А. П. Надеин предисловие ко второму изданию
|
|
Скачать 5.11 Mb.
|
|
15 После очищения (обмывания) операционного поля его высушивают путем протирания сухими ватно-марлевыми шариками, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. После подготовки операционного поля его отграничивают стерильными простынями и полотенцами, которые закрепляют по углам специальными зажимами (типа Бакгауза). Вся работа в операционной должна протекать спокойно, без ненужной торопливости или, наоборот, неоправданной медлительности. Нормальный ход операции и ее продолжительность   ^ в значительной мере зависят от опытности и умения хирурга, его ассистентов, операционной сестры и всего персонала операционной. Весь персонал во время операции работает молча, все распоряжения отдаются вполголоса или шепотом. Движения персонала должны быть лишь самыми необходимыми. Приказания хирурга выполняются немедленно и беспрекословно. Для этого необходимо не только хорошо владеть техникой своевременной, быстрой и правильной подачи инструментов и др., но и иметь достаточно полное представление о всех этапах производимой операции. Опытные помощники и операционная сестра хорошо знают, что и в какой момент операции потребуется хирургу, и уже заранее подготавливают все необходимое. Очень важно умело, т. е. в определенном порядке, расположить инструментарий, шовный и перевязочный материал и пр., чтобы не тратить времени на его поиски. Подавать инструменты хирургу лучше всего корнцангом или рукой, соблюдая основное правило: к той части инструмента, 16 которая касается раны, не должна прикасаться рука ни сестры, ни хирурга (рис. 3). Если операция длится долго, рекомендуется уже использованные инструменты вновь кипятить, чтобы всегда иметь свежестерилизованные. Перевязочный материал лучше подавать инструментами (пинцетом, корнцангом). После разреза хирург обычно обкладывает рану компрессами, которые нужно иметь наготове. При операциях на полостях не следует употреблять шарики, а пользоваться только компрессами (шарик легко может затеряться в брюшной полости). Чтобы   Рис. 3. Подача инструментов: а — неправильная, б — правильная. при операции на брюшной полости перевязочный материал и белье не забыть случайно в ране, необходимо вести точный счет компрессам и салфеткам, а при введении их в брюшную полость прикреплять зажимами наружные концы к белью. Этот счет не может заменить исключительного внимания хирурга, его ассистентов к тому, чтобы не оставлять в операционной ране кусков марли, марлевых шариков и т. п. Все виды лигатур нужно всегда иметь под рукой. Подавать хирургу следует нити достаточной длины (20 – 25 см), особенно кетгут, который скользит при завязывании. При лигировании сосудов в глубине нити должны быть еще длиннее. Для наложения швов на кожу, мышцы и апоневроз употребляют изогнутые режущие иглы, а для швов на желудок и кишечник–круглую (кишечную иглу). Для наложения узловатого шва берут нить длиной в 20 см, для непрерывного – 40– 50 см. Сестра должна возможно меньше касаться руками нити, 17 вдевать ее в иглу с помощью пинцета. В последнее время не редко употребляют атравматические иглы. Перед зашиванием операционной раны операционная сестра с помощью санитарки должна произвести контрольный подсчет инструментов, тампонов и салфеток, во избежание оставления их в ране, особенно при полостных операциях. Операция заканчивается наложением соответствующей повязки на операционную рану, после чего больного осторожно перекладывают на тележку-каталку, тепло укутывают его и в сопровождении медицинской сестры отделения медленно везут в палату, где обеспечивают за ним тщательное наблюдение. Снимаемые по окончании операции халаты, колпаки, маски и перчатки следует не бросать в беспорядке куда попало, а класть в определенное место: халаты и передники — на вешалку, маски и колпаки — в особый бикс или корзину, а перчатки— в таз с дезинфицирующим раствором. По окончании операции хирург должен записать протокол операции в историю болезни и в операционный журнал. Удаленные при операции или полученные при биопсии органы и ткани должны направляться для гистологического исследования в соответствующую лабораторию. С этой целью эти органы и ткани (или их части) погружаются в банку с 10%-ным раствором формалина. На банку наклеивается соответствующая этикетка и к ней прикладывается направление в лабораторию. В конце операционного дня выясняется количество израсходованных материалов и определяются размеры необходимого пополнения материалов, растворов, обезболивающих средств и др. В случае возникновения пожара в операционной (например, от взрыва эфира или от других причин) первая и основная задача хирурга и всего персонала операционного блока заключается в спасении больных. Лишь после этого необходимо заняться спасением имущества операционного блока. Для тушения пожара в операционном блоке необходимо иметь огнетушители. При возникновении и ликвидации пожара особое значение имеет руководящая роль хирурга и высокая дисциплинированность персонала, который должен действовать в строгом соответствии со специальной инструкцией на случай возникновения пожара в больнице. Ошибки и упущения в организации работы операционного блока 1. Недостаточная специальная подготовка медицинского персонала для работы в операционном блоке: недостаточное знание правил хирургической асептики, техники стерилизации 18 белья, инструментов, перевязочного и шовного материала и др.
^ Одним из наиболее частых оперативных вмешательств является первичная хирургическая обработка различных ранений, которая имеет целью предупредить развитие раневой инфекции и создать наиболее благоприятные условия для заживления раны. Первичная хирургическая обработка ран должна производиться во всех показанных случаях, независимо от сроков, прошедших после нанесения раны. В зависимости от срока первичную обработку условно делят на раннюю – в первые сутки, отсроченную – во вторые сутки и позднюю – позже 48 часов после ранения. Разумеется, чем раньше и совершеннее обработана рана, тем меньше условий для последующего развития инфекции и тем скорее и лучше протекает заживление раны. Известно, что лучшие результаты дает хирургическая обработка в первые 12 часов после ранения. В мирных условиях должна иметь место, как правило, ранняя хирургическая обработка ран с последующим наложением первичных швов. Основные принципы хирургической обработки ран одинаковы во все сроки ее производства, в том числе и при начавшейся уже инфекции. Показания. Первичной хирургической обработке подлежат все случайные, т. е. инфицированные раны, за исключением: 1) небольших поверхностных ран; 2) сквозных ран с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии повреждения по ходу раневого канала крупного кровеносного сосуда или внутренних органов; 3) множественных поверхностных слепых ран, нанесенных мелкими металлическими осколками. Временным противопоказанием к первичной хирургической обработке раны может явиться и тяжелое общее состояние или наличие шока у больного, что вынуждает отложить на некоторое время производство первичной обработки до улучшения состояния раненого. Решение об отказе от хирургической обработки раны должно приниматься лишь после самого тщательного осмотра больного, области ранения и самой раны 20 в перевязочной. Следует подчеркнуть, что во всех случаях отказа от хирургической обработки необходимо дальнейшее и самое тщательное наблюдение за больным и раной. Перед хирургической обработкой раны необходимо, по возможности, уточнить диагноз ранения, т. е. определить его характер (проникающее или непроникающее), наличие повреждения костей, крупных сосудов, нервов и др. В зависимости от характера ранения и проводится соответствующая подготовка к его обработке. Положение больного, как правило, на спине, но оно может меняться в зависимости от локализации ранения. При обработке больших и глубоких ран конечностей на последние, выше раны, целесообразно накладывать резиновый жгут или бинт. Обезболивание – чаще местное и реже общее. Выбор обезболивания зависит от тяжести ранения, состояния больного и объема предполагаемого вмешательства. В случаях применения местной анестезии к обычным растворам новокаина целесообразно добавлять антибиотики (пенициллин, бициллин и др.). Во избежание инфицирования окружающих тканей не следует в процессе производства местной анестезии прокалывать иглой раневую поверхность. Техника операции состоит, как правило, из следующих основных элементов. 1. ^ Рану прикрывают стерильной марлей, после чего приступают к обработке ее окружности: сбриванию волос (не менее чем на 5–10 см в окружности раны), удалению с поверхности кожи присохших сгустков крови и т. п., обтиранию кожи влажными шариками, смоченными в 3 —5%-ном растворе мыла или бензина, а затем сухими шариками и заключительному двукратному смазыванию йодной настойкой. Если рана загрязнена песком или другими веществами, то ее следует при помощи шприца промыть струей стерильного физиологического раствора. Последний будет вымывать из раны инородные тела и тем самым очищать рану. Если обработка должна производиться под местной анестезией, то ее производят после подготовки операционного поля, которое отграничивают стерильным бельем. 2. ^ достигается осторожным раздвиганием ее краев крючками с целью получить полное представление о характере ранения, его локализации, ходе раневого канала, степени повреждения тканей и др. При осмотре иногда обнаруживаются перемычки, слепые карманы и полузамкнутые полоти, которые должны быть раскрыты. Поэтому в некоторых случаях приходится прибегать к рассечению тканей (особенно кожи и апоневроза), препятствующих осмотру. С этой целью прибегают к разрезам, учитывающим направление раневого 21 канала и направленным по возможности по ходу сосудов, нервов или кожных складок. С помощью рассечения стремятся превратить рану в воронкообразную и зияющую. Разумеется, что при ранах, открытых и доступных для осмотра и последующей обработки на всем протяжении, никакого дополнительного (или диагностического) рассечения тканей не требуется.
Иссечение раны начинают с одного из ее углов, захватив края раны хирургическим пинцетом и производя иссечение кожи, подкожной клетчатки и других тканей острым скальпелем. Иссекаемые ткани поддерживают пинцетом или зажимом Кохера на весу, не допуская их соприкосновения со свежей раневой поверхностью, во избежание ее вторичного инфицирования. Кожные края раны иссекают примерно на 0,2–1 см от ее краев, в зависимости от степени повреждения кожи. Размеры иссечения апоневроза также варьируют в зависимости от степени его повреждения. Мышцы иссекают в пределах жизнеспособных участков, отступя на 0,5—2 см от границы повреждения или омертвения. Нежизнеспособные мышцы имеют потускневший вид, не кровоточат и не сокращаются при раздражении. При обработке перелома кости выстоящие в рану концы ее отломков освежаются путем скусывания костными щипцами, а при сильном загрязнении – путем поднадкостничной резекции на несколько миллиметров. Следует удалять лишь совершенно свободные, т. е. не связанные с надкостницей или окружающими мягкими тканями осколки кости. Незагрязненные и достаточно связанные с надкостницей отломки кости оставляются на месте. При иссечении краев и дна раны следует всячески щадить крупные сосуды и нервы, а также неповрежденные сухожилия. Вообще все иссечение может и должно производиться лишь в пределах, допустимых анатомическими особенностями области ранения. Все перемычки в ране должны быть рассечены, а слепые карманы ликвидированы, чтобы полость раны была 22 максимально упрощена и широко открыта. Если это по тем или иным причинам не удается, а есть основания предполагать скопление крови и тканевой жидкости в полости раны, то в этих случаях необходимо наложить одну или даже несколько контрапертур, которые обеспечили бы дренирование и отток из раны по силе тяжести. После иссечения рана должна быть ограничена жизнеспособными тканями, что определяется их внешним видом и способностью давать капиллярное кровотечение. Кровоточащие сосуды перевязываются. Капиллярное или паренхиматозное кровотечение останавливают путем прижатия шариками или салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе (40–41°). При необходимости употребляют гемостатическую губку, биологический антисептический тампон или другие местные кровоостанавливающие средства. Следует помнить, что тщательный гемостаз – одно из главных условий хорошей и эффективной хирургической обработки ран. Если при обезболивании в рану не вводились антибиотики, то после иссечения и гемостаза края раны инфильтрируют раствором пенициллина или бициллина. 5. ^ которые могут быть наложены одновременно с первичной обработкой раны (первичный шов раны) или в те или иные сроки после первичной обработки (отсроченный первичный или вторичный шов). После иссечения раны, т. е. перед ее закрытием, производится полная смена инструментов, обкладывание раны чистым бельем, обработка рук хирурга и его помощников. Первичный шов раны должен накладываться с обязательным учетом состояния больного, характера и локализации повреждения и особенно – полноты хирургической обработки раны, после которой в ней не должны оставаться загрязненные и нежизнеспособные ткани, а также инородные тела. Закрывать рану следует, начиная с ее глубоких слоев и не допуская образования свободных пространств, где могла бы скапливаться кровь и раневое отделяемое. Первичные швы накладываются наглухо или с оставлением в показанных случаях (при глубоких и обширных повреждениях) в углу раны в течение 2–3 дней 1–2 тонких дренажей (до дна раны) для последующего введения антибиотиков в полость раны. Если радикальность и надежность хирургической обработки ран вызывает сомнения или после нее при сближении краев раны возникают значительные натяжения, то первичный глухой шов накладывать не следует, а необходимо ограничиться наложением лишь редких или наводящих , швов, уменьшающих размеры раны. При ранении полостей совершенно обязательным является наложение, как правило, первичного глухого 23 шва на поврежденные серозные оболочки (твердая мозговая оболочка, плевра, брюшина). При наличии противопоказаний к наложению первичного шва (сомнения в жизнеспособности оставленных тканей, опасность возникновения инфекционных осложнений, особенно в виде анаэробной инфекции и др.) рану оставляют открытой, припудривают порошком антибиотиков или сульфаниламидов, рыхло тампонируют и лишь в дальнейшем, в зависимости от ее клинического течения, решают вопрос о возможности и сроках наложения отсроченных первичных или даже вторичных швов (ранних или поздних). Первичный отсроченный шов применяется в первые 24– 48 часов после ранения при отсутствии инфекционных осложнений в ране и общих явлений у больного. В этих случаях рана зашивается полностью или частично. Перед наложением швов раневую поверхность полезно засыпать порошкообразным антибиотиком (пенициллином или др.), а перед наложением последнего шва ввести в угол раны тонкую дренажную трубку для введения антибиотиков в рану в послеоперационном периоде. Ранний вторичный шов накладывают в сроки позже 48 часов после ранений – в первые 3–7 суток, т. е. уже при наличии инфекционных осложнений в ране. Однако эти швы накладываются лишь при условии стихания воспалительного процесса, обратном развитии инфекции (нормальная температура тела и пульс, отсутствие лейкоцитоза, воспалительных или некротических явлений в ране и др.) и при развитии здоровых грануляций, выполняющих рану из глубины ее. Края раны должны быть достаточно подвижными, чтобы их соединение происходило без особого натяжения. Поздний вторичный шов накладывается в еще более поздние сроки заживления ран, когда имеется не только грануляционная, но уже и рубцовая ткань, а само заживление раны происходит в силу тех или иных причин весьма длительно и медленно. В этих случаях перед наложением швов требуется предварительно произвести иссечение краев раны и рубцовой ткани на всю глубину. Если при ранениях или после хирургической обработки раны дефект кожи бывает весьма значительным и исключает возможность закрытия раны наложением швов, то прибегают к пластике кожи: первичной или вторичной, в зависимости от характера ранения и полноценности обработки раны. Первичная кожная пластика дает желаемые результаты лишь при условии тщательного иссечения поврежденных тканей и при применении антибиотиков (см. стр. 76). 6. ^ производится в зависимости от характера и локализации ранения (гипсовый лонгет, шина или др.). 24 После хирургической обработки за ранеными необходимо установить тщательное наблюдение, чтобы при появлении угрожающих признаков раневой инфекции немедленно снять часть или даже все швы и раскрыть рану для оттока раневого содержимого. Выше были изложены общие принципы первичной хирургической обработки ран. В заключение следует подчеркнуть, что техника этой частой операции может быть довольно разнообразной и даже атипичной в зависимости от характера и локализации ранения. Эти частные детали первичной хирургической обработки различных участков человеческого тела излагаются в соответствующих главах настоящей книги. Ошибки и опасности
9. Недостаточность или отсутствие иммобилизации, где она показана после хирургической обработки раны. 10. Отсутствие профилактического применения противостолбнячной сыворотки и анатоксина. ^ Остановка кровотечения является весьма важным вмешательством для хирурга, потому что кровотечение может наблюдаться при самых разнообразных обстоятельствах, оно может быть при различного рода ранениях, гнойных процессах, оперативных вмешательствах. В зависимости от повреждения того или другого отдела кровеносной системы различают: артериальное, венозное, паренхиматозное, капиллярное и смешанное кровотечение. Остановка кровотечения может быть временной и постоянной. Как правило, надо стремиться к постоянной остановке кровотечения, но она не всегда удается, поэтому нередко приходится прибегать к временной остановке. Временная остановка кровотечения в ряде случаев может быть достигнута простым прижатием кровоточащего сосуда в ране стерильным марлевым тампоном. К этому приему нередко приходится прибегать во время операции. Иногда сдавливают пальцами кровоточащий сосуд на протяжении. Когда тампон для остановки кровотечения приходится в ране держать длительное время, то для увеличения давления на кровоточащее место над введенным тампоном редкими швами зашивают кожу. В дальнейшем временно наложенные швы снимаются, извлекается тампон и производится окончательная остановка кровотечения. Для временной остановки кровотечения на конечностях иногда накладывается резиновый жгут, а лучше накладывать резиновый бинт: он эластичен и нежнее сдавливает ткани. На кожу под жгут обычно подкладывается какая-либо мягкая ткань — марля, полотенце. Жгут накладывается при артериальном кровотечении выше кровоточащего места и с такой силой, чтобы прекратилась пульсация артерий. Слабое натягивание жгута может не остановить артериальное кровотечение, а вызвать лишь сдавление вен, что поведет к венозному застою и усилению кровотечения из 26 поврежденных вен. Очень сильное затягивание, особенно круглого жгута, может вызвать чрезмерное сдавление сосудов и нервов и повлечь за собой паралич конечности или ишемические расстройства в ней с последующей гангреной. Перетягивание конечности резиновой лентой или жгутом непрерывно может продолжаться не более двух часов. После временной остановки кровотечения необходимо произвести окончательную, а именно перевязать кровоточащий сосуд. Перевязка может быть произведена в месте повреждения сосуда или на протяжении.  Чаще всего приходится производить остановку кровотечения в ране, т. е. на месте повреждения сосуда. Кровоточащий сосуд захватывается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается шелковой или кетгутовой лигатурой. Кровоостанавливающий зажим накладывается на сосуд обязательно в перпендикулярном направлении к тканям, причем необходимо захватывать зажимом по возможности меньше окружающей ткани (рис. 4). Косое захватывание кровоточащего места зажимом неправильно, так как при этом берется много окружающей ткани, а перевязка большого участка тканей Рис.4. Наложение кровоостанавливаю ведет к некрозу, что может щего зажима, препятствовать первичному заживлению раны. Под кончик кровоостанавливающего зажима подводится лигатура. На небольшие сосуды, которые обычно повреждаются при рассечении кожи и подкожной клетчатки, необходимо накладывать лигатуры из тонкого шелка (шелк № 2) или лучше из тонкого кетгута. При перевязке более крупных сосудов могут применяться более толстые шелковые и кетгутовые лигатуры. Перед перевязкой сосуда необходимо приподнять кровоостанавливающий зажим кончиком кверху, чтобы лигатура легла под кончик зажима; в противном случае лигатура затянется на кончике зажима. Чтобы предупредить соскальзывание лигатуры с крупного сосуда, лигатуру следует накладывать на некотором расстоянии от конца поврежденного сосуда, по возможности выделив его из окружающих тканей, и обязательно в этих 27 случаях наложить вторую, дополнительную лигатуру проксимальнее первой. Иногда при операциях в ригидных инфильтрированных тканях наложенные лигатуры соскальзывают, тогда приходится под кончиком кровоостанавливающего зажима иглой провести шелковую или кетгутовую лигатуру и наложенный шов завязать с одной и с другой стороны кончика зажима. Бывают случаи, когда из-за ригидности тканей не удается наложить кровоостанавливающий зажим, он соскакивает. В таких случаях производится круговое обшивание кровоточащего места шелковым или кетгутовым швом, который затягивается, и кровотечение из поврежденного места останавливается. Кровотечение из мелких сосудов может быть остановлено с помощью термокаутера или электроножа. Кровоточащее место прижигается, и кровотечение останавливается. Нередко во время операций приходится прибегать к предварительной перевязке сосуда перед его пересечением. Для этого сосуд, подлежащий перевязке, осторожно выделяется из окружающих тканей, под него подводится изогнутый зажим, слегка раздвигаются бранши зажима, в образовавшийся просвет под сосуд с помощью иглы Дешана подводятся две лигатуры, которые завязываются одна от другой на расстоянии не менее как 0,5 см, между лигатурами пересекается сосуд. Выделение сосуда производится потому, что лигатура, наложенная на сосуд вместе с прилежащими тканями, может соскользнуть с сосуда вследствие его сокращения при пересечении. Во время перевязки сосудов большого и малого сальника, брыжейки сосуды обычно не выделяются, а перевязываются вместе с жировой тканью, поэтому необходимо оставлять за лигатурой более длинный конец сосуда. Паренхиматозное кровотечение можно останавливать биологическими методами. К кровоточащему месту прикладываются различные кровоостанавливающие препараты – гемостол, вивакол, кровоостанавливающая губка, биологический антисептический тампон (БАТ) Ленинградского института переливания крови. Препараты прижимаются марлевыми тампонами в течение 3—5 мин, и таким образом обычно удается остановить паренхиматозное кровотечение. В некоторых случаях к кровоточащему месту прикладывают кусочек мышцы или жировой ткани и плотно прижимают. Желательно эти ткани пришить к кровоточащему месту и тем самым остановить кровотечение. Особенно трудно бывает остановить кровотечение, возникшее после какого-либо механического повреждения или оперативного вмешательства, при гемофилии или при кровоточивости на почве желтухи. В этих случаях наряду с местными гемо 28 статическими средствами приходится прибегать к общим. В настоящее время наилучшими гемостатическими средствами считается переливание свежей крови или свежей плазмы (односуточной давности) и применение витамина К. Для борьбы с кровотечениями при гемофилии в последнее время начала применяться специальная антигемофильная плазма1, изготавливаемая Ленинградским институтом переливания крови. При наличии гемофилического кровотечения наряду с местными мероприятиями делают переливание 100—120 мл свежей консервированной крови, т. е. только что заготовленной, а еще лучше – свежецитратной. Такая кровь необходима потому, что антигемофилический фактор довольно быстро разрушается при хранении крови и переливание консервированной крови более длительных сроков хранения не эффективно при гемофилии. Вместе с переливанием крови назначается витамин К, обычно в виде препарата викасола. Последний выпускается таблетками, содержащими по 0,01 и 0,015 препарата, или же в 0,3%-ном растворе, запаянном в стеклянных ампулах по 5 мл. Таблетки даются внутрь по одной 2–3 раза в день, раствор викасола вводится внутримышечно по 1–2 ампулы в сутки. Если при гемофилическом кровотечении викасол можно давать через рот, то при наличии желтухи, вызванной задержкой желчи в протоках и непоступлением ее в кишечник, викасол нужно вводить внутримышечно, так как всасывание витамина К из кишечника происходит только при наличии желчи в кишечнике. При кровотечениях после травмы у больных с геморрагическим диатезом или капилляротоксикозом вместе с применением упомянутых средств рекомендуется применять рутин в виде таблеток, обычно содержащих по 0,02 препарата по две таблетки 2–3 раза в день вместе с большими дозами аскорбиновой кислоты. Рекомендуется давать пить крепкий чай, в котором содержится витамин Р, уменьшающий проницаемость и ломкость капилляров. Если ранен или пересечен крупный сосуд, крупная артерия или вена, то можно наложить на дефект в сосуде сосудистые швы. Швы необходимо накладывать в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения сосуда. Для наложения сосудистого шва употребляются круглые сосудистые иглы, глазные пинцеты и сосудистые зажимы. Швы накладываются тонким шелком № 00 или № 0 или тонкими капроновыми нитями. Несколько игл со вдетыми в них шелковыми капроновыми нитями должны заготавливаться заранее и гается ма получается сразу из взятой консервированной крови, подвер-впени замораживанию, а затем высушивается. При таком способе загото-антигемофилический фактор не разрушается. 29 храниться у дежурной сестры в сосуде со стерильным вазелиновым маслом, чтобы в любой момент можно было ими пользоваться. Удобнее всего для сосудистого шва пользоваться мелкими атравматическими иглами, и эти иглы хранить также в вазелиновом масле. Необходимо иметь также сосудистые зажимы Гепфнера, на бранши которых надеваются резинки. Сосудистые зажимы очень нежно сдавливают стенки сосуда, не повреждая его интимы. Можно проводить оперативное вмешательство и без  Рис. 5. Наложение фиксационных швов на концы сосуда. сосудистых зажимов, для этого под оба конца разорванного сосуда на расстоянии 3–4 см от места ранения подводят толстые шелковые лигатуры, и в нужный момент ими сдавливается сосуд. Показанием к наложению сосудистого шва является ранение крупных сосудов или иссечение аневризмы. Техника операции. При полном перерыве сосуда оба его конца временно перетягиваются лигатурами или сжимаются пальцами ассистента, затем каждый конец выделяется из окружающих тканей на 3–4 см и на выделенные концы можно наложить сосудистые зажимы, при отсутствии которых сосуды стягиваются временно наложенными лигатурами до конца операции. При выделении сосуда не следует повреждать отходящие от него боковые ветви. После освежения концов сосуда мышечная оболочка и интима сокращаются, вследствие чего образуется избыток адвентиции. Так как основным условием успеха сосудистого шва является соприкосновение интимы сосуда, то излишек адвентиции необходимо отсечь, затем приступать к наложению швов. Существует несколько способов наложения сосудистого шва. Опишем наиболее распространенный способ Карреля. Сблизив 30 концы сшиваемого сосуда, накладывают на равных расстояниях один от другого три фиксационных узловатых шва (рис. 5), с помощью которых стягиваются концы сосудов. Концы нитей растягиваются ассистентом. В промежутках между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежками непрерывного шва (рис. 6). Расстояние между вколами должно равняться 1 мм, швы необходимо накладывать так, чтобы они захватывали только адвентицию и мышечный слой, не повреждали бы интиму и не выступали бы в просвет сосуда. В просвете сосуда около швов может возникнуть тромб.  Рис. 6. Сосудистый шов по Каррелю. После наложения шва снимают зажимы сначала с периферического конца артерии, а затем с центрального; при наложении швов на вену зажимы с концов сосуда снимают в обратном порядке. Если между швами просачивается кровь, то сосуд в месте шва можно на некоторое время прижать тампоном, смоченным физиологическим раствором. Если кровотечение не останавливается, то на кровоточащий участок можно дополнительно наложить два-три узловатых шва. Е. И. Сапожников предложил после освежения отрезков поврежденной артерии, хорошо мобилизовав оба ее конца, сделать на них надсечки через все слои стенки размером в 2 мм. и вывернуть стенку сосуда в виде манжетки (рис. 7). Затем концы сосуда сближаются и образованные манжетки сшиваются между собой узловатыми швами или по типу рантовидного шва. После сшивания манжеток интима обоих отрезков довольно широко соприкасается. Этим методом можно пользоваться лишь при небольших дефектах сосудов — не более 4 см. Нити от наложенных швов не следует срезать, пока не будет уверенности в полном отсутствии кровотечения по линии 31 шва. При кровотечении в каком-либо участке шва можно положить кусочек жировой ткани и привязать его оставленными нитями от швов. Кровотечение обычно останавливается, после чего оставшиеся нити от швов можно срезать.   Рис. 7. Образование манжетки на концах сосуда. Рис. 8. Кольцо Донецкого. В настоящее время для сшивания сосудов применяются специальные сосудосшивающие аппараты или приспособления,   упрощающие технику сшивания сосудов. Д. А. Донецким были предложены для этого специальные кольца. Кольцо представляет из себя тонкий металлический обруч, по краю которого расположены четыре шипа, противоположный край обруча гладкий. Кончики шипов отогнуты в противоположную сторону (рис. 8).  Рис. 9. Сшивание сосуда с помощью кольца Донецкого. Наложение циркулярного сосудистого шва конец в конец при помощи кольца Донецкого производится следующим образом. Один из концов сшиваемого сосуда продевают через кольцо на длину 2–3 мм. Затем край сосуда выворачивают поверх ободка и укрепляют на шипах. Ободок оказывается со всех сторон покрытым стенкой сосуда, шипы кольца прокалывают и удерживают стенку сосуда. На кольцо надевается противоположный конец сосуда и также укрепляется шипами (рис. 9). Происходит полное соприкосновение интимы сосуда. Герметичность шва достигается правильным выбором размера кольца (рис. 10). Во время производства сосудистого шва операционное поле непрерывно должно смачиваться 4%-ным раствором лимонно- 32 кислого натрия или слабым раствором гепарина (10000 ЕД на 100 мл физиологического раствора). После наложения сосудистого шва больному внутривенно следует ввести гепарин (10000 ЕД), а затем в течение 3–4 дней давать per os дикумарин (по 0,03 три раза в день). Осложнением при операции на сосудах является образование тромба на месте наложения сосудистого шва, поэтому не-  Рис. 10. Набор колец Донецкого. обходимо в течение всей операции следить, чтобы стенки сосудов не высыхали, для чего операционное поле постоянно смачивается вышеуказанными растворами. Надо также следить, чтобы при наложении швов не повреждалась интима сосуда. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Предисловие ко второму изданию |
|
Предисловие ко второму изданию |
|
Джозеф сандлер, Кристофер дэр, Алекс холдер пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса |
|
«Лечение и реставрация молочных зубов» Предисловие редактора русского издания 6 Введение 9 Предисловие 11 Благодарности 13 |
|
Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных... |
|
Комитет по правам ребенка Заключительные замечания по объединенным второму и третьему периодическим |
|
Публикуется по изданию: Вестник Томского |
|
М. В. Ярышев по изданию: fit durch vitamine, Klaus Oberbeil- sudwest |
|
Правила чтения Санскрита Замечание издателей к 4-му изданию ом сат Гуру Стотра |
|
Учебно методическое пособие для студентов 4 -го курса лечебного факультета Рекомендовано к изданию |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям