«Лечение и реставрация молочных зубов»
|
|
Скачать 1.57 Mb.
|
 С  ОДЕРЖАНИЕП  редисловие редактора русского издания 6 Введение 9 Предисловие 11 Благодарности 13Планирование лечения 15 M.E.J.Curzon, M.S.Duggal Местное обезболивание 27 SA.Fayle, M.S.Duggal Руббердам 43 S.A.Fayle, M.S.Duggal Эндодонтическое лечение молочных зубов 59 M.S.Duggal, M.E.J.Curzon Коронки из нержавеющей стали для молочных зубов 91 M.S.Duggal, M.E.J.Curzon Целлулоидные колпачки для молочных резцов (Strip-коронки) 113 K.J. Toumba, S.A.Fayle Реставрация молочных зубов современными материалами 123 M.S.Duggal, K.J.Toumba Примеры полной санации полости рта 135 E.A.O'Sullivan, K.J.Toumba Литература 153 Алфавитный указатель 155  Предисловие редактора русского издания Глубокоуважаемые коллеги! Содержание этой книги значительно шире и глубже, нежели заявлено в ее названии. Я бы назвала ее «Лечение и реставрация молочных зубов», ибо в небольшой по объему книге (всего около 150 страниц), используя высококачественные и информативные иллюстрации, авторы подробно, шаг за шагом, описывают все этапы лечения кариеса, пульпитов и периодонтитов. После определения плана лечения, технологии методов обезболивания, наложения руббердама, лечение заболеваний пульпы, периодонтита молочных зубов и реставрацию их с использованием металлических стандартных коронок, целлулоидных колпачков для резцов и минимальноинвазивные технологии при устранении кариозных дефектов с использованием современных композитов.Большое внимание в книге уделяется лечению молочных зубов с болезнями пульпы и периодонта. В связи с этим я хотела бы обратить Ваше внимание на некоторые особенности в терминологии этих заболеваний и кажущиеся различия в их лечении. Прежде всего следует отметить, что авторы книги, основываясь на результатах собственных исследований и данных литературы указывают на серьезные изменения в коронковой пульпе, которые обнаруживаются при апроксимальных кариозных дефектах, особенно если дефекты выходят за пределы маргинального гребня. В этих случаях, несмотря на то, что ребенок еще не жалуется на боли в зубе, целесообразно прибегать к выполнению метода пульпотомии. Диагноз «глубокий кариес» в книге не используется. Консервативное сохранение пульпы, используя препараты гидрата окиси кальция в молочных зубах у детей с высоким риском интенсивности кариеса, авторы книги так же считают нецелесообразным. Создается впечатление, что большая часть книги посвящена лечению заболеваний пульпы. Дело в том, что английские стоматологи периодонтиты молочных зубов называют периодониальными абсцессами, имея в виду хронические деструктивные процессы в области фурка-ции и анексов, в том числе сопровождающиеся свищевыми ходами, а методы лечения этих периодонтальных абсцессов называют пульпэктомией. Описывая шаг за шагом этапы выполнения пульпэктомии, авторы следуют путем реализации тех же задач, которые выполняем мы при лечении периодонтитов молочных зубов: удаляют распад пульпы, очищают корневой канал и пломбируют эвгеновой пастой, стремясь не вывести ее за верхушку, чтобы не повредить фолликул постоянного зуба. При лечении заболеваний пульпы и периодонта молочных зубов авторы широко используют формокрезол, и это существенно не отличается от тех препаратов, которыми пользуемся мы, так как в формалин-резорциновой смеси (правильно приготовленной) и во французском препарате «форфенон», так же как Предисловие редактора русского издания и в рецепте авторов, действующим началом является альдегидная группа формальдегида, присутствие которой в препаратах делает их способными коагулировать живую и мумифицировать девита-лизированную пульпу.Конечно, нельзя исключать достоинства фирменного состава формокрезола по Buckley, возможно, в клинике дающего лучший эффект дезинфекции и мумификации. Используя современные возможности приобретения импортных препаратов, следует обратить внимание и на рецепт препарата, который рекомендуется в этой книге. Авторы книги подчеркивают, что при лечении молочных зубов следует не только устранить боль и предотвратить деструктивные процессы в челюсти, но и сохранить функцию зуба, а если это касается резцов, то и эстетику, до момента физиологической смены, обеспечивая правильное развитие челюсти и формирование прикуса. Вот эта идея проходит красной нитью по всей книге. Авторы совершенно спра-зедливо отмечают, что реставрация молочного зуба должна проводиться один паз в жизни и к этой процедуре нельзя зозвращаться повторно из-за потери прочности или качества пломбы и тем более нельзя допускать разрушение колонки и раннюю потерю молочного зуба. Несмотря на явную рекламу стальных стандартных коронок и целлулоидных колпачков, выпускаемых фирмой ЗМ ESPE Dental (strip-коронки, Longhbo--ough, UK), методы реставрации молочных зубов с использованием описывае- мых технологий заслуживают большого внимания. Я цитирую авторов: «Любой детский стоматолог должен владеть всеми описанными здесь технологиями реставрации. Это не представляет сложности и не требует никаких специальных навыков, присущих только специалистам в области детской стоматологии». Шаг за шагом следуя рекомендациям авторов книги, можно освоить эти несложные технологии так же, как и минимально инвазивные вмешательства на ранних стадиях развития кариеса. Обратите внимание на последнюю главу книги, в которой разбираются этапы санации полости рта трех детей, с подробным описанием функций врача в каждое посещение ребенка: знакомство с клиникой, определение степени активности кариеса, на основании чего формируется индивидуальная программа профилактики и сроки повторного осмотра, а также решается вопрос о возможности использования минимально инвазивного пломбирования композитами и амальгамой или реставрацию зубов коронками и колпачками, индивидуально решаются вопросы о применении методов пульпотомии и пульпэктомии. Если так подходить к оздоровлению полости рта, мы действительно сможем помочь ребенку пережевывать пищу, открыто улыбаться и сохранить молочные зубы до их физиологической смены. Книга написана очень доступным языком и, я уверена, послужит студентам и врачам в освоении этого раздела детской стоматологии. ^   ВведениеКлиническая детская стоматология — это очень ответственный раздел. Данная книга профессора Monty Duggal и его коллег посвящена очень важной проблеме клинической детской стоматологии — рациональной реставрации кариозных молочных зубов. Несмотря на эффективную профилактическую программу, благодаря которой состояние полости рта детей и подростков значительно улучшилось, в любой популяции всегда будет группа детей с высокой кариозной активностью и, как следствие, с большими кариозными полостями. Успешное лечение таких детей, особенно в период молочного прикуса, — очень сложная задача. Золотым правилом лечебной стратегии таких детей является выполнение всех клинических манипуляций на высшем уровне так, чтобы повторное вмешательство на этом зубе не потребовалось до его естественного выпадения.Эта философия лежит в основе данной книги, которая представляет собой подробное пошаговое руководство, помогающее читателю достичь желаемого совершенства при лечении кариозных разрушений молочных зубов. В книге с использованием первоклассного фотографического материшга прекрасно описа- ны все наиболее важные процедуры, представлено научное обоснование и прогнозы лечения. Подробные главы посвящены планированию лечения, местному обезболиванию, технике использования руббердама, эндодонтическому лечению молочных зубов, применению стальных коронок на моляры и strip-коронок на молочные резцы. Вся представленная информация обобщена в последней главе, демонстрирующей несколько клинических случаев. Авторов следует поблагодарить за прекрасную книгу, которую должны читать и перечитывать все, кто стремится выполнять высококачественное стоматологическое лечение детей, имеющее большую ценность как для врача, так и для пациента, и долгосрочную профилактическую эффективность. Я искренне рекомендую эту книгу и верю, что она будет хорошо принята стоматологами. Goran Koch Odont dr., Professor Chairman Pediatric Dentistry The Institute for Postgraduate Dental Education Jonkoping, Sweden П РЕДИСЛОВИЕ  Хотя в последние годы распространенность кариеса зубов снизилась, большой процент детей в Великобритании и многих других странах все еще страдают от этого заболевания. Очень важно проводить лечение таких детей как можно раньше, с максимальной эффективностью и по высшим стандартам.Реставрации молочных зубов должны служить до естественного выпадения молочного зуба. При правильном изготовлении они не должны требовать коррекции или замены. В Великобритании была введена новая система оплаты стоматологической помощи детям. Согласно этой системе, врач-стоматолог получает от государства компенсацию за работу с детьми за год, вне зависимости от того, какое лечение и в каком объеме было проведено. Такая система также используется и в других странах. Чтобы эта система была коммерчески выгодной для врача, он должен проводить профилактическую программу на высшем уровне и его реставрации должны быть наилучшего качества. Будет справедливым отметить, что в Великобритании стоматологи получают неадекватную компенсацию за реставрацию молочных зубов. По этой причине многие врачи для этого не используют анестезию и руббердам. Во многих случаях проводится пломбирование сте-клоиономерным цементом тогда, когда требуется эндодонтическое лечение с последующим изготовлением стальной коронки. В результате такие «халтурные» реставрации часто выпадают, что вызы- вает негативную реакцию у врача, пациента и его родителей и укрепляет мнение о том, что реставрация молочных зубов бесполезна. Целью создания данного атласа было помочь врачам и студентам научиться делать высококачественные реставрации молочных зубов. Мы хотели подробно представить процедуру реставрации кариозных зубов шаг за шагом. Поскольку материал изложен в форме атласа, мы надеемся, что каждый шаг будет понятен и каждый врач и студент сможет воспроизвести все манипуляции. Мы ограничились описанием техник эндодонтического лечения и изготовления стальных и целлулоидных колпачков (strip-коронок). Мы специально не включили в книгу информацию по использованию амальгамы, поскольку реставрация амальгамой одно- и двухповерхност-ных полостей молочных зубов подробно описана в других изданиях. Мы также не уделяли внимание использованию сте-клоиономерных цементов, поскольку считаем, что их применение должно ограничиваться временными пломбами. Противопоказаний к реставрации молочных зубов нет, за исключением тех случаев, когда ребенок очень маленький (до 3 лет), с нарушением умственного развития или имеет какие-либо другие общемедицинские противопоказания. Все манипуляции, представленные в данном атласе, можно и нужно проводить в условиях стоматологической поликлиники. Безусловно, большое значение при этом имеет контакт с ребенком, который 12 Предисловие должен быть достигнут еще до начала лечения.Информация представлена с минимумом текста и максимумом иллюстраций. Такой подход демонстрирует каждый шаг процедуры реставрации молочного зуба. Все представленные на фотографиях пациенты были вылечены в нашей клинике в институте Leeds. Всем детям требовалось обширное стоматологическое лечение с предварительной коррекцией поведения, которое было проведено до начала лечения, методы коррекции поведения не описаны в данной книге. Оче- видно, что для выполнения всех процедур реставрации, описанных здесь, требуется хорошая коммуникабельность со стороны пациента. Манипуляции, представленные здесь, может выполнить каждый врач, проявляющий интерес к детской стоматологии. Специальной подготовки и квалификации для этого не требуется. Мы считаем, что каждый ребенок с кариесом зубов заслуживает стандартов лечения, представленных в данной книге. MSD MEJC SAF KJT AJR БлагодарностиВ подготовке этого атласа принимало участие много наших коллег. Некоторые иллюстрации были взяты из диссертаций наших учеников.Мы благодарны нашим коллегам, которые помогали нам в подготовке иллюстраций и текста, а также слушателям курсов постдипломного обучения, которые с пониманием относились к тому, что мы фотографировали их пациентов в процессе лечения. Неизбежно это усложняло лечение. Последние несколько лет мы предоставляли материал сотрудникам кафедры медицинской и стоматологической ил- люстрации института Leeds, которые фотографировали наших пациентов в обучающих целях. Часть этого материала также была использована в данном атласе. Мы хотели бы поблагодарить John Walker и Maria Clarke за их прекрасные фотографии и помощь, несмотря на загруженный график их работы. Мы также выражаем благодарность Joyce Hind-marsh за копирование всех рентгенограмм, использованных в атласе, а также Anna Durbin за иллюстрации. Мы также благодарны Robert Peden из издательства Martin Dunitz, который терпеливо следил за созданием этой книги. і 1^  Индивидуальный подход к каждому ребенкуПлан лечения должен быть составлен с целью обеспечения высококвалифицированного восстановительного лечения, необходимого каждому ребенку. Составляющие этого плана могут изменяться в соответствии с задачами лечения в каждом конкретном случае; может изменяться и последовательность проведения этапов восстановительного лечения. Целью нашей работы было создание атласа, в котором описаны технологии реставрации зубов у детей, поэтому подход к планированию лечения в основном продиктован задачами реставрации. Бесспорно, требуется профилактическая работа и необходимость установления взаимопонимания с каждым ребенком, но авторы не ставили целью рассмотрение этих вопросов в данной книге. Качественная стоматологическая помощь детям Стоматологическое лечение детей должно быть для них положительным опытом и развивать позитивное отношение к стоматологии. Тревожно читать о том, что многие стоматологи, особенно в Великобритании, сомневаются в целесообразности реставрации молочных зубов. Нам кажется, что такое мнение, распространяемое в основном врачами государственных поликлиник, а не детскими стоматологами, обусловлено скорее эко-  Рис. 1.1. Девочка с выраженным воспалительным процессом, развивающимся как осложнение нелеченного кариеса верхнего второго молочного моляра. номическими факторами, чем убеждением. Нет сомнений в том, что нелеченный кариес молочных зубов может вызывать развитие абсцессов и проносить детям боль и страдание. Детские стоматологи на базе стационаров нередко наблюдают выраженный инфекционный процесс в результате длительно нелеченного кари- ^ еса молочных зубов у детей, которые регулярно проходили стоматологическое обследование у своих врачей (рис. 1.1). В этих случаях обычно требуется госпитализация ребенка и лечение под наркозом, хотя этого можно было бы избежать, если бы простое лечение по поводу кариеса было проведено во время. К тому же, стоимость лечения в стационаре намного больше, чем стоимость простого восстановительного и профилактического лечения. Кроме того, такой негативный опыт, полученный ребенком, может отрицательно отразиться на отношении ребенка к стоматологии в дальнейшем. Поэтому очень важно, чтобы каждый врач-стоматолог, занимающийся лечением детей, научился проводить реставрацию молочных зубов техникой, позволяющей получить наилучшие результаты. Такой подход в сочетании с хорошей программой профилактики обеспечит «качественную стоматологическую помощь детям». Качественная реставрация молочных зубов в тот момент, когда кариес был диагностирован, также позволит тысячам детей избежать необходимости в удалении зубов под наркозом — операции, которая должна занимать лишь очень небольшое место в детской стоматологической практике.Принципы планирования лечения При планировании восстановительного лечения зубов следует учитывать два типа детей. К первому типу относятся те, у которых попытки лечения зубов до сих пор не производились, но которые сейчас нуждаются в нем. Для таких детей необходимо последовательное ознакомление с процедурой реставрации зубов. Планирование лечения должно включать постепенное, шаг за шагом, ознакомление ребенка с применением местного обезболивания, вращающихся инструментов, руб-бердама и проведением реставрации. Время, необходимое для этого ознакомления, может составить от нескольких минут до нескольких посещений. Обычно большинство детей не боятся, и одним из наиболее важных аспектов проведения их лечения будет обеспечение гарантии того, что у них не разовьется страх перед стоматологическим вмешательством. Во вторую группу детей входят те, которым уже проводилось лечения зубов или, возможно, делались попытки такого лечения. С этими детьми бывает трудно установить контакт, но ситуацию можно переломить убеждением. В таких случаях при планировании лечения следует принимать во внимание психологическую ситуацию и рассчитывать время, необходимое на установление контакта с ребенком. В этом атласе рассматривается ситуация, когда ребенок способен легко вступать в контакт или взаимопонимание с ним уже достигнуто. Методика планирования лечения состоит в том, чтобы получить все необходимые анамнестические данные о состоянии зубов у ребенка. Эта информация учитывается при разработке плана лечения у стоматолога таким образом, чтобы завершить необходимое восстановительное лечение в возможно более короткое время. Согласно нашей концепции, оптимальный подход к лечению зубов у детей включает в себя практику лечения по квадрантам. Диагноз Задачи реставрации зубов у ребенка должны быть определены до составления плана лечения. Имеется в виду не только обследование зубов, но и оценка поведения ребенка. Сначала следует понаблюдать за ребенком и его родителями или сопровождающим в комнате для ожидания до того, как он вошел в стоматологический кабинет. Следует также обратить внимание на взаимоотношения ребенка Планирование лечения 17  эебенку нравится, чтобы его называли^ Имя .. Адрес. Дата рождения Братья/сестры 1 Возраст 2 Возраст 3 Возраст Медицинский анамнез:     Нет Стоматологический: Наблюдения Да_ анамнез Пломбы Да_ Герметизация фиссур Да_ Понравилось: Не понравилось: Нет_ Удаление зубов Да _ Нет _ Нет _ Инъекционная анестезия Да __ Нет _ Наркоз Да_ Нет_  Оценка поведения ребенка родителями: Отлично Хорошо Удовлет. Плохо Очень плохо Прогноз поведения ребенка родителями: Хорошо Будет сотрудничать Выдержит^ В  НУТРИРОТОВОЙ ОСМОТРЗ ^
Л ДИАГНОЗ Рис. 1.2. Форма стоматологической истории болезни. 18 Лечение и реставрация молочных зубов с родителями или сопровождающим. Это именно та стадия, когда можно отметить страх или сложные взаимоотношения, которые можно будет использовать при проведении лечебных процедур, а значит, и реализации плана лечения.Анамнез следует собирать у родителей, включая эпизоды предыдущего поведения ребенка во время лечения и реставрации зубов. Кроме того, у родителей следует узнать, применялись ли ранее местное обезболивание и руббердам. Также необходимо отметить в анамнезе, какие зубы удаляли ранее под местным или общим обезболиванием. Эти данные должны быть занесены в стоматологическую историю болезни (см. рис. 1.2). Первое посещение включает в себя осмотр зубного ряда с оценкой степени активности кариеса зубов, состояния гигиены полости рта, наличия гингивита и пародонтита. Полость рта должна быть тщательно обследована на предмет возможной патологии. До начала лечения следует привести к норме показатели гигиены полости рта и предпринять меры для установления с ним контакта. Диагностика кариеса зубов Перед реставрацией молочных или постоянных зубов необходимо определить распространенность кариозного процесса. Заполнение стоматологической истории болезни предусматривает клиническое обследование полости рта с помощью зубоврачебного зеркала при хорошем освещении и после просушивания каждой кариозной полости. Все кариозные полости и ранее наложенные пломбы и искусственные коронки должны быть отмечены в зубной формуле. Если есть возможность, нужно применить трансиллюминацию. При описании риска развития кариеса необходимо отмечать следующие клинические данные:
• состояние апроксимальных поверхностей — сохранены или разрушены (рис. 1.3). Также должно быть отмечено наличие хронических или острых периодонталь-ных абсцессов или свищей с гнойным отделяемым, свидетельствующих о патологии периодонта (рис. 1.4). Обязательно нужно тщательно обследовать зубы под пломбами и металлическими коронками на предмет выявления и рецидива кариеса под ними. Особое внимание нужно обращать на пломбы из стеклоиономерных цементов и композитного материала, так как их применение для восстановления молочных зубов малоэффективно, они часто нуждаются в замене. Разрушенный молочный моляр с несостоятельной пломбой из стекло-иономера показан на рисунке 1.5. Слишком часто предпринимались попытки пломбирования глубокой полости в молочном зубе с помощью материала, не способного быть состоятельным в течение длительного времени. Рассасывание пломбы по краям или разрушение краев зуба приводит к дефекту пломбы. Во многих случаях, когда полость изначально слишком глубока, имеет место необратимый некроз пульпы и формируется периодонтальный абсцесс. Такая ситуация показана на рисунке 1.4. Также следует уделить внимание состоянию молочных резцов и оценить возможности реставрации таких зубов. В большинстве случаев даже при значительном разрушении коронок зубы могут быть восстановлены композитными материалами с помощью целлулоидных колпачков, если имеется достаточно дентина и оставшейся эмали. Могут быть восстановлены даже четыре сильно разрушенных резца верхней челюсти (рис. 1.6). Заполнение зубной формулы Состояние всех зубов должно быть отражено в зубной формуле. Важно занести 1. Планирование лечения 19  Рис. 1.3. Нарушение краевого гребня — контактного пункта зуба в области молочного моляра. При утрате более одной трети краевого гребня в процесс вовлекается пульпа. В этом случае необходимо лечение пульпита (витальная ампутация или пульпэктомия) (см. главу 4).  Рис. 1.4. Свищевой ход с гнойным отделяемым в области первого молочного моляра с разрушенной пломбой из стеклоиономера. В этом случае показано удаление пломбы и эндоскопическое лечение (см. главу 4).  Рис. 1,Я Мсшоч-Ы-ьш мачяр с пломбой из стеклоиономерного цемента. В таком случае требуется удаление пломбы и лечение пульпы (см. главы 4 и 5).  Рис. 1.6. Молочные резцы верхней челюсти, разрушенные кариесом, возникшим вследствие применения искусственного питания через бутылочку для кормления. Эти зубы могут быть восстановлены с использованием целлулоидных колпачков (см. главу 6). 20 Лечение и реставрация молочных зубов  Рис. 1.7. Прикусная рентгенограмма, демонстрирующая дефект среднего размера на дистальной поверхности 84 зуба, который не определился клинически.    Рис. 1.8. Прикусные рентгенограммы также важны для диагностики кариеса окклюзион-ных поверхностей, (а) На клинической фотографии показана герметизация фиссу-ры 85 зуба, которая была проведена в предыдущее посещение без предварительного изготовления прикусной рентгенограммы. Обратите внимание на тень под герметикой. (Ь) На прикусной рентгенограмме обнаружена большая кориозная полость под гермети-ком. (с) После проведения эндодонтическо-го лечения и фиксации стальной коронки на 85 зубе. в эту формулу наличие всех имеющихся зубов, пломб, искусственных коронок (независимо от того, какого они качества) и кариозных полостей. Пломбы и искусственные коронки обычно отмечают синим или черным цветом, а все кариозные полости — красным. Любые пигментированные, обесцвеченные или разрушенные поверхности зуба, пигментированные полости и фиссу-ры, периодонтальные абсцессы и свищи также должны быть отмечены в зубной формуле. Кроме того, должны быть обозначены полностью разрушенные зубы (резцы), хотя тактика врача в отношении их не рассматривается в данной книге. Точные записи о состоянии зубов и локализации кариозных полостей необходимы для составления плана лечения, а также могут потребоваться для проведения судебно-медицинской экспертизы. Зубная формула должна заново заполняться в каждое посещение ребенка при плановых осмотрах. Это следует делать, 1. Планирование лечения 21  Первоначальнаярентгенограмма (скрининг) Низкий риск развития кариесаВысокий риск  Молочный прикусРентгенограмма в прикус через 12 месяцев  Высокий риск Постоянный прикус Низкий риск Рентгенограммав прикус через 24 месяца Высокий риск Рентгенограмма в прикус через 6 месяцев  Низкий риск развития кариесаВысокий риск развития кариеса Рис. 1.9. Схема проведения рентгенологического обследования ребенка, основанная на опыте лечения кариеса зубов. даже если не показаны никакие новые восстановительные методы лечения. Внутриротовое обследование в совокупности с качественными рентгенограммами и другими диагностическими тестами дает возможность составления оптимального плана лечения. Детали плана лечения с установлением числа посещений следует обсудить с родителями ребенка. Это необходимо, потому что успех лечения будет зависеть от участия и поддержки родителей. Если родители не хотят приводить ребенка или не могут себе позволить необходимые затраты времени и денег, необходимо разработать альтернативный план лечения. Однако здесь мы рассматриваем случаи, когда план лечения одобрен одним из родителей или опекуном и восстановительное лечение может быть проведено при содействии родителей и ребенка. Рекомендуется, чтобы после одобрения одним из родителей план лечения был подписан им. Это особенно важно, когда речь идет об оплате лечения. Рентгенограммы Рентгенологическое обследование с целью диагностики кариеса необходимо повторять через определенные интервалы времени. Это зависит от риска развития кариеса у ребенка. Не существует жестких правил относительно промежутков времени между выполнением рентгенограмм в прикус. Предлагаемая нами схема показана на рисунках 1.7 и 1.8. Она основывается на интенсивности заболеваемости кариесом у ребенка и определяет необходимость рентгеновских снимков в прикус через 6 или 12 мес. для молочных зубов. Так как 22 Лечение и реставрация молочных зубов    Рис. 1.10. Типичная серия рентгенограмм ребенка дошкольного возраста, включающая ортопантомограмму и снимки в прикус. Снимки в такой проекции показывают структуру костной ткани альвеолярного отростка, развитие молочных и постоянных зубов и патологию в периапекальной области или в области разделения корней многокорневых молочных зубов. На рентгенограмме в прикус можно выявить наличие/отсутствие кариеса зубов. риск развития кариозного процесса у ребенка со временем изменяется, необходимо пересматривать потребность в рентгенологическом обследовании при каждом плановом посещении. Если при плановом осмотре у ребенка не обнаружены новые кариозные полости, рентгеновские снимки в прикус делают с увеличенным интервалом времени. Правильный подход к рентгенологическому обследованию предусматривает обязательное его проведение даже в том случае, если не выявлено новых кариозных поражений после предыдущего обследования. Спустя год (два плановых посещения) при отсутствии новых кариозных полостей интервал между рентгенологическими обследованиями увеличивается до одного года. Если в течение года не обозначились какие-либо признаки вновь появившихся кариозных полостей, интервал времени увеличивается до 18 мес. Однако в случае обнаружения кариеса или его рецидива в области ранее леченных зубов промежуток времени между рентгенологическими обследованиями снова сокращается до 6 мес. Этот принцип подходит не только для молочного, но и для смешанного и постоянного прикуса (см. рис. 1.9). Характер рентгенологического обследования ребенка во время проводимого лечения зубов зависит от конкретно поставленной лечебной задачи и возраста ребенка. По крайней мере, одна ортопантомограмма (или ее эквивалент) должна быть сделана как минимум один раз в течение каждой стадии развития зубного ряда. Можно сделать рентгеновские снимки в прикус и/или внутриротовые рентгенограммы. Два вида предлагаемых серий рентгенограмм показаны на рисунках 1.10 и 1.11. Выбор метода реставрации зубов Выбор метода реставрации молочного зуба зависит от: 1. Планирование лечения 23  Рис. 1.11. Серия рентгенограмм ребенка школьного возраста, которому неоднократно проводилось восстановительное лечение. Снимки в прикус служат для дигностики нового кариозного поражения или рецидива кариеса. Внутриротовые снимки молочных моляров способствуют выявлению патологии, развивающейся в периодонте.
Важной задачей реставрации как молочных, так и постоянных зубов является ее долговечность. Необходимость з повторном лечении молочного зуба свидетельствует о неквалифицирован- ности стоматологической помощи. Можно потерять контакт с ребенком, если неоднократно проводить лечение одного и того же зуба. Это также не способствует укреплению доверия со стороны родителей. Различные исследовательские группы изучили эффективность восстановительного лечения молочных зубов. По данным наших исследований (см. рис. 1.12), 24 Лечение и реставрация молочных зубов  Рис. 1.12. Оценка эффективности различных технологий реставрации молочных зубов в течение 5-летнего периода в зависимости от срока службы пломб и искусственных коронок. Реставрация зубов производилась персоналом и студентами в стоматологической школе детской стоматологической клиники. Применялись стандартные и изготовленные лабораторным методом металлические коронки, пломбы из амальгамы, композитного материала и стекло-иономерного цемента. в случае локализации кариеса на двух поверхностях зуба или при поражении двух апроксимальных поверхностей более надежным методом является использование металлических коронок. По нашим данным, амальгама считается неплохим пломбировочным материалом для молочных зубов и показана для реставрации полостей на одной поверхности зуба или для устранения небольших полостей на двух поверхностях. На рисунке 1.12 видно, что пломбы из композитного материала и стеклоионо-мерного цемента теряют качество в течение 48 мес. (4 года) из тех пяти лет, в течение которых проводилось наше исследование. Другие исследователи получили аналогичные результаты. Для использования композитов и стеклоиономеров с\тлествуют определенные ограничения, так. при их использовании необходимо гтрименение руббердама. Эти материалы чожно применять для реставрации небольших кариозных полостей на одной "озерхности. Стеклоиономерные цементы могут 'уыть использованы в качестве времен- ? пломбировочного материала для :ны\ моляров (когда остается со- - - "ного времени до их физиологи- ксхой смены) или для наложения вре- гиомбы на несколько месяцев до подготовки зуба к эстетической реставрации. Местное обезболивание Соответственно нашей концепции, при восстановительном лечении молочных зубов должно быть использовано местное обезболивание. У контактного ребенка нет к этому никаких противопоказаний, кроме раннего возраста (меньше 2,5 лет). Также не существует никаких противопоказаний для использования мандибулярной анестезии, хотя мы применяем «правило десяти», чтобы определить, какую анестезию (проводниковую или инфильтрационную) использовать для лечения молочных моляров нижней челюсти. При расчете учитывают возраст ребенка, прибавляя к нему порядковый номер зуба (клык=3, первый моляр=4, второй моляр=5). Если сумма получается больше 10, то необходима мандибуляр-ная анестезия. Если сумма меньше 10, то более подходит инфильтрационная анестезия. Таким образом, если необходимо лечение второго моляра у трехлетнего ребенка (3+5=8), показана инфильтрационная анестезия. Мы активно отстаиваем позицию использования местной анестезии с помо- 1. Планирование лечения 25 шью ароматизированного бензокаино-вого геля. В настоящее время имеются различные по вкусу (мята, вишня, жевательная резинка и т.д.) препараты, которые предоставляют ребенку возможность сделать выбор и таким образом повышают степень его участия в лечебном процессе. Это может в значительной степени облегчить процесс установления контакта с ребенком и контроля его поведения.Мы рекомендуем использовать анестетики короткого действия, такие как при-локаин (prilocaine), которые обеспечивают достаточную продолжительность обезболивания (30—45 мин) и позволяют осуществить лечение зубов во всем квадранте. С другой стороны, время обезболивания мягких тканей не должно превышать времени лечения, и действие анестетика должно заканчиваться, когда ребенок покидает стоматологический кабинет. Использование местного обезболивания у детей описано более полно в главе 2. Руббердам В академической стоматологии использование руббердама нашло широкое применение, однако практические врачи часто им пренебрегают. Мы уверены, что реставрация молочных зубов должна всегда, насколько это возможно, выполняться с использованием руббердама. Он необходим при лечении пульпита, а также желательно его использовать при проведении стоматологического вмешательства в квадранте. Порядок проведения лечения и устранения дефектов зубов Важно начинать лечение с самого простого метода местного обезболивания — с инфильтрационной анестезии. Поэтому верхнечелюстной квадрант должен быть выбран первым. Стоматолог-правша должен начинать с левой полови- ны верхней челюсти, а левша — с правой половины. Последовательность квадрантов для стоматолога-правши следующая:
резцы, тогда • пятый: нижние резцы. Для стоматолога-левши было бы удобнее начинать лечение с правой стороны — из-за легкости проведения инфильтрационной местной анестезии на противоположной, относительно сидящего стоматолога, стороне. Если поражены молочные резцы нижней челюсти, то это свидетельствует о высокой интенсивности распространения кариеса и является показанием для более радикального подхода. В таких случаях, как правило, бывает показано удаление нескольких зубов, поэтому лечение рекомендуется проводить под общим обезболиванием. Не следует стремиться к немедленной реставрации сильно разрушенных зубов при первом же посещении. Значительно лучше наложить на зубы временные пломбы (из окиси цинка с эвгенолом, например, Kalzinol). Если лечение решено проводить под местной анестезией, то сначала применить самый простой метод местного обезболивания (легко поддающийся контролю), чтобы не вызвать у ребенка негативного отношения к лечению. Намного проще сделать инфильтрацион-ную анестезию на верхней челюсти, чем мандибулярную — на нижней. Аппликация обезболивающего геля может быть использована перед проведением анестезии на верхней челюсти. Сбор анамнеза и планирование лечения Медицинский анамнез ребенка влияет на выбор метода лечения. Перед началом ^  лечения следует полностью собрать анамнез для каждого ребенка. На основании полученных данных будут определены показания и противопоказания к проведению того или иного метода оздоровления полости рта.^ Любая форма нарушения свертываемости крови является противопоказанием к удалению зубов у ребенка. Поэтому для таких детей следует прилагать все усилия к тому, чтобы спасти зуб, вплоть до попыток применения различных форм эндодонтического лечения. ^ Несмотря на то что в более чем 90% случаев использование технологии пуль-потомии и пульпэктомии приводит к положительным результатам, все же существует некоторый риск возникновения верхушечного периодонтита и формирования периодонтального абсцесса. Поэтому у детей с риском инфекционного эндокардита при заболеваниях сердца, со сниженным иммунитетом различной этиологии или при наличии шунтов эн-додонтическое лечение противопоказано и все зубы с поражением пульпы и тем более периодонта должны быть удалены с соответствующими предосторожностями. Примеры Для иллюстрации рекомендуемого нами принципа планирования санации полости рта в период молочного прикуса в главе 8 приводятся три клинических примера лечения детей по описанному выше способу. Этим детям требовалось большое по объему восстановительное лечение зубов в несколько посещений. Они были либо контактными с самого начала, либо на установление контакта было затрачено очень мало времени. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям