Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета вгма им. Н. Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)»
|
|
Скачать 2.3 Mb.
|
|
^
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю: 1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению. 2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок. Министр Т.А.ГОЛИКОВА ^
(фамилия, имя, отчество родителя, иного законного представителя ________________________________________________________________________ ___ несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) __________________________________________________________ _ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организмчеловека медицинского иммунобиологического препарата для созданияспецифической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" 1. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либомеждународными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок" 2. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _____________________________________________________________ _ ___, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3. 1._____________________ (название прививки)
(название прививки) несовершеннолетнему ______________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) 4. Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________ ____ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) 5. Дата _____________________ __________________ (подпись) 6. Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ _________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) ^ - подготовить ребенка к вакцинации, - назначить соответствующие сроки и провести вакцинацию в соответствии с национальным календарем прививок; -провести вакцинацию по эпидпоказаниям; - оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке, отеке Квинке. ^ - отразить тип вакцины, серию, номер, дату, время вакцинации, Ф.И.О, возраст пациента, кратко состояние на момент постановки вакцины, через два часа отразить наличие или отсутствие осложнений вакцинации. ^ Студент должен изучить:
Для проверки остроты зрения вдаль широко используют настенные таблицы (по типу таблиц Снеллена, Сивцева и др.). Обычно они равномерно освещаются спереди. В этих таблицах применяют буквенные или цифровые объекты. Для того чтобы освещение таблиц было постоянным и равномерным, их помещают в специальный осветительный ящик с зеркалами – аппарат Рота. Ящик с таблицами располагают на такой высоте, чтобы 10-я строчка была на уровне глаз обследуемого. Исследуется каждый глаз отдельно. Буквы показывают указкой с зачерненным кончиком по несколько в каждом ряду, от крупных к мелким. Исследование проводят в комнате, освещенной дневным или искусственным светом. Исследуемый садится на расстоянии 5 м от таблицы. У старших детей и взрослых пользуются таблицами Головина, Сивцева. С расстояния 5 м показывают знаки, поочередно закрывая глаз заслонкой (под заслонкой глаз должен оставаться открытым). Показ знаков начинают с верхних строчек у взрослых, а у детей – с нижних. Если обследуемый видит все знаки 10-й строки, его острота зрения 1,0. Если острота зрения меньше 0,1, обследуемый приближается к таблице до тех пор, пока не будет различать знаки. В этом случае острота зрения вычисляется по формуле Снеллена: V= d/D, где V – острота зрения; d – расстояние при остроте зрения (визусе) 1,0; D – расстояние, с которого обследуемый видит знаки. Остроту зрения характеризует та самая мелкая строчка, в которой исследуемый называет правильно буквы. Цифра, стоящая у края этой строчки справа, обозначает остроту зрения исследуемого глаза. Если исследуемый неправильно называет объекты верхней строчки, ему предлагают подойти ближе. Измерив расстояние, с которого пациент видит верхнюю строчку, по формуле Снеллена вычисляют остроту зрения. Если острота зрения меньше сотых, пациенту показывают пальцы своей руки на темном фоне (толщина пальцев примерно соответствует ширине букв первого ряда). Наилучшим из известных тестов, используемых для исследования, остается тест в виде колец Ландольта. Толщина черной полосы, из которой образуется кольцо, выбрана с таким расчетом, чтобы она равнялась разрыву в кольце. Исследование остроты зрения вдаль обычно проводят также с расстояния 5 м. Если обследуемый различает место разрыва в кольце именно с 5 м, а в более мелких кольцах без приближения к таблице это ему не удается, пороговым углом разрешения для него и является угол 1’, это обозначается как visus = 1,0. Такую остроту зрения принимают за нижнюю границу нормы. Установив тот ряд, в котором обследуемый распознает разрывы в наименьших по диаметру кольцах, считывают указанную на полях таблицы остроту зрения. Для проверки остроты зрения вблизи чаще всего применяют набор пробных текстов для чтения, в которых различные угловые размеры букв рассчитаны на определенные расстояния от глаза. В нашей стране распространены шрифты, оценку по которым проводят с расстояния 30 см от глаз. Безошибочно читаемый текст характеризует остроту зрения вблизи. У новорожденного зрительные восприятия проявляются в виде кратковременного слежения. Со 2-й недели появляется кратковременная фиксация. к 2-4 мес формируется устойчивое слежение, развивается бинокулярная фиксация взора. К 6-8 мес ребенок начинает различать простые геометрические фигуры, к 1-2 годам – рисунки. К 7 годам острота зрения достигает 1,0. 2. Методику обследования конъюнктивы и склер больного. П    опросите больного посмотреть вверх и, оттянув при этом нижние веки большими пальцами книзу, осмотрите склеру и конъюнктиву. Обратите внимание на цвет склеры и конъюнктивы век, сосудистый рисунок, наличие узлов, отёка. Если вы хотите полнее осмотреть глаз, приложите свой большой палец к скуловой кости больного, а указательный – к надбровной дуге и разведите веки. Попросите больного посмотреть в стороны и вниз. Это позволит лучше осмотреть склеру и конъюнктиву глазного яблока; для осмотра же конъюнктивы верхнего века следует вывернуть его.^ Офтальмоскоп Входящий в набор сумки ВОП/СВ офтальмоскоп имеет возможность выбора следующих диафрагм – форм светового пятна проецируемого на глазное дно: 1. Щель - для определения повреждений различного уровня, особенно в случае опухолей и отечности дисков; 2. Большой круг с красным фильтром позволяет выделить кровеносные сосуды, дифференцировать вены и артерии. При использовании этого фильтра задерживаются красные лучи, вследствие чего артерии представляются практически черными, а вены имеют голубоватый оттенок. Кроме того, при использовании бес красного фильтра можно увидеть нервные волокна; 3. Мишень – для определения размеров и местоположения повреждений на сетчатке и сосудистой оболочке; 4. Большой круг - стандартная диафрагма используемая для общего осмотра при условии расширенного зрачка; 5. Малый круг – позволяет легко рассмотреть глазное дно через нерасширенный зрачок. С этой диафрагмы начинают процедуру офтальмоскопии. Выбор диафрагм осуществляется диском диафрагм, расположенным на передней – обращенной к пациенту, панели офтальмоскопа, в соответствии с шкалой нанесенной на корпус прибора. Для фокусировки прибора на различных точках внутри глаза и компенсации изменения положения офтальмоскопа относительного глаза пациента применятся диск с набором линз различной оптической силы от -35 до +20 дптр., с следующим шагом: -35,-30,-25,-20,-15,-10,-9,-8…0,1,2…10,15,20 дптр. Выбор необходимой для исследования линзы, осуществляется поворотом диска с торца офтальмоскопа. Причем значение оптической силы линзы можно наблюдать в окошке, расположенном на панели прибора, обращенной к врачу. Функция подсветки окошка позволяет не ошибиться с выбором в затемненных условиях. Резиновая прокладка на краю прибора способствует удобству и безопасности в работе врача, имеющего очки. ^ Для успешного проведения осмотра глазного дна комната, в которой осуществляется эта процедура, должна быть затемненной или полностью темной. Желательно при этом, если нет противопоказаний, расширить зрачок, однако и через нерасширенный зрачок можно получить достаточно много информации. Последовательное выполнение при осмотре описанных ниже действий поможет врачу получить удовлетворительные результаты:
P.S. Для осмотра левого глаза необходимо держать офтальмоскоп в левой руке, и стоять или сидеть с левой стороны пациента, используя для работы с офтальмоскопом левый глаз.
Такой порядок осмотра позволит выявить практически все известные аномалии глазного дна. ^ Одним из наиболее трудно преодолимых барьеров, осложняющих осмотр сетчатки, является свет, отраженный от роговицы пациента в глаз исследователя-явление, известное как роговичный, корнеальный, или световой рефлекс. Существует 2 способа уменьшить размер этой помехи.
Дополнительные возможности использования офтальмоскопа. Кроме использования в исследовании глазного дна офтальмоскопы полезны в диагностических исследованиях также других структур глаза. Луч света может быть быть при этом использован для освещения роговицы и радужки с целью обнаружения инородных тел и аномалий зрачка. Выбирая значение для линзы +15 дптр. и проводя обследование зрачка на расстоянии 5 см, как и в случае изучения глазного дна, врач получает возможность подтвердить или опровергнуть представления о возможных аномалиях зрачка. Рассматривая зрачок через линзу 6 дптр. На расстояние 15 см от пациента, можно также легко обнаружить помутнение зрачка. Помутнение стекловидного тела определяется по этой же методике, при этом пациенту предлагается смотреть вверх и вниз, вправо и влево. Помутнение стекловидного тела любой природы можно увидеть при этом движущимся через область зрачка в тот момент, когда глаз меняет свое положение или возвращается в первоначальное состояние. Обычно исследование глаз проводится без расширения зрачков. Поэтому можно рассмотреть лишь ограниченный участок сетчатки. Для более широкого охвата сетчатки, более тщательного осмотра пятна или выяснения причины необъяснимого ухудшения зрения необходимо расширить зрачки, закапав в глаза мидриатики (при отсутствии противопоказаний: ЧМТ, кома, подозрение на закрытоугольную глаукому). Пользование офтальмоскопом. Если выраженное нарушение рефракции имеется у больного и вы не можете сфокусировать зрение на его глазном дне, то ему лучше не снимать очки. И врач и больной во время исследования могут не снимать контактные линзы. Осмотр диска зрительного нерва. Обратите внимание на:
В норме иногда можно видеть пульсацию вен в месте вхождения в диск зрительного нерва. Отсутствие их пульсации какого-либо серьёзного клинического значения не имеет. Осмотр сетчатки. Найдите артерии и вены. Их можно отличить по признакам, приведённым ниже. Таблица №5
П  роследите за ходом сосудов во всех направлениях, обращая внимание на их размеры и места пересечения. При наличии изменений в окружающей сетчатке обратите внимание на форму, размеры и цвет этой зоны. При исследовании сетчатки перемещайте офтальмоскоп вместе с головой как одно целое, при этом зрачок больного должен служить воображаемым центром вращения.В конце обследования направьте световой луч кнаружи или попросите больного смотреть прямо на свет и осмотрите центральную ямку и окружающее её пятно. Крошечный фовеальный рефлекс в центре ямки поможет правильно ориентироваться. Однако у пожилых людей этот рефлекс отсутствует. У молодых людей часто можно наблюдать мерцающее отражение света в области пятна. Локализацию очагов поражения сетчатки определяют относительно диска зрительного нерва, а размер сравнивают с диаметром диска. ^ Техника пальпаторного определения внутриглазного давления. Пациенту предлагают смотреть вниз, чтобы не причинить боли или неприятных ощущений, особенно при воспалении переднего отрезка глаза. Средним, безымянным пальцами и мизинцем обеих рук следует опереться на лоб и наружную стенку глазницы пациента, после чего оба указательных пальца (на некотором расстоянии друг от друга) осторожно положить на верхнее веко выше верхнего края хряща. Одним пальцем через веко слегка пальпируют глазное яблоко, а другим слегка надавливают на него с противоположной стороны. О плотности глазного яблока, а следовательно, о величине внутриглазного давления судят по податливости склеры. Если внутриглазное давление нормально или понижено, то указательный палец, фиксирующий глаз, ощущает очень легкие толчки склеры при минимальном нажатии на нее другим указательным пальцем. Если внутриглазное давление высокое, требуется большее усилие, чтобы сплющить склеру, при этом палец другой руки, фиксирующий глаз, толчков стенки глаза не ощутит. При пальпации условно отмечают 4 степени плотности глаза: Т+ 1 – умеренно повышенное давление, глаз плотный; Т+2 – давление сильно повышено, глаз очень плотный; Т+3 – глаз тверд, как камень; Тп (пальпаторно) – нормальное давление. При понижении внутриглазного давления различают 3 степени: Т- 1 – глаз мягче нормального; Т-2 – глаз очень мягкий; Т-3 – глаз так мягок, что палец не встречает сопротивления и как бы проваливается. В настоящее время пальпаторный метод применяют только тогда, когда нельзя провести инструментальное исследование. ^ Для ВОПа особенно важна точность оценки офтальмотонуса в зоне нормального и умеренно повышенного ВГД. При выявлении у пациента повышенного относительно среднестатистической нормы ВГД, а также при обнаружении асимметрии ВГД, даже находящегося в пределах нормы, более 4 мм рт.ст., необходимо направить пациента к офтальмологу для проведения специализированного детального диагностического обследования. ^ , если они не имеют возможности обращаться к офтальмологу с необходимой периодичностью. Транспальпебральные склеральные офтальмотонометры - индикаторы ИГД-02 diathera лишены недостатков роговичной тонометрии, поскольку измерение ВГД производится неинвазивным методом, без контакта со слизистой оболочкой глаза. Электронный портативный прибор включает тонометр с составной площадкой сплющивания. В центре плоскости имеется отверстие, через которое проходит стержень с плоским концом. Края стержня находятся на уровне окружающей площадки, образуя единую площадь сплющивания. Давление на глаз тонометром постоянно. В зависимости от величины зоны сплющивания на центральную площадку приходится та или иная часть силы давления тонометром, что регистрируется с помощью специального датчика. Рис 1 Рис. 2   Повышается безопасность процедуры за счет отсутствия риска занесения инфекции и возможности аллергической реакции на препараты. Рис. 3  Противопоказания к применению транспальпебральной склеральной тонометрии:
индивидуальной и биологической совместимости крови. ^ два комплекта стандартных гемагглютинирующих сывороток I (0), II (А), III (В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV (АВ) (табл. 1); Таблица 1. ^ ГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИХ СЫВОРОТОК
Сыворотка 0(I) группы бесцветная, ампула без маркировки. А(II) - сыворотка окрашена в синий цвет, на ампуле 2 полосы синего цвета, В(III) - сыворотка окрашена в красный цвет, маркирована 3 красными полосами. AB(IV) - сыворотка желтого цвета, ампула отмечена четырьмя желтыми полосами. исследуемая кровь в пробирке с указанием на ней фамилии и инициалов донора; глазные пипетки, тарелка для определения групп крови, длинная стеклянная пипетка с резиновой грушей, стеклянные палочки или предметные стекла, химический карандаш, стерильные марлевые шарики, спирт, флакон со стерильным 0,9% раствором NaCl, часы, резиновые перчатки. ^ Температура в помещении при определении групповой принадлежности должна быть от 15 до 25°С. Тарелку для определения групп крови обезжиривают спиртом, тщательно вытирают, высушивают. Химическим карандашом проводят две перпендикулярные линии, делящие поверхность тарелки на четыре равных сектора, с обозначением каждого сектора по часовой стрелке 0(I), А(II), В(III) и AB(IV), по краю тарелки подписывают фамилию и инициалы, номер истории болезни человека, которому определяется группа крови. В соответствии с маркировкой 3-мя отдельными глазными пипетками наносят по 1 капле гемагглютинирующих сывороток 0(I), А(II) и В(III) групп одной серии, затем другими 3 глазными пипетками - по 1 капле аналогичных сывороток, обязательно имеющих другую серию. Расстояние между каплями во избежание их смешивания должно быть не менее 1,5-2 см. Сектор AB(IV) остается чистым. Рядом с каждой каплей сыворотки при помощи стеклянной пипетки с резиновой грушей наносят по одной капле крови, которая в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки. Для каждого перемешивания пары «кровь и сыворотка» применяют отдельную стеклянную палочку. Получается 6 смешанных капель. За ходом реакции необходимо наблюдать не менее 5 минут. Первые 3 минуты осторожно покачивают тарелку, избегая слияния капель. Затем добавляют во все капли по одной капле 0,9% раствора NaCl и продолжают наблюдение до истечения пяти минут. Реакция агглютинации в каждой из 6 капель может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции гемагглютинации в каплях четко видны хлопья и зерна склеившихся эритроцитов, которые не расходятся при добавлении 0,9% раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательнрй реакции - капли равномерно розового цвета без хлопьев и зерен. Результаты взаимодействия крови с гемагглютинирующими сыворотками одной группы должны совпадать. Возможные варианты взаимодействия (табл. 2). Таблица 2. ^
+ - положительная реакция гемагглютинации - отрицательная реакция гемагглютинации - отрицательная реакция с сыворотками всех трех групп (0(I), А(II), В(III)) в обеих сериях - кровь 0(I) группы. - отрицательная реакция с сывороткой А(II), положительная с сыворотками 0(I) и В(III) групп - кровь А(I) группы. - отрицательная реакция с сывороткой В(III) группы, положительная с сыворотками 0(I) и А(II) - кровь В(III) группы. - положительная реакция с сыворотками всех трех групп - 0(I), А(II), В(III) в обеих сериях - предположительно кровь AB(IV) группы, но прежде чем дать окончательное заключение, необходимо провести реакцию гемагглютинации со стандартной сывороткой AB(IV) группы. Для подтверждения необходимо нанести каплю стандартной сыворотки AB(IV) группы в одноименный сектор поверхности тарелки и смешать ее с каплей исследуемой крови (в соотношении 10:1). Отрицательная реакция гемагглютинации через 5 минут свидетельствует о принадлежности исследуемой крови к AB(IV) группе. Во всех сомнительных случаях необходимо провести повторное исследование групповой принадлежности крови. ^ Оснащение: две серии стандартных антирезусных сывороток, соответствующих групповой принадлежности определяемой крови, отмытые одногруппные резус-отрицательные и резус-положительные эритроциты; чашка Петри, водяная баня, пипетки для сывороток, предметные стекла. Методика: Определение резус-фактора обычно выполняется в условиях лаборатории, но в экстренных случаях возможно его определение у постели больного. На чашку Петри разными пипетками параллельно наносят по 3 капли сывороток двух разных серий. В результате получаются два ряда: первый ряд - три капли антирезусной сыворотки одной серии, второй - 3 капли антирезусной сыворотки второй серии. В первый вертикальный ряд наносят по небольшой капле крови пациента, во второй - по такой же капле стандартных резус-положительных, в третий - резус-отрицательных эритроцитов. Тщательно перемешивают капли сыворотки и эритроцитов разными углами предметного стекла (2 предметных стекла), получаются 6 смешанных капель. Чашку Петри закрывают крышкой и помещают на водяную баню при температуре 46 - 48°С Через 10 минут оценивают результат. Возможны два варианта. Положительная реакция гемагглютинации в первом и втором вертикальном столбцах и отрицательная в третьем - резус-положительная кровь. Положительная реакция во втором, отрицательная в первом и третьем столбцах - резус-отрицательная кровь.
Методика регистрации электрокардиограммы Электрокардиографические отведения Электрокардиограмма – это запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу. Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографов – приборов, регистрирующих изменения разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца (например, на поверхности тела) во время его возбуждения. Современные электрокардиографы отличаются высоким техническим совершенством и позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ. Изменения разности потенциалов па поверхности тела, возникающие во время работы сердца, фиксируют с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Последние подключаются к гальванометру электрокардиографа: один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод – к его отрицательному полюсу (отрицательный, или индифферентный электрод отведения). В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений. ^ Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости — па конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и па левой ноге (зеленая маркировка) (рис. 3.31). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черпая маркировка). Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов: I отведение — левая рука ( + ) и правая рука (-); II отведение — левая нога (+) и правая рука (-); III отведение — левая нога (+) и левая рука (-). Внизу - треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения. Знаками (+) и (-) здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра, т. е. указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения. Как видно на рис. 3.31, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник {треугольник Эйитховеиа), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре равностороннего треугольника Эйитховеиа расположен электрический центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйитховеиа. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т. е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-).  Рис 3.31. Схема формирования трех стандартных электрокардиографических отведений от конечностей Усиленные отведения от конечностей Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 3.32). Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом: aVR — усиленное отведение от правой руки; aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — усиленное отведение от левой ноги. Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» — augemented (усиленный); «V» — voltage (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога).  Рис. 3.32. Схема формирования трех усиленных однополюсных отведений от конечностей. Внизу – треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей Как видно на рис. 3.32, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т. е. фактически — с одной из вершин треугольника ЭйнтховеНа. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера. ^ Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т. е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйптховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости была предложена так называемая шестиосевая система координат (Bayley, 1943). Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные, соответственно, к активному (положительному) или к отрицательному электроду (рис. 3.33).  Рис. 3.33. Шестиосевая система координат по Bayley. Объяснение в тексте Электрокардиографические отклонения в разных отведениях от конечностей можно рассматривать как различные проекции одной и той же ЭДС сердца па оси данных отведений. Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях, входящих в состав шестиосевой системы координат, можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0) условно принимается радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, отведения aVF — под углом +90°, III стандартного отведения — под углом + 120°, aVL — под углом -30°, a aVR — под углом -150° к горизонтали. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения перпендикулярна оси aVF, а ось aVR перпендикулярна оси III стандартного отведения. ^ Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки (рис. 3.34), и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV). Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активных электродов на грудной клетке: • отведение V1 — в IV межреберьс но правому краю грудины; • отведение V2 — в IV межреберье по левому краю грудины; • отведение V3 — между второй и четвертой позицией (см. ниже), примерно па уровне V ребра по левой нарастерпалыгой линии; • отведение V4 — в V межреберье полевой срединно-ключичной линии. • отведение V5 — на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии; • отведение V6 — по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5. В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Как показано на рис. 3.35, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода на грудной клетке. На рисунке видно, что оси отведений V1 и V5, а также V2 и V6, оказываются приблизительно перпендикулярными друг другу.  Рис. 3.35. Расположение осей 6 грудных электрокардиографических отведений в горизонтальной плоскости Дополнительные отведения Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении некоторых дополнительных отведений. Их использование особенно целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых количественных параметров выявленных изменений. Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общепринятых грудных отведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона. ^ _V9 используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в задне-базальных отделах ЛЖ. Активные электроды устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4-V6 (рис. 3.36).  Рис. 3.36. Расположение электродов дополнительных грудных отведений Уу-Уд (а) и осей этих отведений в горизонтальной плоскости (6) Двухполюсные отведения по Нэбу. Для записи этих отведений применяют электроды, используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка провода), помещают во второе межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V4 (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии (рис. 3.37). Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают, соответственно, отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I). Отведения по Нэбу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), переднебоковой стенки (отведение А) и нижних отделов передней стенки (отведение Г).  Рис. 3.37. Расположение электродов и осей дополнительных грудных отведений по Нэбу  Рис. 3.38. Расположение электродов дополнительных грудных отведений V3R - V6R Отведения V3R-V6R, активные электроды которых помещают на правой половине грудной клетки (рис. 3.38), используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений ПЖ. ^ Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правил ее регистрации. ^ ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, электромоторов, распределительных электрощитов и т. д. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена. Исследование проводится после 10-15-минутного отдыха и не ранее, чем через 2 ч после приема пищи. Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц. Предварительно фиксируют фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни и диагноз. ^ На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент или специальных пластмассовых зажимов накладывают 4 пластинчатых электрода (рис. 3.40, а), а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску или приклеивающиеся одноразовые грудные электроды (рис. 3.40, б). Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения помех и наводных токов в местах наложения электродов необходимо предварительно обезжирить кожу спиртом и покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление. При наложении электродов не следует применять марлевые прокладки между электродом и кожей, смоченные раствором 5-10% раствора хлорида натрия, которые обычно в процессе исследования быстро высыхают, что резко увеличивает электрическое сопротивление кожи и возможность появления помех при регистрации ЭКГ.   Рис. 3.40. Наложение электродов на конечности (а) и грудь пациента (б) во время регистрации ЭКГ в 12 отведениях Подключение проводов к электродам. К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый цвет; левая нога — зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) — черный цвет; грудной электрод — белый цвет. При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную маркировку наконечника; к электроду V2 — желтую, V3 — зеленую, V4 — коричневую, V5 — черную и V6 — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардиографах. ^ Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, равного 1 mV (рис. 3.41). Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV=15 или 20мм).  Рис. 3.41. ЭКГ, зарегистрированная со скоростью 50 мм с"1 (а) и 25 мм с"1 (6). В начале каждой записи ЭКГ показан контрольный милливольт. В современных электрокардиографах предусмотрена автоматическая калибровка усиления. ^ Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V1-V6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм ∙ с-1. Меньшую скорость (25 мм ∙ с-1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма. ^ Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических изменений, при анализе любой ЭКГ необходимо строго придерживаться определенной схемы ее расшифровки, которая приведена ниже. ^ I. Анализ сердечного ритма и проводимости: • оценка регулярности сердечных сокращений; • подсчет числа сердечных сокращений; • определение источника возбуждения; • оценка функции проводимости. ^ • определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; • определение поворотов сердца вокруг продольной оси; • определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. ^ IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T. • анализ комплекса QRS; • анализ сегмента RS-T; • анализ зубца Т; • анализ интервала Q-T. ^
Исследование дыхания является насущной проблемой различных медицинских специальностей. В настоящее время измерение лёгочной вентиляции стало рутинной практикой ЛПУ всех уровней – от амбулаторий и кабинетов семейных врачей до специализированных диагностических центров различного профиля. Показания к исследованию вентиляции лёгких широкие. Результаты исследований позволяют своевременно выявлять патологию бронхолёгочного аппарата, проводить объективную количественную оценку состояния пациента, динамики развития заболевания, воздействия лечебных и реабилитационных мероприятий. Спирометрия — метод измерения дыхательных объёмов. При графической регистрации результатов исследования получают график, называемый спирограмма, по оси абсцисс (горизонтальной) которого откладывают время, а по оси ординат (вертикальной) — объём. Спирометрия ведет отсчет своей истории с 1846 г., когда британский врач Дж. Хатчинсон (J. Hutchinson) опубликовал сообщение об изобретенном им спирометре. В процессе дыхания происходит изменение объёма воздуха, находящегося в бронхолёгочной системе. Эти изменения могут быть зафиксированы спирометрической аппаратурой и представ лены в виде спирограммы. Рассмотрим основные элементы нормальной спирограммы (рис. 2.1). Показатели, равные сумме нескольких дыхательных объёмов, принято называть ёмкостями. Дыхательный объём (ДО) — объём воздуха, поступающий в лёгкие во время вдоха. Поскольку дыхание является произвольным процессом и подвержено определенной вариабельности, то при измерении ДО обычно усредняют за несколько (от 3 до 6) циклов дыхания. В покое ДО взрослого человека составляет 500–800 мл.  Рис. 2.1. Спирограмма спокойного дыхания и дыхательный манёвр определения ЖЕЛ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сность контуров диска. Медиальный контур диска зрительного нерва в норме несколько расплывчатый.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям