Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета вгма им. Н. Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)»
|
|
Скачать 2.3 Mb.
|
|
^
Женщина с повторными травмами типичной локализации (см. ниже), выглядит испуганно, смущенно или уклончиво, о происхождении повреждений говорит неохотно ^ Телесные повреждения (растяжения, разрывы, переломы, ожоги, синяки; типичная локализация - лицо, затылок, грудь, живот, тазовая область, следы удушения на шее, следы захвата на верхней части рук). О высокой вероятности насилия свидетельствуют: повторяющиеся хронические травмы, травмы на разных стадиях заживления, многочисленные повреждения в разных местах (кроме случаев автокатастрофы или подобных). травмы груди и живота у беременной; «спонтанные» аборты, ранние роды в сочетании с другими факторами риска. явные признаки сексуального насилия суицидальные попытки, выраженная депрессия жестокое обращение с детьми в семье ^ Хронические боли, психогенические боли или боли вследствие диффузной травмы без видимых проявлений. Физические симптомы, связанные со стрессом, прочие нервные нарушения или депрессия: расстройства сна и аппетита усталость, снижение концентрации, половые расстройства хронические головные боли жалобы на расстройства желудочно-кишечного тракта головокружения, сердцебиения, парестезию, одышку нетипичные грудные боли Гинекологические отклонения, частые инфекции мочеполовой системы, диспареуния, боли в тазовой области. Частое использование выписанных слабых транквилизаторов или обезболивающих препаратов. Частые визиты с неопределенными жалобами или симптомами без признаков физического недомогания. Плохое питание, депрессия, позднее или нерегулярное обращение в женскую консультацию при беременности; нежелательная беременность, короткие интервалы между беременностями. Приступы паники или другие симптомы нервного возбуждения; злоупотребление алкоголем или наркотиками; посттравматические стрессовые реакции и/или нарушения. Отсроченное обращение за медицинской помощью при травмах. ^ Со стороны мужа (партнера) – злоупотребление алкоголем или наркотиками; властный, агрессивный стиль поведения; ревность; психическое заболевание с проявлениями агрессивности, был жертвой насилия в детстве. Со стороны женщины – насилие в анамнезе (в т.ч. в детстве, в предыдущем браке), финансовая зависимость от мужа. ОбследованиеПри подозрении на ДН врач должен инициировать опрос – женщины сами редко жалуются на плохие взаимоотношения в семье и насилие. Общие принципы опроса на предмет ДН вести разговор наедине с пациенткой; верить женщине; говорить о проблеме насилия открыто; объяснить, что ДН является распространенной проблемой; заботиться прежде всего о безопасности женщины; предложить варианты выхода из создавшегося положения; дать женщине возможность самостоятельно принимать решения. Не следует: упрекать и осуждать женщину; отрицать возможность ДН назначать женщине седативные средства, направлять к психиатру; преуменьшать значение проблемы. Успех опроса в существенной мере зависит от доверительных отношений пациентки с врачом ^ При телесных повреждениях:Вам кто-то нанес телесные повреждения? Это от побоев? Травмы подобного рода обычно бывают нанесены кем-то. Не так ли произошло с Вами? У Вас много синяков. Откуда они? Кто Вас ударил? Употребляет ли Ваш муж спиртное, наркотики? Если да, то как он ведет себя по отношению к Вам и детям? В случае симптомов волнения или депрессии или попытки самоубийства: Что сейчас волнует вас больше всего в вашей жизни? ^ Следует начинать с объяснения, что такие вопросы задают всем пациентам Какие у Вас отношения с мужем (партнером) – хорошие, удовлетворительные, конфликтные? У всех бывают неурядицы дома. Бывает, что Вы ссоритесь? Как выражаются ваши разногласия или споры? Вы когда-либо испытываете страх перед вашим партнером? Относился ли когда-либо ваш муж (партнер) к Вам плохо? Как это проявлялось? Были ли случаи, когда ваш партнер не позволил вам выйти из дома, встретиться с друзьями, устроиться на работу, продолжить образование? Пытается ли ваш партнер контролировать ваше поведение? Какими способами? Угрожал ли вам когда-либо ваш партнер? Портил ли он когда-либо вещи, которыми вы дорожите? Угрожал ли он или обращался ли жестоко с вашими детьми? Принуждал ли он вас когда-либо к сексу, когда вы этого не хотели? Можно ли сказать ему “нет”? Вы упоминали, что ваш партнер пьет/употребляет наркотики. Как он себя ведет под их влиянием? Случается ли, что он агрессивен на словах или в поведении? Случалось ли, чтобы ваш партнер вас ударил, толкнул, схватил? Чувствуете ли вы, что “ходите на цыпочках” вокруг него? Случалось ли, чтобы он ударил вас во время вашей беременности? Есть ли у вас в доме оружие? Угрожал ли когда-либо ваш партнер применить его, когда был рассержен? ^ Для оказания помощи женщинам, пострадавшим от ДН, в некоторых регионах существуют специальные службы (телефоны доверия, центры по борьбе с насилием в семье и т.п.). Необходимо знать, существуют ли подобные структуры в регионе, их адрес и телефон. ^ Лечение травмРегистрация факта насилия в медицинской документации путем детального описания обнаруженных признаков. При необходимости назначение посткоитальной контрацепции. Следует убедиться, что женщина в настоящий момент находится в безопасности и помочь ей в обеспечении безопасности. ^
Информирование пациентки о возможных источниках поддержки в случаях проявления домашнего насилия (телефоны доверия, группы поддержки, центры по борьбе с насилием в семье) ^ Жестокое обращение с пожилыми встречается во всех расовых, этнических и социальных группах, в семьях и в домах престарелых. Официальные данные сильно расходятся с реальностью, и основная причина этого - отсутствие четкого определения жестокого обращения с пожилыми, особенно в тех городах, где врач обязан сообщать обо всех подобных случаях. С другой стороны, общество недостаточно внимательно к данной проблеме. Нуждающиеся в постоянном уходе скрывают факты жестокого обращения из страха, что их поместят в дом престарелых, или попросту стесняются рассказать правду лечащему врачу и социальному работнику. Исследования показывают, что 1-2 млн пожилых ежегодно становятся жертвами жестокого обращения: им отказывают в пище, одежде, над ними издеваются, отбирают деньги. Если учитывать еще и тех, за кем плохо ухаживают, то число жертв жестокого обращения окажется намного большим. Жестокое обращение бывает активным (намеренное лишение пищи, одежды, жилья, лекарств) и пассивным, когда родственники по каким-то причинам не могут помыть, одеть, накормить больного. Юридически нестрогое, но наиболее соответствующее действительности определение жестокого обращения – это несоответствие между потребностями пожилого человека и качеством ухода за ним. Независимо от причин в каждом случае плохого ухода нужно найти пути его улучшения. Причины: Существует ряд теорий, описывающих причины жестокого обращения с пожилыми. ^ утверждает, что чем тяжелее физическое и психическое состояние больного, тем выше риск жестокого обращения с ним, хотя обычно одного этого фактора недостаточно. ^ говорит, что жестокое обращение возникает тогда, когда уход за пожилым становится непомерно трудоемким. Дополнительные факторы риска – переживания родственников в связи с их собственной болезнью или потерей работы. ^ предполагает, что дети, которые когда-то испытали на себе жестокость родителей, перенимают этот стиль поведения в отношениях с собственными детьми и престарелыми родителями. В довершение ко всему в условиях социальной изоляции пожилого человека риск жестокого обращения с ним возрастает, так как он не может обратиться за помощью к социальным работникам и доверенным лицам. Согласно теории необъяснимой жестокости, в основе всего лежат патологические изменения психики насильника, нередко страдающего алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями. Пол, интеллект и возраст пожилого человека не влияют на вероятность того, что он подвергнется жестокому обращению. Самые важные факторы риска – случаи насилия, наркомании и алкоголизма в семье. Если пожилой человек нуждается в серьезном уходе, средства семьи ограничены, родственники осознают свою беспомощность, есть вышеуказанные факторы риска, то все это почти неминуемо заканчивается жестоким обращением. Анамнез Некоторые сведения, полученные при разговоре с пожилым, помогают выявить жестокое обращение с ним. Так, при неправдоподобном объяснении причин заболевания или травмы врач должен сразу заподозрить жестокое обращение. Частые госпитализации и обращения в приемные отделения разных больниц по поводу заболеваний и травм нельзя списывать на то, что пожилые люди особенно подвержены несчастным случаям. Горячее желание родственников самим рассказать о случившемся, их отказ покинуть кабинет врача также должны вызвать подозрения. Беспомощность, серьезные семейные неурядицы, смерть родственников, потеря близкими работы, случаи насилия, наркомания и алкоголизм в семье помогают выявить людей, подверженных высокому риску жестокого обращения. С больным нужно поговорить наедине, спросить, не бьют ли его, не ограничивают ли его свободу, не отказывают ли ему в пище, как часто ему меняют белье. Задают вопросы о половой жизни, в том числе об изнасилованиях и инцестах в семье. С тем, кого врач подозревает в жестоком обращении, тоже надо поговорить – непредвзято и наедине. Важно знать, в какой мере на нем лежит ответственность по уходу за пожилым. Врач должен определить степень зависимости своего больного от этого человека, из каких источников ему возмешаются затраты по уходу, насколько он распоряжается средствами того, за кем ухаживает. Следы травм и другие признаки насилия детально описывают и фотографируют. Деменция или спутанное сознание выявляется с помощью экспресс-метода оценки психического статуса. Ниже представлены основные признаки жестокого обращения с пожилыми. ^ - Сотрясение головного мозга - Раны - Ссадины - Переломы - Растяжения связок - Вывихи - Ожоги - Заторможенность - Тревожность - Избыточный или недостаточный прием препаратов - Пролежни - Отсутствие лечения ранее выявленных заболеваний - Обезвоживание - Истощение - Гипо- и гипертермия - Неопрятность - Депрессия ^ Случаи жестокого обращения с пожилыми требуют вмешательства врача, медицинской сестры и социального работника. Врачи должны сообщать о всех подозрительных случаях в органы социальной защиты. Государственные программы защиты пожилых предусматривают оценку условий его жизни специалистами. Если же пожилой человек не хочет помощи со стороны (встречается довольно часто), нужно объяснить, что он не обязан жить в плохих условиях, подробно рaccказать о том, как можно ему помочь. Помощь может заключаться в обслуживании на дому (привлечение сиделки, патронажной сестры, доставка пищи), в полезных советах родственникам (курс обучения, короткий отдых). Если больной не способен самостоятельно принимать решения, суд назначит ему опекуна. Часто обучение, рекомендации и помощь уставшим родственникам, даже если больной страдает тяжелой деменцией, кладут конец жестокому обращению. Если же жестокость проявляется без видимых причин, могут понадобиться принудительные меры (например, выселение). Однако, сам пожилой имеет право отказаться от предлагаемой помощи, потребовать стран соблюдения врачебной тайны. ^ - выявить признаки жестокого обращения, насилия в семье - провести медицинскую оценку состояния жертвы жестокого обращения, зафиксировав данные в медицинской карте; - направить служебную записку руководителю лечебного учреждения о выявленном случае жестокого обращения, насилия над человеком; ^ - отразить выявленные случаи жестокого обращения или насилия в семье. 6. Осуществление вакцинации, иммунопрофилактики – 1 день. Студент должен изучить:
Перед общественным здравоохранением постоянно стоит задача создания и поддержания индивидуального и коллективного иммунитета. Решить эту задачу раз и навсегда невозможно. Пока угроза данной инфекции существует, приходится иммунизировать каждое новое поколение. Иммунопрофилактика - метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета. Успехи иммунопрофилактики и обусловленное ими снижение заболеваемости инфекциями, как ни странно, способствуют самоуспокоению родителей и медицинских работников и потере ими бдительности в отношении плановой вакцинации детей. Даже в обеспеченных и образованных слоях населения уровень охвата вакцинацией бывает невысок. В силу недостаточного опыта родители и медицинские работники недооценивают риск инфекций и чрезмерно преувеличивают опасности, связанные с вакцинацией. Врачу принадлежит исключительная роль в формировании у родителей разумного отношения к иммунизации детей. Чтобы справиться с этой ролью, он постоянно должен быть в курсе достижений эпидемиологии и иммунопрофилактики. С тех пор как в 1981г. была начата Расширенная программа иммунизации ВОЗ, охват детей плановыми прививками (БЦЖ, полиомиелитная вакцина, АКДС, противокоревая вакцина и вакцина против гепатита В) во всем мире возрос с 5% до 80%. Вакцинация ежегодно предотвращает 2,7 млн смертей от кори, столбняка новорожденных и коклюша и 200000 случаев паралитической формы полиомиелита . И все же в развивающихся странах заболеваемость этими инфекциями очень высока. Только от кори ежегодно умирает 1,5 млн детей. Широко распространены дифтерия, коклюш, полиомиелит, столбняк новорожденных. Доля инфекций, поддающихся иммунопрофилактике, составляет в структуре смертности детей младше 5 лет примерно 20-35%. В дополнение к пяти вакцинам (семи антигенам), включенным в Расширенную программу иммунизации ВОЗ, в развивающихся странах в зависимости от эпидемиологической обстановки и финансирования проводится активная иммунизация против ряда других инфекций (вакцина против Haemophilus influenzae типа В, вакцина против японского энцефалита, вакцина против желтой лихорадки, вакцина против эпидемического паротита, вакцина против краснухи и менингококковая вакцина). Термины "вакцинация" и "иммунизация" часто считают синонимами, что не совсем верно. Вакцинация - это процедура введения вакцины или анатоксина , сама по себе иммунитета еще не гарантирующая, а иммунизация - процесс создания специфического иммунитета. Цель вакцинации - создание специфической невосприимчивости к инфекции, обусловленной наличием высокого уровня антител и популяции иммунокомпетентных клеток, которые при повторном контакте с антигеном быстро пролиферируют . Иммунопрофилактика инфекционных болезней регламентируется законами РФ (17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ и приказ МЗ РФ от 27.06.2001 N 229О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактическихпрививок по эпидемическим показаниям). Иммунопрофилактика бывает:
Вакцинация - это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине. Таким образом, из всего выше сказанного определение вакцинации может быть представлено следующем образом - это введение в организм человека ослабленного или убитого болезнетворного агента (или искусственно синтезированного белка, который идентичен белку агента) для того, чтобы стимулировать выработку антител для борьбы с возбудителем заболевания. Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.). Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (неиммунных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии. Выработка специфического иммунитета до протективного (защитного) уровня может быть достигнута при однократной вакцинации (корь, паротит, туберкулез) или при многократной (полиомиелит, АКДС). Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями. Следует иметь в виду, что вакцинация не всегда бывает эффективной. Нередко вакцины теряют свои качества при неправильном их хранении. Кроме того, иногда введение вакцины не приводит к выработке достаточного уровня иммунитета, который бы защитил пациента от болезнетворного агента. На развитие поствакцинального иммунитета влияют следующие факторы: факторы связанные с самой вакциной:
факторы связанные с внешней средой:
^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям