Психотерапия в общесоматической медицине

Скачать 1.66 Mb.

Название	Психотерапия в общесоматической медицине
страница	10/10
Дата конвертации	29.06.2013
Размер	1.66 Mb.
Тип	Документы

Содержание

8. Лекарственная терапия
9. Психотерапевтическое потенцирование методов диагностики и медикаментозной терапии
10. Психотерапия в комплексе реабилитационных мероприятий
Принципы составления лечебных внушений по а. т. филатову
При кардиофобическом синдроме.
При синдроме раздражительной слабости.
При артериальной гипертонии.
При диссомниях.
При цефалгии.
При гипомнезии.
При астеническом синдроме.
При выработке аверсии к никотину.
Спектр клинического действия антидепрессивных средств
Преимущественно седативное действие
Преимущественно стимулирующее действие
Уровни доз антидепрессивных средств, мг
Трициклические антидепрессанты
Тетрациклические антидепрессанты
Антидепрессанты другой химической структуры
Селективные ингибиторы реаптейка серотонина
...
Полное содержание

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Следует избегать проведения спонтанно необоснованной, хаотичной лекарственной терапии, за исключением кратковременного применения препаратов в некоторых ситуациях: например, если больной, несмотря на многократные разъяснения и уговоры, испытывает сильную тревогу в связи с необходимостью проведения той или иной медицинской процедуры, или если мать, которую очень волнует исход хирургической операции у ребёнка, просит помочь успокоиться. Иногда необходимо предложить производные бензодиазепина — самое большее на несколько недель, но по истечении этого срока возобновлять их бесконтрольное применение нежелательно, поскольку эти препараты вызывают зависимость.

Лекарственную терапию ПТСР следует начинать с применения трициклических антидепрессантов.

В большинстве случаев острые тревожные состояния проходят сами по себе, и это — самый веский аргумент против назначения лекарственных препаратов, способных вызывать зависимость. У многих пациентов, получавших производные бензодиазепина, в дальнейшем наблюдаются явления, которые врач нередко принимает за «хроническое тревожное состояние»; в действительности же испытываемая ими тревога обусловлена отменой лекарственного препарата, и чаще всего через семь–десять дней эти симптомы исчезают.

Некоторые больные с невротическими расстройствами, в структуру которых входят хронические тревожно-фобические состояния, имеют социальные проблемы. В таких случаях бывает достаточно устранить эти проблемы. Фактически у большинства больных со стойкими тревожными состояниями постепенно развивается и депрессивная симптоматика. Это требует достаточно длительного реабилитационно-суппортивного этапа с базисным использованием методов психотерапии и психокоррекции.
^

9. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ПОТЕНЦИРОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Сбор анамнеза, соматический осмотр и лабораторные исследования — неотъемлемая часть лечения. Собирая анамнез, нужно предоставить пациенту возможность высказаться; успокоить его, дав соответствующие разъяснения по поводу любых страхов. Соматический осмотр следует проводить так, чтобы успокоить и ободрить пациента.

Наконец, правильно проведённые лабораторные исследования также могут сыграть важную терапевтическую роль, успокаивая пациента и окончательно рассеивая его опасения. Но психологическое влияние этого фактора может быть негативным, если у больного создастся впечатление, будто врачи не в состоянии понять, что с ним происходит.

Все тревожные люди нуждаются в совете; мало кто из них изъявляет желание принимать седативные лекарственные препараты, и ещё меньше таких, кто в этом действительно нуждается. Какие же рекомендации можно дать в подобных случаях?

В первую очередь, необходимо объяснить пациенту, что имеющиеся у него разнообразные симптомы — составляющие распространённого, хорошо известного врачу синдрома, а вовсе не указывают на проявления какого-то загадочного серьёзного заболевания. Затем следует рассказать, как вести себя во время приступа тревоги: нужно сесть (если обстоятельства позволяют), постараться расслабиться, дышать не глубже, чем обычно, — и признаки тревоги пройдут сами собой, напомнить о целесообразности посещения занятий по обучению релаксации, медитации или йоге — в зависимости от склонностей и интересов больного.

Во время сбора анамнеза врач, как правило, получает информацию и о других проблемах, которые необходимо оценить с клинической точки зрения, чтобы в зависимости от их характера решить, требуется ли помощь со стороны других специалистов.
^

10. ПСИХОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Реабилитация — это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования патологических процессов, которое приводят к временной или стойкой потере трудоспособности, на эффективное и раннее возвращения больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду. Реабилитация — сложный процесс, в результате которого у пострадавшего формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семья и общества.

Концепция реабилитации включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труде после болезни, личностный подход к больному человеку. В данное время принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.

Личность больного, его социальные связи страдают с самого начала соматического заболевания, на что больной, как правило, реагирует. Снятие личностной реакции, коррекция её происходят в зависимости от успеха «основного» комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию затронутых функций. Реабилитация подразумевает последовательность и этапность (восстановительная терапия, реадаптация и собственно реабилитация). Таким образом, реабилитация представляет собой одновременно цель — восстановление или сохранение статуса личности, процесс, имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы, и метод подхода к больному человеку.

Базисным методом, адекватным целям реабилитации, направленным на восстановление личного и социального статуса больного путём опосредования через личность лечебно-восстановительных влияний и мероприятий, является психотерапия. При этом «точкой её приложения», в отличие от биологических методов лечения, есть не сам соматический процесс (хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности индивида бесспорна), а личность пациента и система его отношения к действительности. Наиболее адекватным методом психотерапии в системе реабилитации является групповая психотерапия, в том числе и в форме социотерапии. Можно выделить два вида групповых методов.

Терапевтические процедуры, направленные на социальную реадаптацию больного, его коммуникабельность, возможность самореализации, разрешения психологических и преодоления социальных конфликтов. Они проводятся, во-первых, в психотерапевтических группах, в которых изменение затронутых способов обращения и переживания становятся непосредственно предметом обсуждения и сознательной рефлексии. Это группы, фокусированные на конфликтной проблематике больного (разговорные группы и группы проблемных дискуссий). Во-вторых, терапевтические группы, в которых взаимодействия между пациентами опосредствованны общей деятельностью и переживанием (занятие художественным творчеством, общее прослушивание музыки и т. п.). Эти группы используют тренировочную технику, игровые и творческие формы занятий (психомоторные, коммуникативные, группы арт- и музыкотерапии). Творческая организация свободного времени вместе с трудом также рассматривается как способ формирования личности. В-третьих, бифокальный терапевтический подход, при котором объектом психокоррекционной работы становятся также члены семьи больного (семейная психотерапия).
Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов ставит во главу угла так называемые средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т. п. Эти социально-терапевтические группы, ориентированные на социальную активацию больных и их приобщение к жизни в обществе, способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватных взаимоотношений в семье и на работе, обеспечивают социальный климат, что позволяет восстановить адекватные межличностные связи.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться по-разному в сторону интенсивности той или другой. Индивидуальная работа с больным важна для выявления его основной внутри- и межличностной проблематики, формирования мотивации к эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. В этих случаях она служит ценным дополнением групповой психо- и социотерапии.

Всё это определяет необходимость дифференциации задач групповой психотерапии, соответствующих ей методов и одновременно служит основанием для комплексного избирательного использования различных приёмов. Выделено несколько уровней такого рода задач:

Эмоциональная стимуляция, социальная активация и отладка коммуникаций.
Выработки адекватных стереотипов общения в трудных ситуациях, тренировка общения и повышение социальной уверенности.
Формирование правильного представления о болезни и нарушении обращения, коррекция установок и отношений, оптимизация общения.
Раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, перестройка системы отношений и формирование адекватных форм психологической компенсации.

Таким образом, психо- и социотерапия составляют единый комплекс психосоциальных методов, сочетанное применения которых на клинически дифференцированной основе является решающей предпосылкой достижения эффективного социального и трудового восстановления пациентов и оптимизации их личностного реагирования на соматическое заболевание.

Психотерапия — деятельность творческая, и каждый психотерапевт должен ежедневно совершенствовать свои навыки в подборе индивидуальной для каждого больного информации, манере проведения внушения, подборе, построении и эмоциональном произнесении фраз.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1
^

ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ВНУШЕНИЙ ПО А. Т. ФИЛАТОВУ

Внушение в гипнозе должно быть разносторонним, а не только симптоматическим. Такая разносторонность обеспечивается воздействием, проводимым в трёх направлениях: коррекция биологическая, коррекция психологическая, коррекция социальная.

Первая направлена на восстановление нарушенных болезнью физиологических функций (артериального давления, дыхания, деятельности желудочно-кишечного тракта и т. д.), вторая — на исправление нарушений психики (восприятия, мышления, эмоций, характера и т. д.). Социальная коррекция связана с оптимизацией межличностных (в быту и на работе) отношений, умением избегать и предупреждать конфликты и т. п.

Не следует повторять одно и тоже внушение при каждом сеансе. Вначале необходимо устранить наиболее значимые симптомы, а затем перейти к коррекции второстепенных нарушений. Содержание каждого последующего сеанса должно логически вытекать из предыдущего. Для этого психотерапевт составляет программу внушений в гипнозе и отражает её во вкладыше к истории болезни, заполняемой в кабинете психотерапии. Конкретность внушений повышает их эффективность.

При составлении формул внушений необходимо учитывать особенности соматического и психического статуса, возраст и пол пациента, степень внушаемости и особенности личности.

Приводимые ниже формулы вербального воздействия могут, естественно, рассматриваться лишь как образцы.

^ При кардиофобическом синдроме. «Вы находитесь в состоянии полного внутреннего покоя. Сердце укрепляется. Оно работает чётко, ровно, ритмично. Приятное тепло разливается по грудной клетке. В области сердца ощущается лёгкость, тепло, покой. Проходят боли и неприятные ощущения в области сердца. С каждым днём Ваше самочувствие будет улучшаться. Пульс ритмичный. Вы спокойны за своё сердце».

^ При синдроме раздражительной слабости. «С каждым сеансом Ваше самочувствие будет улучшаться. Ко всему происходящему Вы относитесь спокойно. Чувствуете себя в обстановке полного спокойствия. Дома, на работе, на улице Вы всегда выдержаны, уравновешены. Внутренний покой сопровождает Вас повсюду, где бы Вы не находились и в какую бы ситуацию не попали. Душевное равновесие всегда с Вами. Ваша раздражительность проходит».

^ При артериальной гипертонии. «Под влиянием гипнотического воздействия восстанавливается деятельность сердечно-сосудистой системы. Давление снижается. Работа сердца улучшается. Вы чувствуете приятное тепло в левой половине груди. Улучшается кровоснабжение сердечной мышцы. Расширяются кровеносные сосуды. Давление нормализуется.

^ При диссомниях. «Ваш ночной сон постепенно нормализуется. Вы можете засыпать самостоятельно. Вид постели действует на Вас успокаивающе. Когда Вы ляжете в постель, Вас неудержимо будет клонить ко сну. Сон придёт сам по себе, без каких-либо усилий с Вашей стороны. Погружению в глубокий сон не мешают шумы, шорохи, звуки. Вы сможете спать крепким сном до самого утра».

^ При цефалгии. «Постепенно, с каждым сеансом, головные боли будут уменьшаться. Боли уходят. С течением времени они Вас полностью покинут. Голова будет становиться лёгкой, свежей, ясной. Утром, после ночного сна, Вы проснётесь хорошо отдохнувшим, с ощущением бодрости, ощущением лёгкости и свежести в голове. С каждым днём самочувствие будет улучшаться».

^ При гипомнезии. «Вы совершенно спокойны. Сейчас мозг отдыхает, набирается сил, восстанавливается его кровоснабжение. Нервные клетки укрепляются. С каждым сеансом память улучшается. Вы лучше запоминаете даты, цифры, имена. Вы уверены, что память полностью восстановится».

^ При астеническом синдроме. «Отдыхает нервная система. Нервная система восстанавливает все функции. Улучшается деятельность каждой нервной клеточки, каждого нерва. Нервные окончания становятся менее чувствительными и Вы спокойнее реагируете на все сигналы. Под влиянием лечения восстанавливаются функции нервных клеток. Вы чувствуете себя всё лучше и лучше. Ощущаете, как с каждым днём улучшается Ваше здоровье, возрастает сила нервной системы. Все ощущения Вы воспринимаете спокойно, совершенно спокойно».

^ При выработке аверсии к никотину. «Под влияние лечения у всех лечащихся гипнозом изменяется реакция организма на запах и вкус табака и табачного дыма. С каждым днём всё более неприятными становятся запах и вкус табака, запах табачного дыма. С каждым днём отвращение к ним усиливается. Неприятно упоминание о курении, неприятен вид курящего человека. Неприятно видеть сигареты, папиросы, все курительные принадлежности».

По форме проведения внушения в гипнозе могут быть:

прямыми, т. е. направленными непосредственно на симптом;
косвенными, при которых в гипнозе потенцируется другое лечебное воздействие: лекарства, физиотерапия, ЛФК и др.; можно потенцировать эффект прикосновения к зонам акупунктуры;
постгипнотическими прямыми — внушается, что устранение симптома произойдёт после гипнотического занятия;
постгипнотическими косвенными — потенцируется лечебное воздействие, применённое после гипнотического занятия.

Гипносуггестивная психотерапия может проводиться индивидуально и в группе. Индивидуальное проведение позволяет дать конкретные внушения, составленные для больного, что повышает их эффективность. Групповой гипноз применяется психотерапевтами преимущественно санаторно-курортных учреждений.

Для достижения более благоприятных результатов необходимо, чтобы наряду с общей для всех больных суггестией проводились индивидуальные внушения. Такой вариант индивидуальной суггестии удобнее проводить, если топчаны в гипнотарии располагаются на некотором расстоянии один от другого, либо между ними устанавливаются небольшие ширмы.

Индивидуальная суггестия в группе должна проводиться во время каждого занятия, что необходимо не только для повышения их результата, но и для совершенствования умения психотерапевта составлять для каждого больного оптимальную систему суггестий.

Приложение 2

Средства психотропного действия, которые могут применяться в комплексной фармако- и психотерапии в общесоматической медицине.

^ Спектр клинического действия антидепрессивных средств

Спектр действия	Генерическое название препарата	Торговые названия препарата
^ Преимущественно седативное действие	Тримипрамин Доксепин Амитриптилин Тразодон Миансерин Флувоксамин Пипофезин	Герфонал Синекван Эливел, амизол Триттикол Леривон, миансан Феварин Азафен
Сбалансированное действие	Мапротилин Тианептин Пирлиндол Сертралин Пароксетин Кломипрамин	Людиомил Коаксил Пиразидол Золофт Паксил Анафранил
^ Преимущественно стимулирующее действие	Флуоксетин Моклобемид Имипрамин Ниаламид	Прозак, продеп, портал, флуоксетин-акри, флуоксетин никомед Аурорикс Мелипрамин, прилойган, импрамин Ниаламид

Примечание. Расположение препаратов в настоящей таблице отражает континуальную клинико-терапевтическую классификацию, в которой сверху вниз убывает седативный и нарастает стимулирующий эффект. Указанная классификация не учитывает сравнительную силу тимоаналептического действия препаратов и не дифференцирует седативный и анксиолитический эффекты. В данную таблицу не включены некоторые антидепрессанты с недостаточно определённым положением в этом ряду, в частности, циталопрам (имеющиеся данные позволяют условно отнести его к антидепрессантам сбалансированного действия).

^ Уровни доз антидепрессивных средств, мг

Генерическое название	Доза
Генерическое название	минимальная	средняя	максимальная
^ Трициклические антидепрессанты
Пипофезин	25–100	125–200	225–400
Амитриптилин	25–100 в/м + в/в 25–50	125–200 в/м + в/в 75–100	225–400 в/м + в/в 125–150
Доксепин	25–50 в/м + в/в 25–50	50–75 в/м + в/в 50–75	75–100 в/м + в/в 75–100
Имипрамин	25–75 в/м + в/в 25–50	100–250 в/м + в/в 75–100	250–400 в/м + в/в 125–150
Кломипрамин	25–75 в/м + в/в 25–50	100–225 в/м + в/в 75–100	250–300 в/м + в/в 100–150
Тианептин	12,5–25	37,5	50
Тримипрамин	25–125 в/м + в/в 25–50	150–250 в/м + в/в 75–125	275–400 в/м + в/в 150–200
^ Тетрациклические антидепрессанты
Мапротилин	25–75 в/м + в/в 25	100–175 в/м + в/в 50–75	200–250 в/м + в/в 100
Миансерин	15–30	30–90	120
^ Антидепрессанты другой химической структуры
Тразодон	75–150	225–450	525–600
^ Селективные ингибиторы реаптейка серотонина
Пароксетин	10	20	40–80
Сертралин	50	50–100	150–200
Флувоксамин	50	100–200	250–400
Флуоксетин	20	20	40–80
Циталопрам	20	40	40–60
^ Необратимые ингибиторы МАО
Ниаламид	50–75 в/м + в/в	100–400 в/м + в/в	450–800 в/м + в/в
^ Обратимые ингибиторы МАО
Моклобемид	150	150–300	300–600
Пирлиндол	25–75 в/м + в/в 25–50	100–225 в/м + в/в 75–100	250–500 в/м + в/в 125–200

^ Уровни доз транквилизаторов и снотворных, мг

Препарат	Доза
Препарат	малая	средняя	высокая
Альпразолам (ксанакс, кассадан)	0,5–4	4–6	6–10
Бромазепам (лексилиум, лексотан)	3–12	12–18	18–36
Гидазепам	20–50	50–100	100–150
Гидроксизин (атаракс)	20–50	50–100	100–300
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон)	5–20	20–40	40–60
Золпидем (ивадал, санвал)	5–10	10–15	15–20
Зопиклон (имован)	3,75	7,5	15
Клоназепам (антелепсин, ривотрил)	0,5–2	4–8	8–16
Клоразепат (транксен)	15–30	30–40	40–60
Лоразепам (мерлит)	1–4	4–6	6–10
Медазепам (мезепам, рудотель)	10–20	20–40	40–60
Мидазолам (дормикум)	7,5	15	30
Нитразепам (радедорм, эуноктин)	2,5–5	5–10	10–15
Оксазепам (нозепам, тазепам)	10–20	30–60	60–90
Темазепам (сигнопам)	7,5	15	30
Тофизопам (грандаксин)	50–150	150–200	200–300
Триазолам (хальцион)	0,125–0,25	0,25–0,5	0,5–1
Феназепам	0,5–1,0	1,0–3,0	3,0–6,0
Флунитрозепам (рогипнол)	0,5	1,0	1,5–2,0
Хлордиазепоксид (элениум)	20–40	40–60	60–100

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Вельвовский И. З., Липгарт Н. К., Багалей Е. М., Сухоруков В. И. Психотерапия в клинической практике. — Киев: Здоров’я, 1984.
Гельдер М., Гет Д, Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии: В 2-х т. / Пер. с англ. — Киев: Сфера, 1999.
Клиническое руководство по психиатрической помощи в практике семейного врача / О. А. Насинник, Ю. Б. Юдин. — Киев: АМСЗ, 2000.
Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Гоффман К. Психосоматичний хворий на прийомі у лікаря. — Київ, 1997. — 328 с.
Психотерапевтическая энциклопедия / Под. ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер Ком, 1998.
Психотерапия / Под. ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб., 2000.
Руководство по психотерапии / Под. ред. В. Е. Рожнова. — Ташкент, 1985.
Суггестивная психотерапия: Методические рекомендации / Сост. Б. В. Михайлов и др. — Харьков, 2000.
Филатов А. Т. Аутогенная тренировка. — Киев: Здоров’я, 1979.
Яничак Ф. Дж., Девис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айдмл Ф. Дж. Принципы и практика психофармакотерапии / Пер. с англ. — Киев: Ника-Центр, 1999.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов и всех		Специальная психотерапия возрастные аспекты психотерапии психотерапия у детей и подростков
	С. А. Кулаков Психотерапия личностных расстройств остается одной из актуальных профессиональных проблем.		Андрющенко Алиса Владимировна Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической
	Научная программа. «Гендерные и половые факторы в психосоматической медицине». Эпидемиологические		Выставка по эстетической медицине on-line Более 10 лет компания «АвантАж» является эксклюзивным дистрибьютером известных в эстетической медицине...
	Приказ от 16 сентября 2003 г. N 434 об утверждении требований к квалификации врача по лечебной физкультуре В целях определения профессиональной компетенции, объема знаний, практических умений и навыков врачей...		Апии стивен М. Джонсон психотерапия характера практическое руководство стивен М. Джонсон психотерапия
	Конструктивизм и психотерапия		Эйнштейн и психотерапия