Задачи лекции: Представление о дентальной и челюстной имплантологии Ознакомление с основными принципами имплантации, применяемой при восстановительных операциях органов полости рта и чло
|
|
Скачать 0.76 Mb.
|
| Стадия пролиферации. Дифференцировка клеток и восстановление трофики ткани свидетельствует о начале заживления костной раны. Стадия пролиферации может продолжаться до 6 нед, а первые изменения могут появиться уже на 3—4-й день после операции. На стадии пролиферации происходят репаративные регенерационные процессы, которые выражаются в следующих клеточных реакциях: в новообразовании сосудов, дифференци-ровке и пролиферации клеток, производстве экстрацеллюлярного матрикса. Эти изменения обнаруживаются в большей степени на участке соединительной ткани, прилегающем к инородному телу (имплантату). В этой зоне продолжаются разнообразные клеточные изменения, проявляющиеся в виде как неспецифических, так и специфических реакций. Среди последних различают регулирование процессов адгезии, клеточную пролиферацию, образование новых сосудов, усиление синтеза коллагена, регулирование костного метаболизма и миграцию клеток в разных районах очага воспаления. В разнообразных тканевых процессах при приживлении имплантата велика роль региональных, в основном поднижнечелюстных, лимфатических узлов. Они обусловливают дифференцировку клеток вообще и эпителизацию раны в частности, в том числе рост эпителия и его ороговение (эпидермальный фактор роста). Большое значение имеет также реакция кроветворной системы, от которой зависит активизация гомеостаза. Развитие и анастомозирование сосудов ведет к восстановлению локальной микроциркуляции и улучшению кислородного обеспечения тканей. Затем происходит последующее прогрессирование кровеносных сосудов, т.е. доставка тканям питательных веществ и кислорода, что необходимо для репаративной регенерации соединительной ткани. Одновременно эти процессы ведут к снижению секреции факторов роста и развитию кровеносных сосудов. Из репаративных процессов на стадии пролиферации наблюдается реконструкция незрелых элементов соединительной ткани. Формирование молодой соединительной ткани проходит несколько этапов: новообразование молодой грануляционной ткани, формирование и перестройку рубцовой ткани. Отмечается последовательная реорганизация тканей: образование специфических клеточных популяций, органического матрикса и его минерализация. В процессе остеоинтеграции главную роль в формировании костной ткани играют остеобласты. ^ Динамика развития в контактной зоне кость — имплантат сосудистых реакций, за которыми следует образование костного вещества, доказана многими экспериментальными исследованиями с прижизненным наблюдением за приживлением имплантатов. Этот процесс, наблюдаемый уже в первую неделю после имплантации, достает пика на 3—4-й нед. Стабилизация длится 6—8 нед. В последующие недели и месяцы вокруг ненагруженных имплантатов медленно происходит некоторая конденсация кости и стабилизация ее кровеносной системы. В результате реорганизации тканей образуется костная мозоль, состоящая из волокнисто-хрящевой и костной ткани. По мнению Т. Alberkts-son, этот процесс подобен эндохрящевому окостенению. Центры образования кости располагаются в секреторных матричных везикулах, освобождающихся от остеобластов. Параллельно поверхности титанового имплантата формируются матрицы, богатые ионами фосфата и кальция, ферментами щелочной фосфатазы и фосфолипазы. Вблизи и непосредственно на поверхности имплантата отмечаются остеоциты. Кроме того, в этой же зоне находятся участки неминерализованной кости. Улучшение трофики и доставка кислорода стимулируют местную гемодинамику и циркуляцию крови, что способствует дальнейшей реконструкции кости. Новообразованная кость, как правило, не дифференцирована, но постепенно она реконструируется. На завершающем этапе происходит минерализация новообразованной костной ткани. Минерализации кости вокруг остеоинтегрированного имплантата всегда предшествует активизация энергетических процессов, которая связана как с васкуляризацией, так и с повышенным содержанием кислорода в тканях. Минерализация кости проявляется образованием основного вещества с хондроитинсульфатом и синтезом коллагена при помощи гликозаминогликанов, с накоплением кальция. Высвобождение неорганического фосфата и выпадение фосфата калия дает возможность формирования кости. В других случаях костная минерализация может выражаться в кальцификации хряща и образовании незрелой кости или минерализации пластинчатой кости. Кальцификация хряща и образование крупнопетлистой кости происходит через матричные везикулы, а в пластинчатой кости отложение кристаллов выявляется в коллагеновых волокнах и межуточном веществе. В кристаллизации принимают участие коллагены, фосфолипиды и их фосфатная группа, в минерализации — такие хилаты, как хондроитинсульфат, кальцийсвязывающие белки — остеокальцин и костный протеин 2, карбонат кальция. Начавшийся еще в стадии пролиферации процесс замены некротизированной в результате остеотомии новой костной тканью завершается на стадии реконструкции. На этом этапе судьба новообразованной кости во многом зависит от нагрузки на имплантат. В многочисленных исследованиях раскрываются особенности патоморфоза тканей при имплантации в зависимости от разных нагрузок, хотя плотный контакт кости с имплантатом имеет место как при нагрузке, так и в ее отсутствие и гистологически в том и другом случае кость по своей структуре однотипна. Находящаяся в контакте с имплантатом без нагрузки кость отличается большим числом костномозговых пространств и питательных каналов губчатого вещества. Нагруженные же имплантаты окружены более плотно сформированной костью. Только на отдельных участках вблизи питательных каналов кости обнаруживаются бескостные зоны. Это подтверждено гистологически и морфометрически в экспериментах на обезьянах. Однако и у человека на удаленном винтовом имплантате, подвергавшемся нагрузке в течение 7 лет, также отмечено наличие компактной ламеллярной кости с большим количеством костных канальцев и остеонов. При морфометрическом анализе удаленного имплантата установлено, что 86,69 % его поверхности находилось в прямом контакте с костью. Наиболее утолщенные участки новообразованной компактной кости располагались на вершинах витков резьбы. Минерализованную кость от поверхности имплантата отделял очень тонкий слой неминерализованного материала. Такой же материал выявлен на границах остеоидной ткани. В отличие от таких результатов наблюдения при экспериментальном изучении костного морфогенеза с имплантатами "IMZ" в период от 2 до 24 нед обнаружено не зависящее от нагрузки постоянное увеличение плотного соединения кости с поверхностью имплантата. По мнению многих авторов, последний факт соответствует общим положениям о реконструкции кости при заживлении переломов челюсти. В результате дифференцировки мезенхимальных клеток в фибробласты и остеобласты и цитогенеза из тромбоцитов, макрофагов и других клеток образуются внеклеточные матрицы, состоящие из коллагена, гликопротеинов, гликолипидов, гликозаминогликанов и других ферментов. Незрелые матрицы кости подвергаются реконструкции, что вызвано резорбцией и депонированием кости. Реконструкция незрелых матриц кости, связанных с резорбцией и депонированием кости, происходит в ответ на наличие в тканях имплантата и на нагрузку, которую он несет, а также на физиологическую костную рецессию. Такую резорбцию кости ряд исследователей расценивают как показатель приживления имплантата. Другие же в этом такого признака не видят. Тем не менее при хорошей адаптации имплантата в стадии регенерации костного ложа мезенхимальные клетки на его поверхности дифференцируются и заполняют участки поврежденной или неповрежденной кости. Одновременность процессов резорбции и оссификации во вновь образованной композиционной ткани выявил в эксперименте на животных G. Wahl. При сцинтиграфии было установлено непрерывное снижение костного метаболизма, а через 12 нед после имплантации отмечено развитие равновесия между резорбцией и построением кости в контактной зоне имплантат — кость. В результате этих изменений происходило полное костное ремоделирование и зона новой незрелой кости интимно связывалась с окружающей губчатой костью. На завершающем этапе новообразованная костная ткань минерализовалась. Процесс минерализации кости протекал со скоростью около 1 мм в сутки. ^ Остеоинтеграция металлических имплантатов включает формирование ацеллюлярного аморфного контактного слоя между имплантатом и живой костью, т.е. между аллопластической поверхностью имплантата и минерализованной костной матрицей. Гетерогенность этого слоя может отражать многоступенчатые стадии непрерывного процесса ремоделирования ткани. В экспериментах на крысах К. Murai и соавт., S. Hollister и соавт. показали, что у молодых особей образуется больше костной ткани, соединение имплантата с костью представляет собой толстый аморфный слой; у взрослых особей на поверхности имплантата отмечалась хорошо развитая соединительная ткань. Варианты образованного контактного слоя, помимо отражения его возраста, могут нести на себе отпечаток возраста всего организма. На ультраструктурном уровне контактный слой отличается от минерализованной костной матрицы или остеоидной ткани. Хотя биохимически данный слой детально не изучен, гистологические наблюдения in vivo и in vitro показывают, что он богат протеогликанами и гликопротеинами. Это подтвердили результаты иммунологических проб. Наличие остеопротеина и α2НS-гликопротеина стало свидетельством участия протеинов остеобластной матрицы в образовании контактного слоя. Считается, что это зона, богатая гликопротеином бесколлагенной клеточной матрицы, напоминающей линии костного цемента. Поскольку некальцифицированный район в контактной зоне связывают с процессами деминерализации или со сравнительной незрелостью контактного слоя, есть основание предположить, что между формирующейся костью и титаном, а также гидроксиапатитным покрытием имплантата имеется органический контактный слой, частично образованный из экстрацеллюлярного матрикса, созданного остеобластами. Такой контактный слой у имплантатов с гидроксиапатитным покрытием может иметь одинаковую аморфную зону толщиной от 200 до 1000 нм, отделяющую поверхность имплантата от коллагеновой матрицы. Структурные различия в композиции контактного слоя титана и гидроксиапатитного покрытия можно объяснить наличием у последнего сравнительно высокой реактивности. К одним из главных феноменов образования контактного слоя кость — имплантат относится процесс неоваскуляризации, который является важнейшей детерминантой полного формирования кости после хирургических манипуляций. Формирование новых сосудов происходит от границ хирургического вмешательства к телу имплантата внутри неплотной соединительной ткани, образующейся вначале в микропромежутках его поверхности. Новые сосуды сохраняются и не резорбируются в процессе костной регенерации. В то же время, если условий для неоваскуляризации нет, формирование кости может значительно задержаться. Важным вопросом остеоинтеграции является быстрое формирование сетчатой кости после постановки имплантата. Процесс минерализации требует достаточного количества клеток и высокого уровня биосинтетической активности для формирования протеиновой матрицы. В результате исследований in vitro и in vivo установлено, что грубые поверхности имплантатов способствуют созданию остеобластной матрицы, клеточному делению и в некоторой степени изменению фенотипа. Определенную роль в клеточных взаимодействиях на поверхности имплантатов играют макрофаги. Они прикрепляются к имплантатам из титана как с покрытием из гидроксиапатита, так и без такового. В контексте остеоинтеграции вопросу контроля одноядерных клеток при формировании и ремоделировании кости должного внимания еще не уделялось, возможно, потому, что в основном исследователей интересует та роль, которую играют макрофаги в качестве промежуточного звена при образовании фиброзной ткани. Вопрос о завершении остеоинтеграции сложный, точных и конкретных критериев еще не выработано. Обязательным условием приживления имплантата является прикрепление к его поверхности остеобластов или прародительских костных клеток. Процесс остеоинтеграции развивается быстрее всего в первые 12 нед после постановки имплантата. Именно в этот период вместо "плетеной" кости может образоваться соединительная ткань. На этом этапе процесс остеоинтеграции идет быстрее у имплантатов с гидроксиапатитным покрытием, чем без такого покрытия. Как показали эксперименты, приживление имплантата и его закрепление в кости продолжаются 1 год, а у людей — по крайней мере 3 года. Формирование и реконструкция кости служат как развитию, так и сохранению остеоинтеграции. О возможном состоянии контактного слоя через 7 лет функционирования имплантата из титана может свидетельствовать гистологический анализ, проведенный после его удаления. Близко к его поверхности обнаружена компактная ламинарная кость со множеством костных канальцев и остеонов. Она оказалась особенно утолщенной вокруг ребер резьбы. При сильном увеличении между костью и титаном наблюдался небольшой полый промежуток. С помощью гистохимической реакции удалось обнаружить, что минерализованная кость отделена от поверхности металла очень тонким слоем неминерализованного, окрашенного в красный цвет материала. Окраска была такой же, как и у остеоидной ткани: тонких пограничных слоев остеоидной ткани и костных клеток (остеоциты). Даже при удалении скомпрометированного имплантата вследствие перелома опорной головки обнаружено плотное соединение конструкции с костью. Последняя относилась к спонгиозному типу, а также в отдельных биоптатах отмечались дистрофические явления в костных структурах. Значительно расходятся мнения о том, каким может быть процент прямого контакта кости с площадью имплантата при завершении остеоинтеграции, поскольку сведения о максимальных размерах контакта противоречивы. В одних случаях при гидроксиапатитном покрытии сообщалось о 100 % контакте, в других экспериментах этот показатель не превышал 65-85 %. ^ Одновременно с процессами, происходящими при зубной имплантации в кости, возникают изменения в слизистой оболочке и надкостнице в зоне, прилегающей к имплантату и создающей механический барьер между ним и полостью рта. Даже при ранней нагрузке под мукопериостом образуется замыкательная пластинка. Адаптация мягкой ткани неразрывно связана с образованием новой кости. Морфологическими исследованиями установлено, что чем больше площадь прикрепления новой костной ткани к имплантату и ее минерализация, тем адекватнее мягкотканное соединение имплантата. Напротив, недостаточность слизисто-надкостничного замка отрицательно влияет на плотное соединение имплантата с костью и может даже отразиться на качестве новообразованной кости и ее минерализации. ^ Сосудистые и клеточные peaкции. При зубной имплантации на участках мягких тканей, как и в кости, можно наблюдать выраженное воспаление, увеличение количества и концентрации сосудов. При экспериментах отмечено увеличение количества капилляров с 33,5 до 1637,7 на 1 мм2 слизистой оболочки лоскута соответственно участку остеотомии. Первоначальная сосудистая реакция сменяется тромбоцитарной, а также агрегацией, активизацией и каскадом свертывания крови. Одновременно начинают развиваться неспецифические клеточные реакции, преимущественно за счет нейтрофильных лейкоцитов. Возникают также специфические реакции в виде увеличения числа лимфоцитов и макрофагов. Наблюдается цитокинез, играющий важную роль в фазе заживления мягких тканей — периоста и слизистой оболочки соответственно костному сегменту, в который погружен имплантат. Воспалительные изменения в мягких тканях наблюдаются примерно 10 дней, затем наступает фаза пролиферации. По сути она однотипна с теми изменениями, которые отмечались при заживлении кости после постановки имплантата. Наблюдаются процессы неоваскуляризации, дифференцировки, пролиферации и активизации клеток с последующим образованием незрелого коллагена, эластина и базовой субстанции. В фазе активной пролиферации эпителиальных и соединительных клеток начинается заживление операционной раны. Процесс выражается в миграции и пролиферации эпителиальных клеток в течение первых 24—48 ч после операции. Стимулом к миграции клеток служит торможение и снижение локального уровня ингибиторов роста кейлонов. Уже в первые 23 ч после операции начинаются закрытие раны и отграничение внутренних отделов от полости рта. Эпителиальное соединение по периметру имплантата образуется гемодесмосомами подобно ткани периодонта. На стадии пролиферации слизистой оболочки и надкостницы главную роль играют фибробласты. Их пролиферация и дифференциация возникают под влиянием гипоксии и выделения цитокинов после изменений тромбоцитов и макрофагов в предыдущей фазе воспаления. Неоваскуляризация стимулирует пролиферацию фибробластов. В результате этого образуются фибробласты базовой субстанции, коллаген и эластичные волокна. Базовая субстанция состоит из протеогликанов и гликопротеинов. Последние, являясь адгезивными микромолекулами, взаимодействуют с клеточными элементами, внеклеточными матрицами и стимулируют адгезивность, миграцию, пролиферацию клеток, а также генное регулирование. Протеогликаны, удерживая воду, образуют громоздкие гели, заполняющие внеклеточное пространство. Концентрация одной из составных частей полигликанов, гиалуроновой кислоты, понижается к 5-му дню после операции, а содержание других компонентов, наоборот, увеличиваются. Это ведет к определенной кооперативной работе всех элементов базовой субстанции, что обусловливает развитие коллагеновых структур и поддержание клеточной функции. Среди них коллаген и эластические волокна наблюдаются уже на 4—6-й день, тогда как первые свидетельства образования проколлагена обнаруживаются еще раньше — на 2—4-й день после операции. Последующие его преобразования ведут к формированию коллагеновых фибрилл, которые, соединяясь, образуют волокна. Одновременно из фибробластов формируются эластичные волокна, обладающие значительной упругостью и растяжимостью. Фибробласты, эпителиальные клетки, нейтрофилы и макрофаги секретируют коллагеназы, расщепляющие коллаген. В фазе заживления раны эти процессы достигают пика на 16—17-й лень. Это обусловливает прочность тканей. В тех же временных рамках происходит эпителизация раны, которая обеспечивается ростом сосудов и агрегацией протеинов. Высказывается мнение, что последующие процессы в прилегающей к имплантату слизистой оболочке зависят от того, на сколько хирургических этапов делится зубная имплантация. При одноэтапной процедуре после фазы заживления наблюдается хорошо выраженная зона соединительной ткани между надальвеолярной частью и маргинальным отделом. У погружных имплантатов Branemark соединительная ткань образуется после второго хирургического этапа и отличается большим количеством коллагеновых волокон во внутренней зоне и более рыхлым, богатым сосудами наружным слоем. Сам же процесс адаптации мягкой ткани и остеоинтеграции у погружных и непогружных имплантатов протекает, как показали эксперименты, практически одинаково. Однако при гистологическом исследовании, проведенном через 6 мес после постановки имплантатов, обнаружены ограниченная аккумуляция воспалительных клеток у погружных и постоянный инфильтрат воспалительных клеток у непогружных имплантатов. Исследования такого инфильтрата показали, что от гребня кости его отделяла зона нормальной соединительной ткани шириной 0,8 мм. Потеря гребня кости при эксперименте, отмеченная гистологически и рентгенографически, составила около 2,4 мм. Высота слизистой оболочки вокруг имплантатов колебалась от 3,5 до 3,9 мм. Сам костный гребень располагался на 1,1 — 1,5 мм внутрь от места присоединения опорной головки и апикальной границы стыкового эпителия, причем 2,1 — 2,4 мм последнего были обращены к имплантату. В третьей фазе, фазе окончательного заживления раны, в течение 3—9 нед после операции происходит дифференциация депонированного коллагена. При этом фибробласты заменяют коллаген, повышая прочность ткани. Образование эпителиального соединения. В морфогенезе мягких тканей при зубной имплантации решающим является заживление той части слизистой оболочки и надкостницы, которая имеет непосредственный контакт с имплантатом. Самым важным считается образование замка из соединительной ткани, отделяющего внутреннюю среду раны от полости рта. Высказывается мнение, что образующаяся таким путем эпителиальная и соединительная ткань аналогична тканям десны и периоста у природных зубов. Как показали ультраструктурные исследования контактирующих с имплантатом мягких тканей, переходный эпителий прикрепляется к поверхности имплантата в виде тонкой пластинки, состоящей из цепочек фибронектина. Ранее в этой зоне уже было отмечено наличие базальной пластины гемодесмосомы, подобной той, которую имеют естественные зубы. Аналогично участкам аморфного вещества между имплантатом и костью у мягких тканей имеется аморфный слой, толщина которого составляет 20 мкм. В то же время в ходе наблюдений за приживлением имплантатов "Branemark" лишь у 67 % из них отмечено вестибулярно и у 51 % — орально образование соединительнотканного замка, но нигде не выявлено гемодесмальное соединение. Последнее считается возможным только при использовании керамических имплантатов в связи с наличием на их поверхности тонкого слоя аморфного гликопротеина. Развитие соединительной ткани происходит по периметру имплантата. Обнаружена разница в направлении коллагеновых волокон у имплантатов для одно- и двухэтапного применения. Если у первых, в том числе плоских, имплантатов волокна идут горизонтально, создавая подобие круговой связки, то у погружных имплантатов в форме корня зуба коллагеновые волокна имеют продольное направление, располагаясь вдоль их тела. Однако во всех случаях строение и рас  положение волокон вокруг имплантатов отличаются от ориентации волокон периодонта у здоровых природных зубов, амелобласты и эпителиальные клетки которых имеют прикрепление к зубной эмали и цементу толщиной 40 нм. Внутрикостные имплантаты такого соединения не имеют.У шейки имплантата ряд исследователей наблюдали барьер в виде фиброзной ткани, причем часть волокон отмечалась в зоне контакта имплантата и кости. В других случаях при постановке имплантатов с гидроксиапатитным покрытием обнаружено образование коллагеновых волокон перпендикулярно поверхности имплантатов с последующим образованием остеоидной ткани. Этому может способствовать изменение поверхности имплантата. Так, у хорошо отполированной шейки образуется плотное соединение, особенно в случае напыления титана. Обычно толщина соединения имплантата и мягкой ткани составляет 1 мм, что соизмеримо с природными зубами. В то же время характер соединения с костями челюстей у имплантатов и природных зубов принципиально разные, поэтому глубина карманов не может быть ориентиром соединения. По ней можно устанавливать лишь толщину слизистой оболочки. Тем не менее возникшее соединение играет роль замка и препятствует прорастанию эпителия внутрь кости, предохраняя таким образом десну от рецессии. Ряд исследователей придерживаются мнения, что характер тканого соединения зависит от типа имплантата. Однако исследования слизистого замка, образованного вокруг тела имплантатов "Branemark", "Astra" и "ITI" для одно- и двухэтапного лечения, показали, что он состоял из компонентов эпителиальной и соединительной ткани, его размеры и композиция у всех систем имплантатов были идентичными. Количество кортикальной кости в контактной зоне тоже было почти идентичным. При изучении реакции мягких тканей на различные материалы имплантатов проведены тщательные сравнительные гистологические исследования здоровой слизистой оболочки, прилегавшей к титановым имплантатам Branemark и монокристаллическим сапфировым имплантатам. Для биопсии брали участки кератинизированного внешнего эпителия у имплантатов и внутреннего, некератинизированного. Оба вида эпителия иммунореактивны к цитокератину, который использовался как иммуногистохимический маркер вместе с протеином S-100, фактором VIII и KPI. Внутренний эпителий имплантатов заканчивался на стыковом эпителии и апикально имел толщину всего в несколько клеточных слоев. Клетки, прилегавшие к имплантатам, имели уплотненную цитоплазму, напоминавшую гемидесмосому. В подлежащей соединительной ткани, богатой фибробластами и кровеносными сосудами, иммунореактивными к фактору VIII, пучки коллагена располагались в разных направлениях. Структуры нервов, иммунореактивные к S-100, чаще отмечались под внешним, чем под внутренним, эпителием имплантата. Инфильтраты воспалительных клеток (некоторые из них KPI-позитивные) наблюдались в апикальных частях внутреннего эпителия имплантатов. Позитивные клетки Лангерганса S-100 отмечались главным образом внутри наружного эпителия имплантатов. Качественных структурных различий мягкой ткани, прилегавшей ко всем исследованным имплантатам, не обнаружено. Большое значение соединения мягкой ткани с имплантатом для успеха имплантации требует повышенного внимания к адекватности хирургических манипуляций на мягкой ткани, уходу за раной, нагрузке на имплантат и гигиене полости рта. Разрушение тканевого замка может привести к образованию зубной бляшки и воспалительным явлениям, способным вызвать осложнение — периимплантит, который развивается как заболевание пародонта. По этой причине рекомендуется увеличивать количество мягкой ткани у шейки имплантата, ставить имплантаты на участки плотной слизистой оболочки, использовать заменители кости. Бесклеточный дермальный матрикс ("Alloderm") стимулирует рост коллагена, эластических волокон и прорастание эпителия от материнской почвы. При необходимости рекомендуется использовать направленную регенерацию с помощью рассасывающихся и нерассасывающихся мембран. ^ Показанием к имплантации является невозможность создать функциональный и эстетический эффект зубочелюстной системы традиционными методами ортопедического лечения. Показания определяются также общим состоянием организма, в том числе полости рта — зубов и слизистой оболочки. Для этого перед имплантацией проводят обследование пациента, оценивая функциональное состояние организма с учетом возраста и сохранности систем жизнеобеспечения. В имплантологии разработаны общемедицинские показания к зубной имплантации и методы подготовки пациентов с учетом сопутствующих заболеваний [Misch С, 1993]. Вместе с тем приводятся достаточно широкие показания к имплантации, что не всегда оправдано. Т. Г. Робустовой (1987, 1996) установлены показания к имплантации с учетом сопутствующих болезней. Методом контроля обследования общими специалистами и стоматологами служат иммунологические исследования, в том числе иммунограмма. Именно с точки зрения состояния иммунной системы оценивают определенные группы общих заболеваний, при которых происходят нарушения или дефекты иммунитета и определяются показания и противопоказания к имплантации, а в отдельных случаях подготовка к ней. Абсолютным противопоказанием к имплантации являются заболевания, вызывающие аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы, и наследственные нарушения функций иммунной системы. Инфекционный синдром также служит противопоказанием к имплантации, но с учетом особенностей заболевания, после санации инфекционного очага или очагов и предымплантационной подготовки операция может быть разрешена. Особое внимание уделяют санации одонтогенных очагов и ЛОР-органов. Не рекомендуется производить имплантацию пациентам, употребляющим наркотики, алкоголь, и злостным курильщикам. Особого внимания требуют пациенты с системными и возрастными заболеваниями костей, женщины в предклимактерическом и климактерическом периодах, когда наблюдается остеопороз костей, в том числе челюстей. Важно изучить психическое состояние больного, его мотивацию на имплантацию, а также возможность хорошей адаптации к хирургическому и ортопедическому этапам лечения. Т. Г. Робустова и А. И. Матвеева (1992, 1996) разработали и утвердили медико-юридические документы, которые должны оформляться перед хирургическим этапом зубной имплантации и последующим протезированием. Лечащий врач должен знать основные законы Российской Федерации, относящиеся к правам пациента, и строго выполнять их. Пациента обязательно информируют о положительных и отрицательных сторонах имплантации, сообщают ему об альтернативных методах лечения. Имплантацию производят после получения от пациента письменного подтверждения о согласии. В этом документе, который является договором между пациентом и врачом, указываются хирургические и ортопедические этапы лечения, их сроки и особенности для данного пациента, фамилии врачей, ответственных за хирургический и ортопедический этапы лечения. В документе также рассматриваются экономические вопросы, связанные с лечением. Пациент должен быть поставлен в известность о возможных побочных явлениях и осложнениях на всех этапах лечения. ^ Перед имплантацией пациента обследуют по правилам, принятым в стоматологии, в том числе хирург и ортопед. Несмотря на желание пациента иметь протезы на зубных имплантатах и положительную мотивацию этого, всегда уточняют возможную связь местных жалоб с общими заболеваниями и системной патологией. Особое внимание обращают на жалобы, связанные с нарушениями слюноотделения, болевыми ощущениями при открывании рта и жевании, жалобами на кровоточивость десен, нарушение чувствительности слизистой оболочки полости рта и др. Уточняют анамнез заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта, выясняют, какое лечение проходил пациент и каковы были результаты. Внимание обращают на причину потери зубов и на то, как проходило их удаление, на развитие последующих осложнений и на их последствия. Для зубной имплантации важную роль играет установление изменений конфигурации лица: значительная выраженность естественных складок лица, западение ротовой щели или излишняя складчатость губ, диспропорция в соотношении челюстей. Эстетические недостатки устраняют или уменьшают при правильном выборе и адекватном применении имплантационных систем. Однако выявленные изменения могут носить и аномальный характер, причем как во всем организме, так и локализованно в зубочелюстной системе. Такого рода отклонения учитывают при составлении плана лечения с использованием имплантатов. При местном обследовании преддверия полости рта особое внимание обращают на цвет слизистой оболочки и ее увлажненность, глубину свода преддверия полости рта, состояние прикрепленной и свободной десны, выраженность уздечек верхней и нижней губы, наличие складок слизистой оболочки и мышечных тяжей, а также уровень прикрепления ряда мимических и других мышц. При осмотре альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны можно судить о выраженности косой линии и состоянии челюстно- подъязычных мышц, начинающихся на внутренней поверхности нижней челюсти. Все это важно потому, что в некоторых случаях перед имплантацией приходится прибегать к предварительному оперативному вмешательству: пластике на уздечках языка и губы, рассечению слизистых и мышечных тяжей, сглаживанию острого края косой линии. Оценивают соотношение жевательных поверхностей зубов нижней и верхней челюстей при закрытом рте в центральной окклюзии и вид прикуса. Большую роль в определении показаний к имплантации играет аномальный прикус (глубокий, открытый и перекрестный). На постановке имплантатов отражаются также и физиологические разновидности прикуса (прогения, прогнатия, бипрогнатия и прямой прикус). Все перечисленные особенности, в том числе прикуса, должны быть изучены ортопедом с точки зрения использования имплантатов в качестве опор зубных протезов. Во время внешнего осмотра и при обследовании преддверия и собственно полости рта ориентировочно судят о функциональных и эстетических нарушениях, получают предварительную информацию о количестве кости и конфигурации альвеолярных отростков, покрывающей их слизистой оболочке, функции мимических, жевательных мышц, состоянии височно-нижнечелюстных суставов и окклюзионных взаимоотношениях зубов верхней и нижней челюстей. На основании результатов обследования устанавливают показания и противопоказания к зубной имплантации. Первоначально при клиническом обследовании можно обнаружить убедительные противопоказания к зубной имплантации в связи с наличием кариозных зубов и заболеваний периодонта, болезнями пародонта, особенно генерализованными формами пародонтоза, плохой гигиеной полости рта, а также поражениями слизистой оболочки полости рта. В одних случаях обнаруженные патологические явления (кариес и его осложнения, пародонтит, низкая гигиена полости рта) оказываются относительными противопоказаниями к имплантации и могут исчезнуть после санации полости рта, в других — остаются абсолютными, как, например, генерализованный пародонтоз, заболевания слизистой оболочки рта и др. Зубная имплантация может быть произведена при ортогнатическом или других разновидностях физиологического прикуса. После детального исследования стоматологического статуса с точки зрения этапов предстоящего ортопедического лечения ортопед вместе с хирургом оценивает модели челюстей в том числе, как рекомендует Н. Spiekermann (1995), в окклюдаторе. Комплексная оценка этих данных позволяет определить условия для имплантации. В отдельных случаях выявляются скрытые нарушения жевательной системы, в связи с чем возникают сомнения в целесообразности и возможности зубной имплантации. Клиническое обследование всегда дополняют рентгенологическими данными. Наиболее часто применяют дентальные, панорамные снимки и зонограммы челюстей, ортопантомограммы. В последние годы распространение получила обычная и компьютерная томография. За рубежом в отдельных случаях дополнительно к ней проводят магниторезонансное исследование. Для первичного исследования используют ортопантомографию, которая предоставляет больше информации о дистальной половине лицевого черепа. Все эти исследования рекомендуется стандартизировать и проводить в динамике имплантации [Рабухина Н. А. и др., 1993, 1999]. Все снимки следует делать при одинаковом положении пациента и обрабатывать их одинаково. Ортопантограмма дает возможность определить высоту кости и ее качество, особенности дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти, положение подбородочных отверстий и нижнечелюстных каналов на нижней челюсти, а также особенности обеих альвеолярных дуг. Аналогичная ортопантомограмма с маркировочными шариками определенного размера, опирающимися на слизистую оболочку альвеолярной дуги и вмонтированными в шаблоны или акриловую шину, позволяет судить об окклюзионной плоскости и реальной высоте кости [Misch С, 1993; Spiekerman Η., 1995]. Однако в 20—30 % случаев ортопантография не дает реальных сведений о размере и качестве кости, расстоянии до канала нижней челюсти, верхнечелюстных пазух [Shimura Μ. et al., 1990]. В связи с этим дополнительно делают прямые и боковые панорамные снимки, по которым определяют такие параметры для имплантации, как адекватная длина имплантата и необходимый его наклон. Более детальные данные о зубоальвеолярных фрагментах челюстей, полости носа и околоносовых пазухах получают при компьютерной томографии. Компьютерная и магнитно-резонансная томография дает точные изображения в трех измерениях. Определяют объемные и математические данные о кости, топографию нижнечелюстных каналов и подбородочных отверстий, верхнечелюстных синусов, а главное, особенности, толщину и качество кости. Особое диагностическое значение компьютерная томография приобретает при имплантации у пациентов, лишенных зубов. Томография с использованием маркировочных шариков, расположенных в местах предстоящей постановки имплантатов, позволяет судить о пространственном состоянии кости и правильности выбора метода лечения. Первичная клинико-рентгенологическая диагностика дает возможность оценить состояние зубочелюстной системы, подтвердить необходимость постановки имплантатов для устранения функциональных и эстетических нарушений, определить количество, качество и конфигурацию кости, в которую предполагается поставить имплантаты. На основании всех этих данных и обследования методами ортопедической стоматологии, учитывая определенные анатомические особенности челюстей и процессы, возникающие в костной ткани при утрате зуба или зубов, степень и характер атрофии кости, ортопед дает окончательное заключение о показаниях к конструированию зубных протезов с опорой на имплантат или имплантаты, уточняет необходимое число имплантатов в зависимости от будущей функциональной нагрузки. При обследовании следует учитывать особенности строения челюстей и изменения, произошедшие в них после утери зубов. На верхней челюсти альвеолярный отросток имеет тонкий слой кортикального вещества, особенно с вестибулярной стороны, а губчатое вещество отличается рыхлой структурой. Вместе с тем на скелете верхней челюсти отражается реакция кости на силы жевания. В. Ю. Курляндский (1977) отметил напряжение в кости верхней челюсти при нагрузке и показал на модели фотоупругости возможность перемещения ее в зависимости от функционирования разных групп зубов. U. Lekholm и G. Zarb (1992) считают необходимым различать I—IV степени плотности кости: при I степени кость наиболее плотная, при IV — самая рыхлая. Эти же авторы альвеолярные гребни классифицируют по формам А, В, С, D и Ε и диагностируют по цефалометрическим рентгеновским снимкам. После удаления зубов на верхней челюсти атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена с вестибулярной стороны. Резорбтивные процессы в альвеолярном отростке особенно усиливаются при потере верхних центральных зубов — резцов и клыка, захватывая вестибулярную часть альвеол. При этом небная поверхность остается выпуклой, а вестибулярная становится плоской. Это отражается на строении альвеолярной дуги ("лезвие ножа"). Такая атрофия кости переднего отдела верхней челюсти обусловливает вогнутый лицевой профиль и способствует выдвижению нижней челюсти. В теле верхней челюсти располагается пазуха, которая в зависимости от степени пневматизации может быть пневматической, склеротической и комбинированной. Дно верхнечелюстной пазухи может находиться в различных взаимоотношениях с корнями верхних зубов: они могут располагаться около дна, проникать в нее или не доходить до ее дна. Антропометрическими исследованиями, проведенными А. С. Ивановым (1991), установлено, что наибольшим является расстояние между дном верхнечелюстной пазухи и верхушками корней первого малого коренного зуба и в среднем равно 7,4 мм. Ближе всего к пазухе расположен первый коренной зуб. Средняя величина костной ткани у щечных корней составляет 2,05—2,02 мм, у небного корня — 2,02 мм. На верхней челюсти принято ставить имплантаты в кость под верхнечелюстной пазухой. Расстояние между имплантатом и пазухой должно быть не менее 1—2 мм, но при потере зубов и атрофии кости она сближается с альвеолярным отростком челюсти и их может разделять только тонкая пластинка кости. Это затрудняет зубную имплантацию, и нередко от нее приходится или отказываться или предварительно поднимать пазуху биоматериалами. Постановка имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти имеет ряд особенностей. Во-первых, следует отметить близость и возможность травмирования при имплантации, особенно при атрофии дистального отдела альвеолярного отростка, внутренней челюстной артерии. Во-вторых, надо помнить, что у бугра верхней челюсти расположено крыловидное венозное сплетение. Как отмечает К. Hoffmann (1995), хотя расстояние между артерией и венозным сплетением отстоит от альвеолярного отростка, при постановке имплантата в атрофированную кость это расстояние значительно уменьшается. Индивидуальные особенности строения на нижней челюсти и атрофия кости при адентии создают ряд проблем, которые надо учитывать при имплантации. Прежде всего наклон альвеолярной части нижней челюсти может быть как в вестибулярную, так и в оральную сторону. Наиболее часто зубы отсутствуют в дистальном отделе нижней челюсти. Здесь кость может быть различной как по форме, так и по качеству; большое значение имеет тяга внутренней крыловидной мышцы. Если альвеолярная часть нижней челюсти атрофирована и узкая, то при постановке имплантата может перфорироваться или отломиться язычная стенка. Кроме того, в такой ситуации всегда есть опасность повреждения язычного нерва. На уровне альвеолярной части нижней челюсти соответственно молярам и второму премоляру большое значение для постановки имплантатов имеет расположение канала нижней челюсти и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка с нижним луночковым нервом. При атрофии альвеолярной части нижней челюсти нижний альвеолярный нерв смещается в язычную сторону. Значительная атрофия кости альвеолярной части может привести к такому обнажению нерва и смещению подбородочного отверстия, что они окажутся на поверхности альвеолярной дуги. При их травмировании могут развиться такие осложнения, как кровотечение или повреждение нерва. Кроме того, перфорация нижнего луночкового нерва может влиять на приживление имплантата и его будущую функцию в ортопедических конструкциях зубных протезов. В других случаях такая ситуация делает имплантацию невозможной без предварительной пластики альвеолярного отростка, репозиции нерва и других дополнительных операций. Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит главным образом за счет губчатого вещества. После удаления зубов вначале атрофируется язычная сторона альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень часто приобретает форму лезвия ножа. В дальнейшем уменьшается по высоте и делается более плоской альвеолярная часть гребня. В области симфиза атрофия нередко создает плоскую поверхность с острым альвеолярным краем, представленным чаще мягкой тканью. В местах отхождения подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц анатомические образования могут пальпироваться у самого края атрофированной кости и выступать вверх. Для оценки беззубой нижней челюсти предложено несколько классификаций — Kennedy (1928) с дополнениями A. Atwood (1971, 1977) и для зубной имплантации U. Linholm и G. Zarb (1985), С.Misch и К. Judi (1987). Используют анатомические критерии челюстей по рентгеновским снимкам. При диагностике и планировании зубной имплантации следует учитывать антропометрические параметры челюстных костей и проводить математическое моделирование на основании клинических, рентгенологических данных и оценки моделей путем создания трехмерных образцов по РКТ и ЯМТ [Сидельников А. И., 1992; Робустова Т. Г., 2000]. На основании данных классификаций, в том числе различных характеристик кости, выбирают способ остеотомии и постановки имплантата. Так, при плотном компактном веществе кости надо проводить сверление прерывисто, с охлаждением, но сохраняя достаточно высокую скорость вращения. Если губчатое вещество кости рыхлое, особенно на верхней челюсти, то сверлить кость следует с большой осторожностью, стараясь не применять давление и не расширять ложе имплантата. В противном случае можно перфорировать верхнечелюстную пазуху и травмировать нижний альвеолярный нерв. Именно эти характеристики различных участков верхней и нижней челюсти учтены в последней классификации, разработанной С.Misch (1990). По его данным, кость обладает высокими функциональными возможностями, в том числе способностью адаптироваться к разным повреждениям и нагрузкам. Они вызывают в ней перестройку и ремоделирование, но кость остается физиологичной, если отсутствует излишняя перегрузка. По мнению автора, этапность лечения при имплантации обеспечивает адаптацию кости. Всегда можно достичь желаемых результатов правильным дозированием нагрузок на кость: щадящей остеотомией, нетравматичной постановкой имплантатов, обеспечением их первичной стабильности в кости и адекватной нагрузкой после второго хирургического этапа в качестве опор зубных протезов. Оценку клинического состояния альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти дополняют замерами толщины слизистой оболочки. Комплексная оценка диагностических исследований позволяет определить показания к имплантации, выбрать вид конструкции и число имплантатов, разработать план хирургических действий и временного и постоянного ортопедического лечения. Выбор имплантатов и их количества зависит от условий в полости рта и будущей функции в качестве опор зубных протезов. Учитывая большое количество конструкций имплантатов, следует ориентироваться не на рекламные рекомендации изготовителей, а на результаты лечения в различных клинических ситуациях. ^ Зубная имплантация заключается в проведении оперативных вмешательств. Их допустимый объем у каждого пациента зависит, прежде всего, от функционального состояния организма. Перед зубной имплантацией его следует оценивать по общим правилам, принятым в хирургической стоматологии. Однако, поскольку зубная имплантация проводится не по жизненным показаниям, сопоставлять отрицательное влияние операции на общее здоровье пациента необходимо с максимальной точностью. Это приобретает особое значение в связи с увеличением числа случаев внезапной смерти во время имплантации. Как показала практика, в США почти 80 % пациентов, обратившихся по поводу имплантации, страдали хроническими заболеваниями. Из них почти у 50 % людей старше 65 лет наблюдались заболевания опорно-двигательного аппарата, у 39 % было повышено артериальное давление и 27 % имели другие проблемы с сердечно-сосудистой системой. В России также отмечается рост числа пациентов с диабетом, остеопорозом, патологическими иммунологическими реакциями. Все это может создавать риск при зубной имплантации, ухудшать общий прогноз комплексного лечения и увеличивать длительность реабилитационного периода. Первым и важным этапом для хирурга-стоматолога является анкетирование больного с выяснением сопутствующей патологии и общего физического состояния организма на момент осмотра. Обращают внимание на те медицинские данные, которые могут повлиять на показания к имплантации и в дальнейшем на приживление имплантата. Физическое состояние пациента заключается в оценке имеющихся у него симптомов. Затем анализируют результаты лабораторного исследования, включающего неоднократный клинический анализ крови и оценку коагуляционных свойств крови. На третьем этапе сопоставляют стоматологический статус с результатами лабораторных исследований и оценки функционального состояния организма и имеющейся соматической патологии, что позволяет установить показания к зубной имплантации. Оценка состояния пациента перед операцией имплантации имеет важное значение с точки зрения хирургических противопоказаний, дальнейшего протезирования и гигиены полости рта. Потребность в зубной имплантации увеличивается с возрастом, в результате чего большее количество пациентов пожилого возраста обращаются к стоматологам. Начальные сведения о функциональном состоянии организма кандидата на имплантацию врач-стоматолог обычно получает при беседе с ним, тщательно и педантично собирая анамнез и устанавливая возможные факторы риска. В ходе беседы выясняют жалобы, относящиеся к общим заболеваниям. Среди них врач различает основные и второстепенные и профессионально оценивает их. Пациент может жаловаться на боли и другие симптомы заболеваний полости рта или челюстно-лицевой области, других органов и систем организма. К моменту общего обследования пациент должен быть санирован и поэтому не ощущать болей в зубах и тканях пародонта. В случаях, когда пациент предъявляет жалобы на сухость в полости рта, боли в языке, на участках выхода периферических ветвей тройничного нерва, височно-нижнечелюстном суставе, при глотании, следует установить связь этих симптомов с заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта. При навязчивости с фиксированием отдельных жалоб необходим более глубокий анализ нервно-психического состояния пациента, адекватности и мотивации лечения, связанного с имплантационной хирургией и длительными сроками ортопедической реабилитации. Опрашивая больного, уточняют особенности его роста и развития. Необходимо получить сведения о здоровье родителей, условиях труда, быта, отдыха пациента, занятиях физической культурой. Особое внимание должно быть обращено на вредные привычки — курение, употребление алкоголя, лекарств, наркотиков. Все эти сведения позволяют получить правильное общее представление о физическом и нравственном здоровье пациента. Курение, в частности, может значительно ухудшить прогноз имплантации. С. Bain и Р. Моу специально изучали приживаемость имплантатов в связи с курением. Ими проанализированы результаты лечения 540 пациентов с 2194 имплантатами, за которыми проводили динамическое наблюдение в течение 6 лет. В целом во всей группе неудачи отмечены в 5,92 % случаев (у 11,28 % курящих и 4,7 % некурящих). Таким образом, при имплантации у курящих пациентов степень риска значительно (в 2,4 раза) выше. Более категорично можно утверждать, что у людей, злоупотребляющих наркотиками и алкоголем, имплантация невозможна. Собирая анамнез, необходимо отметить наследственные болезни и в дальнейшем учитывать генетические факторы. Так, при наличии у близких родственников аллергических, аутоиммунных, иммунопролиферативных болезней, а также злокачественных новообразований, психических болезней в нескольких поколениях должно быть предметом обследования больного соответствующими специалистами. Врача должно насторожить наличие у больного наследственных болезней и синдромов, которые, как правило, сочетаются с дефектами иммунитета. Кроме того, при наследственных болезнях и синдромах могут быть поражены как челюстно-лицевая область, так и внутренние органы и системы организма. Часто именно такие преморбидные факторы анамнеза заставляют отказывать пациенту в зубной имплантации или проводить специальную подготовку. В других случаях предположения об отягощенной наследственности могут быть отвергнуты в ходе специального углубленного обследования. При анализе анамнеза жизни кандидата на имплантацию, характера системных и других заболеваний большую помощь может оказать вопросник, который дают пациенту до начала беседы с ним. Данные о перенесенных или имеющихся заболеваниях служат определенными ориентирами при беседе с кандидатом на имплантацию, помогают систематизировать полученные сведения. Они могут быть соотнесены с разработанными нами в 1987 г. показаниями и противопоказаниями к зубной имплантации с учетом сопутствующей патологии, а также с практическими рекомендациями по диагностике ряда общих заболеваний, подготовке пациентов к операции в поликлинических условиях и оказанию помощи при неотложных состояниях. Разработанный нами вопросник соответствует международным требованиям к оценке функционального состояния пациента, необходимого для проведения зубной имплантации. Оценка функционального состояния организма перед зубной имплантацией с учетом классификации заболеваний по этиологии и патогенезу и результатов лабораторных исследований дает возможность дифференцированно определить показания и противопоказания к зубной имплантации, ее объем и план лечения. Решая вопрос об имплантации, следует особенно тщательно изучить данные обследования пациента общими специалистами и сопоставить характер сопутствующих заболеваний с риском операции — постановки имплантата, предусмотреть проявления общей реактивности организма, которые могут отрицательно повлиять на обезболивание и ход операции, приживление имплантата и последующее функционирование его в зубных протезах. С целью адекватного подхода к операции по оценке функционального состояния организма нами разработана классификация сложности операций при зубной имплантации. Сложность и объем вмешательств при зубной имплантации зависят прежде всего от анатомических условий для постановки имплантатов, в первую очередь от достаточности и адекватности качества кости. Особую роль при этом играют анатомические изменения, связанные с возрастом, здоровьем пациента или другими факторами. На основе накопленного опыта и анализа большого объема информации предлагается различать четыре степени сложности имплантационных вмешательств: I степень сложности хирургических манипуляций — постановка одного имплантата плоской формы или одного -двух имплантатов в форме корня зуба. Эта степень сложности не имеет риска, но следует учитывать психоэмоциональное состояние пациента. Операция может быть сопряжена с такими осложнениями, как повреждение кости, кровотечение, повреждение ветвей тройничного нерва или перфорация стенки верхнечелюстной пазухи, носовой полости, перфорация или отлом стенки костного ложа имплантата. II степень сложности — постановка двух-трех имплантатов плоской формы или трех-четырех имплантатов в форме корня зуба. Операция этой степени сложности сопряжена с теми же осложнениями, что и при I степени. Оперативное вмешательство продолжается от 40 мин до 2 ч. III степень сложности — постановка более четырех имплантатов в трудных анатомических условиях или с пластикой мягких тканей, аутопластикой костными и слизистыми трансплантатами из полости рта и челюстей или с использованием аллопластических материалов для реконструкции альвеолярных отростков, поднятие дна верхнечелюстной пазухи, репозиция нижнего луночкового нерва. Вмешательство III степени более сложное с точки зрения как техники хирургических манипуляций, так и их объема. Операция может быть сопряжена с теми же осложнениями, что и при I и II степени сложности, а также с возможностью повреждения артерий, вен и их сплетений. Продолжительность операции от 2 до 3 ч. IVстепень сложности — постановка более пяти имплантатов с пластикой челюстей ауто- или аллотрансплантатами. Имплантацию IV степени сложности производят в стационаре, иногда в поликлинике с дневным стационаром. Она представляет собой многоэтапную операцию с использованием гребня подвздошной кости, ребра, фрагментов малой берцовой или лучевой кости, а также свободных слизистых и кожных трансплантатов и их комбинаций с аллопластическими материалами, реконструкцию верхней челюсти с поднятием дна пазухи, реконструкцию нижней челюсти с репозицией нижнего альвеолярного нерва. При выполнении хирургических приемов можно использовать микрососудистую технику. Продолжительность операции 3—4 ч и более. На основании результатов опроса, выяснения анамнеза заболевания и анамнеза жизни, данных опросника, а также местного осмотра и знакомства с лабораторными показателями хирург-стоматолог оценивает функциональное состояние больного и решает вопрос о необходимости дополнительных клинических и лабораторных исследований. Определяют телосложение, массу тела и рост пациента. Обращают внимание на температуру тела, психоэмоциональное поведение. Повышение температуры тела может быть связано с началом воспалительного заболевания или отражать скрытые эндокринные расстройства, нарушения психического состояния. Если масса тела превышает норму, то следует исключить нарушения обмена и ожирение, эндокринные расстройства и заболевания сердечно-сосудистой системы. Важным признаком здоровья кандидата на имплантацию являются нормальные показатели пульса и артериального давления. Врача всегда должны настораживать повышение артериального давления (верхнее выше 140 мм рт.ст., нижнее выше 100 мм рт.ст.)*; тахикардия (более 80 в минуту), брадикардия (менее 60 в минуту), а также пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичный. В случае повышения артериального давления, нарушения пульса и других изменений необходимо более детальное обследование пациента специалистом. При опросе и осмотре больного обращают внимание на частоту дыхания (в норме от 16 до 18 дыхательных движений в минуту), тип его, наличие кашля, одышки. При кажущемся здоровье важно установить симптомы, относящиеся к заболеваниям сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Осмотр кожи лица, слизистых оболочек полости рта, глаз, носа позволяет выявить отдельные симптомы болезней пищеварительной системы, эндокринных расстройств, дефицита витаминов и других заболеваний. Отмечают также наличие петехий, кровоизлияний, гематом, которые могут быть также симптомами заболеваний крови. Большое значение имеет исследование регионарных лимфатических узлов, увеличение которых может указывать на скрытые очаги инфекции в полости рта, носоглотке, верхнечелюстной или других околоносовых пазухах, в других органах, а также неблагополучие в системе кроветворных органов. В случае обнаружения лимфаденопатии вместе с лихорадкой и другими симптомами требуются дополнительный опрос и обследования пациента на ВИЧ-инфекцию ^ Плоские (пластиночные) имплантаты чаще представляют собой единую конструкцию, иногда сборную. Имплантат состоит из внутрикостной части — тела, шейки, и надальвеолярной — головки или головок (штифтов). Тело может быть разнообразной конструкции и в поперечном разрезе имеет прямоугольную форму. Высота его от 8 до 15 мм, длина от 15 до 30 мм. Тело имплантата имеет большое число прорезей, неровные края, а нижний край может быть волнистым. Плоские имплантаты имеют определенные преимущества, к которым относятся: 1) возможность постановки плоской конструкции в узкую альвеолярную дугу; 2) небольшая глубина погружения имплантата в кость, в связи с чем уменьшается угроза повреждения верхнечелюстной пазухи, полости носа и нижнего альвеолярного нерва; 3) небольшая ширина конструкции уменьшает опасность отлома и перфорации наружной и внутренней стенок альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти; 4) большая поверхность контакта имплантата с костью создает ему лучшую фиксацию; 5) разнообразие форм имплантатов и наличие отверстий в их теле способствует прорастанию кости, что улучшает его стабильность; 6) имплантаты можно легко изогнуть и придать им форму, соответствующую изгибу альвеолярной дуги, а опорным головкам — угол наклона, соответствующий правильной окклюзии. Кроме того, плоские имплантаты вместе с естественными зубами можно включать в качестве опор в ортопедических конструкциях протезов. Это позволяет уменьшать число имплантатов, что имеет особое значение при включенных и дистальных дефектах зубов. По данным L. Linkow (1993), преимуществом плоских имплантатов является также возможность протезирования уже на 3-4-й неделе после операции. Вместе с тем немало исследователей полагают, что плоские имплантаты стабилизируются в кости путем фиброзной интеграции [Adell R. et al., 1981; Albrektsson Т., Senneby L., 1990, и др.]. По мнению Т. Albrektsson (1981), фиброинтеграция является всего лишь фазой реакции хозяина на имплантат, что в будущем не исключает его отторжения. Однако L. Linkow (1968, 1983), P. Schnitmann A985), С. Weiss и С. Misch A988, 1993) добились костной и фиброзно-костной интеграции плоских имплантатов и отметили их долговечность в течение 5—10 лет в 90—96 % случаев. Наиболее эффективны плоские имплантаты при адентии и ширине альвеолярного гребня от 3 до 5 мм. Расстояние до верхней границы канала нижней челюсти должно быть не менее 1 мм. Операцию постановки имплантата производят после соответствующей подготовки больного, премедикации и проводникового и инфильтрационного обезболивания для выключения периферических ветвей тройничного нерва. При имплантации должна быть соблюдена стерильность (техники операции, стерилизации инструментов, материалов, имплантата, работа в перчатках). Разрез проводят по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. После обнажения кость осматривают и отмечают ее конфигурацию, цвет, консистенцию кортикального вещества. Скелетированную кость повторно замеряют на разных уровнях альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Обнаруженные при осмотре кости отдельные неровности или выступы следует сгладить. Уплощение кости и ее сглаживание осуществляют фрезой или круглым бором с внутренним или наружным охлаждением. Если ставят несколько имплантатов, то расстояние между ними должно быть не менее 3 мм, а расстояние до зуба, который будет служить второй опорой зубного протеза, — не менее 2 мм. На выбранных заранее и проверенных после скелетирования кости местах для постановки имплантатов делают отметки на вестибулярной поверхности альвеолярной дуги. Соответственно этим отметкам по центру альвеолярной дуги в нескольких местах просверливают кортикальное вещество кости прерывисто, с внутренним или наружным охлаждением и проверяют прохождение бора до губчатого вещества. Отверстия в кортикальном веществе, сделанные соответственно телу имплантата, соединяют фиссурным бором, чтобы образовалась борозда. Сверление в кортикальном веществе кости ведут с постепенным увеличением диаметра сверлящих инструментов, также с наружным и внутренним охлаждением. Правильность сверления контролируют аналогом имплантата или измерительным прибором, а также по компьютерным томограммам, сделанным в процессе остеотомии, для замеров каждого блока и слоя костной ткани, а также по изображению на визиографе. Костные опилки из туннеля убирают специальным инструментом. Полость промывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Кусочки кости и костные опилки помещают в стерильную емкость с физиологическим раствором или в стерильную салфетку. После того как костное ложе станет адекватным размеру конструкции, имплантат устанавливают в него специальным плечепосадочным инструментом. Делают это легким постукиванием молотком по краям плечепосадочного инструмента или по специально затупленному долоту до тех пор, пока конструкция не встанет плотно в кость. Однако некоторые исследователи полагают, что имплантат должен входить в ложе свободно [Misch С, 1993]. В случае, если он входит с трудом, постановку прекращают, его вынимают и углубляют костное ложе. При этом убирают "навесы" и "выступы" кости. Затем имплантат вновь вводят в ложе. Одновременно придают правильный угол наклону опорной головки в соответствии с окклюзией. Плечи имплантата и основания опорных головок должны быть заглублены на 2—3 мм ниже края кости. Если делают примерки имплантата в костном ложе, то после каждой примерки его временно помещают в стерильную емкость с изотоническим раствором натрия хлорида. При постановке имплантата с гидроксиапатитным покрытием все предварительные примерочные процедуры производят с аналогом. Вводить такие имплантаты в ложе постукиванием и легким вколачиванием при помощи молотка не следует. В случае необходимости над плечами имплантата вокруг опорных головок укладывают ранее извлеченные кусочки кости, костные опилки, а также гранулы гидроксиапатита, иссекают слизистую оболочку соответственно опорной головке имплантата и рану зашивают наглухо. Через 3 нед—1 мес начинают протезирование. Если плоский имплантат разборный, то на первом хирургическом этапе его устанавливают и мягкие ткани над ним зашивают наглухо, а на втором — его вскрывают через 6 мес на верхней и через 3—4 мес на нижней челюсти. Обнажив шейку имплантата, запорный винт меняют на опорную головку и иссекают участок слизистой оболочки соответственно этому отделу. Через 3 нед после вскрытия проводят ортопедическое лечение. ^ Во всех странах используют преимущественно имплантаты в форме корня зуба, как винтовые, так и цилиндрические, поскольку большинство исследователей считают их более эффективными [Brauemark Р. I., Adell R. et al., 1981 — 1990; Kirsch Α., 1989; Niziiik G., 1982, 1994; Spiekermann H., 1995, и др.]. Имплантаты в форме зуба бывают погружными и непогружными и соответственно требуют одноэтапного и двухэтапного оперативного вмешательства. Одноэтапные непогружные имплантаты ставят в кость так, чтобы их надальвеолярная часть выступала в полость рта. Погружные имплантаты применяют чаще. Они бывают винтовые и цилиндрические. На первом этапе операции имплантаты ставят в кость, а слизистую оболочку и надкостницу над ними зашивают наглухо. В ходе второго этапа имплантаты вскрывают и ставят на них различные элементы супраструктуры. К наиболее распространенным имплантатам двухэтапного хирургического лечения относятся системы Branemark, Core Vent, Зі, Steri-Oss, Astra, Galsitec, IMZ и др., а также отечественные конструкции "Контраст", "Плазма Поволжья". Одноэтапные непогружные имплантаты ставят в кость так, чтобы их надальвеолярная часть выступала в полость рта. Среди них наиболее распространенными являются ІТІ, Ledermann и отечественный "Комет". Имплантаты в форме корня зуба имеют следующие преимущества: 1) техника остеотомии при создании ложа для имплантата отличается простотой, и повреждение кости минимальное; 2) большое разнообразие размеров длины и диаметра дает возможность подбирать имплантаты, наиболее соответствующие конкретным условиям — ширине, высоте и качеству кости; 3) возможность с большой точностью инструментально создавать костное ложе обеспечивает плотный контакт имплантата с костью; 4) разнообразие шероховатых поверхностей тела имплантатов, наличие резьбы и отверстий способствуют созданию плотного механического соединения с костью и обеспечивают хорошую интеграцию с ней; 5) большое количество комплектующих элементов конструкции создает наилучшие условия для эпителизации раны мягких тканей, и для создания оптимальных углов наклона надальвеолярной части соответственно окклюзии. Чаще применяют винтовые и цилиндрические погружные имплантаты для двухэтапной операции. На первом этапе имплантат ставят в кость, а слизистую оболочку и надкостницу зашивают над ним наглухо. На втором этапе имплантаты вскрывают и на них ставят различные надальвеолярные компоненты. Подготовку больного, премедикацию и обезболивание проводят по общепринятым правилам, так же как при постановке плоских имплантатов. Хирургические действия начинаются с разрезов и откидывания слизисто-надкостничных лоскутов. Как отмечают Е. Krüger (1982) и D. McGowan (1990), чем больше рассечения, тем лучше обзор раны, тем меньше при последующих действиях опасность повреждения соседних анатомических структур, а также краев раны. Способ создания костного ложа зависит от вида и конструкции имплантата. Для внутрикостных имплантатов круглой формы особое значение имеет методика подготовки костного ложа. Разнообразие форм и конструкций имплантатов, выпускаемых большим числом фирм и компаний, требует для работы в кости применения оригинальных инструментов для постановки каждого из них. Имеются четыре принципиально важных инструмента для работы в кортикальном и губчатом веществе кости. С их помощью последовательными сверлениями соответственно длине и диаметру имплантата создают костное ложе. Глубину сверления контролируют. При этом, как справедливо указывают J. Lodos и J. Kent (1995), Η. Spiekermann (1995), решающую роль играет оригинальный инструмент, режущий кость последним и окончательно создающий ложе для имплантата. В костное ложе имплантат можно вводить с помощью бормашины или ручным способом. Сверление кости и вворачивание имплантата осуществляют при специальных режимах вращения бормашины с внутренним и наружным охлаждением. На завершающем этапе цилиндрический имплантат можно заглублять легкими постукиваниями молотка. Глубина погружения имплантата в кость зависит от его конструкции и взаимоотношений с мягкими тканями. При одноэтапной операции с непогружаемыми имплантатами рану зашивают вокруг ее надальвеолярной части. Особое внимание при этом обращают на положение краев раны по отношению к трансмукозному удлинителю или опорной головке. Принимают меры по предотвращению заворачивания тканей внутрь и образования кармана. Двухэтапные системы имплантатов круглой формы на нижней челюсти вскрывают через 4 мес, на верхней — через 6 мес. Делают это путем короткого рассечения над каждым из них или длинным над всеми конструкциями. После вскрытия имплантата с большой осторожностью ручным способом убирают излишки кости над запорным винтом. Затем последний вывинчивают и проводят туалет внутренней части имплантата. Мягкие ткани вокруг имплантата обрабатывают и, если необходимо, толстую слизистую оболочку истончают. Зашивают слизистую оболочку и надкостницу так же, как при погружных имплантатах, но при этом следят, чтобы не заворачивались края раны. Для регенерации слизистой оболочки на 1,5—3 нед ставят винт заживления. Вопрос возможности постановки временного протеза в период заживления мягких тканей решает индивидуально врач-ортопед. Через 2—3 нед винт заживления меняют на опорную головку или чресслизистый удлинитель и начинают ортопедическое лечение. ^ Поднадкостничные имплантаты являются конструкцией, которая опирается на альвеолярный отросток и тело челюсти. Такие имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов, а в кости нет места для постановки внутрикостных имплантатов для фиксации зубных протезов. Различают частичные и полные субпериостальные имплантаты. Частичный имплантат ставят на ограниченный участок челюсти, полный — на альвеолярный отросток и тело всей челюсти. Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части. Последняя представляет собой вестибулярные и оральные ветви опорных плечей, а также стабилизирующих и фиксирующих элементов. Опорная часть имплантата, поставленная на кость и покрытая надкостницей и слизистой оболочкой, постепенно соединяется с костью при помощи фиброзной ткани, исходящей из периоста. Это происходит в течение 2—3 мес после постановки имплантата. Трансдесневые штифты или головки проходят от опорной части имплантата через надкостницу и слизистую оболочку и являются опорой вначале капы, а затем съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками. В зубной имплантологии накоплен большой опыт применения поднадкостничных конструкций [Суров О. Н., 1993; Кулаков Α. Α., 1996; Mentag P., 1979; Weber S., 1979; Linkow L., 1986; Fallschüssel G., 1986; Misch C, 1993]. Оперативное вмешательство при постановке поднадкостничных имплантатов имеет особенности. После подготовки к операции и проводниковой, инфильтрационной анестезии рассекают слизистую оболочку и надкостницу путем линейных разрезов по гребню альвеолярной дуги, а также их комбинации с вертикальными разрезами до свода преддверия полости рта. Слизистую оболочку и надкостницу отслаивают с обеих сторон альвеолярного отростка и тела челюсти. При скелетировании обращают внимание на прикрепления к челюсти жевательных и мимических мышц, так как они могут создавать трудности для фиксации опорной части имплантата. Осматривают кость челюсти, сглаживают отдельные выступы, острые края. Мешающие пучки мышц отсекают, но при этом учитывают необходимость сохранения хорошего кровоснабжения мягких тканей. Со скелетированной челюсти снимают слепок и по изготовленной модели его вместе с ортопедом определяют конструкцию имплантата, число и расположение опорных головок, особенности зубного протеза и его крепления. Рану зашивают; через 4—6 ч швы, фиксирующие слизисто-надкостничные лоскуты, снимают и надевают имплантат. Рану зашивают наглухо, в участках опорных головок иссекают кусочки слизистой оболочки и надкостницы. Обращают внимание на положение слизистой оболочки по отношению к опорным головкам, чтобы мягкие ткани не заворачивались внутрь. Затем надевают временный протез или каппу, а через 6—8 нед ставят постоянный протез. При невозможности изготовить поднадкостничный имплантат в день операции рану в полости рта зашивают наглухо. Через 1 — 1,5 мес проводят повторную операцию скелетирования нижней челюсти, ставят поднадкостничный имплантат, по тем же правилам ушивают рану и фиксируют временный протез на опорных головках. Через 2 мес временный протез или каппа заменяются на постоянный протез. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, назначают полоскания и ванночки с раствором хлоргексидина. До постановки постоянного протеза рекомендуется прием жидкой пищи. В нашей стране наибольшую трудность представляет изготовление металлической конструкции поднадкостничного имплантата при помощи высокого литья, поэтому на практике чаще осуществляют отсроченную постановку имплантата. За рубежом продолжаются исследования для усовершенствования поднадкостничных имплантатов. Применяют покрытия имплантатов биоактивными материалами, в том числе гидроксиапатитом ("Calsitec"). При помощи компьютерной томографии создают модель челюсти, по которой изготавливают поднадкостничныи имплантат. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям