Задачи лекции: Представление о дентальной и челюстной имплантологии Ознакомление с основными принципами имплантации, применяемой при восстановительных операциях органов полости рта и чло
|
|
Скачать 0.76 Mb.
|
|
Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты были впервые предложены и запатентованы J. Gerskovitz (1974). Они представляли собой комбинацию внутрикостной и поднадкостничной пластин. В дальнейшем их конструкции совершенствовались многими исследователями [Суров О. Н., 1987; Yamane Т., 1974; Linkow L., 1980]. Методика операции состоит в создании ложа для внутрикостной части и скелетирования поверхности челюсти для помещения накостной части конструкции. Такие имплантаты позволяют устранять дефекты зубных рядов на ограниченных участках беззубой челюсти. ^ В отсутствие зубов и значительной атрофии кости нижней челюсти, при которой остается лишь небольшой участок подбородочного отдела, применяют чрескостные имплантаты [Дадыкина В. Ф., 1987; Higuchi К. et al., 1995]. Для этого используют специальные чрескостные штифты, которые по краю подбородочного отдела кости соединяют пластиной, а в полости рта скрепляют соединяющими балками со специальными устройствами для крепления зубных протезов. После традиционной подготовки и обезболивания делают разрез по гребню остаточной кости нижней челюсти, обнажают кость по всему периметру ее передней поверхности до подбородочного края. С помощью боров и дрелей при наружном и внутреннем охлаждении сверлят сквозные вертикальные отверстия в кортикальном и губчатом веществе кости. В полученные костные каналы вводят внутрикостные штифты, соединяют и фиксируют их по нижнему краю подбородочного отдела кости горизонтальной пластиной. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, рану зашивают наглухо. В области выступающих в полость рта штифтов иссекают кусочки слизистой оболочки и устанавливают супраструктуру для фиксации протеза. Временный протез надевают через 10—14 дней, постоянный — через 3—4 мес. Послеоперационное ведение больного аналогично таковому при постановке поднадкостничных имплантатов. До постановки постоянных протезов показан прием жидкой пищи. Описаны и другие методики чрескостного введения таких имплантатов [Дадыкина В. Ф. и др., 1988]. ^ Рамусный имплантат представляет собой плоскую конструкцию, которую фиксируют в трех местах кости нижней челюсти — в симфизе и обеих ветвях [Streel Α., Roberts Η., 1983; Linkow L., 1987; Tatum Η., 1994; Tatum Η. et al., 1995]. Постановка рамусного имплантата показана при прогрессирующей атрофии нижней челюсти, когда применение внутрикостных и субпериостальных имплантатов невозможно. По заранее снятому слепку и изготовленной модели обеих челюстей, рентгеновским снимкам и расчетам, проведенным по компьютерным томограммам, определяют места постановки конструкции и участки рассечения тканей. Подготовка к операции традиционная, как и обезболивание. Разрезы слизистой оболочки и надкостницы проводят в ретромолярных ямках, по гребню альвеолярной дуги в области симфиза. При помощи боров и фрез, с обязательным охлаждением проводят остеотомию для введения в ложе внутрикостных частей конструкции. Обязательны примерочные процедуры на шаблоне и в полости рта для подгонки конструкции к изгибу альвеолярной дуги и созданным ложам. Во все три ложа имплантат вставляют последовательно: вначале в одну и другую ветви, а затем в симфиз. Мягкие ткани зашивают наглухо, без натяжения. После операции ставят временный протез. В течение 8 дней показаны терапия антибиотиками, прием анальгетиков и витаминов. Швы снимают через 2 нед. В течение 4 мес рекомендуется употреблять жидкую и мягкую пищу. По истечении этого срока ставят постоянный протез, хотя Н. Tatum A995) имеет положительный опыт немедленного протезирования. ^ Внутрислизистые имплантаты представляют собой конструкцию, которую вводят в съемный протез верхней челюсти. При значительной атрофии кости и плохой фиксации протеза в слизистой оболочке неба и по альвеолярному гребню делают перфорационные отверстия. Соответственно им на протезе верхней челюсти создают углубления, в которые вставляют имплантаты. Головка имплантата должна входить в перфорационное отверстие слизистой оболочки. С. Weiss A992) рекомендует лабораторную работу с фиксацией имплантатов в протезе проводить одновременно с образованием отверстий в слизистой оболочке и сразу же фиксировать протез. Болевые ощущения могут наблюдаться в течение 3—4 нед, до полной эпителизации ран. В дальнейшем рекомендуется тщательное соблюдение гигиены полости рта и протеза. Последний С. Weiss A992) советует не снимать. Однако О. Н. Суров A993) считает возможным снятие протеза, но не более чем на 6 ч. ^ Применение подслизистых имплантатов основано на помещении имплантатов-магнитов под слизистую оболочку для улучшения фиксации съемных протезов на верхней и нижней челюстях [Попов Н., 1973; Марков Б. П., 1988]. В нижнем отделе свода преддверия полости рта проводят разрез слизистой оболочки до надкостницы, в который помещают специально изготовленные магнитные имплантаты. Рану зашивают наглухо и через 6—7 дней надевают протез с вмонтированными в него магнитами противоположной полярности. Их расположение в протезе должно точно соответствовать помещенным под слизистую оболочку магнитным имплантатам. В послеоперационном периоде рекомендуются полоскания раствором хлоргексидина. Соблюдение адекватной гигиены полости рта и протеза обязательно. ^ Рассечение мягких тканей и остеотомию для имплантации начинают только после того, как станет очевидно, что мягкой ткани или кости для постановки имплантатов достаточно. Если же ткани недостаточно или ее объем находится на пределе допустимой величины, то может возникнуть вопрос о ее наращивании, что всегда требует дополнительных операций. В других случаях могут потребоваться дополнительные операции на мягких и костных тканях альвеолярного отростка верхней челюсти и на альвеолярной части нижней челюсти Такое случается, когда нет условий для постановки имплантата, не хватает тканей для его закрытия или имеются дефекты кости. Уcловно дополнительные операции при зубной имплантации можно разделить на две группы: вмешательства на костных тканях челюстей и на мягких тканях полости рта [Misch С, 1989, 1992, 1996;Block M., Kent J., 1988, 1990, 1994]. На мягких тканях полости рта осуществляют вестибулопластику и трансплантацию при помощи свободных слизистых лоскутов или лоскутов на ножке, а также тонких, расщепленных кожных лоскутов. При нехватке кости для зубной имплантации применяют ауто- и аллокость (преимущественно деминерализированную), искусственную кость — трикальциофосфат, гидроксилапатит, другие биоматериалы, а также нерассасывающиеся и рассасывающиеся мембраны [Zablotsky Μ. et al., 1991; Buser D., 1996]. Мембраны могут быть использованы при обнаружении дефекта кости при постановке имплантата, отломе стенок созданного ложа, плохом качестве кости в пришеечной части имплантата, расхождении швов и обнажении погружных имплантатов или рецессии слизистой оболочки вокруг надальвеолярной части непогружных конструкций, а также при немедленной имплантации после удаления зуба и при развитии периимплантита. ^ . Для увеличения кости проводится при затрудненной постановке имплантатов из-за атрофии костной ткани, особенно в дистальных отделах челюстей, вблизи нижнего альвеолярного нерва и верхнечелюстной пазухи. В качестве трансплантационного материала при зубной имплантации используют кость, взятую вне полости рта (гребешок крыла подвздошной кости, фрагменты малой берцовой кости, ребра), а также костную ткань челюстей — с симфиза; ретромолярной области нижней челюсти, бугра верхней челюсти, альвеолярных отростков. Самым важным условием успеха комбинированной пластики аутогенным трансплантатом с одновременной постановкой имплантата является достаточность мягких тканей для закрытия как трансплантата, так и имплантата. В качестве материала для трансплантации используют также консервированные аллогенные костные трансплантаты и комбинацию ауто- и алло- кости. Последние можно применять в комбинации с пластическими материалами на основе гидроксилапатита и коллагена. Одной из предымплантационных операций может быть репозиция нижнего альвеолярного и подбородочного нерва. Одновременно с репозицией нижнего альвеолярного нерва или перемещением подбородочного отверстия рекомендуется использовать рассасывающиеся мембраны, аллогенную кость и др. ^ — одна из распространенных операций при зубной имплантации в тех случаях, когда альвеолярный отросток сильно атрофирован. В результате операции дно носа или верхнечелюстная пазуха может быть поднята, проведены их репозиция и увеличение верхней челюсти. Успех такой операции может составлять от 94,4 % [Block Μ., Kent J., 1993] до 100 % [Hall D., McKenney E., 1991]. При операциях на верхней челюсти для увеличения альвеолярного отростка и поднятия пазухи применяют аутокость, деминерализированную аллокость [Block Μ., Kent J., 1993], их комбинацию с остеогеном [Whittaker et al., 1989], комбинацию остеогена и коллагена [Smiler D. et al., 1992], остеогена и крови [Wagner J., 1991], аутокости и гидроксилапатита [Tidwell J. et al., 1992]. Поскольку материала, как правило, недостаточно, D. Smiler и I. Holms A987), J. Tidwell и соавт. A992), J. Kent и К. Block A993) стали использовать аутокость в комбинации с пластическими материалами и керамикой, преимущественно гидроксил апатитом. При реконструкции верхней челюсти с поднятием верхнечелюстной пазухи для имплантации должны соблюдаться следующие требования. Все хирургические действия следует производить максимально щадяще. Трансплантируемый материал при одновременной или отсроченной имплантации должен образовывать кость, способную воспринять имплантат и плотно сращиваться с ним. Резорбция вновь образованной кости не должна превышать 1,49 мм в первый послеоперационный год и 0,1 мм в каждый последующий. Все оперативные вмешательства не должны вызвать воспаления верхнечелюстной пазухи. ^ Зубная имплантация может привести ко всем осложнениям, развивающимся при хирургических стоматологических операциях. Могут наблюдаться общие и местные осложнения. К числу последних относятся отлом или перфорация кортикальной стенки кости, вскрытие альвеолы соседнего зуба, вскрытие верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала, попадание имплантата в мягкие ткани, верхнечелюстную пазуху, кровотечение, прозопалгия, воспалительные явления в области введенного имплантата в ранние сроки после операции, а также поздние осложнения — мукозит, периимплантит, отторжение имплантата. ^ . Чаще всего необходимо лечение с помощью пластики аутокостью и консервированной аллокостью (деминерализированной или лиофилизированной), различными биоматериалами — колаполом, колапаном, мембраной. Во всех случаях обязательно глухое зашивание раны. При отломе кортикальной стенки и недостаточной фиксации имплантата операцию прекращают, имплантат вынимают и выполняют пластику кости так, как описано выше. Через 4—6 мес оценивают состояние кости и возможность повторной постановки имплантата. В отдельных случаях отказываются и от нее. ^ . Как правило, наблюдается при неправильной технике операции и неадекватном расстоянии создаваемого ложа имплантата от соседнего зуба. Целесообразно закрыть дефект боковой стенки альвеолы биоматериалами — ауто- и аллокостью, гидроксилапатитом и др. Имплантацию следует прекратить. ^ Чаще наблюдается при пневматическом типе ее строения. В одних случаях это происходит из-за неправильного планирования и формирования костного ложа для имплантата, в других перфорация возникает вследствие травматичного формирования ложа и большого давления на тонкую стенку дна верхнечелюстной пазухи. Закрытие перфорации можно проводить также пластическими материалами, если положение имплантата в кости устойчиво. В случае перфорации не только кости, но и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи имплантацию прекращают, перфорацию закрывают биоматериалом, рану ушивают наглухо. ^ . При имплантации на нижней челюсти, главным образом в дистальных отделах альвеолярной части, может возникнуть перфорация нижнечелюстного канала. В таких случаях имплантацию следует приостановить. Перфорация канала чревата развитием таких осложнений, как кровотечение, повреждение нижнего луночкового нерва с последующим развитием его поражения. В одних случаях после осмотра перфорации следует выделить сосудисто-нервный пучок. Если перфорация возникла в районе премоляров и первого моляра, то следует обнажить подбородочное отверстие и выделить подбородочный нерв. После выделения сосудисто-нервного пучка его отделяют от места перфорации биоматериалом — рассасывающейся мембраной, колаполом, колапаном, а затем теми же материалами прикрывают нерв снаружи. При перфорации канала в районе второго моляра выпиливают фрагмент кости соответственно передней стенке кости, выделяют срединную часть сосудисто-нервного пучка и изолируют ее биоматериалом изнутри. Нерв прикрывают снаружи. После хирургических манипуляций имплантат плотно фиксируют в кости и рану зашивают наглухо. Кровотечение. Вблизи крупных артериальных или венозных сосудов при имплантации может возникнуть кровотечение. Из нижней альвеолярной артерии кровотечение может быть при перфорации канала нижней челюсти. Его остановка возможна только путем локального наложения гемостатической губки на кровоточащий участок. В других случаях, учитывая интимную связь сосуда и нерва, образующего сосудисто-нервный ствол, выделяют сосудисто-нервный пучок, отделяют и перевязывают артерию. При изоляции сосудисто-нервного пучка с помощью биоматериалов используют гемостатическую губку, в том числе с амбеном, фибринную пленку, желатиновую губку "Кровостан", антисептическую губку с гентамицином или канамицином. В случае длительного и обильного кровотечения имплантацию следует прекратить, рану зашить наглухо и проводить общую гемостатическую терапию. ^ . Одним из частых осложнений имплантации являются воспалительные явления в первые 3 нед после операции. Одной из причин такого осложнения может быть нестерильность имплантата (изначальная или во время операции). Другой причиной развития ранних воспалительных явлений является повреждение кости при перегреве или травматичном воздействии на ее структуры во время остеотомии. В одних случаях развиваются симптомы, схожие с таковыми при остром периодонтите: боли в области имплантата, воспалительные изменения прикрепленной слизистой оболочки, гнойный экссудат прорывает область швов и содержимое выделяется из глубины тканей. В других случаях возникает типичная картина острого гнойного периостита: выраженный отек околочелюстных мягких тканей, регионарный лимфаденит, образование поднадкостничного гнойника. В зависимости от выраженности воспалительных изменений проводят общую и местную терапию. Однако некоторые исследователи придерживаются мнения, что при перечисленных выше воспалительных явлениях необходимо удалить имплантат [Orisim Α., 1987; Dougnerty S., 1988; Dougnerty S, Simmns R., 1989]. В то же время клинические наблюдения свидетельствуют о том, что блокады с анестетиком и противовоспалительная терапия могут быть эффективными. Стихание воспалительных явлений позволяет не удалять имплантат [Робустова Т. Г., 1999; Bosker Η., Jordan R., 1991]. ^ При имплантации осложнения могут возникать в поздние сроки. В 1988 г. Американская академия пародонтологии и в 1993 г. Европейская федерация пародонтологии утвердили классификацию воспалений при имплантации как болезни тканей вокруг имплантата. В зависимости от патологоанатомических изменений в тканях вокруг имплантата различают воспаление слизистой оболочки, прилегающей к имплантату, — мукозит и одновременное воспаление мягкой и костной тканей в области имплантата — периимплантит. Мукозит слизистой оболочки характеризуется появлением болей, слизистая оболочка вокруг шейки или супраструктуры имплантата отечная, гиперемированная. При зондировании возникает кровотечение, может выделяться серозно-гнойный экссудат в небольшом количестве. Однако зонд погружают неглубоко, определяя нормальную величину кармана. На рентгенограмме патологических изменений в окружности имплантата не отмечается. Периимплантит может начинаться так же и протекать с теми же симптомами, что и мукозит. Но при зондировании инструмент погружается глубже допустимых величин, обнаруживается кровотечение, налет под мягкой тканью, который легко выдавливается наружу, серозно-гнойное отделяемое из кармана, а также образование грануляций по периметру имплантата. D. Gammage и соавт. (1991) и D. Buser и соавт. (1992) считают, что надо обращать внимание на возрастающее с каждым посещением пациента увеличение кармана и расценивают это как важный признак разрушения связки-замка, а R. Brandes и соавт. A988) — как бесспорное разрушение кости. В дальнейшем при зондировании кровоточивость усиливается, появляются уже видимые глазом грануляции, а также рецессия слизистой оболочки и обнажение шейки имплантата. Согласно классификации, используемой американскими и европейскими пародонтологами, различают четыре стадии периимплантита. В I стадии наблюдается умеренная потеря кости по горизонтали и минимальная по вертикали. Вторая стадия характеризуется умеренной или значительной потерей кости по горизонтали и минимальной по вертикали. Третья стадия отличается минимальной или умеренной потерей кости по горизонтали и значительной по вертикали, причем часто можно наблюдать симметричную резорбцию кости вокруг имплантата. В IV стадии отмечается значительная потеря кости по вертикали и малая по горизонтали. Нередко кортикальное вещество кости с вестибулярной и оральной стороны альвеолярной дуги на месте имплантата полностью резорбировано. Указанные выше изменения кости можно видеть на прицельных рентгенограммах, зонограммах и ортопантограммах. Однако самые достоверные количественные, качественные и анатомические данные о резорбции можно получить только при компьютерной томографии. Лечение мукозита осуществляют так же, как при начальных формах заболеваний пародонта. При остром и хроническом течении заболевания лечение начинают с гигиенических мероприятий: удаляют зубной налет, обрабатывают карман 1 % раствором перекиси водорода и 0,06 % раствором хлоргексидина. Одновременно обращают внимание на гигиеническое состояние полости рта и обучают пациента правильной чистке зубов. Проводят блокаду 5—10 мл 0,5 % раствора лидокаина по типу инфильтрационной анестезии. При помощи пластикового инструмента удаляют зубной налет в окружности имплантата, зубной налет и камень с супраструктуры имплантата. После курса консервативной терапии оценивают состояние мягкой ткани и рентгенологически определяют потерю кости. На основании этих показателей планируют дальнейшее хирургическое лечение. R. Meffert (1992) считает, что для полноценного восстановления кости и адекватного функционирования имплантата следует использовать аллогенные консервированные и аутогенные костные трансплантаты, гранулированные формы гидроксилапатита, направленную регенерацию при помощи рассасывающихся и нерассасывающихся мембран [Dahlin С. et al., 1989; Jovanovic S., Spiekermann Η., 1992; Jovanovic S. et al., 1993]. R. Adell и соавт. A991) в подобных ситуациях с успехом выполняли резекцию участков воспаления и пластику местными тканями. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям