«Лечение и реставрация молочных зубов»

Рис. 4.7. (а) Рисунок иллюстрирует раннее развитие воспаления пульпы под кариозным де­фектом у молочных моляров. Коронковая пульпа обычно оказывается вовлеченной в воспа­лительный процесс еще до обнажения пульпы. (Ь) Гистологическая картина декальцифици-рованного среза кариозного дефекта первого молочного моляра, окрашенного гематокси-лин-эозионом, демонстрирует ранние воспалительные изменения в слое одонтобластов. Эти изменения наблюдались в ответ на проксимальный кариозный процесс, охватывавший ме­нее половины расстояния от щечного до язычного бугра.

Рис. 4.8. На внутриротовой рентгенограмме показаны глубокие кариозные полости на апроксимальных поверхностях 74 и 75 зубов. Даже несмотря на то, что рентгенологически не отмечается обнажения пульпы, коронко­вая пульпа, вероятно, воспалена и требуется проведение витальной ампутации пульпы і этих зубов.

Рис. 4.9. (а) Ко времени, когда кариозный процесс вскрывает пульпу, воспаление уже оказы­вается необратимым. Лечебное покрытие пульпы гидроксидом кальция противопоказано, поскольку оно только сохранит воспаление. Во всех случаях показана пульпотомия с целью удаления пораженной коронковой пульпы и сохранения жизнеспособной корневой пульпы. (Ь) Гистологическая картина декачьцифицированного среза кариозного дефекта первого мо­лочного моляра, окрашенного гематоксилин-эозионом, демонстрирующая воспалительные изменения всей пульпы в ответ на обширный проксимальный кариозный процесс.

Рис. 4.10. Пример клинического случая, также иллюстрирующего данную концепцию, (а) При клиническом обследовании маргинальный гребень в области 84 зуба, клинических признаков кариеса практически нет. (Ь) На прикусной рентгенограмме выявлен кариес дис-тальной поверхности 84 зуба, не распространяющийся на пульпу, (с, d) Однако фактически на момент обследования пульпа 84 зуба уже была воспалена и требовалась пульпотомия с последующим изготовлением стальной коронки.

Рис. 4.11. Щечный абсцесс, связанный с большой медио-окклюзионной амальгам­ной реставрацией на молочном моляре. При реставрации зуба клинических призна­ков вскрытия пульпы не было.

Инструментарий для витальной ампутации

Рис. 4.12. Для витальной ампутации необхо­димы следующие инструменты: анестетики для аппликационной и местной анестезии, боры для высокоскоростного наконечника N 330FG и для низкоскоростного наконеч­ника N 8RA, пластиковая емкость для заме­шивания, шприц, окись цинка с эвгенолом (Kalzinol), набор тонких руббердамов, сто­матологическое зеркало, пульпэкстрактор и пинцеты, ватные шарики (малые), экска­ваторы разных размеров, металлический шпатель, стекло для замешивания пломби­ровочного материала, формокрезол в про­порции 1:5.

^ Этапы витальной ампутации (шаг за шагом)

Перед началом лечения должен быть тщательно собран полный анамнез и проведено клинико-рентгенологичес-кое обследование.

Этап 1: Аппликационная анестезия соответствующим анестетиком

Рис. 4.13. Необходимо адекватное обезболи­вание. Имеется в виду мандибулярная анес­тезия для нижних зубов и инфильтрацион-ная — для верхних (см. главу 2). Для нижних молочных моляров, кроме мандибулярной анестезии (а), всегда должна проводиться инфильтрационная анестезия слизистой оболочки щеки (Ь) для выключения щечного нерва при наложении зажима при установке руббердама.

Этап 2: Изоляция зуба с помощью руббердама

Рис. 4.14. 75 зуб, изолированный с помощью руббердама. Это необходимо для предотвра­щения инфицирования пульпы, попадания формокрезола на мягкие ткани и для созда­ния больному комфортных условий.

Этап 3: Удаление патологически из­мененных кариозным процессом тка­ней и определение места обнажения пульпы

Рис. 4.15. Перед тем как вскрывать пульпо-вую камеру, важно отпрепарировать кариоз­ную полость — в противном случае кровоте­чение из пульпы затруднит обзор стенок ка­риозной полости. Также необходимо опреде­лить место обнажения пульпы {показано стрелкой), чтобы проще получить доступ к пульпе.

Этап 4: Удаление свода пульповой камеры

Рис. 4.16. Бор вводится во вскрытый участок крыши камеры, затем осторожно снимается весь свод. Если явного вскрытия камеры нет, полость углубляют. После этого бор не продви­гается в глубину а двигается так. чтобы удалить свод камеры (а). На этой стадии обязательно будет кровотечение из пульпы ф).

Этап 5: Удаление коронковой пульпы большим экскаватором или большим круглым бором

Рис. 4.17. Для удаления ткани коронковой пульпы рекомендуется использовать большой экскаватор (а). При использовании круглого бора следует соблюдать осторожность. Любое избыточное давление может привести к перфорации дна и осложнению витальной ампута­ции (Ь). После удаления воспаленной коронковой пульпы необходимо остановить кровоте­чение (с, d).

Этап 6: Наложение формокрезола на ватном тампоне на четыре минуты

Рис. 4.18. Маленький ватный тампон погру­жают в формокрезол и отжимают в марле­вую салфетку, чтобы удалить избыток рас­твора (о) перед тем, как поместить его в пульповую камеру на 4 мин (Ь).

Этап 7: Удаление тампона с формок-резолом и проверка остановки крово­течения

Рис. 4.19. Если после наложения формокре­зола продолжается кровотечение из корне­вых каналов, это означает, что воспалена корневая пульпа. В этом случае пульпа дол­жна быть удалена полностью, т.е. выполнена пульпэктомия (см. раздел В данной главы).

Этап 8: Заполнение пульпарной каме­ры цементом

Рис. 4.20. После остановки кровотечения пульповую камеру заполняют одним из име­ющихся видов окиси цинка с эвгенолом, та­ким как Kalzinol.

Этап 9: Восстановление зуба с помо­щью стандартной металлической ко­ронки

Рис. 4.21. Реставрация любого зуба после ле­чения пульпита всегда должна заканчивать­ся постановкой на него металлической ко­ронки (см. главу 5). Это делается для укреп­ления и защиты зуба, ослабленного удалени­ем большого количества твердых тканей при лечении пульпита.

Этап 10: Послеоперационная рентгенограмма

Рис. 4.22. На послеоперационной внутриро-товой рентгенограмме видно, как заполнена окисью цинка с эвгенолом пульповая камера 75 зуба, полностью ли закрыты устья корне­вых каналов: дооперационная рентгенограм­ма (а), сразу после операции (/>)•

Рис. 4.23. После витальной ампутации в 75 зубе была сделана серия контрольных рент­генограмм: (а) до лечения, (Ь) сразу после лечения, (с) через 3 мес, (d) через 12 мес. Со стороны костной ткани в области бифур­кации не отмечается изменений, что являет­ся признаком успешного лечения.

Рис. 4.24. Диаграмма пока­зывает эффективность ви­тальной ампутации с при­менением формокрезола по данным клинико-рентгено-логического обследования за 3—5 лет.

Рис. 4.25. Сульфат железа выпускается фир­мой Ultradent (США) под названием Astringident. Обычно его наносят с помощью аппликатора.

Рис. 4.26. Клиническое применение сульфата железа. Кровотечение из пульповой камеры после ампутации коронковой пульпы (а), которое было остановлено (Ь) после аппликации сульфата железа.

Показания к пульпэктомии

Необратимое воспаление, распрост­раняющееся на корневую пульпу

Рис. 4.27. Если после удаления коронковой пульпы обильное и продолжительное крово­течение даже после 4-минутной аппликации формокрезола сохраняется, это свидетельст­вует о необратимом воспалении корневой пульпы и является показанием к пульпэкто­мии, к удалению корневой пульпы.

Молочные зубы с некротизированной пульпой

Рис. 4.28. Встречаются больные, у которых бессимптомно в молочных зубах погибает пульпа и при вскрытии пульповой камеры обнаруживается уменьшенная в объеме нек-ротизированная пульпа.

Молочные зубы с явлениями патоло­гии костной ткани в области разделе­ния корней

Рис. 4.29. Деструкция периодонта в молоч­ных зубах обычно проявляется в области би-трифуркации в отличие от периапикальной патологии, наблюдаемой в постоянных мо­лярах. Это происходит потому, что имеется множество канальцев, обеспечивающих со­общение пульповой камеры с костью в об­ласти разделения корней (Ь). На рисунке по­казана такая точка на удаленном молочном моляре. Обратите внимание на наличие гра­нуляционной ткани проросшей в область бифуркации.

Наличие абсцесса

Рис. 4.30. Наличие свища с гнойным отделя­емым (а) шш острого периодонтального абс­цесса, осложненного или нет воспалитель­ным инфильтратом околочелюстных мягких тканей (/>), также является показанием к пульпэктомии (к эшюдонтическому лече­нию).

Коронка зуба, не подлежащая реставрации

Рис. 4.31. Глубокая кариозная полость в 65 зубе. После обязательного удаления всех тканей зуба, пораженных кариесом, оставшихся твердых тканей зуба будет недо­статочно для проведения реставрации с ис­пользованием металлической коронки, ко­торая потребовалась бы после завершения эндодонтического лечения.

Патологическая резорбция корня

Рис. 4.32. Внутриротовая рентгенограмма, на которой видна патологическая резорбция корня за счет хронического процесса в об­ласті! 74 зуба с вовлечением в патологиче­ский процесс фолликула и зачатка постоян­ного премоляра, в этом случае показано уда­ление зуба.

Рис. 4.33. (а) Цинкэвгеноловая паста выве­дена за верхушку 85 зуба. (Ь) Через 3 мес. от­мечается полное рассасывание материала из периапикальных тканей.

4. Эндодонтическое лечение молочных зубов

79

Этап 1: Местная анестезия и изоляция зуба с помощью руббердама

Рис. 4.34. (а) 85 зуб. изолированный с помо­щью руббердама. В анамнезе самопроизволь­ные боли, начавшиеся вскоре после рестав­рации зуба серебряной пломбой по Ketac. На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области бифуркации, что является показанием к пульпэктомии (Ь). Всегда до начата лечения должно проводить­ся рентгенологическое исследование. Обыч­но делают внутриротовую рентгенограмму.

Этап 2: Удаление старой реставрации и вскрытие пульповой камеры

Рис. 4.35. После удаления старой несостоя­тельной пломбы видна точка обнажения пульпы.

Этап 3: Удаление свода пульпарной камеры, как при витальной ампута­ции, и определение устьев корневых каналов

Рис. 4.36. Обычно корни молочных моляров имеют три или четыре корневых канала у нижних моляров и три — у верхних.

1. 
   Входы в медиально-щечный, медиально-
   язычный и дистальный каналы 85 зуба.
   
2. 
   У этого нижнего молочного моляра име­
   ются четыре корневых канала, т.е. два дис-
   тальных канала. В большинстве случаев кор­
   невые каналы обнаруживают без особых за­
   труднений.
   

Этап 4: Диагностическая рентгенограмма с пульп-экстракторами в корневых каналах

Рис. 4.37. Контрольная рентге­нограмма может быть сделана только очень контактному ре­бенку. По опыту авторов, она обычно не требуется, а прибли­зительная длина корней может бьть определена по рентгено­грамме, сделанной до лечения, (я) Пульпэкстракторы в меди­альном и дистальном каналах 74 зуба. (Ь) Пульпэкстракторы, введенные в медиальный, дис-тальный и небный каналы 65 зуба.

Этап 5: Удаление содержимого кор­невых каналов, очистка, дезинфекция

Рис. 4.38. Корневые инструменты Хедстрема введены в корневые каналы, на 1—2 мм не доходя до верхушки (а). Во избежание по­вреждения развивающегося зачатка посто­янного зуба следует соблюдать осторож­ность. Корневые каналы обрабатываются пилочкой Хендстрема не более 30 номера (с) с осторожностью, так как корни молочных зубов хрупкие и обычно искривлены. Рас­ширение корневых каналов с помощью дрильбора не рекомендуется по той же при­чине. Кровотечение (А) следует остановить в пределах корневого канала, не выходя за верхушку. (Цит. по: Dental Update; с разре­шения George Warman UK Ltd.)

Этап 6: Просушка корневых каналов ватными турундами. Наложение там­пона с формокрезолом в пульпарную камеру на 4 мин

Рис. 4.39. Тампон с формокрезолом поме­щен в пульпарную камеру после просушива­ния корневых каналов ватными турундами. Формокрезол используется для мумифика­ции оставшихся тканей, которые могут быть в корневых каналах на расстоянии 1—2 мм от верхушки и в любых имеющихся допол­нительных каналах.

Этап 7: Выбор каналонаполнителя, соответствующего размеру корневого канала

Рис. 4.40. Каналонаполнитель для пломби­ровки корневого канала должен быть на один размер меньше, чем последний стерж­невой инструмент, использованный для об­работки корневых каналов. Это делается для того, чтобы предотвратить его ущемление и перелом в корневом канале. С помощью острых ножниц каналонаполнитель обреза­ется на половину его длины, что упрощает проведение манипуляций во рту ребенка, а также предотвращает выведение пломби­ровочного материала за верхушку.

Этап 8: Подготовка цинкэвгеноловой пасты и введение ее в корневые ка­налы с помощью каналонаполнителя

Рис. 4.41. Чистая окись цинка и эвгенол смешиваются до состояния пасты. С помо­щью спирали каналонаполнителя (а) паста вкручивается в корневые каналы. (Ь) Если клиницист не знаком со спиральными кана-лонаполнителями, рекомендуется перено­сить цинкэвгеноловую пасту в корневые ка­налы с помощью корневой иглы или тонкой гуттаперчевой палочки несколько раз, чтобы гарантировать адекватное заполнение кана­лов.

Этап 9: Заполнение пульпарной каме­ры цементом

Рис. 4.42. Пульпарная камера заполнена це­ментом одной из запатентованных марок на основе окиси цинка с эвгенолом, таких как Kalzinol.

Этап 10: Реставрация зуба стандарт­ной металлической коронкой

Рис. 4.43. Лечение 85 зуба проведено с ис­пользованием технологии пульпэктомии, реставрация — стандартной металлической коронкой.

Этап 11: Рентгенограмма после лечения для контроля пломбирова­ния корневых каналов

Рис. 4.44. Рентгенограммы до (о) и после (Ь) лечения 85 зуба. Обратите вни­мание, что корневые канаты запломбированы в пределах верхушки. Это же­лательный, но не всегда достигаемый результат.

Рис. 4.45. Рентгенограммы до и после лече­ния 74 зуба, а также контрольная рентгено­грамма, свидетельствующая об успешном лечении с помощью метода пульпэктомии:

1. 
   на рентгенограмме, сделанной до лече­
   ния 74 зуба, определяется деструкция кост­
   ной ткани в области разделения корней;
   
2. 
   рентгенограмма, сделанная после лече­
   ния 74 зуба, демонстрирует пломбирование
   корневого канала на соответствующую глу­
   бину; (с) рентгенограмма, сделанная через
   6 мес, свидетельствует об успешном лече­
   нии. (Цит. по: Dental Update; с разрешения
   George Warman UK Ltd.)
   

Другие примеры пломбирования корневых каналов молочных моляров

Случай 1

Рис. 4.46. Серия рентгенограмм, демонстри­рующих постепенную регенерацию костной ткани в области бифуркации после пульпэк-томии, выполненной на 75 зубе: (а) до лече­ния; (Ь) сразу после лечения; (с) через З мес; (d) через год.

Случай 2

Рис. 4.47. Серия рентгенограмм, свидетельст­вующих о положительных результатах пульп-эктомии, проведенной в 74 зубе, непрерыв­ном восстановлении кости в области бифур­кации в течение 6-месячного периода: (а) до лечения; (Ь) через 6 мес.

Случай 3

Рис. 4.48. Пример пульпэктомии, произве­денной в верхнем моляре (54): (а) до лече­ния; (6) после лечения. Обратите внимание на качество пломбирования медиально-щеч­ного, дистально-щечного и небного кана­лов.

Рис. 4.50. Каналонаполнитель, сломавшийся в дистальном канале 75 зуба.

Рис. 4.49. Внутриротовая рентгенограмма 74 зуба с запломбированными корневыми каналами, на которой видно, что пломбиро­вочный материал вышел в дополнительный канал (стрелки).

Рис. 4.51. Молочные резцы, явившиеся при­чиной обострения периодонтального воспа­ления и леченные с помощью описанного метода пульпэктомии: (а) до лечения — по­казано обострение периодонтального про­цесса; (Ь) внутриротовая рентгенограмма по­казывает разрежение костной ткани в облас­ти верхушек корней центральных резцов; (с) корневые каналы запломбированы соот­ветствующим образом.







^ Пульпэктомия в два этапа и в два посещения

Показаниями к пульпэктомии в два посещения являются:

• 
  Обострение хронического периодон­
  тального процесса с воспалительным
  инфильтратом мягких тканей челюс-
  тно-липевой области (или без него),
  как показано на рисунке 4.506.
  
• 
  Непрекращающиеся выделения
  экссудата из корневых каналов.
  

Этапы пульпэктомии в два посещения

Этап 1. Первое посещение: экстренное лечение с целью устранения острого воспа­ления в периодонте

Как можно быстрее нужно обеспечить отток экссудата из очага воспаления. Это достигается либо через кариозную по-

лость, либо, если имеется свищ, путем его вскрытия (обычно это безболезненная процедура). При необходимости нужно провести местную анестезию. При вскрытии пульповой камеры нередко об­наруживается болезненная и кровоточа­щая ткань (см. рис. 4.386). Под анестези­ей осторожно обрабатываются корневые каналы для того, чтобы максимально дать отток экссудату из очага воспаления и промыть канал. Затем в полости пуль­пы оставляют тампон с формокрезолом и закрывают временной пломбой. При на­личии воспалительного инфильтрата околочелюстных тканей или при других общих симптомах интоксикации орга­низма следует назначить антибиотики. Наше собственное исследование показа­ло, что введение амоксициллина в режи­ме двух доз позволяет продолжить лече­ние через 48 ч после первоначального дренирования очага воспаления. Если боль и воспаление стихает, визит больно­го назначают через 7-10 дней.

Рис. 5.1. 54 и 64 зубы, восстановленные

стандартными металлическими коронками.

Показания к применению стан­дартных металлических коронок

Реставрация молочных моляров в случае значительного разрушения нескольких поверхностей зуба

Рис. 5.2. Некачественная пломба из компо­зитного материала на жевательной и апрок-симальной поверхностях 85 зуба. Такие глу­бокие полости лучше всего устраняются с помощью стандартных металлических ко­ронок.

Реставрация зубов у детей с высокой активностью кариозного процесса

Рис. 5.3. Поскольку у этих детей бывают ре­цидивы кариеса, реставрация металлически­ми коронками сггособствует сохранению зу­ба в результате полной его изоляции.

Реставрация зубов после лечения пульпита

Рис. 5.4. После лечения пульпы молочные моляры обычно становятся более хрупкими и склонными к переломам. Поэтому после та­кого лечения рекомендуется применение ме­таллических коронок. На фотографии пока­зан 75 зуб, восстановленный стандартной ме­таллической коронкой после пульпэктомии.

Реставрация зубов с пороками разви­тия

Рис. 5.5. (а) Молочные моляры больного с нарушением амелогенеза в форме демине­рализации восстановлены стандартными ме­таллическими коронками. (Ь) Подобная рес­таврация зубов с несовершенным дентино-генезом.

Реставрация сломанных молочных моляров

Рис. 5.6. 75 зуб со сломанным медиально-язычным бугорком. Необходима стандарт­ная металлическая коронка.

Конструкция для сохранения интер­вала между зубами

Рис. 5.7. Внутриротовая фотография больно­го, который нуждается в реставрации 75 зуба стандартной металлической коронкой и уда­лении 74 зуба. Было показано применение конструкции для сохранения интервала между зубами, состоящей из ортодонтичес-кого назубного кольца и петли, припаянной к коронке, установленной на 75 зуб. Снача­ла был сделан слепок с коронкой, установ­ленной на 75 зуб, но не цементированной. Затем коронка была снята, помещена в сле­пок и направлена в лабораторию, где к ней была припаяна петля.

У детей с бруксизмом

Рис. 5.8. Стандартные металлические корон­ки установлены на молочные моляры ма­ленькому ребенку с бруксизмом. Обратите внимание на то, что коронки начали проти­раться через год после установки. Если бы коронки не были поставлены, значительное стирание зубов было бы неизбежно.

Восстановление прорезавшихся по­стоянных моляров с гипоплазией

Рис. 5.9. 36 и 46 зубы с гипоплазией тканей (а) восстановлены стандартными металли­ческими коронками (Ь).

Инструментарий

Набор стандартных металлических ко­ронок, имеющийся в продаже в Англии, и в Европе, произведен ЗМ ESPE Dental. Коронки выпускаются разных размеров от 2 до 7 (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Стандартные металлические ко­ронки, поставляемые ЗМ ESPE Dental.

Другие необходимые специальные инструменты представлены на рисун­ке 5.11.

Рис. 5.11. Зуботехнические щипцы (John­son 114), крампонные щипцы (Unitek 800-108), хотя, по нашему опыту, щипцы Адам-са, имеющие широкое практическое приме­нение, более удобны для подгибания краев коронки. Также требуются ножницы по ме­таллу для обрезания коронок.

Рис. 5.12. Показан 85 зуб, изолированный руббердамом с использованием метода про­рези. Это открывает доступ для препариро­вания медиальной апроксимальной поверх­ности после завершения препарирования жевательной поверхности.

Этап 2: Уменьшение высоты прикуса

Рис. 5.13. Это выполняется большим плоским алмазным бором (а) или алмазной головкой. Для того, чтобы снять бугорки, рекомендуется вырезать борозды в фиссурах соответствую­щим бором, а затем уменьшать коронку по высоте до этого уровня (b). A — карборундовая головка используется для препарирования бугров: 1 — формирование борозды, 2 — вершина бугра, 3 — скат бугра. В — алмазный бор для препарирования бугров.

Во избежание завышения прикуса после лечения зуба коронку препарируют до тех пор, пока зуб полностью не выйдет из прикуса и не образуется пространство для коронки (с). Если ис­пользуется руббердам, то прикус контролировать трудно. В таких случаях помогает сравне­ние с высотой соседних зубов, как видно на примере завершенного препарирования жева­тельной поверхности левого второго нижнего молочного моляра (d).

Этап 4: Закругление острых углов и окончательная проверка полости

Рис. 5.15. Острые углы эмали закругляют и проверяют качество препарирования. Не­обходимо убедиться в том, чтобы с окклюзи-онной и апроксимальных поверхностей был снят адекватный объем тканей, без уступов, как показано здесь на медио-дистальном срезе препарированного зуба: / — контакт нарушен; 2 — удалены ткани; 3 — уменьше­ние окклюзионной поверхности; 4 — умень­шение проксимальной поверхности.

Рис. 5.16. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить соседние зубы во время препарирования. На этой фотографии пока­зано повреждение мезиальной поверхности 46 и дистальной поверхности 84 зубов в про­цессе препарирования под стальную корон­ку.

Этап 5: Выбор коронки для примерки

Рис. 5.17. По мере накопления опыта Вы сможете на глаз определить наиболее веро­ятный размер коронки. Для начала с этой целью рекомендуется измерить штангенцир­кулем медио-дистальную ширину зуба до препарирования. Коронки выпускают раз­личных размеров от 2 до 7 (а) и их можно примерять на зуб до тех пор, пока не будет найдена подходящая. Обычно при примерке лучше сначала посадить коронку с язычной стороны, а затем со щечной, как показано на рисунке (Ь): 1 — закругленный скос; 2 — щечная поверхность; 3 — язычная поверх­ность. Коронка должна «защелкиваться» на зубе под небольшим давлением. Если ко­ронка не «защелкивается», значит, она слишком велика и следует примерить мень­ший размер.

Этап 6: Коррекция коронки при необ­ходимости

Рис. 5.18. Современные коронки хорошо сделаны и обычно не требуют коррекции. Однако иногда необходимо подрезать края коронки в тех случаях, если коронка балан­сирует на маргинальной десне (а). Неболь­шой баланс коронки будет наблюдаться практически во всех случаях, и это приемле­мо. При выраженном балансе края коронки можно подрезать при помощи острых ко-ронковых ножниц ф). После этого необхо­димо сгладить края коронки (с).

Этап 7: Подгиб краев коронки

Рис. 5.19. Края коронки подгибаются либо с помощью крампонных щипцов (а), либо с помощью щипцов Адамса (Ь). Целью этого этапа является обеспечение плотного приле­гания краев коронки к шейке зуба и предот­вращения образования на коронке отложе­ний мягкого налета. Края коронки перед подгибанием (с). Края коронки после подги­бания (d).




702

^ Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 8: Цементирование коронки поликарбоксилатным цементом

Рис. 5.20. Коронку заполняют поликарбоксилатным цементом, таким как Poly-F. Важно, чтобы цемент был правильно замешен и почти полностью заполнял коронку (а). Заполнен­ная цементом коронка подается стоматологу на кончике пальца (Ь) так, чтобы стоматолог мог видеть форму коронки и, следовательно, правильно ориентировался при ее цементиро­вании. Коронка сажается на зуб сначала с язычной стороны (L), а затем сверху на щечную сторону (В) (с). Если она правильно припасована и подогнута, должно быть сопротивление посадке, за которым следует щелчок, когда коронка полностью садится на зуб. Если исполь­зуется руббердам, то стоматолог удерживает коронку пальцем до тех пор, пока не застынет цемент. Если руббердам не использовался или был удален перед цементированием, тогда ре­бенка можно попросить плотно сжать зубы. Если за одно посещение нужно поставить ко­ронки на два соседних зуба, то постановку обеих коронок на цемент проводят одновремен­но (d).

Этап 9: Удаление избытка цемента

Рис. 5.21. Позвольте цементу застыть до та­кой степени, чтобы любой избыток мог быть легко удален с помощью соответствующего инструмента (а). Важно проследить, чтобы весь избыточный цемент был удален с апро-ксимальных поверхностей у десневого края. Лучше всего для этого использовать флосс с завязанным на нем одиночным узлом. Он протягивается взад-вперед через межзубной промежуток у шеек, удаляя избытки цемента (Ь). Для окончательной полировки коронок желательно использовать резиновую голов­ку.

Этап 10: Окончательная проверка ка­чества коронки




Рис. 5.22. На заключительном этапе коронку нужно проверить по прикусу и слегка отпо­лировать специальной пастой. На незначи­тельные нарушения прикуса не следует об­ращать внимание, так как после постановки коронок молочные моляры способны адап­тироваться самостоятельно в короткий срок. (а) Законченная реставрация 85 зуба. (Ь) За­конченная реставрация 84 и 85 зубов, прове­денная в одно посещение, (с) Схема закончен­ной реставрации зуба, представленного в щеч-но-язычном разрезе: 1 — жевательная поверх­ность коронки; 2 — жевательная поверхность зуба; 3 — цемент; 4 - изгиб коронки; 5 — дес-невой край; 6— прилегание к шейке зуба.

Динамическое наблюдение

Рис. 5.23. (о, Ъ) При каждом последующем посещении ребенка необходимо проверять окклюзионную функцию, фиксацию и гер­метичность коронок. Особое внимание сле­дует уделять состоянию маргинальной десны вокруг коронок. Хорошая адаптация краев коронки облегчает удаление налета в ходе рутинной гигиены полости рта. На рисунках показано идеальное состояние десны вокруг хорошо адаптированных коронок на молоч­ных молярах.

^ Некоторые проблемы и их решения

Коронка не садится со стороны апроксимальной поверхности

Обычно это означает, что имеется вы­ступающий край, что обсуждается далее. Он снимается фиссурным бором.

^ Дефект прилегания коронки к зубу

Этот эффект возникает из-за кариеса на апроксимальной поверхности восста­навливаемого зуба и смешения зуба, рас­положенного дистальнее его в зубной ду­ге. В этой ситуации стандартная метал­лическая коронка, плотно прилегающая к зубу в переднезаднем направлении, бу­дет слишком большой в медиально-дис-тальном направлении. Существуют два возможных решения этой проблемы (рис. 5.24 и 5.25).

Рис. 5.24. Коронка слегка поворачивается в переднемедиальном направлении, так что слегка выдвигается из зубной дуги.

Рис. 5.25. Если коронка очень туго садится, ее можно сжать в медио-дистальном направ­лении, зафиксировав в щечках щипцов Адамса (а), чтобы уменьшить ее размер. Это эффективный способ устранения несоответ­ствия формы металлической коронки и ко­ронки зуба ф) за счет уменьшения размера коронки в медио-дистальном направлении. После коррекции формы коронки необходи­мо осторожно подогнуть ее края, так как они деформируются вследствие сжатия.

Рис. 5.26. Иногда, когда первый постоянный моляр еше не прорезался, не хочется препа­рировать дистальную поверхность второго молочного моляра. Однако это может при­вести к ретенции постоянного моляра под дистальным краем стальной коронки. Поэто­му при подготовке второго молочного моля­ра всегда необходимо препарировать и его дистальную поверхность, даже если первый постоянный моляр еще не прорезался.

Требования родителей к эстетике

Рис. 5.27. Родители обычно не возражают против установки стальных коронок. Однако если их беспокоит эстетика, можно вырезать окошко на вестибулярной поверхности ко­ронки (а) и заместить его композитным ма­териалом (Ь).

Беспокойство за физиологическое выпадение зуба под металличе­ской коронкой

Стандартные металлические коронки ние молочных моляров, зубы выпадают не влияют на физиологическое выпаде- вместе с коронками (рис. 5.28).

Рис. 5.28. (а) На рентгенограмме показана физиологическая резорбция корней 74 зуба, реставрированного с помощью металличес­кой коронки. (Ь) Физиологическое выпаде­ние моляра, (с) Выпавший 75 зуб. Это ско­рее норма, чем исключение.