«Лечение и реставрация молочных зубов»

^ Таблица 2,2 Противопоказания к использованию препаратов для местной анестезии в стоматологии

Основные принципы

Инструментарий

Рис. 2.1. Для всех обезболивающих инъек­ций, особенно при проведении проводнико­вой анестезии, следует использовать шпри­цы с аспирируюшей системой.

Рис. 2.2. Анестетик для аппликационной анестезии должен использоваться в практи­ке постоянно. 20% бензокаиновый гель спо­собен быстро вызвать глубокую анестезию слизистой оболочки. Он доступен по цене и, обладая целым рядом ароматов (мята, вишня, сосна и жевательная резинка), зна­чительно легче переносится детьми, чем горькие на вкус препараты на основе лигно-каина. Следует проводить аппликацию гелем в небольшом количестве на ватном валике или салфетке за одну минуту до инъекции.

Рис. 2.3. Игла 2 см калибра 30 {в центре) ре­комендуется для инфильтрационной анесте­зии. Игла 3 см калибра 27 рекомендуется для проводниковой анестезии, когда требования к аспирации повышаются (справа). Для про­ведения интерлигаментарной и внутрисо-сочковой анестезии используется игла 1 см калибра 30 {слева).

Рис. 2.4. Устройство для подогрева флаконов с местными анестетиками. Подогрев флако­нов до температуры тела способствует сни­жению интенсивности боли во время прове­дения иглы и введения иглы и препарата.

■Ні

Подготовка ребенка к местной анестезии

Рис. 2.5. Ребенку нужно доходчиво объяс­нить смысл процедуры, бывает полезно по­казать собранный шприц с колпачком на иг­ле. Это соответствует подходу рассказать-по­казать-сделать и может сопровождаться та­ким объяснением: «это машинка для тропи­ческого сока, в такой бутылочке находится тропический сок и, когда я нажимаю кнопку, он идет вниз в тоненькую трубочку и проби­рается в твою десну». Это обычно приводит к тому, что ребенок расслабляется и воспри­нимает местную анестезию без протеста.

Рис. 2.6. Беспокойство ребенка при виде шприца свидетельствует о ранее существо­вавшей проблеме поведения, которая долж­на быть деликатно устранена до применения местной анестезии. Попытки спрятать шприцы от беспокойных детей часто приво­дят к тому, что ребенок пытается увидеть то, что прячут, и при этом беспокойство усилит­ся как у ребенка, так и у стоматолога. Дове­рие, уже установившееся между ребенком и врачом, может быть утрачено.

Рис. 2.7. По окончании объяснения можно снять предохранитель с иглы вне поля зре­ния ребенка и произвести инъекцию.

Рис. 2.8. Больного следует предупредить, что после анестезии нельзя кусать, жевать или сосать не чувствующие губы или щеки (так как это может привести к осложнению по­сле того как анестезия пройдет). Родители также должны знать об этом.

Рис. 2.9. За одну минуту до инъекции следу­ет нанести анестетик для аппликационной анестезии.

Рис. 2.11. Конец иглы продвигается к месту инъекции и осторожно прокалывает слизис­тую оболочку. Вызванное ощущение натяже­ния способствует отвлечению внимания от проникновения иглы.

Рис. 2.12. Анестетик вводится медленно, со скоростью не более чем 1 мл каждые 15—20 се­кунд. Это очень важно во время введения пер­вых 0,5 мл, особенно в переднюю верхнече­люстную область. Как только достаточное ко­личество раствора анестетика введено под слизистую оболочку, иглу следует аккуратно вывести и надеть на нее защитный колпачок.

Рис. 2.13. Указательным пальцем пальпиру­ется скуловой отросток верхней челюсти.

Рис. 2.14. 1,5—2 мл раствора местного анес­тетика вводится за скуловой отросток.

Рис. 2.15. Сразу после введения раствора анестетика указательным пальцем массиру­ют дистальную часть верхней челюсти. В это время следует попросить больного сомкнуть зубы. Это предотвращает блокирование дис­тального движения указательного пальца ве­нечным отростком нижней челюсти.

Рис. 2.16. Раствор местного анестетика вво­дится под слизистую оболочку дистальнее скулового отростка (А). Затем массируется область вокруг дистальной части верхней че­люсти в направлении к подвисочной ямке (Б), что и блокирует задние ветви верхнего зубного нерва.

Рис. 2.17. Проведение инфильтрационной анестезии на верхней челюсти с вестибуляр­ной стороны. Межзубные сосочки с небной стороны и спереди от зуба проверяются с помощью зонда.

Рис. 2.18. В ближний межзубный сосочек вводят иглу калибра 30 на глубину 1—2 мм. Цилиндр шприца держится параллельно ок-клюзионной плоскости и перпендикулярно к линии зубной дуги. Раствор местного анестетика вводится медленно, и игла посте­пенно продвигается в глубину на несколько миллиметров.

Рис. 2.19. Инъекция должна продолжаться до тех пор, пока не побледнеет небо более чем на половине расстояния от одного до другого сосочка со стороны неба. Это обыч­но занимает 20—30 с.

Рис. 2.20. Та же процедура повторяется у другого сосочка и продолжается до тех пор, пока побледнение десны на небе не соеди­нится с побледнением, вызванным предыду­щей инъекцией. Теперь достигнута полная анестезия круговой связки зуба.

Рис. 2.21. Непрямая небная анестезия.

Рис. 2.22. Побледнение слизистой оболочки неба указывает на место депонирования рас­твора местного анестетика.

Рис. 2.23. Эффективность обезболивания можно повысить с помощью небной анесте­зии, которую проводят после наступления непрямой анестезии.

Рис. 2.24. Целесообразным является приме­нение непрямой небной анестезии перед резцовой анестезией.

Рис. 2.25. Резцовая анестезия проводится безболезненно, если она проводится после непрямой небной анестезии.

Мандибулярная анестезия

Машшбулярная анестезия рекоменду­ется при проведении всех манипуляций на молочных молярах нижней челюсти, если требуется обезболивание пульпы у детей в возрасте после 6 лет. Для более надежной анестезии рекомендуется игла калибра 27.

Рис. 2.26. Нижнечелюстное отверстие у ре­бенка расположено на внутренней поверх­ности челюсти ниже и глубже восходящей ветви, чем у взрослого.

Рис. 2.27. Перед мандибулярной анестезией проводится аппликационная анестезия сли­зистой оболочки, гель, содержащий анесте­тик, наносится на скрученный ватный ва­лик.

Рис. 2.28. Гель наносят на слизистую обо­лочку в области инъекции.

Рис. 2.29. Ребенка просят сомкнуть зубы, удерживая ватный валик.

Рис. 2.30. Ребенку предлагают максимально открыть рот. Врач большим пальцем пальпи­рует наружную косую линию челюсти и туго натягивает слизистую оболочку между кры-лочелюстной складкой и наружной косой линией.

Рис. 2.31. Игла вводится с противоположной стороны. Шприц лежит над первым молоч­ным моляром. Игла вводится в мягкие ткани в точке, находящейся посередине между на­ружной косой линией и крылочелюстной складкой на уровне окклюзионнои плоскос­ти. После прокалывания слизистой оболоч­ки немедленно вводится небольшое коли­чество раствора анестетика, затем игла осто­рожно продвигается вперед с медленным введением анестетика до тех пор, пока не почувствуется сопротивление со стороны кости внутренней поверхности ветви челюс­ти. Надкостница в этой области чувстви­тельна, поэтому травмировать ее не следует. Игла извлекается на 1 мм и медленно вво­дится остаток раствора.

Рис. 2.32. Для проведения мандибулярной анестезии у маленьких детей предпочтитель­на двухэтапная методика. Первый этап — инфильтрационная анестезия слизистой оболочки в месте инъекции.

Рис. 2.33. Через 1 —2 мин может быть прове­дена мандибулярная анестезия путем введе-тія анестетика, через ткани, обезболивание которых уже достигнуто.

Рис. 2.34. Шприцы для интерлигаментарной анестезии Peripress и Paraject. Последний ре­комендуется для детской практики, так как он имеет меньший размер и менее угрожаю­щий вид. Подобные конструкции, похожие на авторучку, производятся и другими фир­мами.

Рис. 2.35. Для интерлигаментарной анесте­зии используется игла калибра 30. Она вво­дится в периодонтальную щель под углом приблизительно 50—60° к окклюзионной плоскости и осторожно продвигается внутрь периодонта примерно на 5—6 мм или вплоть до появления ощущения сильного сопротив­ления кости.

Рис. 2.36. Инъекция производится с силь­ным давлением и ощущением значительного сопротивления или обратного давления. Если значительное обратное давление не ощущается, игла должна быть выведена и введена в другой точке с целью повторной попытки произвести инъекцию. Примерно 0,4—0,6 мл анестетика должно быть введено как медиальнее, так и дистальнее зуба. При удачном введении анестетика обезболи­вание наступает почти мгновенно.

Оснащение

Рис. 3.1. Зажимы. В настоящее время имеет­ся большой выбор зажимов различного про­изводства. Для большинства клинических ситуаций, встречающихся у детей, необхо­дим небольшой набор различных видов за­жимов. Показанные в деталях зажимы вы­пускаются фирмой Ash (Ash Instruments, Dentsply, Addlestone, Surrey, UK), но анало­гичные и такие же удобные зажимы бывают и у других производителей, таких как Ну-genic и Ни Freidy.

DW (вверху слева) идеален для первого и вто­рого молочных моляров и удобен для неко­торых центральных резцов. BW (вверху в центре) подходит для более крупных вторых молочных моляров и пер­вых постоянных моляров. К (вверху справа) — модель с крыловидным зажимом для более крупных, полностью прорезавшихся первых постоянных моля­ров, особенно для нижних первых моляров, когда несколько зубов нужно изолировать с применением методики прорези. FW (внизу слева) — удерживающий зажим, который особенно удобен для частично про­резавшихся первых постоянных моляров. L (внизу в центре) удобен для небольших первых молочных моляров. EW (внизу справа) используется для небольших премоляров и молочных клыков и резцов.