Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
|
Диагностические мероприятия (алгоритм): - Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала (при необходимости рентгенологическое исследование желудка).
- Пальпация периферических лимфатических узлов пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (V женщин). vy - Общий анализ крови. - Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты' глюкоза. ' - Группа крови, резус-фактор. По показаниям: фиброколоноскопия, лапароскопия ирри-госкопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, определение антигенов РЭА, СА-19-9. ^ Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака-желудка при отсутствии противопоказаний к операции. 53 Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой. В настоящее время на основании работ JRSGC (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N4. ^ перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка и по ходу левой желудочной артерии. Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии. ^ лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные. Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов. На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (М. Sasako et al., 1995; Т. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (Ml Lym). Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования. 54 ^
Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически. Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является наличие экзофитной опухоли или небольшой инфильтративной опухоли в нижней трети желудка. Показанием к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка является наличие раннего рака желудка в его верхней трети без перехода опухоли на кардиальный жом или абдоминальный сегмент пищевода. Во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток. При экзофитной опухоли линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 3-5 см от видимой границы опухоли, а при эндофитной форме - в 8-10 см. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3 см от видимой или пальпируемой границы опухоли. Дистальная субтотальная резекция желудка должна выполняться по методу Бильрот-П либо с впер едиобод очным гастр-оэнтероанастомозом с межкишечным соустьем по Брауну. Спленэктомия выполняется при прорастании селезенки первичной опухолью или при наличии метастатического поражения лимфоузлов в воротах селезенки. 55 Результаты лечения больных с IV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет. Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли. Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка IV стадии нет. Существует множество различных схем использования цитостатиков у больных диссеминированным раком желудка, которые отличаются друг от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем проведения, количеством курсов, использованием модификаторов, а также способом введения их в организм. Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15-35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается. В девяностых годах при генерализованном раке желудка изучена активность новых препаратов - доцетаксела, паклитаксела, кампто, S-1, УФТ. В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе 5-фторурацила и лейковорина. Целесообразно использовать для терапии рака желудка 5-фторурацил, цисплатин, этопозид, доксорубицин и эпирубицин. Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным раком желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса. Лечебная тактика у больных с рецидивом рака желудка определяется распространенностью опухолевого процесса. В зависимости от ситуации выполняется радикальное или паллиативное хирургическое лечение. Возможно применение 56 комбинированных методов лечения с использованием различных режимов и схем ионизирующего излучения, химиотерапии, антиоксидантной терапии комплексом "АК" или "Резистон". Лечение по стадиям Стадии О, I А, I Б, II Стандарт
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D1. Роль расширенных лимфодиссекций (D2-D4) в повышении эффективности лечения рака желудка не доказана. Стадии III А, III Б Стандарт
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D1. Роль расширенных лимфодиссекций (D2-D4) в повышении эффективности лечения рака желудка в настоящее время не доказана. Стадия IV Стандарт при T4N1-2MO, T1-4N3MO > Дистальная субтотальная резекция желудка.
57 Сочетание антиоксидантной терапии комплексом "АК" или "Резистон" и химиотерапии. Адъювантная химиолучевая терапия. Рецидив > ОПЕРАЦИЯ (индивидуализированно): - различные по объему паллиативные оперативные вмешательства;
> ПАЛЛИАТИВНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ (индивидуали зированно). Наиболее распространенные схемы полихимиотерапии Кальция фолинат 300 мг/м2 в вену в течение 10 мин, затем Это поз ид 120 мг/ м2 в вену в течение 50 мин, затем Фторурацил 500 мг/ м2 в вену в течение 10 мин. Препараты вводят в 1, 2 и 3-й дни. Интервал между курсами 3-4 недели. Этопозид 120 мг/ м2 в вену, 4, 5, 6-й дни (100 мг/ м2 для больных старше 60 лет). Доксорубицин 20 мг/ м2 в вену в 1 и 7-й дни Цисплатин 40 мг/ м2 в вену во 2 и 8-й дни. Интервал между курсами 3-4 недели. Наблюдение, сроки и объем обследования Наблюдение:
58 Объем наблюдения:
По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, ангиография, ЯМР, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия. 59 ^ По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями ободочной кишки в РБ составила 12,5 на 100 000 жителей в 1993 году и 17,3 - в 2002 году. В 1993 году было выявлено 1 261 новых случаев заболеваний указанной патологии и 1719 - в 2002 году. В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак ободочной кишки составил 5,0%. ^
TNM клиническая классификация (6-е издание. 2002 год) Т - первичная опухоль ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО - первичная опухоль не определяется. Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки. Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу. Т2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. ТЗ - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ободочной кишки. 60 Т4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину. Примечание. Опухоль, макроскопически прорастающая в другие органы или структуры, классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТЗ. N - регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, сигмовидных и нижней мезентериальной артерий. NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. М - отдаленные метастазы MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО - отдаленные метастазы не определяются. Ml - имеются отдаленные метастазы. pTNM патоморфологическая классификация Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М. pNO Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pNO. 61 Резюме Tl - подслизистая основа Т2 - мышечная оболочка ТЗ - субсероза, неперетанизированная околокишечная ткань Т4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина N1 - < 3 регионарные лимфатические узлы N2 - > 3 регионарные лимфатические узлы ^
^ ^ Червеобразный отросток. ^ Слепая кишка. ^ Восходящая ободочная кишка. ^ Печеночный изгиб ободочной кишки. ^ Поперечная ободочная кишка. '*- Селезеночный изгиб ободочной кишки. ^ Нисходящая ободочная кишка. ^ Сигмовидная ободочная кишка. Для червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной и правой ветви средней толстокишечной артерии. Для печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются 62 вышеперечисленные, а также узлы, расположенные вдоль средней толстокишечной артерии. Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и проксимальной части сигмовидной ободочной кишки являются периколические лимфатические узлы, а также узлы, расположенные вдоль левой ветви средней толстокишечной артерии, левой толстокишечной артерии, верхних сигмовидных артерий. Для средней трети сигмовидной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколические узлы и лимфатические узлы, расположенные вдоль сигмовидных артерий. Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части ободочной сигмовидной кишки являются периколические лимфатические узлы и узлы, расположенные вдоль нижних сигмовидных артерий и нижней брыжеечной артерии. ^ ^ общий анализ крови, общий анализ мочи; . биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза, раково-эмбриональный антиген); ~г группа крови и резус-фактор; > ЭКГ; ^ коагулограмма (по показаниям); ^ пальцевое исследование прямой кишки; ^ колоноскопия с биопсией опухоли;
^ ирригоскопия (по показаниям); ^ компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства в случаях сомнения относительно резектабельности опухоли; г другие исследования (дуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям. 63 ^ Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Принципы радикальной операции:
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания. При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана её резекция. При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки. При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) -одномоментное или отсроченное их удаление. 64 Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом). Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (для рака ободочной кишки -распространение опухоли на стенки живота), через 2-3 недели после комбинированных операций. Проводят .тучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно. При этом возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке. ^ О стадия 4 Операция:
+ Наблюдение. 65 I стадия 4 Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли). 4 Наблюдение. ^ 4 Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса). 4 Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4). 4 Наблюдение. ^ 4 Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса). 4 Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4). * Адъювантная химиотерапия. 4 Наблюдение. ^ 4 Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов). 4 После комбинированных операций:
4 Симптоматическое лечение. ^ 5-фторурацил в разовой дозе 400 мг/м~ + лейковорин в разовой дозе 200 мг/м2; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Лейковорин вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят 5-фторурацил, Начало 66 первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 4-6 курсов. НАБЛЮДЕНИЕ Режим наблюдения
Объем обследования
67 ^ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ
^ Перстневидно-клеточная карцинома. ^ Плоскоклеточная карцинома. ~г Железисто-плоскоклеточная карцинома. > Недифференцированная карцинома. ^ Неклассифицируемая карцинома. ^ (6-е издание, 2002 год) Т — первичная опухоль /- ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. г ТО - первичная опухоль не определяется. ^ Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки. ^ Т1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ректосигмоидного соединения. ^ Т4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину. Примечание. Опухоль, макроскопически прорастающая в другие органы или структуры, классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТЗ. 68 ^ Регионарными лимфатическими узлами являются пери-колические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижних сигмовидных, нижней мезентериалъной и верхней прямокишечной артерий. > NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. ^ N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. > N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. > N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах. ^ > MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ^ МО - отдаленные метастазы не определяются. > Ml - имеются отдаленные метастазы. pTNM патоморфологическая классификация Категории рТ, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М. pNO Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pNO. Резюме Т1 - подслизистая основа. Т2 - мышечная оболочка. ТЗ - субсероза, неперетанизированная околокишечная ткань. Т4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина. N1 - < 3 регионарные лимфатические узлы. N2->3 регионарные лимфатические узлы. 69 ^ Стадия О TIS N0 МО Стадия! Т1Д2 N0 МО Стадия ПА ТЗ N0 МО Стадия ПВ Т4 N0 МО Стадия IIIA Т1,Т2 N1 МО Стадия ШВ ТЗД4 N1 МО Стадия ШС Любая! N2 МО Стадия IV Любая Т Любая N Ml ^
^ Основным методом лечения рака ректосигмоидного соединения является хирургический. Принципы радикальной операции: > дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, 70 чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см; > вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются степень распространенности процесса, а также наличие или отсутствие осложнений основного заболевания. При расположении опухоли в ректосигмоидном соединении показана его резекция. Резекция ректосигмоидного соединения по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного. При распространении опухоли ректосигмоидного соединения в прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) -одномоментное или отсроченное их удаление. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
При нерезектабельных опухолях ректосигмоидного соединения и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы. Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (для рака ректосигмоидного соединения -распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2-3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50-60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками интраоперационно. При этом возможно 71 применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ректосигмоидного соединения служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным химио-терапевтическим препаратом при колоректальном раке. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям