Учебное пособие рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов. Москва -2001
|
|
Скачать 2.69 Mb.
|
|
Рис. 34. Поверхность эмали зуба после профессионального отбелс Если пациент желает получить быстрый и хороший результат или зубы  сильно изменены в цвете, ему можно рекомендовать профессиональную методику отбеливания зубов.Для этих целей используют сильные отбеливатели, активным компонентом которых является перекись водорода или карбамида в высоких концентрациях (30-35%). Перед отбеливанием необходимо удалить над- и под-десневые зубные отложения, отполировать зубы мелкодисперсными пастами и определить их цвет по Vita шкале, защитить десну и слизистую оболочку полости рта коффердамом. Затем на эмаль зубов наносят отбеливающий препарат. Для ускорения процесса производится нагревание, засвечивание галогеновой лампой или плазменным источником света.  Sensodyne С  пасты Sensodyne С с полосканием суспензией гидроксиапатита При лазерном отбеливании используют комбинацию аргона и СО„ энергия которых активирует перекись водорода, соединённую с катализатором. В большинстве случаев отбеливание происходит в одно посещение обшей продолжительностью 2,5 часа. При применении методики смешанного отбеливания сначала проводят одну процедуру в кабинете стоматолога, затем пациенту изготавливают индивидуальные каппы и рекомендуют домашнее отбеливание в течение двух недель.Вместе с тем отбеливание оказывает деминерализирующее влияние на эмаль и увеличивает ее проницаемость. Выявляются очаги деминерализации, участки трещин и исчезновение органических наслоений (рис. 34). Поэтому для уменьшения отрицательного влияния отбеливания на эмаль зуба должен применяться комплекс профилактических мероприятий. В качестве профилактических средств рекомендуется использовать зубную пасту Sensodyne С для чувствительных зубов, активными компонентами которой являются хлорид стронция и карбонат кальция (рис.35); 5% суспензию гидроксиапатита, содержащую кальций и фосфаты. Наши исследования показали, что наиболее эффективным (61%) являлось сочетанное применение полоскания с гидроксиапатитом и зубной пасты Sensodyne С. Этот комплекс способствовал стабилизации или полному исчезновению очагов деминерализации, повышению резистентности эмали (рис. 36). Применение профилактических средств приводило к значительному снижению гиперчувствительности эмали зубов к механическим и температурным раздражителям. При отбеливании зубов с клиновидными дефектами, эрозией эмали, патологической стираемостью эмали, гиперестезией пациентам рекомендуется использовать зубные пасты Rembrandt 2 раза в день в течение месяца. Активными компонентами паст являются цитроксаин и монофторфосфат натрия. Цитроксаин - это запатентованная система, включающая в себя про-теолитический фермент папайи, который расщепляет белковые соединения, составляющие основную массу зубного налёта, мелкодисперсную форму оксида алюминия, выполняющую роль щадящего абразива и полирующе- і го агента, и цитрат натрия, который стабилизирует нейтральное значение рН. Монофторфосфат натрия является источником ионов фтора. Наши исследования показали, что после применения этих паст в тече ние указанного срока наблюдалось значительное уменьшение проницаемо- ' сти и чувствительности твердых тканей зуба, вероятно, из-за их реминера- лизирующего влияния на поверхностный слой эмали, что подтверждается J данными сканирующей электронной микроскопии. Кроме того, произош- | ло осветление зубов в среднем на 1,9 тона по Vita шкале по сравнению с ^ рым противопоказано отбеливание более сильными средствами. щ После проведения курсов профессионального или домашнего отбели- ^ пасты Rembrandt для пролонгирования достигнутых результатов. < Следует отметить, что, проводя отбеливание чубов, нельзя забывать об отрицательном влиянии отбеливающих препаратов на эмаль. Необходимо правильно подобрать профилактические средства, которые помогли бы пациенту обрести не только красивую улыбку, но и обеспечить безопас ность и стабильность полученного эффекта. 1 ^ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Слизистая оболочка полости рта является местом воздействия внешних н внутренних факторов и проявления разнообразных заболеваний. Заболевания слизистой оболочки полости рта могут быть вызваны:
Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта на-Индивидуальная профилактика должна проводиться на поли-филактнке этой патологии, к сожалению, пока не разработаны. з  истой оболочки полости рта позволяет осуществлять профилактические мероприятия, которые в основном направлены на устранение факторов риска и причин развития патологии.лости рта является: в удаление разрушенных зубов;
Если стоматологическим больным показана лучевая терапия, это может вызвать у них реакцию со стороны слизистой оболочки, выражающуюся пых желез. Для уменьшения лучевой реакции слизистой оболочки важное значение приобретает тщательная терапевтическая и хирургическая санация полости рта перед проведением этого лечения, причем пломбировать кариозные зубы необходимо цементом или пластмассой. В полости рта между разнородными металлами могут возникать электротоки, которые сопровождаются различными симптомами со стороны слизистой оболочки полости рта. Профилактикой этого осложнения является изготовление протезов и пломб из однородного металла. ^ необходимо уделять лицам, которые во время работы соприкасаются с вредными для организма веществами, что вызывает соответствующие изменения слизистой полости рта.Профилактикой этих болезней является улучшение условий труда, индивидуальная профилактика (постоянный и тщательный уход за полостью рта, тщательное мытье рук перед приемом пищи) и регулярные лечебно-профилактические осмотры стоматологом. Для предупреждения инфекционных заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта (детские инфекции, туберкулез, вирусные, грибковые и др.), необходимо проведение мероприятий, исключающих попадание инфекции в организм. В детских учреждениях врач-стоматолог обязан обучить персонал проведению ежедневных осмотров детей. Для профилактики острого герпетического стоматита всем детям, находившимся в контакте с больным, в течение трех дней дважды в день смазывают слизистую оболочку носа и рта противовирусными мазями. Возможно профилактическое введение гамма-глобулина. Профилактика рецидивирующего герпеса из-за недостаточно изученного патогенеза не всегда эффективна. Она, в основном, направлена на повышение неспецифической реактивности организма (с помощью иммуно-модуляторов, общеукрепляющих средств, гипосенсибилизирующих препаратов). Важно устранение очагов хронической инфекции в организме больного, общее оздоровление пациента. Кандидомиксп (молочница) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта. Заболевание может поражать как грудных детей, так и взрослых. Профилактикой молочницы у новорожденных и грудных детей является своевременное лечение беременной женщины, санация родовых путей. Необходимо проводить санитарно-гигиенические мероприятия, заключающиеся в тщательной дезинфекции (кипячении посуды, белья, предметов ухода за больным). Из местных факторов, способствующих развитию кандидомикоза, имеют значение:
Поэтому для профилактики заболевания необходимо проводить рациональную гигиену полости рта, осуществлять лечение зубов и десен. Используемые в стоматологии материалы могут быть причиной развития контактного аллергического стоматита. Аллергенами являются органические и неорганические компоненты акриловых протезов. Непереносимость возрастает у лиц с аллергическим анамнезом и по мере увеличения времени, прошедшего после изготовления протезов. і   Обычно профилактикой контактных аллергических стоматитов является изготовление протезов из индифферентных материалов, не вызывающих аллергии.Для предупреждения поражений, вызванных приемом лекарственных препаратов, чаще всего антибиотиков, рекомендуется принимать лекарства строго по показаниям, одновременно с десенсибилизирующей терапией. Тщательно собранный анамнез нередко предотвращает возникновение лекарственной аллергии. Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта с аутоиммунным компонентом трудна, так как до конца не выявлены их этиология и патогенез. В возникновении хронического афтозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы имеют значение заболевания желудочно-кишечного тракта, различные интоксикации. У этих больных при обследовании может выявляться наличие бактериальной сенсибилизации, а также нарушения в системе Т-лимфоцитов крови. Некоторые авторы отмечают наследственный характер заболевания. Исходя из вышесказанного, значение для профилактики заболеваний имеет выявление и лечение сопутствующей патологии. Необходима тщательная санация полости рта с устранением очагов хронической инфекции. В период ремиссии применяются средства, повышающие специфическую и неспецифическую реактивность организма. Среди многих факторов риска возникновения стоматологических заболеваний является нарушение саливации, которое сопровождается поражением тканей полости рта. Различают несколько видов нарушения слюноотделения:
Гипосаливация и увеличение вязкости слюны могут наблюдаться при глоссалгии, аллергических стоматитах, появляющихся при использовании зубных протезов. Ксеростомия является результатом гипофункции нескольких слюнных желез, и ее главные причины:
 Клиническими признаками ксеростомии являются:
При объективном исследовании выявляются следующие характерные проявления:
Тактика врача при назначении профилактических и лечебных мероприятий направлена в первую очередь на устранение причины гипосалива-ции и состоит из двух основных компонентов:
Стимулировать секрецию слюны можно местными и системными средствами. К местным средствам относятся жевательная резинка, таблетки с мятой или лимонной кислотой, иногда простая вода. Однако эффект от такого воздействия быстро проходит, поэтому местные средства надо применять достаточно часто. С другой стороны, при использовании, например, лимонной кислоты может наблюдаться значительное раздражение сличистоЙ, с одновременным повышением риска развития кариеса зубов. В качестве системных средств стимулирования слюноотделения приме-
Несмотря на многочисленные попытки создания искусственных заменителей слюны, долгое время не было препаратов, которые могли бы целенаправленно использоваться пациентами с нарушениями секреции слюны.  В настоящее время фирма Jlaclede выпускает целую гамму препора-тов для пациентов с ксеростомией — это средство системы кБиотиня, в которую входят:
В зги средства входят в различных сочетаниях основные активные компоненты, которые есть в нормальной слюне: личоцим - разрушает клеточную оболочку бактерий; лакгоферрип - соединяется с железом и препятствует росту бак- терий; лактопероксидаза - способствует образованию антимикробного агента тиоцианата. Вне зависимости от причин ксеростомии необходимы саиаиия полости рта и тщательный гигиенический уход с применением сверхмягких зубных щеток, специальных зубных паст, ополаскивателей, увлажняющих гелей. Профилактические мероприятия с целью предупреждения изменений слизистой оболочки полости рта при патологии внутренних органов заключаются в раннем выявлении и лечении основного заболевания, рациональной гигиене и тщательной санации полости рта. Особое внимание в профилактике заболеваний слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и языка следует обращать на предраковые заболевания, которые чаще возникают у мужчин в более пожилом возрасте. Первичная профилактика рака и предрака основана на предупреждении и устранении факторов риска:
Наиболее часто в клинической практике встречаются лейкоплакия, бородавчатая форма предрака, абразивный прекаицерозный хейлит Манга-нотти. Из факторов риска возникновения лейкоплакии на первом месте стоит воздействие табачного дыма. При горении табака, помимо теплового воздействия, образуются различные химические вещества, которые, попадая с дымом в полость рта, раздражают слизистую оболочку. В развитии местных поражений, вызываемых курением, наиболее вредным является курение трубки. Риск заболевания увеличивается, если курящие или злоупот- ребляюшие алкоголем пациенты имеют зубные протезы и нерегулярно посещают стоматолога.Хроническая травма, как один из факторов риска, может вызываться острыми краями зубов, плохо изготовленными протезами, зубным камнем. Слишком горячие и острые блюда, крепкие спиртные напитки и наркотики также могуі привести к возникновению лейкоплакии. Недостаток в организме витамина А, гормональные расстройства, анемии и другие факторы способствуют возникновению лейкоплакии. Пути профилактики рака и предрака слизистой оболочки полости рта : и красной каймы основаны на знании этиологических факторов. В связи с этим необходимо пропагандировать отказ от употребления табака и, в первую очередь, от курения трубки, папирос и сигарет без фильтра, от частого употребления алкоголя, горячей и раздражающей пищи, а также включение в рацион питания продуктов, богатых витаминами А. С, В. На производствах, где рабочие подвержены воздействию канцерогенных агентов, необходимо добиваться улучшения технологических процессов, соблюдения правил техники безопасности и использования средств индивидуальной защиты. Средствами борьбы с избыточным солнечным излучением являются защитная одежда, мази, гигиеническая помада, соблюдение режима принятия солнечных процедур. Регулярные посещения стоматолога с целью своевременного лечения кариозных зубов, снятия зубных отложений, рационального протезирования и соблюдение правил гигиенического ухода за полостью рта в значительной степени снизят риск возникновения заболеваний слизистой обо- Врач-стоматолог обязан соблюдать принцип онкологической настороженности и во время профилактических осмотров и диспансеризации проводить обследование слизистой оболочки полости рта и красной каймы, осуществлять индивидуальную и массовую санитарно-просветительную работу. В процессе диспансеризации необходимо формировать группы риска по данной патологии с последующим регулярным проведением лечебио-профилактических мероприятий. Изменения слизистой оболочки полости рта при СПИДе многообразны: грибковые поражения, гингивостоматиты, вирусные поражения. Встреча- j ется также хронический рецидивирующий афтозный стоматит, ксеросто- д мия, волосатая лейкоплакия и другие признаки. ^яЯ| Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции не разработана. Щ^Н скольку максимальный риск возникает при проникновении крови и слювЯНц больного через поврежденную кожу, необходимо тщательно избегать ее повреждения острыми инструментами. С целью предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на приеме у стоматолога следует неукоснительно соблюдать правила стерилизации сто матологических инструментов. Работа стоматологов должна проводиться в перчатках и маске, что позволяет предупредить возможность инфициро вания. М ^ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Профилактика боли и эмоционального стресса на стоматологическом приеме являются одной из актуальных проблем в стоматологии. Проводимое лечение часто сопровождается страхом пациента перед стоматологическим лечением, неприятными ощущениями и болью. Это может провоцировать появление во время вмешательства различных осложнений общего характера, а также обострение в дальнейшем хронических и сопутствующих заболеваний пациентов. Боль - это многокомпонентная реакция организма, возникающая при дей- Основными условными характеристиками боли являются: сенсорная, психоэмоциональная, вегетативная, психомоторная. С помощью воздействия на основные компоненты возможно достижение эффективного обезболивания, снятия психоэмоциональной и психомоторной реакции, снижение частоты и тяжести таких осложнений, как обморок, коллапс, гипертензия, тахикардия и др. При воздействии на сенсорный компонент необходимо учитывать трав-матичность вмешательства, особенности чувствительности тканей, состояние внутренних систем регуляции болевой чувствительности. Сенсорный компонент болевой реакции можно блокировать несколькими путями:
Самый действенный метод воздействия на боль - это местное обезболивание. При этом эффективность обезболивания зависит от:
^ Для повышения эффективности местного обезболивания, а следовательно, и профилактики боли и психоэмоционального стресса при выборе анестетика предпочтительно пользоваться препаратами амидного ряда (тримекаин, лидокаин, ультракаин и др.), которые обладают значительно более выраженным анестезирующим эффектом по сравнению с эфирными анестетиками (новокаин). Действие анестетика усиливается при добавлении вазоконстриктора, что особенно важно при наличии воспалительного процесса, когда, помимо снижения активности анестетика, отмечается и его быстрое всасы- При повышенной чувствительности к адреналину (у больных с эндокринными, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями) целесообразно использование норадреналина, вазопрессина в сочетании с преме-дикацией. Для уменьшения побочных явлений нужно стремиться к снижению количества вводимого анестетика (и. соответственно, вазоконстрик-тора) путем изменения техники обезболивания, применяя, например, инт-ралигаментарную анестезию (по показаниям). Применение новейшего инструментария и шприцов также позволяет уменьшить количество одномоментно вводимого препарата, а следовательно, снизить частоту осложнений. Во многих случаях неэффективность местного обезболивания объясняется психоэмоциональным напряжением больного перед стоматологическим вмешательством. Поэтому первоначально перед анестезией и вмешательством целесообразно устранить психоэмоциональное напряжение пациента, в том числе путем применения препаратов (транквилизаторов), избирательно подавляющих страх и тревогу. Препараты бензодиазепи нового ряда (седуксен, релаииум, аподиазепам, сибазон и мидазолам), относящиеся к транквилизаторам, вызывают эмоциональный покой, купируют психомоторное возбуждение, незначительно снижают артериальное давление, обладают антигипоксическим действием, а также нормализуют работу противоболевой системы, тем самым создавая надежную нейровегетативную защиту. При резко выраженном психоэмоциональном состоянии транквилизаторы назначаются с анальгетиками и холинолитнками. Стрессовое состояние больного на стоматологическом приеме, обусловленное страхом перед вмешательством и болью, приводит к повышению реактивности вегетативной системы, что проявляется, в первую очередь, неустойчивостью сосудистого тонуса. В стоматологической практике важное значение имеет тщательность сбора анамнеза и обследование общего состояния на момент вмешательства, что позволяют врачу выявить у пациента преобладание проявленні! симпатических или парасимпатических реакций и предупредить возникновение вегетативных осложнений. У пациентов с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу во время вмешательства могут возникнуть обморок, коллапс. Для профилактики этих осложений больным в состав премедикации наряду с транквилизатором необходимо вводить препараты группы холинолитиков (ат- ропина сульфат, метацин). которые позволяют избежать нарушений кровообращения и бронхоспазма.При наличии у пациентов гипертонической болезни для премедикации, помимо транквилизатора, используют препараты спазмолитического действия. Поскольку значительное количество пациентов на стоматологическом приеме имеет сопутствующие заболевания, врачу необходимо предупредить и другие осложнения, которые могут возникнуть при оказании стоматологической помощи. Пациентам с аллергическими, эндокринными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой, эпилепсией показана премедикация, основой которой является воздействие на психоэмоциональную реакцию (транквилизаторы). Обязательна премедикация (транквилизаторы, анальгетики и сердечные средства) больным с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. В премедикации нуждаются также беременные женщины. Крайне важной остается коррекция психоэмоционального состояния детей, поскольку большинство из них боятся посещения стоматолога. В качестве медикаментозной коррекции в день посещения возможно проведение премедикации с использованием транквилизаторов бензодиа-зепинового ряда и ненаркотических анальгетиков. При этом не только снижается психоэмоциональное напряжение ребенка, но и повышается порог болевой чувствительности, тормозятся вегетативные проявления. Для профилактики боли в стоматологии большое значение имеет применение новых методов обезболивания, таких как рефлекторное обезболивание. Раздражение нейрорецеїпоров вызывает активацию эндогенной противоболевой системы, которая блокирует передачу болевой чувствительности. В стоматологии наиболее распространен метод электрического воздействия, который, наряду с болеутоляющим, обладает иммуностимулирующим и регенерирующим действием. Чрезкожная электронейростимуляция позволяет предотвратить развитие боли (во время пломбирования каналов, при травматичном удалении зуба) и является весьма эффективным методом обезболивания в амбулаторной стоматологии, особенно у больных с аллергией на местные анестетики, при обострении психоэмоциональной реакции на инъекционную анестезию, у пациентов со стоматоневрологической патологией и другими состояниями. ^ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, детей, подроаков, взрослых ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта у беременных преследует двоякую цель: улучшить стоматологический статус женщины и осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов детей. Мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний во время беременности должны быть организованы с учетом степени тяжести стоматологических заболеваний и течения беременности. Здоровье матери во время беременности влияет на развитие зубов ребенка, особенно в период 6-7-й недели, когда начинается процесс закладки зубов. Исследования зачатков зубов показали, что при патологическом течении беременности минерализация эмали зубов плода замедляется, а нередко и приостанавливается на стадии начального обызвествления. В пост-натальном периоде минерализация таких зубов хотя и улучшается, однако не достигает нормального уровня обызвествления временных зубов. Выделяют группу факторов, действие которых нарушает полноценное формирование зубочелюстной системы. К ним относятся:
Уже в ранние сроки беременности происходит ухудшение состояния твердых тканей зубов и народонта на фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта и сдвигов в составе ротовой жидкости. Это обуславливает необходимость проведения профилактических мероприятий на протяжении всего срока беременности. Женщинам рекомендуется выполнять комплекс общих профилактических мероприятий, включающий в себя правильный режим труда и отдыха, полноценное питание, витаминотерапию. Полноценный сон до 8-9 часов, длительное пребывание на свежем воздухе в сочетании с дозированной физической нагрузкой способствует поступлению в организм кислорода. Питание должно быть разнообразным, с необходимым количеством витаминов и микроэлементов. В первой половине беременности организм женщины нуждается в непрерывном поступлении белка. Во второй полови- не возрастает потребность в витаминах, микроэлементах и минеральных солях. Овощи, фрукты должны быть постоянными ингредиентами пищевого рациона.Основными источниками витаминов должны являться продукты питания, а также прием поливитаминных препаратов - «Декамевит», «Ундевит», «Гендевит» и др. Поливитаминный препарат с минеральными добавками «Прегнавит», содержащий витамины А, Д,, В,, В,, Вь гидрохлорид, В|г цианокомплекс, пантотеновокислый кальций, фурамат железа, безводный фосфат кальция, назначают в следующих дозировках: до 4-х месяцев беременности - по 1 капсуле, с 5 до 7 месяцев - по 2 капсулы, с 8 до 9 месяцев - по 3 капсулы в день. Препарат особенно эффективен при железодефицитной анемии, к развитию которой может привести снижение поступления в организм железа с пищей, нарушение его всасывания, многоплодие, продолжительное вскармливание ребенка грудью. Для достижения максимального эффекта необходима диспансеризация женщин в течение всего срока беременности и координация работы гинеколога и стоматолога, к которому женщина должна быть направлена при первом посещении женской консультации. В стоматологическом кабинете необходимо организовать:
Особо значимой является организация просветительной работы по профилактике стоматологических заболеваний и мотивации по уходу за Зубами детей сразу после их прорезывания. Кроме того, стоматологическое просвещение должно включать пропаганду грудного вскармливания до достижения ребенком 12-месячного возраста, рекомендации по ограничению в питании детей сахара (до 20 г в сутки) и правилам пользования соской-пустышкой. Осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий, несомненно, улучшает состояние стоматологического уровня здоровья как матери, так и будущего ребенка. В табл. 10 представлены основные профилактические мероприятия, необходимые беременным. І ] профилактики стома у беременщ
Программа профилактики среди детей раннего возраста В табл. 11 представлены задачи стоматолога, педиатра и родителей для предупреждения возникновения кариеса у детей раннего возраста, начиная с момента прорезывания первых временных зубов. Таблица 1 Схема профилактики стоматологических заболеваний у детей раннего возраста
Рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта детей с момента прорезывания временных зубов Родители должны начинать гигиенический уход за полостью рта ребенка с момента прорезывания первого временного зуба (в возрасте 5-6 месяцев). Данную процедуру надо выполнять 1 раз в день (вечером перед сном). Для снятия зубного налета с каждой поверхности зуба рекомендуется специальная очень мягкая зубная щеточка, которая надевается на палец. Круговыми движениями от десны к режущему краю очищают зубы ребенка без применения зубной пасты. К моменту прорезывания у ребенка 8-Ю зубов (как правило, к одному году) родителям необходимо очищать зубы уже два раза в день (утром н вечером) мягкой детской зубной щеткой (длина рабочей части не должна превышать 15 мм), также без применения какой-либо зубной пасты. При этом особое внимание надо уделять зубам, которые находятся в стадии прорезывания и жевательные поверхности которых еще не достигли уровня окклюзионной плоскости. Чистку зубов рекомендуется проводить следующим образом:1. Вестибулярные поверхности очищать при сомкнутых челюстях, зуб ную щетку при этом устанавливать горизонтально, перпендикулярно к по верхности зубов, осуществляя только вертикальные движения в направле нии от десны к режущему краю зубов: на верхней челюсти - сверху вниз, на нижней - снизу вверх.
Данную технику рекомендуется использовать в период прорезывания всех временных зубов (до 2-2,5 лет), когда чистка зубов должна стать для ребенка обязательной частью утреннего и вечернего туалета. В 2-2,5 года родители должны чистить зубы детям мягкой детской щеткой дважды в день (утром - до завтрака и вечером - перед сном) и использовать детскую гелеобразную зубную пасту. С этого возраста чистку зубов целесообразно осуществлять следующим методом. Каждую челюсть условно делят на 3 сегмента, два боковых и один фронтальный. Чистку зубов надо начинать с участка в области правых верхних жевательных зубов. При очищении вестибулярных и оральных поверхностей моляров рабочую часть зубной щетки располагают под углом 45° к поверхности чуба и производят очищающие движения от десны к режущему краю, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности очищают горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали в фис-суры и межзубные промежутки. Далее переходят к фронтальному сегменту, где при очищении вестибулярных поверхностей зубов техника чистки повторяется. При чистке оральных поверхностей ручку зубной щетки располагают перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна располагаются под острым углом к зубам и захватывают не только зубы, но и десну. После очищения фронтальных зубов переходят к участку в области верхних левых жевательных зубов, где техника чистки должна быть такой же, как при чистке правого верхнего сегмента. В этом же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти ребенка. Очищающие движения в области каждой поверхности зуба родители должны повторять не менее 10 раз. Контролем правильной чистки во всех возрастных периодах должно служить отсутствие видимого налета на зубах ребенка. На рис. 37 представлены возрастные периоды прорезывания временных и постоянных зубов у детей.Временные зубы Постоянные зубы   Рис. 37. Сроки прорезывания зубов Профилактика кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детейМногочисленные исследования показали высокую интенсивность кариеса среди детей. Наиболее часто поражаемой является жевательная поверхность первых постоянных моляров. Интересным фактом является то. что начальные формы кариеса возникают именно в период прорезывания ■зубов (рис. 38). Для профилактики кариеса в период прорезывания зубов у летей была разработана программа, которая основывалась на результатах исследований Королевского университета Копенгагена и кафедры профилактики МГМСУ. Программа была внедрена в Солнцевском районе г. Москвы и продемонстрировала исключительные результаты по снижению кариеса постоянных зубов. Программа включала в себя обучение родителей и пациентов основам поддержания стоматологического здоровья и совмещала рациональную гигиену полости рта (контролируемая и профессиональная чистка зубов) и местное применение препаратов фтора. Чистка зубов Программа гигиены полости рта основывается на привитии навыков самостоятельной чистки зубов в домашних условиях. При каждом посещении пациентом стоматологического кабинета проводится чистка зубов, которая контролируется врачом и включает в себя:
  Этот метод заключается в следующем (рис. 39):щека отводится указательным пальцем левой руки, а рабочая часть зубной щетки располагается на жевательной поверхности первого (или второго) постоянного моляра перпендикулярно зубному ряду; возвратно-поступательными движениями последовательно очищаются все четыре зуба. Профессиональная чистки зубов 1 Перед проведением профессиональной чистки зубы пациента окрашиваются фуксином для демонстрации зубного налета и затем очищаются вращающимися щеточками и резиновыми колпачками. Диагностические, профилактические и лечебные мероприятия проводятся после изолирования и высушивания поверхностей зубов. Местное применение фторидсодержащих средств : После чистки, изоляции и высушивания осматриваются поверхности зубов. При наличии белого пятна или микрополости в эмали применяются аппликации 2% раствора фторида натрия. Аппликация проводится в течение 3 минут. Герметизация фиссур При активном прогрессировании кариеса и неудовлетворительной гигиене полости рта лечение фторидсодержащими растворами дополняется герметизацией фиссур.  Показаниями для применения герметиков являются:
Герметизация фиссур проводится по традиционной методике. Мотивоцин и обучение родителей и детей Для родителей и детей проводятся занятия, включающие: I) информацию о конечных целях программы и пользе ее проведения для здоровья детей;
Важным звеном для передачи информации и мотивации родителей и детей являются воспитатели детских садов и учителя школ. Оптимальный комплекс лечебных и профилактических мероприятий определяется индивидуально, в соответствии со стоматологическим статусом и интервалами посещения детьми стоматолога. Принцип выбора интервала для повторного посещения стоматолога (табл. 12) определяется с учетом: наличия очагов активного кариеса; стадии прорезывания первого (второго) постоянного моляра; состояния жевательной поверхности первого (второго) постоянного моляра; степени заинтересованности родителей и ребенка в программе. Интервал повторного посещения определяется суммированием баллов по вышеописанным критериям: 8 баллов - 1 месяц; 7 баллов - 2 месяца; 6 баллов - 3 месяца; ■ ' ' '" 5 баллов - 4 месяца; ' ' 4 балла - 6-12 месяцев. При каждом посещении стоматолог проводит все вышеописанные лечебно-профилактические меры с учетом индивидуальных потребностей ребенка, по завершении которых определяется новый интервал до последующего посещения. ^ . ^| Таблице 12 Ч Критерии определения интервала посещения ребенком стоматолога
Профилактика стоматологических заболеваний с учетом возрастных и психологических особенностей детского возраста В современных условиях приоритетным направлением в стоматологии является разработка и внедрение программ профилактики стоматологических заболеваний на уровне отдельной личности, групп населения и целых популяций. Образовательная программа должна учитывать психолого-педагогические закономерности, особенности психики, тип психологического восприятия информации ребенком и включать стоматологическое просвещение, гигиеническое обучение, беседы с родителями и педагогами. ^ «траст является важным этапом психического развития детей, и в программе должны превалировать преимущественно игровые формы обучения, с активным участием в этом процессе родителей и воспитателей. ^ хорошие результаты в обучении детей дают групповые формы организации занятий, напоминающие сюжетно-ролевые игры, к которым дети привыкли еще в дошкольном возрасте. Учитывая это, занятия проводятся в виде уроков гигиены с элементами игры. В этом возрасте особенно важна роль учителя, который становится центром жизни ребенка, определяющим его отношение к родителям и другим детям. При разработке программ профилактики необходимо обязательно учитывать физиологические особенности детей, в частности, повышенный риск возникновения кариеса в период прорезывания постоянных зубов. ^ рекомендуются групповые формы организации занятий, с учетом особенностей межличностных отношений, основанных на взаимопомощи. Образовательная программа для подростково- ^ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ, ВЗРОСЛЫХ to возраста может быть представлена циклом лекций и практических занятий по обучению гигиеническим навыкам. ^ шко.міого ноцшгпт характерен более высокий уровень самосознания. Эталоны межличностного восприятия окружающих людей становятся более обобщенными и соотносятся не с мнениями отдельных людей, как это было в младшем школьном возрасте, а с идеалами, ценностями, общепринятыми нормами. Целью занятий со старшеклассниками является мотивация их к уходу за полостью рта с активным изучением научно-популярной литературы по этому вопросу. В образовательной программе для старшеклассников стоматологическое просвещение проводится в виде лекций, обучение практическим навыкам чистки зубов среди юношей и девушек осуществляли раздельно. Результаты стоматологического обследования детей в 12-летнем возрасте демонстрируют, что самый низкий показатель интенсивности кариеса определяется в группах, где программа профилактики начиналась в дошкольном возрасте и продолжалась в школе. Наши наблюдения убедительно доказывают, что наряду со стоматологическим просвещением и гигиеническим обучением детей должны использоваться различные средства профилактики (рис. 40). Кариеспрофилактическая эффективность программ всегда выше, если применяются методы местной профилактики - чистка зубов фторидсодер-жащими пастами и покрытие зубов фторлаком, герметизация фиссур постоянных моляров, профессиональная гигиена полости рта.  Рис 40. Комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков Имеется взаимосвязь между уровнем приобретенных знаний, мануальных навыков по уходу за полостью рта, гигиеной полости рта, интенсивностью кариеса зубов и заболеваний пародонта. Важным является разработка образовательных программ с учетом типов психологического восприятия информации, ведущего типа деятельности в каждом возрастном периоде и других психологических аспектов, которые способствуют формированию у детей и подростков знаний и мануальных навыков по уходу за полостью рта.Для того чтобы добиться хороших результатов при обучении мануальным навыкам ухода за полостью рта, необходим индивидуальный подход, учитывающий тип познавательной деятельности каждого ребенка (табл. 13). 
На уровень знаний и навыков оказывают влияние возраст, тип психологического восприятия информации, выбор методов и средств обучения. Применение психолого-педагогических принципов в работе с детьми и подростками способствует проведению стоматологического просвещения в условиях психологического комфорта, делает процесс обучения гигиеническим навыкам интересным и эффективным, а также формирует активное отношение пациента к сохранению собственного чдоровья в союзе с врачом. В таблице 14 представлены основные профилактические мероприятия и их периодичность, рекомендуемые для различных возрастных групп населения.   ^ ВНЕДРЕНИЯ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ Внедрение профилактических и лечебных программ по стоматологии должно быть комплексным. Они могут отличаться в деталях и иметь свои особенности, но общая схема аналогична. Планирование программ профилактики стоматологических заболеваний среди населения складывается из следующих этапов:
в внедрение программы; J^^^^^^H • оценка эффективности программы. '^^^^^^В При составлении программы профилактики необходим анализ ситуации в регионе, ча которым следуют поэтапное внедрение, предварительная оценка эффективности и, при необходимости, коррекция программы с последующим ее широким внедрением и т. д (рис. 41). Программы профилактики могут быть внедрены на государственном, региональном и местном уровнях. Выбор программы зависит от потребностей региона, поставленных целей и имеющихся ресурсов. Перед окончательным выбором программы профилактики необходимо определить стоматологическую заболеваемость населения данного региона. При планировонии необходимо учитывать:
 ^ Демографические данные представляют информацию о количестве и ожидаемом приросте городского и сельского населения, распределении его по возрастным группам. Центральное место в определении стоматологических проблем в регионе занимает изучение стоматологической заболеваемости среди населения. Эпидемиологическое стоматологическое обследование населения проводят в разных возрастных группах и на основании полученных данных планируют программы профилактики и формулируют конкретные цели и задачи. Эпидемиологическое обследование включает три последовательных этапа:
Подготовительный этап включает в себя
Для того чтобы все специалисты, освоившие методы обследования, максимально одинаково оценивали стоматологический статус пациентов, необходимо проводить специальные калибровочные исследования. ^ с использованием стандартного набора инструментов проводят в нескольких районах города или региона, которые отличаются климато-географическими особенностями, состоянием экологии, наличием или отсутствием промышленных предприятий, содержанием фторида в питьевой воде и т. д. В соответствии с рекомендациями ВОЗ осматривают ключевые возрастные группы ( 5-6 лет, 12 лет, 15 лет, 35-44 года, 65 лет и старше). В каждом районе с одинаковыми климато-географическими условиями, наличием или отсутствием загрязнений внешней среды и для получения достоверных данных необходимо осмотреть по 50 человек сельского и городского населения одной возрастной группы. Таким образом, в одном районе осматривают 500 человек, а в регионе, состоящем из 5-10 районов, отличающихся друг от друга по условиям проживания, питания, факторам риска возникновения тех или иных стоматологических заболеваний, соответственно 2500-5000 человек. Показатели стоматологического статуса каждого человека вносят в специальную карту. После осуществления обследования все результаты сводят в таблицы, и полученные данные позволяют судить о наличии стоматологических заболеваний и потребности в терапевтическом, хирургическом, ортопедическом и ортодонтическом лечении и профилактике населения конкретного региона. Эпидемиологическое обследование рекомендуется проводить 1 раз в 5 лет. Все материалы, полученные в разных странах, представляются в банк данных ВОЗ. Сейчас во всем мире, в том числе и нашей стране, идет процесс на- I копления информации о состоянии здоровья населения (в том числе, и стоматологического) и мониторинг (контроль) за тенденциями его динамики. Программы должны быть реальными и учитывать степень обеспеченности стоматологической службы материальными ресурсами и сочетаться с целями и задачами других отраслей медицины.После эпидемиологического обследования становится возможным определение измеримых целей и задач программы профилактики стоматологических заболеваний. При формулировании целей необходимо ответить на следующие вопросы:
Цели программы профилактики должны быть измеримыми, чтобы можно было оценить ее эффективность, включая и экономию материальных затрат. На общегосударственном уровне должны быть определены национальные приоритеты для стоматологии, на основании которых, принимая во внимание материальные ресурсы и персонал, могут быть составлены региональные программы. Целями являются:
С этими целями тесно связаны и задачи по улучшению гигиены полости рта: • снижение величины индексов, характеризующих зубной налет; • увеличение количества лиц, правильно ухаживающих за полостью рта. Целью профилактики заболеваний слизистой оболочки и злокачест венных заболеваний полости рта является • снижение количества лиц с указанными патологическими состояниями; • уменьшение распространенности вредных привычек или состояний, предрасполагающих к данным заболеваниям. ^ профилактики стоматологических заболеваний зависит от поставленных целей и задач. В этом процессе должны участвовать не только стоматологи, но и представители всех медицинских служб и администрации региона.  Hα выбор методов профилактики могут влиять следующие факторы
При выборе методов и средств профилактики необходимо учитывать их эффективность и стоимость ^ Программы профилактики могут осуществляться специалистами стоматологической службы (стоматологами, гигиенистами и вспомогательным персоналом). К выполнению программ необходимо привлекать и нестоматологический персонал: школьных педагогов, медсестер, воспитателей детских садов, родителей. ^ складывается из следующих этапов: • предварительного планирования программы:
Организаторы стоматологической службы должны вначале составить общую схему всей программы профилактики, а затем детализировать ее. Этот общий план основывается на результатах ситуационного анализа стоматологических проблем и имеющихся ресурсов. Подсчитав реальные возможности, можно составить детальный план. Планирование программ должно осуществляться в соответствии с национальной политикой государства в области здравоохранения и образо- За планирование и внедрение программ профилактики ответственны департаменты здравоохранения региональных администраций и главные стоматологи регионов. В задачи стоматологической службы должны входить: организация внедрения программы профилактики, обеспечение финансирования, обучение персонала, проверка внедрения, мониюриш (наблюдение) и оценка эффективности программы. При выборе групп особое внимание должно быть уделено населению с высоким риском возникновения и развития заболеваний: детям, беременным, рабочим промышленных предприятий и др.  Если невозможно внедрить программу среди всего детского населения, то необходимо сконцентрировать внимание на детях 6-7 лет, как наиболее подверженных кариесу, сразу же после прорезывания у них первых посто-Среди взрослого населения программы профилактики могут осуществляться стоматологическими службами на базе лечебных учреждений по месту работы, во время пребывания в санаториях и стационарах. В регионах с большой территорией, где существуют значительные различия в интенсивности и распространенности стоматологических заболеваний, к группам риска относится то население, где наблюдается самый высокий уровень заболеваемости. ^ Количество и тип необходимого персонала зависит от планируемой программы профилактики. Существует примерный расчет затрат времени для каждого специалиста, участвующего в программе. Например, для обучения правилам чистки зубов необходимо 6 минут для группы из 30 человек, или 30 минут в неделю. Для проведения полосканий требуется 5 минут в неделю для группы из 30 детей. Среди всех методов профилактики самыми дорогими являются те, которые выполняются стоматологами. Для расчета стоимости необходимы данные о количестве лиц, среди которых будет внедряться программа, о методах профилактики, цене препаратов для профилактики, заработной плате персонала, стоимости оборудования, транспортных и командировочных расходах. ^ должна быть предусмотрена на этапе ее планирования и выполнения. Оценка эффективности программы должна проводиться не реже, чем через 5 лет и с учетом следующих принципов:
При профилактике отдельных заболеваний возможно проведение сопоставления результатов обследования среди детей, как принимавших участие в программе, так и не получавших профилактических мероприятий. или с результатами обследования детей той же возрастной группы, полученными до начала внедрения. ^ складывается из количественных, качественных показателей и степени вовлечения людей во внедрение профилактической стратегии.  Различные разделы повышения информированности населения о здоровье и способах его улучшения можно оценить с помощью анкетирования.Важным показателем, который характеризует степень изменения питания в популяции после внедрения программы профилактики, является уменьшение количества сахара, потребляемого в год на душу населения. ^ определяется достаточно быстро и просто. Индикаторами являются индексы зубного налета, которые измеряются до и после проведения программы обучения гигиене полости рта. Первая оценка программы гигиенического обучения может быть проведена через 4-6 недель путем сравнения величин индексов зубного налета с исходными значениями. В дальнейшем оценку проводят с теми же интервалами, что и для программ профилактики кариеса. Контролируемую чистку зубов с определением гигиенических индексов можно проводить с разной периодичностью. Для оценки эффективности гигиенического воспитания населения можно использовать и другие сведения:
Эффективность программ профилактики кариеса зубов в популяции оце-нивоется через 5, 10, 15, 20 лет. При этом сравнивают величину индекса КПУ в каждой ключевой возрастной группе с донными исходного осмотра, проведенного в тех же возрастных группах. Если программу внедряют среди ограниченного контингента населения, то оценку проводят чаще, сравнивая динамику показателей интенсивности кариеса зубов (индексов КПУ и кп) в профилактических и контрольных группах. Еще одним показателем, свидетельствующим об эффективности профилактики, является увеличение числа лиц, у которых кариес отсутствует. Профилактика болезней пародонта эффективна, если в процессе ее внедрения снижается количество пораженных секстантов. Различают предварительную, промежуточную и окончательную оценку эффективности программ профилактики. Предварительная и промежуточная оценка позволяет при необходимости модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта. Окончательная оценка возможна только после 5, 10 или более лет и должна включать оценку медицинской и экономической эффективности программы. ЛИТЕРАТУРА 1. Адмакин О.И. Стоматологическая заболеваемость населения в различных климато-географических зонах России. // Дисс. ... канд. мед. наук. - М., ММСИ, 1999.
4.Васина С.А. Клини к о-лабораторное обоснование применения некоторых средств и методов профилактики кариеса зубов и гингивитов у школьников. // Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1984.
Метод. реком. - М., ММСИ, 1996. - 36 с.
держании здоровья полости рта детей. // Дисс. ...канд. мед. наук. - М., МГМСУ, 2000.
^ Тема: «Распространенность и интенсивность кариеса зубов». 1. Распространенность кариеса зубов выражается в:
2. Интенсивность кариеса зубов пациента выражается:
3. Поражаемость кариесом твердых тканей зубов оценивается с помощью индексов: 1)КПУ (з); 2) ИГР-У; 3)РНР; ' 4) КПУ (п). 4. КПУ (з) - это индекс: ,.
5. Интенсивность кариеса зубов у детей до 3-х лет оценивается с помощью индекса:
3)КПУ (з); '■'■' ;•■-'■ »■ 3-' '■'>'■' ■ ■ 4) ИГР-У. 6. Интенсивность кариеса в период смены зубов оценивается с помощью индекса: 1)кпу(з);
Правильные ответы: 1 2; 2 I; 3-1,4; 4-2; 5-1; 6-2. ^ Тема: «Поверхностные образования на зубах» 1. Кутикула представляет собой:
2. Пелликула зуба образована:
3. С помощью йодсодержащих растворов можно выявить наличие ни зу бах:
4. К минерализованным зубным отложениям относятся:
5. Зрелый зубной налет преимущественно содержит микроорганизмы:
6. Зубной налет быстрее накапливается на щечных поверхностях жеватель ных зубов: 1)верхних; 2) нижних. 7. Источником минералов для поддесневого зубного камня является: I) слюна; 2)десневая жидкость. 8. Установите соответствие:^ ОБРАЗОВАНИЯ СВОЙСТВА НА ЗУБАХ
(леван, декстран); г) содержит большое количество минеральных компонентов; д) бесструктурное образование. . •. Правильные ответы: J -2:2-3:3-2: 4- 1,4:5-2:6 - 1: 7--2; 8 - 1 а. д, 2 б. в; 3 г Тема: «Оценка гигиенического состояния полости рта» 1. При определении индекса гигиены РНР оценивают зубной налет по:
2. Наиболее информативным для определения гигиенического состояния полости рта у взрослых является индекс: 1) Федорова-Володкиной; 2> Грин-Вермиллиона;
3. У детей 3-х лет гигиеническое состояние полости рта оценивают с по мощью индекса:
4) кпу (п). |Г 4. Индекс Грин-Вермиллиона используется для определения:
5. При определении гигиенического состояния полости рта с помощью индекса Федорова-Володкиной окрашиваются:
6. Гигиеническое состояние полости рта у взрослых пациентов определя ют с помощью индексов: 1)КПУ;
7. При определении гигиенического состояния полости рта для окраши вания зубного налета используют растворы:
Правильные ответы: 1-3; 2-2; 3 - 2; 4 2, 4: 5-2; 6-2.5; 7 - 2. 4. 5 Тема: «Средства гигиены полости рта» 1. Родители должны начинать чистить детям зубы с возраста:
2. Метод чистки зубов, предусматривающий деление зубного ряда на сег менты и последовательное очищение зубов каждого сегмента, начиная с верхних правых жевательных зубов, называется методом:
3. Детям в возрасте до 3-х лет рекомендуется использовать для чистки зу бов зубную щетку:
4. Основные требования, предъявляемые к зубным щеткам:
5. Размер рабочей части зубной щетки для взрослых не должен превышать (мм):
6. Зубная щетка подлежит замене в среднем 1 раз в:
7. Детям 2-х лет предпочтительнее рекомендовать для чистки зубов:
8. Очищающее действие зубных паст обеспечивается входящими в их со став компонентами:
9. Противокариозное действие зубных паст обусловлено включением в их
10. В качестве абразивных компонентов в состав зубных паст вводят:
11. В качестве пенообразугощего компонента в состав зубных паст вводится:
12. Пластичность и однородность консистенции зубных паст обеспечивает ся входящими в их состав компонентами:
13. Гигиенические зубные пасты содержат в своем составе: 1
14. Для уменьшения кровоточивости десен пациентам следует рекомендо вать использовать зубную пасту, содержащую:
15. Фторидсодержащие зубные насты рекомендуется использовать детям с возраста (лет): 1) 1.5-2; 2)3-4; 3)5-6; 4) 10-12; 16. Время, в течение которого целесообразно использовать жевательную резинку после приема пищи, составляет (минут): 1) 1-5; 7) 10-15; 3) 20-30. 17. Использование жевательной резинки после еды способствует:
18. Зубочистки наиболее целесообразно использовать для удаления:
19. Использование флоссов рекомендуется для удаления зубного налета с поверхностей зубов: 1) вестибулярных;
Установите соответствие: ^ ЗУБНОЙ ЩЕТКИ СВОЙСТВА
не поддается обработке; в) хорошо поддается обработке; г) различная степень жесткости; д> быстро изнашивается. Правильные ответы: 1 4; 2-4; 3-І; 4-2,4; 5-3; 6-2; 7-3; 8 -2; 9-1.2.4; 10-2.4,5; 11-2; 12-3: 13-1; 14-3; 15-2; 16-2; 17 - I, 2. 5: 18-3; 19- 3: 20- I а, б, д. 2 в, г. Темо: «Профилактика кариеса» 1. Основными факторами риска возникновения кариеса являются:
2. Факторы, способствующие скоплению мягкого зубного налета:
^ 3. Наиболее резистентны к кариесу участки эмали в области:
4. Среди стрептококков наибольшее значение в возникновении кариеса имеют:
5. В возникновении кариеса важную роль играет свойство микроорганизмов:
6. При неудовлетворительной гигиене полости рта рН ротовой жидкости: 1) снижается; 2)увеличивается; 3) не изменяется. 7. Значение рН зубного налета, оцениваемое как критическое, составляет:
8. При употреблении углеводов наиболее важным фактором, обуславли вающим создание кариесогенной ситуации в полости рта, является:
9. Наибольшим кариесогенным действием обладает углевод: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям