Краткий курс лекций по общей хирургии астана, 2010
|
|
Скачать 2.77 Mb.
|
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИНесмотря на несомненную эффективность и успехи переливания крови и ее отдельных компонентов в лечении ряда патологических состояний, следует отметить, что гемотерапия чревата развитием различных осложнений, от легкой реакции до тяжелейшего гемотрансфузионного шока, опасных для жизни больного, о которых выше было сказано. Кроме того, кровь - дорогостоящее лечебное средство, в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда возникает необходимость срочного переливания крови. Например, при проффузном кровотечении из язвы желудка, при ранениях паренхиматозных органов. А для переливания крови требуется проведение ряда проб, на которые тратится время. Все это побуждало трансфузиологов искать препараты, которые могли бы заменить кровь. В настоящее время известно множество трансфузионных средств, т. е. кровезаменителей. Кровезаменители - препараты, которые могут при внутривенном введении их в организм больного в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови. Однако следует отметить, что никакими лечебными средствами невозможно заменить многостороннее биологическое действие крови на организм больного. Речь идет о замене лишь некоторых лечебных функций переливаемой крови. Каковы же основные функции кровезаменителей? 1. Заполнение кровяного русла, восстановление и поддержание АД, которое произошло в результате кровопотери и шока. 2. Освобождение организма от токсинов в случае отравления токсическими веществами. 3. Доставка питательных белковых веществ, солей всем органам и тканям организма. Классификация кровезаменителей. Кровезаменители можно разделить по химическому составу, соответственно выделяют: 1. Белковые 2. Углеводные 3. Жировые 4. Спиртовые 5 Электролитные 6. Комплексные Однако целесообразнее их классифицировать по механизму действия, выделяют 6 групп: 1. Кровезаменители гемодинамического действия (противошоковые) 1. Препараты на основе декстрана а) среднемолекулярные (до 70000) — полиглюкин (СССР) — макродекс (Швеция, США) — интрадекс (Англия) — плазмодекс (Венгрия) б) низкомолекулярные (до 3000) — реополиглюкин (СССР) — реомакродекс (Швеция, США) — ломодекс (Англия) — гемодекс (Болгария') 2. Препараты желатина: — желатиноль (СССР) — геможель (ФРГ) — желофузин (Швеция) — плазможель (Франция) 2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия для лечения интоксикаций различного происхождения. 1. На основе низкомолекулярного поливинил-пирролидона: — гемодез (СССР) — перистол-Н (ФРГ) — неокомпенсан (Австрия) 2. На основе низкомолекулярного поливинилового спирта: — полидез (СССР.) 3. Кровезаменители для парентерального белкового литания: 1. Белковые гидролизаты: — гидролизат казеина (СССР) — гидролизин (СССР) — аминопептид (СССР) — аминозол (Швеция) — амиген (США) — аминон (Финляндия) 2. Смеси аминокислот: —- полиамин (СССР) — мориамин (Япония) — аминофузин (ФРГ) — вамин (Швеция) — фриамин (США) 4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состава: 1. Солевые растворы: — изотонический раствор хлорида натрия — раствор Рингера-Локка — рингер-лактат (США) — лактасол (СССР) — ацесоль — дисоль — трисоль — хлосоль 5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода Они в настоящее время находятся в стадии разработки. а) Растворы гемоглобина. Это очищенные от стромальных примесей концентрированные растворы гемоглобина, которые способны поддерживать в течение нескольких часов жизнь обескровленных животных. б) Эмульсии фторуглеродов. Это новая модель переносчика кислорода на основе модифицированного гемоглобина и эмульсии фторуглеродов. 6. Кровезаменители комплексного действия. а) Растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия. На основе полиглюкина, реополиглюкина и лактасола разрабатывается комплексный полифункциональный кровезаменитель, обладающий повышенным противошоковым действием. б) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан поли-функциональный кровезаменитель для усиления эритропоэза - полифер. в) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан кровезаменитель усиленного реологического и диуретического действия - реоглюман. Переходим к характеристикам некоторых кровезаменителей. 1. Кровезаменители гемодинамического действия. 1. Полиглюкин - коллоидный раствор полимера глюкозы (декстрана) со средней молекулярной массой 70000. Механизм действия: Заполняет сосудистое русло, обладая осмотической активностью после введения в кровяное русло, притягивает в кровоток тканевую жидкость. Поэтому увеличивает объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле, поднимает АД. Полиглюкин после введения в кровеносное русло циркулирует 3-4 суток, постепенно покидая его. Поэтому длительно (3-4 суток) поддерживает коллоидно-осмотическое давление, способствует повышению окислительных процессов. Выпускается в стеклянных флаконах по 400 мл. Показания к применению полиглюкина: 1. Травматический шок 2. Операционный шок 3 Ожоговый шок 4. Острая кровопотеря 5. Острая циркуляторная недостаточность при различных заболеваниях (тяжелые нарушения сердечнососудистой деятельности при кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните и т. д.) Противопоказаний к переливанию полиглюкина нет, за исключением случаев, когда резкий подъем АД нежелателен (продолжающееся внутреннее кровотечение). 2. Реополиглюкин также является кровезаменителем противошокового действия, как и полиглюкин, но является препаратом низкомолекулярного декстрана, 3000-4000. Обладает специфическим действием на форменные элементы крови, вызывая их дезагрегацию. Поэтому он используется для внутреннего введения при заболеваниях, сопровождающихся нарушением кровообращения в периферических сосудах, агрегаций, форменных элементов крови. Это эндартерииты, состояние после хирургических вмешательств, при глубокой гипотонии и т. д. Реополиглюкин выпускается во флаконах по 400 мл. Механизмы действия: Реополиглюкин - гиперонкотический коллоидный раствор, поэтому при в/в введении его значительно увеличивается объем циркулирующей жидкости. Значительно усиливает приток тканевой жидкости. В результате дезагрегирования форменных элементов улучшает периферическое кровообращение. В сосудистом русле циркулирует 2-3 суток. Показания к применению: 1. Травматический операционный, ожоговый шок 2. Тромбоэмболические болезни 3. Использование АИК и гипотермии при операциях на сердце, 4. Операции на сосудах 5. Посттрансфузионные осложнения 6. Профилактика и лечение почечной недостаточности. 3. Желатиноль - кровезаменитель противошокового действия, белкового происхождения. Получают из пищевого желатина, выделяемого из коллагеносодержащих тканей крупного рогатого скота. Механизм действия. Повышает и стабилизирует АД за счет увеличения объема циркулирующей плазмы. Показания к применению: 1. Травматический и ожоговый шок 2. Кровопотеря 3. Гнойно-септические заболевания 4. Облитерирующий эндартериит Свойства: нетоксичен, непирогенен, не дает антигенных реакций. Выпускается во флаконах по 450 мл. 2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия 1. Гемодез - раствор низкомолекулярного проливинилпирролидона. Состав поливинилпирролидона низкомолекулярного: (12600) - 60 гр., NaCl-5,5 тр., КС1-0,42 гр., САС12-0,5 тр., хлорида магния - 0,005 гр., гидрокарбоната натрия - 0,23 гр., воды апирогенной - до 1000"мл. Механизм действия: 1. Связывает токсины непосредственно в кровяном русле и выходит через почки. 2. Ликвидирует стаз эритроцитов в сосудах, который развивается при интоксикациях различного происхождения. 3. Улучшает микроциркуляцию Показания к применению гемодеза: 1. Ожоговая болезнь 2. Токсическая дизентерия, диспепсия 3. Пищевая токсикоинфекция 4. Анурия, парез кишечника, рвота, гипотония после операции 5. Сепсис 6. Нефропатия беременных. Противопоказаний нет. Выпускается во флаконах по 400 мл. 2. Полидез - раствор низкомолекулярного поливинилового спирта (10000). Состав: поливиниловый спирт 30 гр., NaCl-9 гр., воды апирогенной до 1000 мл. Свойства: нетоксичен, непирогенен, неантигенен. Механизм действия полидеза. Является хорошим адсорбентом, связывает токсины и быстро выводится мочой. Показания к применению полидеза: 1. Интоксикации при ожоговой болезни 2. Желудочно-кишечная инфекция 3. Гнойно-септические заболевания 4. Перитонит 5. Кишечная непроходимость Противопоказания: тромбофлебиты, когда не противопоказаны внутривенные переливания. Выпускается в ампулах по 100, 200, 400 мл. 3. Препараты для белкового парентерального литания Многие патологические процессы сопровождаются нарушением белкового обмена, с потерей значительного количества белка, что отрицательно влияет на течение болезни, на исход оперативного вмешательства. У больных резко снижается сопротивляемость к инфекции, замедляются процессы заживления. Чаще наблюдаются различные осложнения, как отек анастолюза, расхождение операционных ран, нагноение и другие осложнения. Для восполнения дефицита белка, выполнения важнейшей функции крови питательной, в Казахстане широко используются белковые гидролизаты. Белковые гидролизаты близки между собой по физико-химическим свойствам, механизму действия, т. к. содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. ^ Получают путем гидролиза казеина отмытого от молочного сахара серной кислотой. Представляет смесь аминокислот и простейших пептидов. Кроме того содержи! NaCl, KC1, хлорид магния, апирогенной воды до 1000 мл. Препарат лишен токсичности, не обладает анафилактическими свойствами. Хорошо усваивается организмом. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. 2. Гидролизин. Содержит аминокислоты и простейшие пептиды 43-53 гр., глюкоза 20 гр., воды апирогенной до 1000 мл. Получают путем гидролиза цельной крови крупного рогатого скота соляной кислотой, нетоксичен, не обладает анафилактическими свойствами. Выпускается во флаконах по 400 мл. 3. Аминопептид. Содержит аминокислоты и простейшие пептиды. Получают путем ферментативного гидролиза белков крупного рогатого скота. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. 4. Аминркровии. Содержит аминокислоты, простейшие пептиды и глюкозу. Получают путем гидролиза соляной кислотой сгустков крови, эритроцитарной массы, остающейся после заготовка плазмы и цельной крови человека. Препарат нетоксичен, непирогенен. Выпускается во флаконах по 450 мл. Белковые гидролизаты в принципе можно вводить в/в, п/к, внутрикостно и в/м, но лучше вводить внутривенно. Показания к применению белковых гидролизатов: 1. У истощенных больных в предоперационном периоде 2. Впервые дни послеоперационного периода после операций на пищеводе, кишечнике, желудке и др. органах. Иногда целесообразно вводить белковые гидролизаты через зонд в кишечник. 3. Больные со злокачественными опухолями, особенно желудочно-кишечного тракта. 4. Гнойно-септические заболевания (сепсис, перитонит, кишечная непроходимость и др.). 5. Ожоговая болезнь. То есть применять в тех случаях, когда необходимо парентеральное питание. 6. Гипопротеинемии различного происхождения (агастральная анемия, цирроз печени, гастрит и др.). Наряду с гидролизатами белка в последние годы находят широкое применение аминокислотные смеси, содержащие все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты. Из этой группы следует назвать полиамин, аминофузин, аминон, альвизин и др. При полном парентеральном питании суточная доза до 1000 мл в сутки. Вводится в/в капельно. Хорошо переносится больными, высокоэффективен. Показания такие же, как я для белковых гидролнзатов. Говоря о кровезаменителях парэнтерального питания следует назвать жировые эмульсии, которые способствуют восстановлению энергетического баланса организма. К ним относятся: интралипид (Швеция), липофундин (Франция), фанген (Япония), липамаиз (Россия) и другие. Для восстановления энергетических ресурсов следует переливать глюкозу в виде 5%, 10% растворов. 4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния (солевые растворы). Солевые растворы, как кровезаменители, характеризуются кратковременным эффектом, т. к. они быстро покидают сосудистое русло. Обладают слабым дезинтоксикационным действием. Но в ряде случаев применение их весьма целесообразно и патогенетически обоснованно. Так, например, при кровотечениях, особенно массивных. При кровотечении уменьшается объем циркулирующей жидкости, часть экстрацеллюлярной жидкости переходит в сосудистое русло, в результате создается дефицит жидкости в интерстициальном пространстве, что представляет серьезную опасность. В этих случаях переливание только солевых (кристаллоидных) растворов может выровнять осмотическое давление внеклеточного сектора, потому что солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают в интерстициальное пространство. Этим самым устраняется нарушение водно-электролитного обмена в организме. Кроме того, солевые растворы обладают дезагрегирующим свойством, препятствуют склеиванию эритроцитов, улучшают микроциркуляцию тканей. Какие же растворы применяются в клинике? 1. Изотонический (0,89%) раствор хлорида натрия. 2. Раствор Рингера-Локка является более физиологичным по своему составу, содержит NaCI-9,0, соду-0,2, CaCI 2-0,2 rp., KCI-0,2 гр., глюкозы 1,0 гр., бидистиллированной воды 1000 мл. 3. Более сложные растворы - инфузии ЦИПК, раствор ЛИПК, 3, содержащие различной комбинации ионы Na Ca, магния, хлора калия. 4. Рингер-лактатный раствор, содержащий дополнительно лактат натрия. 5. Лактасол близкий по своему составу к рингер-лактатному раствору. Показания к применению: 1. Обезвоживание 2. Интоксикация 3. Гиповолемия (снижение ОЦК). Для борьбы с гиповолемическим шоком (уменьшения ОЦК), инфекционно-токсическим шоком, ацидозом, обезвоживанием можно применять противошоковые электролитные коктейли; 1. Ацесоль 3. Хлосоль 2. Трисоль 4. Дисоль Они выпускаются отечественной промышленностью. Преимущества кровезаменителей. 1. Заготовка кровезаменителей не требует человека, т. е. донора, выпускаются промышленностью. 2. Можно заготовить в большом количестве загодя, так как сроки хранения длительные и не требуют специальных условий хранения, транспортировки. 3. Они по своим свойствам унифицированы и не требуют индивидуального серологического подбора, можно комбинировать с кровью и между собой. 4. Целенаправленное действие каждого кровезаменителя. Можно применять в любых условиях - в стационаре, в машине скорой помощи и в военно-полевых условиях. ^ Травма - воздействие агрессивных факторов внешней среды на органы и ткани организма, приводящие к нарушению их анатомической целостности и функции, вызывающие как местную, так и общую реакцию организма. Травматизм - это повторяющиеся травмы у целых групп людей, находящихся в одинаковых условиях труда и быта или других одинаковых обстоятельствах. 1 производственный - промышленный, сельскохозяйственный, прочие. 2 непроизводственный - уличный, транспортный, бытовой, спортивный, детский, умышленный, военный. К закрытым повреждениям относятся механические повреждения мягких тканей (ушибы, сдавление, растяжения и разрывы, травматический токсикоз, повреждения грудной клетки и живота) без нарушения целостности кожного покрова. Ушиб - это механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения анатомической целостности. Ушибы возникают при падении, удара тупым предметом, могут наблюдаться одновременно при переломах и других повреждениях. Клинические симптомы: боль, припухлость, кровоизлияния, нарушение функций. Боль - появляется в момент травмы (особенно выражена при ушибе надкостницы). Затем боль уменьшается, через 3-4 часа усиливается вновь, это обусловлено усилением отека, кровоизлиянием, гематомой. Если движение в суставах сохраняется - это характерно для ушибов - если нет, тогда нужно исключить перелом, вывихи. Кровоизлияние - зависит от силы травмирующего агента, глубины повреждения тканей. На 5-6 день кровоизлияние, вследствие распада гемоглобина, становится зелено-желтым. Первая помощь - давящая повязка- холод на сутки (меняют через 2 ч.). При гематрозе - покой, возвышенное положение, давящая повязка, на 3 сутки - тепловые процедуры, ЛФК. При ушибах конечности необходимо - определить пульсацию на периферических артериях, чувствительность, R-графию с целью исключения повреждения кости. Растяжения и разрывы. Причины: резкое и внезапное сильное движение. Клиника: боль, припухлость, отек тканей, нарушение функции, как при ушибе. Диагностика: а) смотреть обе конечности в сравнении б) нагрузка по оси, определение наличия крепитации, патологической подвижности и др. в) R-графия в двух проекциях Лечение: покой, давящая повязка, холод, затем тепловые процедуры. При разрыве мыщц: а) резкая боль, (как электрическим током) б) впадина у места разрыва в) отсутствие движений, нарушение функций. Лечение оперативное При неполном разрыве: иммобилизация на 2-3 недели, массаж, ЛФК (иммобилизация в таком положении, чтобы снять напряжение мышц) То же самое при разрыве сухожилий: а) частичная (иммобилизация 2-3 недели) б) полное - оперативное лечение Закрытые повреждения мозга а) сотрясения б) ушибы в) сдавление мозга Может наступить в результате а) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы б) распространение ударной волны внутри черепа в) расстройством микроциркуляции со спазмом сосудов, затем венозным застоем- нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости - гипоксия - отек мозга. Для черепно-мозговой травмы характерная симптоматика 1. Угнетение или потеря сознания 2. Головная боль 3. Тошнота, рвота 4. Повышение ликворного давления 5. Возможны очаговые симптомы (расстройство функции черепно-мозговых нервов 12 п.), потеря чувствительности 6. Менингиальные симптомы (признаки раздражения мозговых оболочек). Диагностика включает, клиника, анамнез, осмотр Специальные методы: R-графия черепа в двух проекциях, КТ. б) поясничная пункция (наличие крови в церебральной жидкости, степень прозрачности, ликворное давление (100-180 мл вод. столба – н) 1-2 мл для исследования (клеточный состав). Пунктируют 3 и 4 или 4 и 5 поясничным позвонком в) эхоэнцефалография - ультразвуковых исследований (внутричерепная) г) ангиография - контрастное исследование д) компьютерная томография е) пробная трепанация черепа, когда нельзя исключить наличие (гематомы) Сотрясения головного мозга Грубых изменений мозгового вещества нет. Имеет место: анемия мозга, точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества мозга, нарушение микроциркуляции, отека мозга. Три степени сотрясения; легкой, средней и тяжелой (1-2-3 ст.). Клиника: 1. Кратковременная потеря сознания 2. Ретроградная амнезия 3. Тошнота, рвота 4. Тяжелая степень брадикардии 5. Головная боль, боль при движении глазных яблок 6. Повышенное потоотделение 7. Симптом очков Лечение: а) стационарно - 10-12 дней наблюдать, чтобы не пропустить более тяжелые повреждения б) постельный режим 5-7 дней в) седативные препараты (М-ра Павлова, седуксен, пипольфен, нозепам и др.) г) анальгетики д) сосудорасширяющие (кавинтон, папаверин, но-шпа и др.) е) антигистаминные препараты ж) при подозрении на наличие отека мозга — дегидратационная терапия (40% глюкоза, магния, пить глицерин и др.) Сдавление головного мозга> при травматических повреждениях за счет уменьшения емкости черепной коробки. а) вдавления костных отломков. б) нарастающей внутричерепной гематомой, опухолью в) травматический отек вследствие массивного ушиба Наиболее часто причина кровоизлияния вследствие повреждения сосудов (a. meningea media и ее ветвей), вены мозговых оболочек, венозные синусы. Гематомы могут располагаться: а) эпидуральные - скопление крови над твердой мозговой оболочкой б) субдуральная - под твердой в) внутрижелудочковая г) внутримозговая (в мозговой ткани) Для проявления симптоматики достаточно 20-40 мл крови, а для внутрижелудочковой и того меньше, быстрое развитие мозговой комы. Симптомы появляются через несколько часов или дней а) светлый промежуток б) может не быть, если сочетается с сотрясением головного мозга в) головная боль, головокружение, тошнота, рвота - потеря сознания. г) улучшается дыхание, пульс урежается, АД-N или повышено д) на стороне локализации гематомы (расширение зрачка, на противоположном исчезают двигательные рефлексы, паралич) е) смерть от сдавления мозга и паралича центров Лечение - хирургически (удаление костных отломков, удаление гематомы, остановку кровотечения (воск, диаметрия) а) дегидратационная терапия (лазикс, мочевина, маннитол) б) коррекцию ацидоза, десенсибилизирующие средства, седативные, оксигенотерапия, местная гипотермия Ушиб мозга Патанатомически - это нарушение целостности мозгового вещества на ограниченном участке (кровоизлияние, размягчение, разрушение мозговой ткани). Три степени: легкая - потеря сознания кратковременная, не выраженные нарушения иннервации средняя - четко выраженные признаки локального повреждения мозга (афазия, парезы) тяжелая - длительная потеря сознания, нарушения функции жизненно важных органов вследствие изменений в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек. Лечение: постельный режим (4 недели), дегидратация, антибактериальные препараты, поясничные пункции, при проявлении признаков отека мозга и сдавлении - трепанация черепа. Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов. Ушиб и сдавления грудной клетки могут сопровождаться переломом ребер, разрывами сосудов грудной стенки. Клинические признаки такие же, как при ушибе боль, припухлость, нарушение функции. При обвалах в шахтах, землетресениях, каналах может возникнуть сдавление грудной клетки (два трактора, ж/д вагоны) - развивается синдром травматической асфиксии. Патогенетически это сотрясение, сдавление внутригрудных органов в том числе сердца. Клинически - состояние больного тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью: одышка (дыхание частое, поверхностное, холодный пот, кожа и слизистые бледные, на коже грудной, клетки, конъюнктивах множественные кровоизлияния) пульс частый, АД снижено (граничит с плевро-пульмональным шоком). Если происходит разрыв легкого, тогда состояние еще отягощается пневмотораксом. Различают следующие виды пневмоторакса:
3. Клапанный - при лоскутном разрыве легкого, тогда воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе не может ее покинуть. 4. Напряженный – воздух, попавший в плевральную полость при выдохе остается. А при вдохе новая порция воздуха вновь попадает в плевральную полость, происходит смещение средостения в здоровую сторону состояние тяжелое, одышка, больные беспокойные, боли в груди, кожные покровы с синюшным оттенком, пульс частый, АД снижено. При осмотре - поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены, при перкуссии - коробочный звук, дыхание резко ослаблено или не выслушивается. На R-грамме - наличие воздуха в плевральной полости, смещение средостения в здоровую сторону. Пункция плевральной полости - воздух. При разрыве сосудов наступает кровоизлияние в плевральную полость гемопневмоторакс (воздух + кровь) При пневмотораксах воздух может попасть в подкожную клетчатку, средостения шеи, грудной клетки - развивается эмфизема мягких тканей. Скопление воздуха в подкожной клетчатке приводит к увеличению объема туловища, головы, шеи при пальпации определяется крепитация (хруст под пальцами) — это может привести к сдавлению органов шеи, поэтому необходимо дренирование средостения под кожу иглы Дюфо. При тяжелой травме грудной клетки, ушибе легкого, сердца развивается так называемое шоковое легкое. В этом случае развивается внутрикапиллярное свертывание крови, агрегация эритроцитов, тромбоцитов, которые приводят к острой дыхательной недостаточности. Клинически: выраженная одышка, цианоз и бледность кожных покровов, тахикардия, пульс слабого наполнения, снижение АД. Аускультативно - в легких жесткое дыхание, хрипов нет. Рентгенологически - снижение прозрачности легочной ткани, легочный рисунок усилен. Вторым осложнением тупой травмы грудной клетки является влажное легкое.В основе его развития лежит повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной функции легких. Состояние тяжелое, удушье, чувство страха и нехватка воздуха. Одышка 40-50 в 1 минуту, дыхание поверхностное. Аускультативно - множественные разнокалиберные влажные хрипы. Лечение - консервативное, когда продолжается кровотечение - оперативное. Первая помощь: 1. Обезболивающие 2. Напряженный пневомоторакс - плевральцая пункция 3. Гемодинамические кровезаменители 4. Сердечнососудистые средства 5. Оксигенотерапия Стационарное лечение: 1. Вагосимпатические блокады 2. Блокада места перелома 3. Лечебная бронхоскопия (при нарушении дренирования бронхов) 4. Гемодинамические кровезаменители Шоковое легкое: 1. Антикоагулянты 2. Дезагреганты 3. ИВЛ трахеостому 4. Пункция плевральной полости, дренаж по Бюлау 3акрытые повреждения живота Клинические проявления в ранние сроки связаны с внутрибрюшным кровотечением (при повреждении паренхиматозных органов, сосудов брыжейки), или развитием воспаления брюшины при повреждении полых органов (перитонитом). Боль, слабость, головокружение, пульс частый, слабого наполнения, АД - снижено. Живот втянут, напряжен или мягкий, при пальпации болезненный, положительный симптом Щеткина, перкуторно наличие свободной жидкости. Положение больного вынужденное (симптом ваньки-встаньки), в горизонтальном положении происходит раздражение диафрагмы жидкостью, излившейся в брюшную полость - усиление болей. При подкапсульном разрыве печени, селезенки, почки внезапное ухудшение состояния наступает через несколько часов. Диагностика: интерпритация клинических признаков заболевания, УЗИ, лапароцентез, лапароскопия. Лечение оперативное — выведение из шока, реинфузия, излившейся в брюшную полость крови и т. д. ^ Рана - это механическое повреждение покровов кожи, слизистых оболочек, которое может сопровождаться одновременным нарушением целости глублежащих тканей. Ранение - это совокупность открытых повреждений тканей и органов, составляющих полость раны и сопровождающихся анатомическими нарушениями и функциональными расстройствами тканей и органов как местного так и общего характера. Язва - это нарушение целости кожи, но вследствие преобладающего воздействия внутренних факторов: нарушение обмена, нейротрофических изменений. Классификация ран. I. Характер раны зависит от: 1. происхождения 2. от ранящего орудия 3. от механизма нанесения раны (сила, угол) 4. от эластичности и плотности ткани, функциональной, физиологической и анатомической особенности тканей 5. от состояния всего организма II. По происхождению делятся: 1. профессиональные 2. бытовые 3. военные 4. операционные III. По анатомической глубине в отношении полостей: 1. раны, не проникающие в естественные полости (брюшную, плевральную, суставную) 2. проникающие IV. По инфицированности: 1. инфицированные а) свежеинфицированные б) гнойные 2. асептические (хирургические) V. По степени опасности: 1. осложненные (кровотечения, повреждения внутренних органов, мозга) 2. неосложненные - простые VI. По форме выделяют: 1. линейные 2. дырчатые 3. лоскутные VII. По характеру ранящего орудия: 1. колотые - нанесенные шилом, иглой, штыком, вилами 2. резаные - наносятся режущим острым орудием (бритва, нож, скальпель), раны имеют ровные края, окружающие ткани не повреждены 3. рубленые раны (топор, шашка), характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние раны, ушиб и сотрясение окружающих тканей 4. ушибленные и рваные раны - являются следствием воздействия тупого предмета. Характерно большое количество размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей 5. укушенные раны - характеризуются тяжелой инфицированностью вирулентной флоры животного или человека. 6. огнестрельные раны - отличаются от всех других характером, особенностью ранящего орудия (пуля, осколок), сложностью анатомической характеристики, особенностью повреждения тканей, степенью инфицированности 7. отравленные раны - те, в которые попадает яд (при укусе змеи, проникновении отравляющих веществ) III. Патогенез, фазы течения раневого процесса. В течение раневого процесса выделяют 3 фазы: 1. воспаление, гидратация 2. пролиферация, дегидратация 3. заживление, созревание рубцовой ткани 1. Фаза воспаления или гидратации характеризуются преобладанием процессов отека и биологического очищения ран. Начинается непосредственно после травмы. При этом наблюдается: спазм сосудов в области раны тромбирование их, образование сгустка фибрина, гематом, просвет раны заполнен размозженными тканями. В сосудах начинается стаз, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, жидкость выходит в ткани, появляется отек. Происходит расплавление, распад и отторжение погибших клеток и тканей. Выходящие через стенки капилляров лейкоциты и фагоциты выделяют протеолитические ферменты, вызывающие аутолиз и гетеролиз - распад белковых тел, способствуя очищению раны, отторжению и вымыванию. Также наблюдаются биологические и химические сдвиги: питание нарушено, наступает асфиксия тканей, затем накопление углекислоты, повышение кислотности в тканях способствует гибели нежизнеспособных клеток, накапливаются продукты неполного распада белка и углеводов. В ране увеличивается концентрация калия и уменьшается концентрация кальция. Продолжительность фазы зависит от раны и ее индивидуальных свойств. 2. Фаза пролиферации, дегитратация (образование и созревание грануляций). Рана очистилась, рассосались очаги кровоизлияний, исчезает отек. Характерным для этого периода является расцвет явлений регенерации. Рана заполняется грануляциями, состоящими из лимфоцитов, эндотелия капилляров, покровного эпителия. Грануляционная ткань - это стойкий барьер, препятствующий всасыванию микробов и токсинов. В ране уменьшается кислотность, снижается концентрация калия и увеличивается содержание кальция. 3. Фаза заживления - созревание рубцовой ткани. Грануляционная ткань постепенно замещается волокнистой рубцовой тканью (эластические и коллагеновые волокна). Окончательно нормализуются биохимические процессы в тканях. ^ могут быть местными и общими и зависят от локализации раны, механизма ранения, характера орудия. Местные симптомы. 1. Боль. Интенсивность боли зависит: а) от локализации раны, близости нервов, от того, какие ткани повреждены. Наиболее чувствительны пальцы, язык, кожа половых органов, менее чувствительна кожа корпуса тела б) от характера повреждающего орудия (резаные, рубленые, ушибленные раны) в) продолжительность действия повреждающего орудия г) от нервно-психического состояния организма. 2. Зияние раны - расхождение краев раны зависит от ранящего орудия, направления, глубины раны и характера тканей. 3. Кровотечение зависит от ранящего орудия, характера поврежденных сосудов, глубины, локализации ранения. 4. Признаки воспалении - нарушение функций, отечность, покраснение, повышение местной температуры, нагноение. Общие симптомы: 1. Повышение температуры тела может быть через 6-8 часов после ранения. 2. Учащение пульса, снижение АД, бледность кожных покровов при кровотечении. 3. Головные боли, потеря аппетита, слабость. 4. Снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение СОЭ, увеличение лейкоцитоза в крови. 5. Если раневой процесс затягивается, происходит нарушение функции сердца, печени, почек. ^ Наблюдаемые расстройства в организме раненого могут быть местными и общими, непосредственными и отдаленными. Местные осложнения. Непосредственные опасности - кровопотеря с развитием острой анемии, коллапс, шок, эмболия. Более отдаленные осложнения: остеомиелиты, нарушение функции органа, аневризмы, рубцовые контрактуры, парезы, тромбофлебит, лимфангоит, рожи. Расплавление гноем сосудистой стенки приводит к вторичному кровотечению. Трофические язвы, экзема кожи, слоновость конечностей, келлоидизация рубца. Общие осложнения. Сепсис, септикопиемия, газовая гангрена, столбняк, раневое истощение, амилоидоз почек, дегенерация печени. Лечение ран. ПХО раны. Под хирургической обработкой раны следует понимать оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении краев и дна раны с удалением нежизнеспособных тканей и загрязненных инородных тел. Если необходимо, рана дренируется, накладываются швы. Во время обработки ран кистей рук, на лице, в непосредственной близости крупных сосудов производится обработка с экономным иссечением краев раны. Противопоказания - тяжелое общее состояние (шок, острая анемия), наличие признаков острого воспаления. Виды заживления ран. Заживление раны может происходить первичным или вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны при плотном соприкосновении краев раны, при отсутствии инфекции, гематомы, инородных тел. Таким образом заживают операционные раны. Если в ране накопилась кровь, некротические ткани, внедрилась инфекция, то заживление раны осложняется нагноением с выраженными осложнениями и происходит вторичным натяжением. Существует три вида швов: 1. первичные - которые накладываются на свежую рану после хирургического вмешательства 2. если наложение первичного шва противопоказано (опасность инфекции), после обработки раны накладывают первично-отороченный шов. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней. Если опасность присоединения инфекции миновала, то нитки затягивают. 3. На обширные незаживающие раны, после того как они заполнятся грануляциями для скорейшего заживления, можно наложить вторичные швы. ^ должно проводиться с учетом фазы течения раневого процесса. Необходимо создать условия для благоприятного развития тканевой реакции, экссудации, фагоцитоза, своевременного очищения от продуктов распада и ограничения воспалительного процесса, повышения бактериоцидности в тканях и иммунобиологического состояния организма. С этой целью необходимо обеспечить: 1) покой раны (покой обеспечивает уменьшение боли, благоприятно отражается на реакцию организма). 2) обеспечить отток раневого отделяемого, удаление раневых токсинов и микробов - своевременные перевязки. 3) учитывать динамику - фазу раневого процесса. В первом периоде, кроме покоя, физической и химической антисептики, повышение эксудации, содействие активной гиперемии необходимо принимать меры к уменьшению вирулентности микробов - применяются антибактериальные препараты (антибиотики, водорастворимые мази - левомеколь, левосин, ферменты). Во втором периоде, когда организовался грануляционный вал, необходимо заградить грануляции от вторичной инфекции. 4) необходимо своевременно переходить к лечебной гимнастике, разработке соответствующего органа, физиолечения (УВЧ, озокерит, УЗ терапия). Переломы: это повреждение кости с нарушением ее целости. КЛАССИФИКАЦИЯ По происхождению: 1. а) Врожденные, механизм - неполноценность костей плода. б) Приобретенные, вызванные внешним механическим насилием или нарушение костной ткани патологическим процессом (остеомиелит, туберкулез, опухоль и т. д.) Различают переломы:1. Трубчатых костей. 2. Плоских костей Различают еще в зависимости от направления силы действия переломы от: а) сгибания, б) растяжения,в) компрессии (перелом позвонков при падении с высоты), г) скручивания В зависимости от степени прерывания анатомической целости кости различают: а) поднадкостничные (без разрыва надкостницы), б) неполные (линия излома не пересекает поперечные кости), в) полные (линия перелома пересекает поперечные кости) ^ а) простые, б) осложненные (открытые с повреждением нервов, сосудов, соседних органов), в) комбинированные (бедро, селезенка). В зависимости от фигуры, образующейся линией перелома, различают: 1. Т – образные, 2. У – образные, 3. Треугольные, 4. О - образные В зависимости от места переломов: а) эпифизарные, б) метафизарные (перелом луча в типичном месте, лодыжек), в) диафизарные В зависимости от числа нарушений анатомической целости кости различают: 1. Одиночные, 2. Множественные В зависимости от характера линии перелома различают: а) поперечные, б) косые, в) продольные В зависимости от характера смещения отломков: а) под углом, б) по ширине, в) по длине, г) по длине и ширине (комбинированное смещение) В зависимости от состояний кожных покровов различают: а) закрытые, б) открытые Закрытые - если перелом кости не сопровождается нарушением целостности кожи или слизистой. Эта классификация практически очень важна, т. к. закрытые переломы можно считать асептичными, а открытые — инфицированными. Ранение кожи и мягких тканей нередко само по себе несравненно опаснее самого перелома, т. к. открытые переломы - являются не только местом внедрения инфекции, но и наружного кровотечения. 3 периода морфологических изменений 1. Период образования мезенхимальной ткани. 2. Период образования первичной костной мозоли 3. Период обызвествления. Образование костной мозоли: 1. Механическое повреждение - асептическое воспаление (альтерации, экссудации и пролиферации). Наблюдается гиперемия, серозное пропитывание тканей, миграция лейкоцитов, отек тканей. Одновременно происходит процесс разрушения, некроза погибших клеток и образования мезенхимальной ткани (около 10-14 дней). Источники для образования мезенхимальной ткани: клетки периоста, эндоста, соединительной ткани, гаверсовых каналов и костного мозга. 2. В зоне образования ткани происходит накопление ацетилхолина, гистамина - к расширению сосудов - улучшению местного кровотока, накапливается кислая и щелочная фосфатаза, увеличивается накопление кальция, идет процесс активного образования сосудов за счет капилляров периоста и эндоста и эти вновь образованные сосуды как бы прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Затем идет заполнение фибробластами, и заканчивается второй период образования первичной костной мозоли. 3. Период - обызвествление остеоидной ткани (до 3-4 мес.) - обратное развитие сосудов, исчезает отек, нормализуется кровоток (это зависит от расстояния между отломками). Сложный биологический процесс консолидации переломов протекает под влиянием многих факторов - возраст, пол, эндокринные, неврогенные факторы.. Клиника Местные симптомы 1. Субъективные: острая боль, боль, хруст, невозможность функции опоры и движения. 2. Визуальные: деформация, отек, кровоподтек, позднее - воспаление - все его признаки. 3. Пальпаторно: Деформация кости, нарушение непрерывности кости, локальная болезненность, крепитация, компрессионная болезненность, укороченные конечности, утолщенные конечности в симметричной зоне за счет травматического отека. Общие симптомы связаны с возникшим осложнением. Кровотечение – шок, присоединение инфекции – воспаление. Осложнения переломов: Местные: а) кровотечение, разрыв сосудов, гематома, б) разрыв нервов, парез, в) повреждение тканей и внутренних органов, разрыв связок, мышц, вещества мозга, плевры, легкого, сердца, мочевого пузыря, матки, прямой кишки. Общие: эти осложнения определяются масштабами переломов (наблюдаются чаще при переломах бедра, ребер или при многочисленных переломах, а также при сочетанных повреждениях).а) шок, б) эмболии, в) анемия, коллапс, Сепсис, септикопиемия. 2. Более отдаленные: Местные: а) несросшийся перелом, б) неправильно сросшийся (под углом, с укороченной конечностью), в) ложный сустав, г) остеомиелит Первая помощь при переломах: 1. Иммобилизация (шины для транспортировки) 2. Обезболивание, другие меры борьбы с шоком и его профилактика. 3. Остановка кровотечения 4. Если открытый перелом - закрыть рану Этапы лечения. 1. Сопоставление - репонирование (репозиция) а) ручное б) скелетное, вытяжение (лейкопластырь) 2. Фиксация - удержание отломков костей в правильном анатомо- физиологическом положении: а) гипсовые лангеты: лангетно-циркулярная, мостовидная, окончатая гипсовая повязка, б) липкопластырное вытяжение, в) скелетные вытяжения с помощью спицы, скобы и соответствующий груз. г) компрессионно-дистракционное аппаратно-скелетное вытяжения с помощью аппаратов Илизарова, Гудушаури д) интрамедулярная фиксация, гвоздями, ЦИТО е) экстрамедулярная фиксация металлическими пластинками ж) сшивание - фиксация проволокой, шурупами з) комбинированная фиксация, когда применяется несколько методик на одной или разных костях. При правильной фиксации (что значит создать неподвижность) обеспечиваем сложение отломков, правильное срастание. Каждая кость имеет свои сроки образования костной мозоли и ее консолидации. 3. Стимуляция срастания (стимуляция образования костной мозоли). а) стимулирующие мед. препараты: витамины, кальций, переливание крови, иммуномодуляторы,б) массаж, раздражение: постукивание молоточком по области перелома, 4.Восстановление функции конечности (реабилитация): а)ЛФК, б) массаж, в) рассасывающие меры - озокерит,физиолечение. 5. Особенность лечения открытых переломов. Кроме перелома кости лечить рану. ВЫВИХИ Патологическое смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Полные - неполные. Частичное смещение - подвывих. Вывихи сопровождаются разрывом капсулы. 1. Врожденные - чаще вывих бедра (нарушение развития суставной поверхности), 2. Приобретенные под действием механической силы, (травматические) и патологические по происхождению Симптом ы: 1. Деформация, 2. Нарушение функции, 3. Пружинящие движения, 4. Смещение суставных поверхностей, 5. Укорочение, 6. Пассивные движения ограничены, 7. Симптом клавиши. 1. Осложненные - разрывы крупных сосудов, нервов, переломы кости. 2 Неосложненные Привычный вывих, повторный вывих в том же суставе на 1 месте - вывихи плечевой сустав 55%, локтевой – 15%, кисти – 9% вывихи свежие - до 3 суток, не свежие - от 3 суток до 2-3 недель застарелые - более 3 недель Лечение: 1. Вправление вывихов, 2. Иммобилизация, 3. Восстановление функции Иммобилизация обязательно и ее сроки зависят от того в каком суставе произошел вывих. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям