Краткий курс лекций по общей хирургии астана, 2010
|
|
Скачать 2.77 Mb.
|
|
Локальные симптомы Рентгенологическая картина Первично-хронический остеомиелит Анаэробная инфекция. газовая гангрена. |
|
^ Неопределенно локализующиеся боли в конечности появляются спустя несколько дней. К ребенку вызывают не хирурга, а инфекциониста, педиатра. Местные изменения развиваются от 2 до 16 суток. Неопределенная боль в конечности становится локальной. Больной придает ей вынужденное положение (болевая контрактура), не разрешает менять это положение. Активные движения отсутствуют, пассивные - резко ограничены. Появляется отек местных тканей, затем всей конечности. Покраснение кожи. Увеличиваются лимфоузлы. Появляется флюктуация. В ранней диагностике остеомиелита важное значение имеют: 1. Симптом щажения конечности. 2. Утолщение конечности (измерять). 3. Повышение температуры кожи. 4. Локальная болезненность (пальпировать невозможно). Диагноз можно успешно выставить, если наблюдать больного в динамике. Посмотреть несколько раз. Прийти без вызова. Диагноз в более поздние сроки облегчен, но запаздывает, т. к. состояние ребенка может уже оказаться безнадежным (сепсис). Особое значение в ранней диагностике гематогенного остеомиелита имеет метод специального исследования - наиболее важный тест, подтверждающий или отрицающий диагноз. Это измерения внутрикостного давления путем пункции кости (под общим обезболиванием). Получение гноя при пункции - абсолютное доказательство остеомиелита. Если же гноя не получили, измеряем давление. Повышенное давление в кости свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Пункцию производят в метафизарной области кости, в месте наибольшей болезненности, под наркозом. Давление измеряют аппаратом Вальдмана (сохранить герметизм в костно-мозговом канале, до измерения). Нормальное давление 120 мм водного столба, повышение свидетельствует об остеомиелите. Одновременно делают посев полученной крови на микрофлору. ^ Очаги деструкции на 12 - 14 день болезни. Поэтому ошибочно отклонять диагноз острого гематогенного остеомиелита в первые дни заболевания на основании отсутствия Ro - данных. Нередко патологические очаги мелкие и на Ro незаметны. Осложнения Общие: сепсис, анемия, истощение, амилоидоз почек, жировая дегенерация печени и сердца. Местные: артриты, флегмоны, патологические переломы, вывихи, искривления, анкилозы, укорочения, прорыв гноя в полость сосуда, ранение сосуда секвестром и др. Исходы 1.При молниеносных формах - смертельный исход в 42% впервые 2 — 4 дня заболевания. 2.Инвалидизация больного с образованием свищей, укорочением конечностей, рубцевые контрактуры, частые рецидивы, переход в хроническую форму. 3.Выздоровление до образования секвестров после прорыва гноя и выхода секвестров при лечении и без него. Лечение Раннее применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия (биомицин, левомицетин, мицерин, олететрин), дает возможность придерживаться еще большего консерватизма в отношении хирургического лечения. В остром периоде стало возможным начинать лечение не с разрыва мягких тканей, а с введения массивных доз антибиотиков, которые иногда купируют процесс, и в последующем оперативное вмешательство не потребуется. Но применение антибиотиков не исключает рассечение мягких тканей в остром периоде, и другие методы лечения. Лучшие результаты дает комбинированное введение антибиотиков в/м, внутрикостно (в очаг), поднадкостично. Куприянов и Крупко, Сызганов, Ткаченко - разработали способ введения антибиотиков с помощью регионарной перфузии - в артерию и костномозговой канал. Особо важное значение имеет применение антитоксической противостафилококковой плазмы или сыворотки, особенно у детей. Благоприятного исхода при остром гематогенном остеомиелите можно добиться при комплексном лечении, а именно: антибиотики, антистафилококковая плазма, вакцина, хирургическое вмешательство; общеукрепляющие средства: глюкоза, витамины, белки, бикарбонат, переливание крови - особенно прямой от доноров, иммунизированным стафилококковым анатоксином, покой, иммобилизация конечности. Промывание костно-мозгового канала через иглу, во время операции, после нее через трубку ежедневно (20 - 50 мл в 50 мл, 0,25% новокаина), способствует очищению тканей от гнойно-некротических масс, снижает интоксикацию, ограничивает воспалительный процесс. Антибиотики вводят в/в, в/м, в/ам, внутрикостно вблизи очага поражения. Лечение антибиотиками должно проводиться длительно, со сменой их и изучением чувствительности микрофлоры, перспективности применения антибиотиков в сочетании с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, папаин, хемопсин). Новым в лечении остеомиелита является применение ингибиторов протеолиза - трасилол, контрикал, цалол, аминокапроновая кислота. Вводят их в/в, в/м и местно - в костно-мозговой канал в сочетании с антибиотиками. В 58% случаев консервативная терапия оказывается неэффективной, или лишь снижает активность гнойно-воспалительного процесса, особенно при деструктивных формах остеомиелита. В таких случаях показана операция. Какие же операции применяются: 1. Рассечение мягких тканей для отведения гноя. 2. Трепанация кости. 3.Секвестрэктомия, некрэктомия, с дренированием, тампонадой, ушиванием, применением некроферментов. 4. После секвецстрэктомми с помощью вакуум - отсоса через дренаж удаляют скопления гноя и крови, а также проводят сквозное проточное дренирование. 5.Резекция каста, сустава. 6. Ампутация. ^ 1. Внутрикостный абсцесс Броди - органический некроз губчатого вещества (полость содержит гной), возбудитель стафилококк. Локализация в проксимальном отделе б/берцовой кости. Клинические проявления - местные. Лечение - оперативное. 2. Склерозирующий остеомиелит Гарре - начинается подостро, без выраженных воспалительных изменений, вялое клиническое течение. Резко выраженный склероз пораженной части трубчатой кости здесь же определяются очаги разряжения костной ткани. Лечение консервативное. 3. Альбуммнозмый остеомиелит Оллье протекает без выраженной клинической картины. В остеомиелитическом очаге скапливается серозная жидкость, богатая мушином (при ослаблении вирулентности и высокой активности иммунных сил). Лечение оперативное, наглухо зашивают. 4. Антибиотический остеомиелит - атипичная форма. В костной ткани образуются остеомиелитические очаги. Чередуются участки остеопороза и склероза. Причиной является длительное применение максимальных доз антибиотиков. 5. Послетифозный остеомиелит развивается после таких заболеваний, как скарлатина, грипп, тиф, паратиф. Остеомиелит протекает по типу хронического. Лечение как для хронического гематогенного остеомиелита. 6. Опухолевидный остеомиелит - редкая форма. Опухолевидный инфильтрат мягких тканей, спаянный костью, ночные боли в области поражения. Биопсия и изменение рентгенограммы. Необходимо дифференцировать с остеогенной саркомой. Гнойный артрит - воспалительный процесс в суставе, вызванный гноеродной микробной флорой. Острый гнойный артрит клинически разделяется на: 1. Первичный, при котором инфекция проникает в сустав при его ранении, микротравме, во время пункции или после оперативного вмешательства. 2.Вторичный - инфицирование сустава происходит из близко расположенных очагов (бурсит, флегмона, остеомиелит) гематогенным или лимфатическим путем. В зависимости от распространенности гнойного процесса и степени поражения тканей сустава различают 4 формы гнойного артрита: гнойный синовит (гнойным процессом поражается синовиальная оболочка сустава); флегмона суставной сумки (в гнойный процесс вовлекается весь вязочный аппарат и суставная капсула); гнойный остеоартрит (кроме суставной сумки и связочного аппарата гнойным процессом поражаются суставные концы костей, возникает острый остеомиелит); панартрит (в воспалительный процесс кроме сустава вовлекаются окружающее мягкие ткани). Клиническая картина определяется формой гнойного артрита и выраженностью общих изменений. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела, озноба, появления сильной боли в суставе и нарушения функции конечности. Общее состояние тяжелое, нарастает интоксикация, нередко возникает септическое состояние. Больные с гнойным артритом должны лечиться в хирургическом стационаре, за исключением редких случаев поражения межфаланговых суставов, лечение которых допустимо в амбулаторных условиях. При осмотре отмечается припухлость, деформация сустава, кожа над ним напряжена и гиперемирована. Пальпаторно определяется резкая болезненность, движения активные и пассивные в суставе болезненные. Конечность находится в полусогнутом (вынужденном) положений. При поражении околосуставных тканей клиническая картина напоминает флегмону. Из общих проявлений для гнойного apтрита характерны высокая температура тела, интоксикация, слабость. Для определения характера содержимого сустава производят диагностическую пункцию под местным обезболиванием, с введением 10 - 15 мл 0,5% раствора новокаина. Полученную жидкость исследуют в лаборатории и определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам. При гнойном артрите следует сделать рентгенограмму сустава: признаки остеопороза суставных концов костей появляются обычно через 12 — 14 дней от начала заболевания. Лечение должно быть комплексным и включать иммобилизацию конечности, пункцию с последующим введением в сустав антибиотиков (500000 - 1000000 ЕД канамицина), внутривенное или внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию (внутривенные инфузии гемодеза, реополитлюкина и других плазмозаменителей, антистафилококковой плазмы, стафилококкового анатоксина, протеолитических ферментов, гемотрансфузяй, поливитаминов. Частота пункций сустава в каждом конкретном случае должна определяться быстротой накопления выпота, общим состоянием больного и эффективностью лечения. При осложненном гнойном артрите (околосуставная флегмона, панариций) показано оперативное вмешательство. Операцию (артротомию и дренирование гнойных затеков) осуществляют под общим обезболиванием. В крайне тяжелых случаях гнойного остеоартрита, сопровождающегося септическим состоянием, прибегают к резекции сустава и далее ампутации конечности. Профилактика гнойного артрита заключается в квалифицированном лечении повреждений суставов, строгом соблюдении правил асептики и антисептики при операциях на суставах, рациональном лечении гнойных процессов. ^ Анаэробная инфекция (газовая гангрена, газовая флегмона, злокачественный отек) представляет собой тяжелое заболевание, вызванное патогенными анаэробами и характеризующееся быстро наступающим некрозом тканей с образованием газов, тяжелой интоксикацией организма и отсутствием воспалительных явлений. Возбудителями анаэробной инфекции являются патогенные клостридии: CL. perfringens, сl. fedematiens, cl. septicum, cl. hystolytteum, cl. Sordellii. При исследовании раневого содержимого установлено, что креме анаэробов в ране обнаруживаются различные ассоциации микробной флоры, в том числе и возбудители гнойной инфекции: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др. Выделение форм газовой гангрены: 1. Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит или классическая форма); 2. Преимущественное поражение подкожной и соединительной клетчатки (клостридиальный целлюлит или отечно-токсическая форма); 3. Смешанная форма, когда все виды тканей относительно одинаково вовлечены в патологический процесс. При всех формах имеют место газообразование, прогрессирующее омертвение тканей и распространение патогенной микрофлоры за пределы раны по межтканевым щелям, лимфатическим и кровеносным путям. Следует подчеркнуть, что лечебные мероприятия (хирургические или медикаментозные), направленные на прекращение дальнейшего развития инфекции, эффективны лишь в начальной стадии заболевания. Под действием токсинов и ферментов, вырабатываемых анаэробной флорой, мышцы теряют красный цвет, при дальнейшем прогрессировании заболевания превращаются в кашицеобразную массу с пузырьками газа. Отек увеличивается также за счет выпотевания плазмы крови, нарушается тканевое дыхание, нарастает ацидоз. В результате развития анаэробной инфекции значительным изменениям подвергаются капилляры: чаще всего они приобретают извилистую форму, просвет значительно сужен. Так же отмечаются значительные изменения в паренхиматозных органах, обусловленные токсическим действием анаэробной флоры. Классификация по клиническому течению: 1. Молниеносное. 2. Быстро прогрессирующее. 3. Торпидное. При молниеносном течении преобладают явления общей интоксикации: язык сухой, выражена тахикардия и гипертермия. Отек в области раны быстро увеличивается и распространяется во всех направлениях. Мышцы приобретают черно-зеленый цвет, из раны выделяется жидкость цвета мясных помоев. Нарастающий токсикоз сопровождается тромбозом мелких сосудов в результате чего развивается гангрена тканей, появляется трупный запах. При быстро прогрессирующей форме отек тканей в области раны переходит в некроз тканей и газообразование. При надавливании на края раны выделяются пузырьки газа, рана сухая без выраженной воспалительной перифокальной реакции. Кожа вокруг раны холодная, через нее просвечиваются расширенные сосуды. Больные жалуются на сильную боль в пораженной конечности. Торпидное течение характеризуется сравнительно медленным нарастанием признаков заболевания: вначале развиваются местные изменения в ране (мышцы становятся бледными, набухшими, по ходу сосудисто-нервного пучка отмечается образование студенистой массы, кожа блестящая, холодная на ощупь) и лишь после этого нарастают признаки интоксикации. Признаки развития анаэробной инфекции проявляются в ближайшие 2-3 дня. Обычно больные жалуются на нарастающую боль в области раны, которая не снимается наркотическими средствами. Вначале обращает на себя внимание повышенная возбудимость и беспокойство пострадавшего. Детализируя жалобы больного, нередко можно установить, что боль носит распирающий характер, чувство сдавления в области раны связывается с туго наложенной повязкой. Повышенная температура тела до 38°С и выше сопровождается выраженной тахикардией и бессоницей. В более поздних стадиях развития заболевания: нарастает интоксикация, появляется эйфория, заостряются черты лица. При небольших травмах из раны выделяется серозно-кровянистая жидкость, иногда - пенистое серозное отделяемое в небольших количествах. Рана обычно покрыта грязно- серым налетом, сухая кожа вокруг раны бледная со специфическим блеском - «белый отек». Положительный симптом лигатуры, описанный А. В. Мельниковым в 1935 г., свидетельствует о нарастании отека конечности. К достоверным ранним признакам заболевания следует отнести изменения в крови, высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево и резкое уменьшение количества лимфоцитов. В более поздних стадиях развития заболевания кожа приобретает землисто-серый оттенок, иктеричность, из раны отделяется серозно-кровянистая жидкость с гнилостным запахом. При помощи пальпации и перкуссии определяется газовая крепитация, аускультативно - хруст раздавливаемых пузырьков. Вокруг раны возникают различной формы и величины пятна бронзово-коричневого или бледно-голубого цвета. Рентгенологически определяется газ в виде «перистого рисунка». Предрасполагающие факторы к развитию анаэробной инфекции 1. Ранения конечностей с обширными участками размозжения тканей, ушибом и загрязнением землей, обрывками одежды; 2. Расстройство кровообращения; 3. Снижение общей сопротивляемости организма; 4. Шок 5. Анемия; 6. Вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизации. Профилактика анаэробной инфекции должна быть комплексной: а) Неспецифической (ПХО раны, устранение анемии, оксигенация раны, использование антисептиков из группы окислителей местно, антибиотики). б) специфической (профилактическое введение одной дозы про-тивогангренозной поливалентной сыворотки - 30 тыс. ME). Лечение проводится только в условиях стационара и включает и себя хирургические методы; 1. Санация раневого очага, устранение бактериального фактора; 2. Широкое рассечение пораженных тканей, «лампасные» разрезы (до кости со вскрытием апоневроза и фасциальных влагалищ); 3. Иссечение пораженных тканей, прежде всего мышц; 4. Ампутация (экзартикуляция) конечности. Специфическое лечение: Лечебная доза противогангреиозной сыворотки 150000АЕ - по 30000 против трех основных возбудителей - cl, perfringens, cl. oedematiens, cl. septicum. Неспецифическое лечение: 1. Дезинтоксикационная терапия 2. Антибактериальная терапия. 3. Гипербарическая оксигенация. 4. Симптоматическая корригирующая терапия. 5. Экстракорпоральная детоксикация. Гнилостная инфекция вызывается неспорообразующими анаэробами (протей, кишечная палочка и т д.), характеризуется обилием некротических тканей в ране, наличием обильного гнойного содержимого грязно-серого цвета с капельками жира, выраженными признаками тяжелой интоксикации без характерного изменения мышц. Трудность правильной диагностики гнилостной инфекции обусловлена также изменяющимся видом и характером микробной флоры в различные периоды раневого процесса, характером раны, ее локализацией, реактивностью организма, общим состоянием пострадавшего. В клинике: процессы распада тканей сопровождаются выделением обильного геморрагического экссудата и большого количества зловонного газа, усиливаются процессы брожения, распада белков. СТОЛБНЯК Заболевание происходит при проникновении столбнячной палочки в организм через повреждения кожи, слизистых оболочек (раны, царапины, ссадины и др.). Инкубационный период при столбняке от 4 до 14 дней, иногда до 4 месяцев. Описаны случаи, когда инкубационный период установить не удалось. Длительность инкубационного периода определяется: 1) Видом, дозой и вирулентностью микрофлоры; 2).Локализацией раны, характером и степенью разрушения тканей; 3) Резервами иммунобиологической защиты пострадавшего. Возбудитель столбняка clostridium tetani, выделяет экзотоксин. Который содержит два компонента: а) тетаноспазмин, б) тетаногемолизин. Первый действуя на нервную систему приводит к развитию клонико-тонических судорог, другой разрушает эритроциты. Столбнячный экзотоксин - сильнейший нейротропный яд, избирательно поражающий вставочные нейроны пости-синаптических рефлекторных дуг, ответственные за функцию центрального торможения. Одновременно тетаноспазмин поражает высшие вегетативные центры ствола мозга, приводя к тахикардии, гипотонии, гиперпирексии, выраженной потливости. Классификация: 1. По виду повреждения (раневой, послеинфекционный, послеожоговый, послеоперационный, после отморожений, электротравм, столбняк новорожденных и послеродовый). 2. По распространенности: Общий (первично общая форма, нисходящая, восходящая форма) Местный (конечностей, головы, туловища, сочетанный). 3. По клиническому течению (острый, хроническая резко выраженная формы) 4 По тяжести (тяжелая, средняя, легкая формы); Клиника заболевания характеризуется классической триадой - тризмом, дисфагией и ригидностью затылочных мышц (по А. А. Бунятяну). Наличие одного из компонентов триады не информативно. Начальные симптомы нередко уже проявляются в продромальном периоде болезни. Это - выраженная головная боль, утомляемость, обильная потливость, боли вокруг раны и подергивание мышц в этой области. К ранним симптомам также относятся симптомы Лорина-Эпштейна. 1. Верхний - поколачивание по m. masseter или по передним зубам при свободно открытом рте больного вызывает его закрытие. 2. Нижний - поколачивание или энергичная пальпация в области раны вызывает повышенную местную ригидность мышц. Указанные симптомы нередко появляются за 24 - 48 часов до первых признаков тризма. Несколько позже могут появляться афония, дисфагия, аэро и гидрофобия, «сардоническая улыбка» с образованием глубоких морщин на лбу и щеках (facies tetanica). Апофеозом заболевания можно считать развитие опи-стотонуса. Это приводит к расстройству дыхания. Наиболее опасное осложнение - судорожная остановка дыхания - апноэтический криз, приводящие к смерти больного. Сознание у больного обычно сохраняется до последней минуты. Осложнения у больных столбняком встречаются в среднем у 1/3 пораженных. Это ранние (пневмония, асфиксия, переломы костей, разрыв мышц) и позднее (тахикардия, гипотония, слабость, контрактуры суставов и деформация позвоночника). Дифференциальная диагностика столбняка проводится с отравлением стрихнином, энцефалитом, менингитом, переломом основания черепа, тетанией, миозитом и др. Профилактика: 1. Специфическая - активная, - пассивная, - активно-пассивная. 2. Неспецифическая - своевременная ПХО раны, - обкалывание раны антибиотиками. 3. Плановая, экстренная (АС, ПСЧИ, ПСС). А. Профилактика столбняка (АС — анатоксин). Полный курс иммунизации АС-анатоксином включает первичную вакцинацию и ревакцинации, которые проводятся в установленные сроки. Назначение АС-анатоксина 1. Активная иммунизация (плановые прививки) 2. Экстренная специфическая профилактика. Способ применения и дозировка. 1. С целью плановой профилактики: АС-анатоксин вводится подкожно в подлопаточную область, по 0,5 мл дважды с интервалом 30 - 40 суток. Затем проводится ревакцинация каждые 10 лет по 0,5 мл. Начало, активной иммунизации проводят у детей с 3-х месячного возраста АКДС вакциной, которая содержит адсорбированные коклюшный, дифтерийно-сголбнячный анатоксины. Иногда применяют ослабленные АКДС-М вакцину, АДС или АДС-М анатоксины. Противопоказания - в соответствии с перечнем заболеваний указанных в инструкции. 2. С целью экстренной специфической профилактики: Непривитым всех возрастов АС-анатоксином вводится подкожно в подлопаточную область 1,0 мл (кроме детей до 5 месячного возраста). В случае неизвестного прививочного анамнеза, отсутствии документального подтверждения о предшествующих Прививках детям с 5 месяцев, подросткам, военно-служащим - вводится 0,5 мл АС-анатоксина. Остальному контингенту населения вводят - 1,0 мл (или 250 ME - противостолбнячного человеческого иммуноглобулина ПСЧИ). Противопоказания - первая половина беременности. В. Профилактика столбняка (ПСЧИ, ПСС). Противостолбнячная сыворотка (ПСС) представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином. Препарат содержит антитоксины, которые нейтрализуют столбнячный токсин. Назначения: экстренная специфическая профилактика. Способ применения и дозировка - 3000 ME подкожно. Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, с целью определения чувствительности к чужеродному белку. 1. Разведенную 1:100 сыворотку (красная маркировка ампулы) вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно на предплечье. 2. Учет реакции через 20 минут.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям