Краткий конспект лекций по хирургии Автор составитель: Соколов С. С

Автор – составитель: Соколов С.С.

Главный редактор: Федорченко Ю. Н.

Инициатор: Ласкин С. А.


Оглавление

Рак желудка 3

Заболевания поджелудочной железы 5

Хронический панкреатит 7

Кисты ПЖ 7

Рак ПЖ 7

О. Холецистит 8

Заболевания пищевода 12

Прямая кишка 15

Толстая кишка 20

Грыжи 22

Перитониты 26

О. Аппендицит 28

Хр. Аппендицит 29

Язвенная болезнь 31

Кишечная непроходимость 36

Спаечная болезнь 38

Заболевания лёгких 38

Рак молочной железы 42

Дисгормональные мастопатии 45

Заболевания щитовидной железы 45

Заболевания артерий 49

Заболевания вен 51
^

Рак желудка

Наиболее распространенное злокачественное заболевание ЖКТ среди всех заболеваний вообще.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Анатомическая (по убывающей)

- рак пилорического и антрального отдела

- рак малой кривизны

- рак тела

- субкардинального отдела

- большой кривизны

По гистологии

- аденокарцинома

- солидный рак

- фиброзный (скирр)

По росту

- экзофитный

- эндофитный

- смешанный

1 ст. – Опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, метастазов нет.

2 ст. – Опухоль поражает мышечный слой, имеет единичные региональные метастазы.

3 ст. – Опухоль поражает все слои стенки желудка, имеет множество региональных метастазов.

4 ст. – Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов

Имеются следующие группы лимфоузлов, куда метастазируется рак желудка:

1. 
   Узлы, расположенные по уходу большой и малой кривизны желудка (перигастральные лимфо­узлы)
   
2. 
   Расположенные в толще большого и малого сальников, в желудочно-ободочной связке по ходу ле­вой желудочной артерии
   
3. 
   Парапищеводные
   
4. 
   Парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов, в воротах печени. Здесь их не­возможно убрать, т. е. – неоперабельны
   

Отдаленные метастазы: гематогенным, лимфогенным, контактным путями:

- гематогенно: в печень, легкие, сердце, позвоночник;

- лимфогенно: в яичник (метастазы Крукенберга), левые надключичные лимфатические узлы (Вих­рова), в пупок (медсестры Джозеф)

- контактные: брюшина малого таза (метастазы Шницлера) или вообще всей брюшины.

Классификация рака желудка по системе TNM:

Т – характеристика первичной опухоли, N- регионарных лимфоузлов; М – отдаленных метастазов.

Т₁ - опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев

Т₂ – опухоль занимает менее 1 / 2 одного анатомического отдела;

Т₃ – более половины одного анатомического отдела;

Т₄ – независимо от размеров опухоли при наличии отдаленных метастазов

Nxa – наличие регионарных метастазов перигастральных лимфоузлов

Nxb – лимфоузлов, расположенных в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудоч­ной артерии;

Nxc - поражение неудалимых лимфоузлов в воротах печени, аорты, мезентериальных сосудов

М₀ – нет отдаленных метастазов

М₁ – есть отдаленные метастазы


^ Группы л/у желудка:

- перигастральные (по ходу большой и малой кривизны)

- л/у в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудоч­ной артерии

- парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов

- ворот печени

Метастазирование: гематогенное, лимфогенное, имплантационное. Гематогенные метастазы - в пе­чень, легкие, кости, головной мозг и др.

Другие метастазы

1. 
   Вирховские метастазы (ортоградные л/г) в надключичные л/у
   
2. 
   Метастазы Крукенберга (ретроградные о/г) - в яичники
   
3. 
   Метастазы медсестры Джозефа (л/г) – в пупок
   
4. 
   Метастазы Шницлера – имплантационные - в брюшину малого таза
   

Клиника: могообразна. Зависит от локализации, характера роста, гистологического строения, метаста­зов, состояния организма, возраста, осложнений, стадии заболевания.

Локализация: пилорический отдел – быстро дает о себе знать, вызывая непроходимость этого от­дела; рак тела – долго.

^ Форма роста: экзофитный рост легче диагностируется. Трудно определить из-за диффузного и ин­фильтративного вида – эндофитный рост.

Стадия: трудно поставить диагноз на ранней стадии из-за отсутствия жалоб. При проявлении в слизи­стом и подслизистом слое первые жалобы могут появиться через 9-10 месяцев.

В зависимости от метастазов – могут симулировать гинекологические заболевания.

Возраст – у молодых рано развиваются отдаленные метастазы. Клиника также зависит от осложне­ний: могут быть кровотечения, перфорация, стенозы.

Клинические формы (в зависимости от того, какая система поражена): желудочно-кишечная, мозго­вая, фебрильная, генитальная, желтушная.

По рекомендации Савицкого выделяется не один симптом, а выделяется синдром малых призна­ков:

1. 
   Изменение самочувствия (немотивированная слабость, снижение трудоспособности);
   
2. 
   Снижение аппетита до отвращения к пище, особенно к мясной;
   
3. 
   Признаки желудочного дискомфорта (вздутие, переполнение, болезненность в эпигастрии, рвота, тошнота);
   
4. 
   Похудание и бледность;
   
5. 
   Психическая депрессия.
   

Рентгенологические признаки (6 симптомов рака желудка)

• 
  дефект наполнения
  
• 
  отсутствие перистальтики на значительном протяжении
  
• 
  разрыв складок, потеря их рельефа
  

• 
  отсутствие складок
  
• 
  нарушение контура (выпрямление)
  

ЛЕЧЕНИЕ: химиотерапия, оперативная терапия, лучевая терапия (при раке кардиального отдела)

Оперативное лечение включает радикальные и паллиативные операции.

Радикальные:

1. 
   Субтотальная резекция желудка. Особенности: удаляют больший объем по сравнению с ЯБЖ; уда­ляют л/у вместе с большим и малым сальником и желудочно-поджелудочной связкой. От желудка до пищевода остается 2 см, по большой кривизне – у нижнего полюса селезенки.
   
2. 
   Тотально-субтотальная резекция желудка. Со стороны малой кривизны – на уровне пищевода, по большой кривизне – часть желудка остается.
   
3. 
   Гастрэктомия – полное удаление желудка. Анастомоз между пищеводом и начальным отделом тон­кой кишки (эзофагоэнтеростомия). Савиных доказал возможность удаления желудка абдоминаль­ным доступом, при этом рассекая диафрагму саггитально, производят круротомию. Операция называ­ется «чрезбрюшная экстирпация желудка с саггитальной диафрагмотомией и круротомией».
   

Иногда выполняют проксимальное удаление желудка. При этом накладывают анастомоз между пищево­дом и дистальным отделом желудка.

^ Комбинированные операции: кроме резекции желудка удаляют и другие органы (поперечно-ободоч­ную кишку, селезенку, pancreas).

Паллиативные. Показания к ним:

1) По жизненным показаниям: стеноз пилорического отдела; кровотече­ние; перфорация; стеноз кардиального отдела пищевода

2) Также при наличии противопоказаний к радикальным операциям:

- наличие отдаленных метастазов;

- наличие желтухи у больного;

- асцит (поражение всей брюшины)

^ К паллиативным операциям можно отнести:

1. 
   Наложение гастроэнтероанастомоза – при стенозах выходного отдела желудка
   
2. 
   Гастростомия – наложение желудочного свища при поражении кардиального отдела желудка и непроходи­мости пищевода. Различают гастростому по Кадеру: после лапаротомии вскрывают перед­нюю стенку желудка, вставляют желудочный зонд, накладывают три ряда кисетных швов вокруг трубки. Затем стенку желудка вблизи гастротомной раны подшивают к брюшине – образуется трубча­тый свищ (стенка желудка не выводится на кожу, после удаления трубки остается раневой канал, кото­рый самостоятельно зарастает).
   

^ По Топроверу: лапаротомия, гастротомия, зонд, три ряда кисетных швов, но желудок выводят на кожу и стенка желудка подшивается к коже – губовидный свищ – самостоятельно не зарастает.

^ По Витцелю: трубчатый свищ. Зонд укладывают на переднюю стенку желудка. Серозно-мышечными швами трубка укрывается стенкой желудка. Затем стенка желудка подшивается к передней стенке брю­шины.

Химиотерапия: фторафур, 5-фторурацил, тиотеф (тиофосфамид), адриамицин, индомицин.

^ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Панкреатит – воспалительно-дегенеративное заболевание ПЖ, обусловленное различными этиологиче­скими факторами. ПЖ – орган внешней и внутренней секреции. ПЖ расположена забрюшинно, в попереч­ном направлении. Большая часть – слева от позвоночника. Состоит из отдельных долек. Боли чаще слева, но могут быть и справа (при сочетании с заболеваниями ЖВП). Внутридольковые протоки, соеди­няясь, образуют Вирсунгов проток, который впадает в большинстве случаев в холедох, м. б. добавоч­ный проток (сантеринов) впадает отдельно в дуоденум.

Продуктом внешнесекреторной деятельности явл-ся амилаза, липаза, протеазы, в состав входят: трип­син, химиотрипсин, карбоксипептидаза. Из-за недостаточного поступления этих ферментов воз­можны различные отклонения в пищеварении. Недостаток липазы – нейтральный жир, недостаток амилазы – крахмальные зерна в стуле, недоста­ток протеаз – креаторея. При повышенном содержании в крови протеаз повышается фибринолитиче­ская активность крови – кровоизлияния, повышенная кровоточивость.

^ Синдром Холстеда – синюшные пятна на передней стенке живота, повышенное всасывание протеолитиче­ских ферментов. Это свойство используется при лечении тромбозов, тромбофлебитов.

Продуктами внутренней секреции являются инсулин, глюкагон, калликреин.

^ Симптом Мандора – на фоне цианоза, общего тяжелого состояния гиперемия лица. Связано с повышен­ным поступлением в кровь калликреина. Также используется при лечении окклюзионных пораже­ний сосудов, как спазмолитики

^ Методы исследования поджелудочной железы:

1. 
   Пальпация
   
2. 
   Рентгенография
   

С-м Тобма – изолированное вздутие поперечноободочной кишки – Воспаление поперечноободочной кишки и парез кишечника.

С-м уменьшения подвижности левого купола диафрагмы, п. ч. выпот оказывается в левом поддиафраг­мальном пространстве, из-за чего частично парез.

Смазанность контуров левой поясничной мышцы, п.ч. железа отекает, п. э. контуры этих мышц не так разли­чимы.

3. 
   Пневморетроперитонеум – пресакрально вводят кислород, затем делают снимок
   
4. 
   Пневмоперитонеум
   
5. 
   УЗИ
   
6. 
   Томография – можно диагностировать опухоль до 0,5 см.
   
7. 
   Ангиография
   
8. 
   Лапароскопия как диагностический метод, а также с лечебной целью.
   
9. 
   Ретроградная холедохопанкреатохолангиография
   
10. 
    Изучение внешней и внутрисекреторной деятельности ПЖ
    
11. 
    Все методы исследования при заболеваниях желчевыводящих путей
    
12. 
    Лаб. Методы
    

- определение ферментов в крови (в норме амилаза - 4,4 - 8,3 мг/с*л)

- копрологическое исследование (жирные кислоты, мышечные волокна, жир, реакция среды и т.д.)

- фибринолитическая активность крови (в норме 150 -180 мин)

- определение диастазы в моче (в норме до 4,4 мг/с*л)

- определение сахара в крови (в норме 3,33 - 5,55 моль/л)

ОАК: в первые сутки – невысокий лейкоцитоз, нет характерных изменений, но с первых дней заболева­ния м. б. лимфопения, что считается характерной особенностью при ОП

^ Биохимия крови: диастаза (в моче) повышается не сразу, а через 2-3 дня, амилаза в крови повышается сразу же, липаза повышается через несколько дней, исчезает после полного клинического выздоровле­ния.

При поражении хвоста ПЖ – рост амилазы без роста сахара,

при тотальном поражении рост сахара + рост амилазы.

Этиология 1) сосудистая теория/ у пожилых узелковый периартериит

2) инфекционная теория

3) алиментарный фактор

4) травма, операция

5) интоксикационная теория

6) аллергическая

7) теория общего протока

Любая патология в головке ПЖ может привести к заболеваниям желчных путей, при обтурации общего желч­ного протока нарушается отток и воспаляется ПЖ.

Клиника: средней тяжести или тяжелое общее состояние, жалуется на боли в эпигастральной об­ласти, чаще опоясывающего характера, без иррадиации, порою боли очень интенсивные, жестокие. Неодно­кратная рвота, иногда м. б. без рвоты. Т невысокая. Может повышаться при присоединении инфек­ции, осложнениях, м. б. при холецистопанкреатите.

Кровь: в первые сутки невысокий лейкоцитоз, нет характерных изменений, но м. б. лимфопения с пер­вых дней заболевания, что считается характерной особенностью при о. панкреатите. С первых часов забо­левания нарушения со стороны гемодинамики – артериальная гипотония, тахикардия.

Живот в первые сутки мягкий, вздутый, особенно выражен тимпанит при локализации поперечноободоч­ной кишки.

^ С-м Воскресенского: отсутствие или исчезновение пульсации аорты выше или ниже пупка, т. к. из-за отека ПЖ пульсовая волна не доходит до брюшной стенки.

С-м Мейо-Робсона: болезненность в левом пояснично-реберном углу.

^ С-м Керте: болезненная резистентность в эпигастральной области по проекции ПЖ.

С-м Мандора: на фоне цианоза и общего тяжелого состояния – гиперемия лица (связана с повышенным посту­плением в кровь подутина, калликреина – это их свойство используется при лечении окклюзион­ных заболеваний сосудов, как спазмолитиков)

^ С-м Турнера – кровоизлияния вокруг пупка

Прием Джанелидзе: при пальпации боль в эпигастрии не усиливается – ИБС. При панкреатите боль усилива­ется.

Лечение: начинается с консервативных мероприятий. К хирургическому лечению прибегают:

1. 
   При отсутствии эффекта и ухудшении состояния больного в течение первых трех-четырех дней (нарас­тание лейкоцитоза, признаки панкреатонекроза – резкий спад диастазы). Тахикардия, колеба­ния АД, явления раздражения брюшины, повышение сахара в крови до 200 мг%; олигурия, психомотор­ное возбуждение, лихорадка более трех-четырех суток, лейкоцитоз до 20 тыс., боли больше суток – несмотря на инъекцию анальгетиков.
   
2. 
   Острый панкреатоперитонит
   
3. 
   Осложненный перитонит, кисты, КТ, образование абсцессов, свищ.
   
4. 
   Сочетания острого панкреатита с заболеваниями желчевыводящих путей.
   

Методы консервативного лечения

1. 
   Постельный режим
   
2. 
   Голод на три-четыре дня – создание функционального покоя ПЖ
   
3. 
   Холод – пузырь со льдом, кусочки льда внутрь, применение желудочных рефрижераторов, примене­ние полого пояса, где циркулирует холодная вода.
   
4. 
   Анальгетики: паранефральная новокаиновая блокада, глюкозо-новокаиновая смесь: 300 мл глю­козы + 250 мл 0,25% новокаина, промедол, но-шпа, дроперидол, фентанил, омнопон
   
5. 
   Борьба с СС недостаточностью: коргликон, строфантин, полиглюкин, преднизолон, гидрокортизон
   
6. 
   Борьба с интоксикацией: глюкоза, физ. раствор - до 5 литров, солевые растворы, общее количество вводимой жидкости должно быть 3-5 литров, гемодез, неокомпенсан, диуретики (лазикс); дренирова­ние грудного лимфатического протока, гемосорбция, лимфосорбция
   
7. 
   Использование ингибиторов ферментов ПЖ: контрикал, гордокс, ипрол, зинофрен, трасилол, в/в, ме­стно обкалывать при операции – проба. Синтетические инактиваторы: 5% аминокапроновая ки­слота 100-200мл 1-2 раза в день в/в.
   
8. 
   А/б-препараты – борьба с инфекцией. В первые дни не рекомендуется п.ч. воспаление асептическое. А/б тетрациклинового ряда. Они одновременно подавляют функцию железы.
   
9. 
   Витаминотерапия – в больших дозах, чем обычно
   
10. 
    Применение цитостатиков: 5-фторурацил, фторофур, циклофосфан 3-4 раза, эти препараты дейст­вуют на цитокиназу
    

Хирургическое лечение

Суть операции – дренирование сальниковой сумки

1. 
   Лапаротомия и дренирование сальниковой сумки
   
2. 
   Дренирование сальниковой сумки – обкалывание окружающей ПЖ клетчатки новокаином и ингибито­рами ферментов
   
3. 
   Дренирование – рассечение капсулы ПЖ. К рассечению рекомендуется прибегать меньше, т. к. мо­гут быть свищи
   
4. 
   Дренирование сальниковой сумки, некрэктомия.
   
5. 
   Дренирование сальниковой сумки, резекция хвоста.
   

Указанные операции выполняются в последнее время чаще всего закрытым путем с целью профилак­тики распространения инфекции в брюшную полость.

Методы закрытого лечения

1. 
   Оментопанкреатопексия – прикрытие ПЖ спереди сальником
   
2. 
   Абдоминизация ПЖ – рассекается брюшина по нижнему и верхнему краю ПЖ, освобождают зад­нюю стенку ПЖ, затем туда проводят сальник по ПЖ и полностью ее окутывают сальником
   

В дополнение к этим операциям нередко прибегают к операции на желчных путях (дренирование холе­доха, холецистэктомия, наложение желчевыводящих анастомозов). При наличии флегмоны забрю­шинного пространства производят дренирование забрюшинной клетчатки путем люмбото­мии. Ныне часто применяется лапароскопические методы дренирования сальниковой сумки


Классификация острого панкреатита

1. 
   Острый интерстициальный панкреатит (острый отек ПЖ)
   
2. 
   Геморрагический панкреонекроз
   
3. 
   Жировой панкреонекроз
   
4. 
   Гнойный панкреатит
   

Периоды клинического течения ОП

1. 
   Период общих, преимущественно гемодинамических расстройств
   
2. 
   Период органных нарушений в виде функциональной недостаточности или токсической дистро­фии паренхиматозных органов
   
3. 
   Абдоминальные асептические или гнойные осложнения
   

^ Признаки ОП при лапаротомии

Наличие стеариновых и жировых пятен на брюшине. В первые часы они будут на брыжейке поперечно­ободочной кишки, на сальнике, впоследствии – на петлях кишки – обычно плоские серо­вато-желтые диаметром = 3-4 мм. Хирурги называют их указательными пальцами, т.к. они указы­вают на заболевание ПЖ.

При геморрагическом панкреанекрозе – геморрагический экссудат; при жировом – обычный экссу­дат.

^ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Классификация

1. 
   Хр. Интерстициальный панкреатит протекает с выраженной панкреатической недостаточностью.
   
2. 
   Хр. Рецидивирующий панкреатит – часто выражен болевой синдром
   
3. 
   Хр. Калькулезный панкреатит
   
4. 
   Хр. Склерозирующий панкреатит: индуративный, псевдоопухолевый
   
5. 
   Хр. Холецистопанкреатит
   

Патогенез: ферментный аутолиз ткани, также нарушение равновесия между ферментами и их ингибито­рами

Лечение

1. 
   Маргинальная невротомия – иссекаются нервы, идущие к ПЖ
   
2. 
   Каудальная панкреатойеюнопластика
   
3. 
   Продольная панкреатойеюнопластика
   
4. 
   Резекция Вирсунгова протока с панкреатикодуоденопластикой
   
5. 
   Иссечение солнечного сплетения (для снятия боли)
   

Кисты ПЖ

Классификация:  приобретенные; врожденные;  воспалительного характера; травматического характера;

 истин­ные – сужения, деформации протоков; ложные – сужение протоков после воспаления, травмы

Истинные кисты чаще врожденные, они чаще возникают из-за расширения протоков. При них внутрен­няя оболочка кист выстлана соединительной тканью.

Клиника: при малых кистах – бессимптомное течение, при больших – болезненность, пальпируемая киста.

^ Хирургическое лечение

А – дренирование

1. Наружное дренирование (если содержание кисты – неактивные ферменты)

- простое наружное (выполняется при инфицировании кисты, при тяжелом состоянии больного) – по­сле лапароскопии вскрывается стенка кисты, вставляется дренажная трубка, марлевый тампон. Часть экссу­дата будет удаляться наружу, часть может инфицировать брюшную полость. Операция применяется редко, возможно образование панкреатического свища;

-марсупиализация – после вскрытия стенки кисты края раны подшиваются к передней брюшной стенке, что исключает попадание содержимого в брюшную полость. Не исключается в последующем формирова­ние панкреатического свища.

2. Внутреннее дренирование – наложение анастомозов с полыми органами (с тонкой кишкой, желуд­ком) – цистоэнтеростомия, цистодуоденостомия, цистогастростомия,

( реже дополнительным межкишечным брауновским анастомозом)

Б – иссечение кисты:

1) с резекцией поджелудочной железы (сложная операция) – при истинных кистах.

2) без резекции ПЖ – при поверхностно расположенных кистах.

Т. к. заболевания ПЖ часто сочетаются с заболеваниями ЖВП, иногда необходимы доп. операции на ЖВП. В последнее время применяется лапароскопический метод лечения (дренирование сальниковой сумки под контролем лапароскопа)

^ Рак поджелудочной железы

Основные симптомы рака: механическая желтуха, симптом Курвуазье – пальпируется увеличенная ЖП, б/б, после пальпации он уменьшается, т. к. желчь уходит в протоки, а затем снова увеличивается.

Признаки рака ПЖ на дуоденограмме:

1) Прямые: * дефект наполнения в нисходящей ветви медиального кон­тура 12-ПК, обусловленный прорастанием её стенок опухолью; * наличие полутени опухоли на фоне сдав­ленных складок слизистой кишки.

2) Косвенные: * ригидность и выпрямление медиального контура нисхо­дящей петли дуоденум; *сглаженность складок слизистой кишки; * разного вида вдавления и неровно­сти, зазубренность медиального контура кишки; * разная степень сужения просвета нисходящей части кишки; * с-м Фростберга — деформация стенки дуоденум в области фаттерова соска; * равёрнутость петли дуоденум.

^ Хирургическое лечение: радикальная операция – панкреатодуоденальная резекция (12-ПК мобилизуют по Кохеру – отсекают её дистальный отдел и антральный отдел желудка), удаляется часть холедоха.

Паллиативные операции на поздних стадиях (можно продлить жизнь до 2-х лет, спадает желтуха):

-- холецистоеюноанастомоз (по Монастырскому);

-- гастроэнтероанастомоз (при КН)

-- холецистодуоденостомия

-- холедоходуоденостомия

-- оп. Долиотти.

Вид после панкреатодуоденальной резекции: Х-самое опасное место – часто расходятся швы!

Острый холецистит

2-е место после аппендицита. Летальность –6-10 % среди больных пожилого возраста.

Анатомофизиологические особенности: внепечёночная система желчных путей имеет 2 протока - общий печёночный проток, желчный пузырь, общий желчный проток. Общий желчный проток делится на 4 отдела:

--супрадуоденальный;

--ретродуоденальный;

--панкреатический;

--интрамуральный (терминальный, дуоденальный).

Супрадуоденальный расположен по нижнему краю печёночно-двенадцатиперстной связки, более досту­пен для операции.

Ретродуоденальный – за 12-ПК, забрюшинно, менее доступен, иногда прибегают к ретродуоденальной холедо­хотомии.

Панкреатический проходит в толще ПЖ или по краю. В этом отделе в общий желчный проток впа­дает вирсунгов проток ПЖ. Санториниев проток – дополнительный проток, впадает отдельно.

Интрамуральный – идёт параллельно 12-ПК приподнимая слизистую. Виден со стороны кишки. Впадает в 12-ПК, образуя фатеров сосок.

Нередко заболевание желчных путей вызывает заболевание желчного пузыря, ПЖ. Если имеется препятст­вие в фатеровом соске, то м.б. механическая желтуха (застой в желчных путях) и застой в про­токе ПЖ. Рак головки ПЖ может вызвать механическую желтуху, гипертензию в желчных путях.

Общий желчный проток идёт параллельно общей печёночной артерии, поверхностнее воротной вены. Желч­ные протоки: левый и правый печёночные протоки – общий печёночный проток + пузырный про­ток = холедох впадает в 12-ПК, где перед выходом образует фатеров сосок, сфинктер Одди - это естествен­ное сужение.

Отделы холедоха: --супрадуоденальный (расположен по наружному краю печёночно–дуоденальной связки) - часты операции на этом отделе.; --ретродуоденальный (за 12-ПК забрюшинно); --панкреатиче­ский - 1,5-2 см, холедох окружен головкой ПЖ. В этом отделе в холедох впадает Вирсунгов проток.

Санториниев проток – дополнительный панкреатический проток.

Далее холедох идёт почти параллельно по стенке 12-ПК, приподнимая её слизистую — складка 12-ПК, за­тем открывается в дуоденум, образуя Фатеров сосок, окруженный сфинктером Одди.

Типичная картина холецистита – при закупорке желчного протока.

При закупорке холедоха — застой, желчная гипертензия, нарушения функции ПЖ.

ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО: Верхняя сторона — пузырная артерия

Нижняя — проток желчного пузыря

Медиальная — общий печёночный проток

Желчый пузырь имеет дно, шейку, тело (шейка переходит в проток имеющий название сфинктер Лют­кенса)

В теченение суток вырабатывается 500-1000 мл желчи, поступающей в желчный пузырь, где концентриру­ется в 5 раз; давление в желчном пузыре –100-140 мм вод. ст., в общем желчном протоке меньше. Во время сокращения ЖП (200 мм вод. ст.) желчь поступает в 12-ПК ч/з сфинктер Люткенса, Одди, которые сами открываются при поступлении пищи. При отсутствии пищи , ч/з сфинктер Лют­кенса, желчь может поступать обратно - регулируется в 2-х направлениях, ч/з сфинктер Одди – в одном на­правлении!!!

^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение о. холецистита связано с несколькими факторами:

1. Сосудистый — холецистит у пожилых людей, т. к. нарушено кровообращение в стенке ЖП., атеросклероти­ческое тромбирование сосудов. У них первично развивается гангренозный холецистит.

2. Аллергический – у б-ых с сывороточной болезнью, крапивницей, БА.

3. Теория Шаака — рефлюкс из 12-ПК при недостаточности сфинктера Одди или поступлении сока ПЖ,

содержащего ферменты – трипсин, химотрипсин.

4. Застой желчи – основной фактор. М.б. чаще всего механической природы из-за закупорки протока. О. холе­цистит у 85-90% возникает на фоне обтурации ж. протока камнем. Может рассматриваться как ЖКБ.

^ ТЕОРИЯ ОБРАЗОВАНИЯ КАМНЕЙ

1. Инфекционная теория Наумина — инфекционное повреждение ЖП, эпителий слущивается, выпадает в оса­док, образуется комок слизи, микроорганизмов, эпителия. Из-за нарушения равновесия вредных компонен­тов желчи образуются камни.

2. Теория Ашофа (застойная) — в результате застоя желчь сгущается, остаётся холестерин, билирубин, всту­пают в действие законы кристаллообразования.

3.Обменная теория Шоффара – камнеобразование – заболевание всего организма, а не местный процесс.

В основном это гиперхолестеринемия, образуются холестериновые камни.

Камни:

1. 
   холестериновые – сотоят из холестерина и небольшой части извести; мягкие, жёлтые, ино­гда рентгенонегативные.
   
2. 
   смешанные – билирубин + холестерин.
   
3. 
   билирубиновые – билирубин + известь, тёмно-жёлтого цвета.
   

^ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

1. 
   В/в холецистография
   
2. 
   Пероральная холецистография
   
3. 
   Эндоскопическое – ретроградная панкреатохолангиография, ФГС – проводят ч/з фатеров сосок.
   
4. 
   УЗИ / эхолокация.
   
5. 
   Чрезкожная, чрезпеченочная холангиография.
   
6. 
   Фистулография.
   
7. 
   Интраоперационная холангиография.
   
8. 
   Лапароскопическая холецистохолангиография.
   
9. 
   Холангиоскопия.
   
10. 
    Дебитометрия.
    
11. 
    Компъютерная томография.
    
12. 
    Холангиометрия.
    
13. 
    Кинезиометрия.
    
14. 
    Трансиллюминация.
    
15. 
    Дуоденальное зондирование.
    
16. 
    Пункционная биопсия печени.
    
17. 
    Лапароскопия.
    

КЛАССИФИКАЦИЯ

Хронический: 1) калькулезный 1-чно хронический

2-чно хронический

2) бескаменный 1-чно хронический

2-чно хронический

Острый : 1) катаральный -- калькулезный

-- бескаменный

2) деструктивный -- флегмонозный

-- гангренозный

Осложнения : 1/ закупорка пуз. протока.

2/ эмпиема ж. пузыря.

3/ водянка ж. пуз.

4/ перфорация ж. пуз.

5/ разлитой перитонит.

6/ местный перитонит (околопуз. инфильтрат, абсцесс )

7/ закупорка общ. желчного протока (камень, стеноз в обл. фатерова соска )

8/ мех. желтуха.

9/ холангит.

10/ внутрипеченочный абсцесс.

11/ сепсис.

12/ печ. нед-ть.

13/ панкреатит.

Клиника: Зависит от морфологических форм воспаления, тяжести состояния. Боль начинается вне­запно, резко, как правило связана с дыханием, приступообразная вначале, затем постоянного хар-ра, тошнота, рвота многократно. При перфоративной язве м.б. однократная рвота и тошнота. Тахикар­дия говорит о нарастающей интоксикации. Температура высокая при присоед. холангита. Желтуха при заку­порке общ. желчного протока. Высокий лейкоцитоз.

^ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

С-м Кера – на месте пересечения рёберной дуги с краем прямой м-цы живота – болевая точка.

С-м Георгиевского-Мюсси – френикулярный с-м. При надавливании м/у ножками грудино-ключично-сосце­видной м-цы.

С-м Ортнера – боль при поколачивании по правой реберной дуге.

С-м Мерфи – ладонь на правую рёберную дугу. Большой палец по проекции дна желчного пузыря и больной на высоте вдоха прерывает дыхание из-за боли.

С-м Образцова – рука кладется в подрёберной области, концы 2-5-х пальцев по проекции дна желчного пу­зыря. Принцип тот же.

С-м Курвуазье – пальпация резко увеличенного желчного пузыря.

Панкреатические симптомы:

1- Воскресенского – ослабление или отсутствие пульсации аорты.

2- Мейо-Робсона – болезненность в левом пояснично- рёберном углу.

3- С-м Щёткина-Блюмберга: местное напряжение брюшной стенки, затем обширное.

ПРИЗНАКИ	^ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА	ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА
1. Пол, возраст	Преобладание женщин пожилого и среднего возраста	Пол различный, чаще до 40 лет
2. Начало	Острое	Постепенное
3. Первые признаки	Приступообразные боли	Головная боль, боль в суставах, сла­бость
4. Боли	Интенсивные, типа печёночной колики	Интенсивные, чувство тяжести в пра­вом подреберье
5. Зуд	Умеренный	Непродолжительный, интенсивный
6. Температура	Повышена	Нормальная или субфебрильная
7. Цвет кожи	Жёлто-зелёный	Жёлто-лимонный
8. Печень	Не увеличена	Умеренно увеличена
9. Ж. пузырь	Чаще пальпируется	Непальпируется
10. Лейкоциты	Лейкоцитоз со сдвигом влево	Лейкопения
11. СОЭ	Ускорена	Замедлена
12. Билирубин	Резко увеличен до высоких цифр	Умеренно увеличен
13. Прямой билирубин	Резко увеличен в динамике бы­стро растёт	Умеренно увеличен в динамике рас­тёт умеренно
14. Непрямой билирубин	Незначительно увеличен, разница м/у прямым и непрямым боль­шая. В норме билирубин 5,5-20,52 ммоль/л	Увеличение небольшое, разница не­большая
15. Австралийский антиген	ОТР.	Положительный при гепатите В
16. Холестерин	Увеличен	РЕЗКО УВЕЛИЧЕН, в норме 3,6-6,0 ммоль/л
17. Трансаминаза	В норме или слегка повышена	Резко увеличена
18. Щелочная фофатаза	Увеличена	В норме (0,5-1,3 ммоль\л)
19. Тимоловая проба	В норме	Положительна, увеличение гамма гло­булинов
20. Лапароскопия	Печень увеличена умеренно, жёлто-зелёного цвета, ж. пузырь растянут	Печень красного цвета, увеличена
21.Ретроградная холангиография	Расширен и непроходим	Не расширен и проходим
22. Преднизолоновая проба	Эффекта нет
23. Кинин-калликреиновая сис­тема	Не изменена	Уменьшение в 2 раза

^ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХЛЕЦИСТИТА

Тактика хирурга — три варианта:

1) Лечение начинают с консервативных мероприятий. После купирования острого процесса в холодном пе­риоде б-ых оперируют с7-8 по14-16 день – ранняя плановая операция

2) У некоторых больных, несмотря на консервативную терапию состояние ухудшается (температура, лейкоцитоз, желтуха, С—мы местного перитонита в правом подреберье). Оперируют в течение первых

48-72 часов — срочная операция.

3) Если поступают при наличии разлитого перитонита, выполняют экстренную операцию.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: не избавляет больного от ЖКБ, купирует острый процесс для подго­товки б-го к операции, для создания благоприятных условий.

1) Холод на правое подреберье

2) Голод в течение 2-3 дней для подавления функции панкреао-дуоденальной системы.

3) Парентеральное питание ( белки - алмезин, протеин, альбумин, гидролизат казеина, аминопептид, плазма, аминокровин)

4) Спазмолитики: но-шпа, папаверин, платифиллин.

5) анальгетики: анальгин, баралгин, седалгин, глюкозо-новокаиновая смесь; промедол, но не морфин.

6) правосторонняя паранефральная блокада и блокада круглой связки печени.

7) дезинтоксикационная терапия. Введение жидкости до 2-х литров: 5% -500,0 раствор глюкозы 2 раза в день. Физ. раствор 500 мл 2 раза в день в/в капельно, витамины: С и гр. В, гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин.

8) усиление диуреза

9) для нормализации электролитного обмена: р-р Рингера, Ацессоль.

10) А/б-терапия: обычно назначают при о. холецистите, осложнённом механической желтухой и холанги­том: ампициллин, карбенициллин, клиндомицин - проникают в желчь.

11) иногда ингибиторы ферментов ПЖ: трасилол, контрикал, гордокс.

12) -аминокапроновая кислота 5%-200 мл – ингибитор ферментов ПЖ

Если есть признаки мех. желтухи, то для профилактики кровотечения необходимо ввести во время опера­ции: CaCl₂ 1% -10мл в/в кап-но.Если нет кровотечения - хлористый кальций10%-10,0 в/в.

Также вводят викасол 3-5 мл, иногда -АКК

Ахолия – прекращение поступления желчи в кишечник.

Холемия – наличие желчи в крови.

Из-за ахолии нарушается всасывание витамина К из кишечника, т. к. он жирорасворим и без желчи не всасыва­ется.

^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доступы: 1)по Кохеру – прямолинейный разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге.

2) по Фёдорову – по средней линии, начиная от мечевидного отростка до 3-4 см, затем закругляется и идёт параллельно рёб. дуге.

3) по Рио-Бранко – по средней линии м/у мечевидным отростком и пупком, далее под прямым углом вправо.

4) Верхняя срединная лапаротомия.

^ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

1) Холецистостомия - наложение свища.

2) Холецистэктомия

3) Холецистоеюностомия

ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПУЗЫРНЫХ ЖЕЛ. ПУТЯХ

1. 
   Холедохотомия
   
2. 
   Холедохолитотомия – извлечение камня из холедоха
   

^ ВИДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ХОЛЕДОХА

1) По Вишневскому; 2) по Керу; 3) по Дольотти; 4) по Пиковскому; 5) холедоходуоденостомия; 6) трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия

Холецистостомия – наложение свища. Показания: у пожилых и ослабленных больных; При нали­чии тяж. сопут заболваний. Это паллиативная операция, является первым этапом для последующей опе­рации.

СУТЬ: жел. пузырь вскрывается в обл. дна. Стенки пришиваются к пер. брюшной стенке-холецистостома.

Холецистэктомия - наиболее распространенная операция. Различают: антеградная – от дна; ретроград­ная – от шейки; комбинированная.

1) от дна - ЖП выделяется субсерозно в сторону шейки до пузырного протока, его перевязывают, отсекают.

Это удобно при наличии инфильтрата в обл. шейки.

2) ретроградная - предварительно перевязывают пузырный проток. Треугольник Кало после перевязки пузыр­ной артерии и протока, операция идёт без крови.

3) комбинированная – вначале ретроградная операция, затем продолжают от дна.

После холецистэктомии возникает необходимость выполнять операции на внепечёночных ж. путях.

Это определяется ревизией ж. путей во время операции, пальпацией, измерением холедоха, интраоперацион­ной манометрией – измеряют давление; интраоперационной холангиографией - обязательное обследование!!!: вводят контрастный раствор ч/з культю пузырного протока (уротраст, биотраст, верогра­фин) - определяют проходимость холедоха и общего желчного протока. Если контрастное в-во проходит в 12-ПК - то проходим. Если нет расширений, теней конкремента — вопрос об операции отпадает. Операция пока­зана: мех. желтуха; холангит; расширение холедоха, наличие в нем камней, непроходимость и наличие кам­ней в терминальном отделе холедоха.

Холедохотомия-вскрытие просвета холедоха (м.б. диагностической).

Показания: -гнойный холангит;

-холедохолитиаз;

Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровожда­ется дренированием:

-по Вишневскому - трубка в холедохе направляется в сторону ворот печени;

-по Керу – Т- образный дренаж;

-по Дольотти-конец трубки направлен в сторону 12-ПК;

-по Пиковскому-дренирование ч/з культю пузырного протока.

Холедоходуоденостомия

Наложение соустья м/у холедохом и 12-ПК. Показания:1) неустранимая непроходимость терминального отдела холе­доха при вколоченном камне. При этом делают холедохотомию и холедохотомную рану используют для наложения свища Показания: стеноз терминального отдела холедоха.Билиодигестивные операции - желчеотво­дящие.

^ Трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия: Показания: вколоченный камень в обл. фате­рова сосочка. Вскрывается передняя стенка 12-ПК, напротив фатерова соска, куда вводится зонд, рассекается над зондом, что позволяет убрать вколоченный камень и участок стеноза. Операция физиологична, позво­ляет восстановить отток желчи в 12-ПК естественным путём. Эти операции иногда сочетаются с операциями на панкреас.

^ СОВРЕМЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ

В связи сведением малотравматичных, щадящих декомпрессивных операций используют эндоскопическую технику в лечении и диагностике многих заболеваний. 1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполня­ется при помощи фибродуоденоскопа. Под его контролем при помощи спец. электродов – рассече­ние фатерова соска. 2. Эндоскопическое извлечение камней при помощи спец. зондов, катетера Фо­гарти. 3. Эндоскопическая дилатация терминального отдела холедоха. 4. Лапароскопическая чрезпечёночная холецистостомия. 5. Прямая лапароскопическая холецистотомия. 6. Лапароскопическая чрезкожная, чрезпечёночная холангиостомия. 7. Лапароцентезная холецистостомия.

Лапароцентез - осмотр полости живота ч/з микроотверстие (микролапароскопия). Разрез в правом подребе­рье - 5-6 см.

Показания: механическая желтуха, холангит, для снятия гипертензии в желчных путях и желтухи в предопераци­онном периоде (как предварительный этап предстоящей радикальной операции) у тяж. б-ых.

Холангиты

- воспаление внутрипечёночных желчных путей.

Классификация: I. острые; 1. катаральные; 2. гнойные

II. хронические; 1. хр. рецидивирующие; 2. хр. склерозирующие.

Причина – частое механическое препяствие в желчных путях.

Клиника: состояние тяжелое с выраженной интосикацией; с высокой температурой, с ознобом, высокий лейкоци­тоз, возможно образование внутрипечёночных абсцессов вплоть до печёночной недостаточности разви­тия сепсиса; желтухи.

ЛЕЧЕНИЕ: 1. интенсивная А/б-терапия. 2. интенсивная дезинтоксикация. 3. иммунотерапия.

А/б-терапия – препараты легко всасываются в желчь и создают высокую концентрацию – рифампицин, клиндоми­цин, линкомицин, пиперацилин, метрагил, флагил.

Иммуномодулирующая – продигиозан, тактивин, тималин, антистафиллококковая плазма, антистафиллококковый иммуноглобулин, лейкомасса.

Дезагреганты – аспирин, трентал, никотиновая кислота.

^ Оперативное лечение: устранение причины, вызвавшей холангит. В предоперационном периоде производят щадящие малотравматичные декомпенсированные варианты операций, а также катетеризация пупочной вены (введение лек. в-в в воротную вену для создания высоких концентраций лек. веществ).


Тема: ^ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

ЧАСТЬ 1: Ожоги пищевода

Классификация:

• 
  Химические
  
• 
  Термические
  
• 
  Лучевые
  
• 
  Производственные
  
• 
  Бытовые
  
• 
  Случайные
  
• 
  Суицидальные
  

Степени тяжести: - легкая (повреждения слизистой)

- средней тяжести (до мышечного слоя)

- тяжелая (ожог околопищеводной клетчатки)

Ожоги происходят чаще в местах физиологического сужения (кардия), может быть ожог желудка.

^ Периоды течения:

1. 
   – острый период – до 2 недель;
   
2. 
   – период мнимого благополучия – отторжение некротических масс – от 2 до 3-4 недель (если бужиро­вание не проводилось до 2 недель, то затем нельзя, т.к. возможна перфорация);
   
3. 
   – период грануляций – от 3-4 недель до 2-3 месяцев – рубцовое сужение;
   
4. 
   – период формирования рубцовых стриктур – от 2-3 месяцев до 1-2 лет (поэтому бужирование нужно проводить несколько лет).
   

Клиника зависит от дозы принятого вещества, от степени поражения, от резорбтивного действия. Отмеча­ются следы ожога во рту, язык отечный, резко повышена саливация в сочетании с общим тяжелым состоя­нием.

Особо тяжелое состояние при ожогах щелочами, т.к. они обладают проникающим действием (колликвацион­ный жидкий струп), при ожогах кислотами – коагуляционный струп.

Лечение:

1. 
   доврачебная помощь:
   

• 
  прополаскать рот;
  
• 
  обильное питье (вода, молоко, растительное масло), что бы расправить желудок;
  
• 
  вызвать рвоту;
  

2. 
   врачебная помощь:
   

• 
  промывание с помощью зонда (до введения зонда дать выпить больному новокаин 0,5% 100-150 мл, зонд смазать вазелином, промывают большими дозами жидкости – воды до 8-12 л, однократно 1-1,5 л для расправления складок слизистой желудка, пока вода не будет чистой и не будет запаха);
  
• 
  введение мезатона и адреналина;
  
• 
  введение димедрола и промедола;
  
• 
  введение антидотов: при ожогах кислотами – 1-2% раствор соды, жженной магне­зии; при ожогах щелочами – слабый 1-2% раствор соляной кислоты; если ожог был вызван уксусной эссенцией – ввести в домашних условиях в/в соду 4% 400-500 мл, т.к. больной может погибнуть от гемолиза;
  

3. 
   в стационаре:
   

• 
  дезинтоксикация: глюкоза 5%, полиглюкин и др.;
  
• 
  при шоке – преднизолон, гидрокортизон, трансфузии растворов;
  
• 
  при возможности кормить – раннее кормление холодной жидкой пищей, когда невоз­можно – с 6-7 дня – гастростомия;
  
• 
  для профилактики рубцовых стриктур – введение лидазы, ронидазы, кортикостерои­дов;
  
• 
  в первые же дни – бужирование (раннее бужирование, начатое в пределах первых 2 недель); если в это время не начато, то оставляют на другой срок. Это позднее бужиро­вание (после 7 недель), оно не так опасно, но дает меньший эффект.
  

Методы бужирования:

1. 
   Бужирование в слепую - в начале буж малого диаметра, постепенно раз­мер увеличивать.
   
2. 
   Бужирование при помощи эзофагоскопа.
   
3. 
   Бужирование при помощи фиброскопа.
   
4. 
   Ретроградное бужирование – берется нитка, один конец проглатывается че­рез гастростому, к концу нитки привязывают буж, за другой конец тя­нут. Можно антеградно – буж привязывают к нитке, которая у рта и тянут че­рез гастростомическое отверстие.
   
5. 
   Метод по нитке – с вечера берется нитка длиной 2-3 метра. Один конец про­глатывается и нить за ночь далеко уходит в кишечник. Наружный ко­нец фиксируется. Затем полый буж надевается на наружный конец и прово­дят в пищевод. Буж не отклоняется.
   
6. 
   Бужирование по проводнику: используется проводник со спиралевидным концом, т.к. при ожогах имеются дивертикулы. Затем по проводнику прово­дится буж, уменьшается опасность повреждения.
   

ЧАСТЬ 2: ^ Кардиоспазм, ахалазия