Краткий курс лекций по общей хирургии астана, 2010
|
|
Скачать 2.77 Mb.
|
|
Заболевание начинается в молодом возрасте (20-30 лет) отличается цикличностью проявлений, иногда его называют «ювенильной гангреной». Клинически определяют три периода: 1. Компенсаторный 2. Декомпенсации 3. Некротический В периоде компенсации - жалобы на периодическое ощущение холода в пальцах стоп, «ползание мурашек», боли при нагрузках (ходьба, бег, утомляемость). В период декомпенсации - несмотря на теплую обувь, сохраняется чувство холода в нижних конечностях; стойкие парестезии, выраженные боли в икроножных мышцах, «перемежающаяся хромота». Появляются ночные боли, иногда судороги в икроножных мышцах. Возможно образование трофических язв. В третьем - некротическом периоде присоединяется гангрена пальцев, стопы, голени. Фаза обострения характеризуется выраженностью болевого синдрома, усилением ишемии, влекущей за собой атрофию мышц, истончение и изменение формы пальцев. Нарушается также рост ногтей, волос, появляется шелушение кожи на голени, стопах. ^ - хроническое заболевание, поражающее всю систему кровообращения, сопровождающееся сегментарными окклюзиями сосудов, атеросклеротическими бляшками. Причиной заболевания сосудов является системный атеросклероз- нарушение обмена веществ, в частности липидов (холестерина и его эстеров). Термин «атеросклероз» был предложен Ф. Маршаном в 1904 г. для обозначения соединительнотканного уплотнения внутренней стенки артерий. Труды Н. Н. Аничкова и С. С. Халатова свидетельствуют, что ведущий процесс - это липоидная инфильтрация стенки артерий. Особая роль отводится также изменениям коагулирующих свойств крови и электролитному балансу. Фибриноген, фибрин являются компонентами атеросклеротических бляшек накапливающихся в интиме артерий. Атеросклероз является одной из форм склероза артерий. Поэтому его следует отличать от артериолосклероза; от отложения извести в артериях мышечного типа (синдром Менкеберга); от возрастного (старческого) уплотнения артерий диффузного характера. В случае прогрессирования процесса кроме бляшек, образуются врастания соединительной ткани в мышечный слой стенки артерий, затем осаждение солей кальция. Изменения во всех отделах кровообращения сходны (брюшная аорта, коронарные сосуды, подвздошные, бедренные артерии и т. д.) Клинически различают 2 периода: 1.Начальный (до клинический) - характеризуется нервно-сосудистыми нарушениями в виде склонности к спазмам сосудов, повышенным содержанием липидов. Продолжается длительное время. 2. Клинически выраженных изменений. а) 1 стадия - ишемическая (обратимые изменения дистрофического характера в органах) б) 2 стадия - некротическая, или тромбонекротическая (могут наблюдаться необратимые изменения в тканях, тромбозы в измененных артериях) в) 3 стадия -фиброзная (в результате недостаточного кровообращения, окклюзии образовывается очаг микронекроза, затем развивается фиброз). г) 4 стадия — гангренозная (полное отсутствие кровообращения) Симптоматика в 1 стадии проявляется перемежающейся хромотой, развивающейся только после длительной ходьбы. В покое жалоб нет Во 2 стадии - хромота усиливается, отмечается дистрофические изменения в коже, ногтях, атрофия мышц. Боли даже в состоянии покоя. В 3 стадии - похолодание, онемение ног, некротические изменения, язвы. Мучительные ночные боли. Малейшая травма, охлаждение стоп может закончиться гангреной. В 4 стадии - некроз, гангрена стопы, голени. Диагностика облитерирующего эндартериита и атеросклероза основана на клинических и инструментальных методах исследования. Важным является определение быстроты и степени анемизации стопы при поднятой нижней конечности (симптом плантарной ишемии Оппеля). В начальных стадиях заболевания побледнение наступает спустя 25-30 сек, в поздних - 4-5 сек, иногда появляются мертвенно-бледные очерченные пятна. Проба на реактивную гиперемию позволяет судить о развитии коллатералей (проба Мошковича). Лежа на спине больной, поднимает ногу или руку вверх. Затем проксимально накладывают жгут до исчезновения пульса и останавливают на 5 минут. Конечность приобретает бледную окраску. После снятия жгута быстро наступает рективная гиперемия кожи. В зависимости от степени поражения сосудов, время, интенсивность и распространенность гиперемии бывает различна. Сохранение бледности в течение 5 минут или мраморности свидетельствует о слабом развитии коллатевалей. При одностороннем поражении сосудов нижней конечности проводят с-м прижатие пальца. Прижимают подошвенную сторону концевой фаланги 1 пальца стопы на 10 сек, затем убирают руку. В норме, побледнение кожи немедленно сменяется обычной окраской. Проба Самуэлса. Больной на спине, ноги под углом 45, предлагают быстро сгибать и разгибать стопы. При нарушении циркуляции крови побледнение наступает через 5-7 сек. Проба Алексеева. Измеряют температуру кожи в первом межпальцевом промежутке стопы. Затем предлагают пройтись больному обычным шагом до появления боли в икроножных мышцах. У здоровых температура повышается на 1,8-1,9 С. При нарушении кровообращения температура снижается в среднем на 1-2 С. В диагностике имеют значение также определение пульсации на бедренной, подколенной и артериях стоп, определение температуры на симметричных участках нижних конечностей. Кроме этого - аускультация с целью обнаружения сосудистых шумов, измерение артериального давления на бедре, голени. Достаточно информативными методами являются доплерография, реография, плетизмография, пункционная артериография, капилляроскопия. В последнее время применяют компьютерную термографию томографию, жидкокристаллическую термографию. Облитерирующий эндартериит и атеросклероз необходимо дифференцировать с тромбофлебитом глубоких вен, эмболией, тромбозом, синдромом Лериша, Рейно и Такаяси. Следует отличать также от так называемой траншейной стопы (синдром переохлаждения стоп при длительном, умеренном охлаждении при температуре не ниже 0 и высокой влажности). ^ Воздействие на ЦНС, торможение в рецепторах периферических нервов. В начальных стадиях лечебные ванны, грязи, массаж. Антикоагулянты, витамины В-1, В-6, В-12, С, Е. Применяют сосудорасширяющие вещества, ангиопротекторы. Рекомендованы паранефральные новокаиновые блокады, гипербарическая оксигенация. По методике Н. Н. Еланского применяют введение в артерию пораженной конечности смеси из новокаина 1% — 10,0 мл и морфина 1 %—1,0 мл. Из фиотерапевтических методов эффективен озокерит и магнитотерапия. Подобная схема лечения применима и при атеросклёротическом поражении сосудов нижних конечностей с добавлением антисклеротических препаратов (метионин, мисклерон, цитамифен, пармидин). При эндартериите в первой и во второй стадиях возможно оперативное лечение, применяют - люмбальная симпатэктомия, эпинефрэктомия (резекция надпочечника), некрэктомии, малые ампутации (например, омертвевшего пальца и т.д.). В последнее время проводят тромбинтинэктомию, шунтирование сосудов, пластику сосудов. В запоздалых случаях ампутация поврежденной конечности. ^ ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ. Прекращение жизнедеятельности клеток, их смерть в определенной части тканей или органов живого организма называется омертвением. Местное омертвение тканей носит название некроза. Гангрена - разновидность некроза. Данный термин употребляется в случаях омертвения части организма, а также при конкретном выраженном омертвении определенного органа (аппендицит, холецистит). Причиной гибели клеток и тканей могут быть: а) непосредственные факторы разрушения; б) опосредованные. ^ а) механические (сдавление, разрывы и т. д.) б) термические (ожоги, отморожения) в) электрические (электротравмы) г) химические (кислоты, щелочи, секреты органов) д) экзогеннаяш эндогенная интоксикации е) лучевые поражения ж) инфекционные агенты (брюшной тиф, туберкулез) ^ 1. Нарушение кровообращения, питания тканей: а) нарушение сердечной деятельности б) продолжительный спазм (с-м Артюса) в) разрыв, сдавление сосуда (ущемление питающих сосудов кишки в грыжевых воротах, спайках, инвагинации и т. д.) г) нарушение факторов свертывания и реологических свойств крови, тромбозы, эмболии д) нарушение структуры интимы сосуда (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) 2. Болезни обмена веществ (сахарный диабет, цинга) 3. Поражение нервной системы: а) болезни ЦНС б) повреждение ЦНС в) периферические заболевания нервной системы. Развитию гангрен способствует: 1) анатомофизиологические особенности строения органов, тканей или систем (например, высокодифференцированные органы и ткани мозга при нарушении кровообращения гибнут быстрее, чем менее дифференцированные - (кожные покровы). 2) наличие микробов или токсинов в области нарушенного кровотока; 3) переохлаждение или перегрев тканей. Гангрены как разновидность некроза могут быть классифицированы следующим образом: 1. По этиологии: а) специфические б) неспецифические в) гангренозные дерматозы 2. По степени поражения тканей: а) поверхностные б) глубокие в) тотальные 3. По клиническому течению: а) сухие б) влажные ^ развиваются после ранений, сдавлений сосудов и тканей, обширных ожогов, в результате хирургической инфекции, тромбозов, эмболии. ^ – бывают следствием сифилиса, туберкулеза, лепры, сахарного диабета («стопа диабетика») Сухая гангрена. При медленно прогрессирующем нарушении кровообращения, у истощенных и обезвоженных больных, как правило, развивается сухая гангрена. Патологоанатомическая картина следующая - ткани обезвоживаются, мумифицируются, сморщиваются. Гистологически определяется коагуляционный некроз с распадом клеточных ядер, эритроцитов, лейкоцитов и со свертыванием белков плазмы. Клинические проявления характеризуются нарастающими ишемическими болями в нижних конечностях, ниже места окклюзии сосуда. При неполной окклюзии, конечность делается бледной, атрофичной. В связи с сужением просвета пораженных сосудов прогрессивно конечность становится холодной, затем мраморной, пульс не прощупывается, теряется чувствительность, возникают онемения. На границе здоровых и омертвевших тканей постоянно формируется грануляционный вал с размножением соединительно-тканных клеток - так называемый демаркационный вал. При отторжении омертвевших тканей в демаркационной полосе формируются грануляции. Граница между живыми и омертвевшими тканями все больше углубляется пока некротический участок полностью не отторгнется. Микрофлора в мумифицированных тканях развивается плохой однако гнилостная инфекция при попадании туда может вызвать переход сухой гангрены во влажную. При сухой гангрене всасывание токсических продуктов не значительное, распада почти не бывает, общее состояние из-за отсутствия интоксикации не страдает. ^ При быстром развитии нарушений кровообращения (ранения, тромбозы, эмболии), как правило развивается влажная гангрена. Патологоанатомическая картина заключается в том, что в тканях развивается гнилостной (путритный) распад, являющийся благоприятной питательной средой, так как ткани не успевают высыхать, мумифицироваться. Развивается влажный некроз (по типу колликвационного). Распадающиеся ткани превращаются в мокрую грязную массу серо-зеленого цвета. Часто присоединяется анаэробная инфекция, быстро распространяясь вширь. Демаркационная линия не образуется. Всасывание продуктов распада приводит к тяжелой интоксикации. Заболевание протекает бурно, особенно при омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие, аппендикс), причем в подобных случаях развивается только влажная гангрена. Однако, не только тромбоз артериальных сосудов приводит к развитию влажной гангрены, но и тромбозы крупных вен (подвздошной, брыжеечной, подмышечной и др.). Длительный застой крови и отек тканей при венозном тромбозе ведут к спазму, затем параличу нервных окончаний капилляров, что усиливает застой крови, способствует гипоксии тканей и их омертвению с последующим расплавлением протеолитическими ферментами. Клинически влажная гангрена нижних конечностей проявляется нарастающим отеком, бледностью. Боли, как правило, появляются внезапно в момент тромбоза или эмболии, носят умеренный, не нарастающий характер. Кожа становится мраморной, холодной, пульс не прощупывается, движениям конечностях отсутствуют. Нарастает отек, появляются пузыри отслоенного эпидермиса, высокая температура, выраженная интоксикация. Гангрены органов брюшной полости и легких отличаются клиническим разнообразием. При патологии локализованной в животе диагноз может быть установлена основании симптомов перитонита. При простом клиническом осмотре сделать это иногда довольно трудно, поэтому используют эндоскопические методы диагностики (лапароскопия). ^ 1. Мероприятия, направленные на предупреждение перехода гангрены во влажную (применение местно антисептиков, дубящих препаратов). 2. Иммобилизация конечности. 3. Своевременная некрэктомия. 4. Антибиотикотерапия (пенициллин, канамицин, цефамизин, цепорин) 5. Сухое тепло, физиолечение (УВЧ, озокерит, УФО). 6. Спазмолитики (но-шпа 0,04-0,08 г х 3 раза ib сутки; папаверин 2%, до 6,0 в сутки, платифиллнн и др.) 7. Анальгетики (анальгин 50%; баралгин, максиган, но-бол). Возможно применение промедола 1%, омнопона 1% или других морфиноподобных препаратов. 8. Ангиопроректоры (пармидин, доксиум, солкосерил, актовегин в/в, капельно на 5% р-ра глюкозы) с целью улучшения микроциркуляции и нормализации метаболических процессов в сосудистой стенке. 9. Витаминотерапия (вит. Вь В6, Bi2, С, Е) 10. Лечение основного заболевания в случаях облетирирующего атеросклероза – мисклерон; тромбоза – фибринолизин, гепарин и т.д. Б. Лечение влажной гангрены: 1. Борьба с интоксикацией (с целью дезинтоксикации применяется метод форсированного диуреза, путем в/в введения полиионных растворов в объеме до 3000-4000 мл и 5% раствора глюкозы из расчета 50-70 мл на 1 кг/веса/сут; с целью дезинтоксикации также - гемодез 400,0 мл. Суточный диурез поддерживается в пределах 3-4 л мочи в сутки, при необходимости форсируется введением фуросемида до 60-80 мл. Для коррекции электролитно-щелочного равновесия применяют кристаллоидные растворы NaCL 0,9%; Рингера-Локка; Калия хлорида 10%, (в 500,0мл 5% глюкозы, только капельно в течение 1 часа и не более 2,5 г) или панангина 7,5%. Из белковых препаратов вводят нативную или сухую плазму, смеси аминокислот - альвезин, амином по 400,0 мл. С целью улучшения реологических показателей крови реополиглюкин, реоглюман. Реоглюман вводить предпочтительнее, так как в состав его входит осмодиуретик маннитол. 2. На начальных стадиях развития гангрены осуществляют мероприятия по предупреждению присоединения инфекции и переводу влажной гангрены в сухую (антибиотики широкого спектра, антибиотики резерва, метронидазол, метрагил). Необходимо применять сухое тепло, магнитотерапию. Ссадины, трофические язвы должны обрабатываться антисептиками. 3. Восстановление острого нарушения кровообращения (эмболэктомия, подключение коллатералей, шунтирование, пластика сосудов). Возможно назначение фибринолитиков, ферментов. 4. Снятие спазма сосудов, улучшение микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови (но-шпа-2,0; галидор-2,0; солкосерил 5,0; никотиновая кислота — 1,0; димедрол 1% — 1,0 в 400,0 мл реополиглюкина в/в; антикоагулянты — гепарин из расчета 15 тыс. ЕД в сутки, через каждые 3-4 часа). 5. Ингибиторы протеаз (контрикал или трасилол по 60-80 тыс ЕД в сутки) 6. При безуспешном лечении показана ампутация в более ранние сроки. Абсолютными показаниями «к экстренной ампутации нижней конечности некоторые авторы считают (Б. М. Газетов, А. П.Калинин): 1. Гнойно-некротические поражения на стопе с переходом на нижнюю треть голени; 2. Развитие токсико-септического синдрома, не поддающегося современным методам антибактериальной терапии и детоксикации. В случае необходимости адекватной предоперационной подготовки при тяжелой степени токсемии и декомпенсации некоторых органов и систем D. Sabiston (1981) рекомендует: обложить пораженную конечность грелками со льдом и как можно проксимально наложить на бедро жгут. Это простое мероприятие дает возможность отключить источник сепсиса и интоксикации от кровообращения и в течение 24 часов проводить целенаправленную подготовку к операции. ^ Острые нарушения кровообращения оказывают неблагоприятное воздействие на организм, которое тем тяжелее, чем крупнее пораженный сосуд, и острее протекает патологический процесс. ЭМБОЛИЯ - острая закупорка артерий при переносе током крови различного рода эмболов (твердых частиц, газа). Эмболом может стать пузырек воздуха, капля жира и др. частицы. Эмбол фиксируется к стенке сосуда, а дистально и центрально от него развивается тромб. Далее развивается спазм периферических сосудов вследствие рефлекторного сокращения стенок. Наиболее часто и внезапно эмболы поражают конечности. При этом очень редко встречаются продромальные симптомы (боли, парестезии, онемения, судороги) в пораженной конечности. Клиническая картина при эмболиях начинается, как правило, с острых ишемических болей, и они воспринимаются больными как «удар кнута». Другим симптомом является похолодание и снижение чувствительности. Нарушаются движения в конечности, появляется тяжесть, через некоторое время кожа приобретает «мраморный вид». Иногда у больных развивается кол-лаптоидное состояние или шок. В поздние сроки появляются пузыри на коже, отслойка эпидермиса, с развитием некроза и гангрены ниже уровня закупорки сосуда. Диагностика визуально и пальпаторно (отсутствие пульса на артериях, похолодание кожи, резкая боль при сдавливании тканей конечностей ниже уровня эмболии) подкрепляется данными артериографии и термографии. Сложным является установление, источника эмболии, который может стать в последующем дополнительной угрозой повторной эмболии. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину: спазм артерий, острый артериит, острый тромбофлебит. Данные специальных методов (ангиография, томография) решают эту задачу По частоте после эмболии конечностей встречаются эмболии бифуркации аорты и подвздошной артерии. Так, в аорте эмбол встречает первое препятствие в месте ее бифуркации, тем самым закрывает просветы обоих общих подвздошных артерий (так называемый «тромб-наездник»). При этом, являясь неустойчивым, может сначала перекрыть одну из подвздошных артерий. Вначале клинические проявления развиваются на одной конечности, затем через 15-20 минут на другой. Происходит это потому, что нарастающий около эмбола тромб блокирует и вторую артерию. В некоторых случаях описанные явления будут наблюдаться на обеих конечностях. При эмболиях аорты вместе бифуркации пульс не будет, ощущаться на уровне бедренных артерий. Больной при этом отмечает неприятные ощущения в малом тазу, так как прекращается поступление крови к органам малого таза из внутренней подвздошной артерии. Если эмбол был меньших размеров и свободно прошел в одну из подвздошных артерий, то следующими местами его остановки могут быть: 1. Деление общей и подвздошной артерий на наружную и внутреннюю все симптомы будут выражены на одной конечности, до уровня паховой складки) 2. Место отхождения глубокой артерии бедра от бедренной артерии (симптоматика будет выражена до середины бедра, пульс на бедренной артерии определяется, на стопе - нет). 3. Зона деления подколенной артерии на две ее ветви (описанные симптомы наблюдаются только на голени и стопе). Если эмбол из аорты попадает в подключичную артерию то первым местом его остановки будет переход ее в подкрыльцовую, где отходят несколько артериальных ветвей к грудной клетке и плечевому суставу (симптоматика будет характерна по всей верхней конечности, пульс па плечевой артерии не определяется. Если эмбол меньших размеров и прошел в плечевую артерию, то может остановится на месте ее деления на локтевую и лучевую (расстройство кровообращения будет только на предплечье, кисти). Первая помощь заключается в применении обезболивающих средств (морфин, промедол, омнопон) и иммобилизации, с последующей своевременной доставкой больного в стационар. Так как при тромбозах и эмболиях конечность бывает холодной, то может возникнуть мысль о необходимости согреть ее - что будет большой ошибкой. Если по каким-то, причинам доставка в больницу задерживается, конечность необходимо обложить пузырями со льдом, т. е. охлаждать. Это несколько уменьшает боли, и кроме того, холод понижает обмен веществ в тканях, и они дольше могут жить в условиях ишемии. Согревание же конечности, наоборот, повышает обмен веществ и ускоряет их гибель. Лечение эмболии оперативное в первые 2-4 часа (удаление эмбола, тромба). Консервативное - начинается сразу после госпитализации. Это - противошоковая терапия - введение растворов полиглюкина, реополиглюкина с наркотическими анальгетиками, спазмолитиками. Антикоагулянты прямого действия (гепарин), фибринолизин - с целью предотвращения образования вторичного тромба. Назначают также сердечные средства, гормоны. Если в течение 2 часов консервативная терапия не дала результата и сохраняется картина эмболии необходима операция (тромбэктомия, эмболэктомия). В случаях, когда определяются явные признаки гангрены, эмболэктомия бесполезна, необходима ампутация конечности. Тромбоз - острая закупорка сосуда сгустком крови. Образованию тромба способствует нарушение свертывания крови и местные изменения стенки сосуда. Различия клинической картины тромбоза и эмболии артериальных стволов представлены в таблице.
Лечение тромбоза в остром периоде в основном консервативное (гепарин, фибринолизин, спазмолитики, ангиопроректоры, агапурин, трентал, сермион и т. д.). Необходимо улучшать реологические свойства крови (реополиглюкин). Реополиглюкин, являясь низкомолекулярным декстраном, обладает выраженным гемодинамическим действием, вызывает гемодилюцию (до 25%), способствует дезагрегации эритроцитов и тромбоцитов. И хотя он не обладает прямым антитромботическим эффектом, сгусток в его присутствии быстро подвергается лизису. Причем эффект более выражен в сочетании с гепарином, который вводят не менее 30 ЕД/кг веса внутривенно одномоментно, затем продолжают капельное введение в поддерживающих дозировках. Общая суточная доза в среднем достигает 30000 ЕД (по 5 тыс. ЕД на 6 раз в сутки). Зятем с переходом в течение 4-5 дней на уменьшающие дозы, больного переводят на непрямые антикоагулянты (неодикумарин, аспирин по 1 табл. на 2-3 раза в день). Введение препаратов осуществляется строго под контролем гемокоагуляции. Исследование гемокоагуляции: 1. Время свертывания крови 2. Время рекальц. плазмы 3. Тромбиновая активность 4. Фибриноген плазмы 5. Фибриноген - В 6. Толерантность плазмы к гепарину 7. Время свобод, гепарина 8. Число тромбоцитов В тяжелых случаях проводят оперативное лечение - тром-бинтимэктомию, протезирование, шунтирование сосуда. Профилактика тромбозов: 1. Атравматичность операции 2. ЛФК, активный режим 3. Массаж 4. Коррекция биохимического состава крови 5. Коррекция коагуляционной активности крови 6. Борьба со сгущением крови 7. Борьба с воспалительными очагами Пролежни - некротическое изменение мягких тканей в результате нарушений нервно-трофического характера и местного кровообращения. Чаще развиваются у спинальных больных, ослабленных при длительном лежании на спине. Начало - незаметное, исподволь. Появляются боли и давление в пояснице, затем гиперемия. Позже присоединяется цианоз, отслоение эпидермиса, далее - некротические массы отделяются, и образуется глубокая гнойная рана. Лечение - иссечение некротизираванных тканей. Применение ферментов местно (трипсин, ируксол, карипазим), антибиотики, УВЧ, УФО. Подкладывание специальной формы резиновых кругов из паралона, резины. Частое переворачивание больных. Профилактика заключается в тщательном уходе за больным. Следить, чтобы были ровные без складок простыни, сухое белье, необходимо обмывать больного мылом, 70 спиртом, смазывать кожу камфорным маслом (спиртом). Под тяжелобольных подкладывать резиновые надутые круги. Свищи - это отсутствующие в норме узкие каналы, соединяющие полые органы, полости с внешней средой или между собой. Могут быть выстланы: 1. Грануляциями 2. Эпителием По происхождению разделяются на: 1. Врожденные 2. Приобретенные а) патологические б) искусственные По локализации: а) наружные б) внутренние в) комбинированные По характеру, отделяемого: 1. Гнойные 2. Мочевые 3. Каловые 4. Слизистые 5. Слюнные 6. Ликворные Построению: 1. Гранулирующие 2. Эпителизированные 3. Губовидные Лечение - гранулирующие свищи покрытые грануляциями имеют тенденцию к закрытию, а эпителизированные и губовидные свищи не склонны закрываться самостоятельно, требуют оперативного вмешательства. Диагностика свища не трудна, можно произвести зондирование, и фистулографию. Уход за наружными свищами - мероприятия направленные на то, чтобы не было мацерации, воспаления вокруг свища (обработка цинковой мазью, паста Лассара). ^ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ Человечество знает многие бедствия, которые косили целые народы. Оспа. Холера. Эпидемии гриппа. Голодные годы. Войны. Но все они носили и носят временный характер. Более 50 лет назад закончилась вторая мировая война - трагедия, в которую попали народы и которая тянулась четыре года. Война показала, что здравоохранение располагает всеми могущественными средствами лечения ран, инфекций. После войны возникла проблема лечения опухолей. Здравоохранение направило все силы на профилактику и лечение опухолей. Борьба со злокачественными опухолями стала не только самой важной, но и самой трудной проблемой медицины. Основы онкологии были заложены в России еще до 1 мировой войны. В 1903 году в Москве создан первый онкологический институт. Позже он превращен в ныне существующий Московский научно-исследовательский институт им. Герцена. В 1910 году - Н. Н. Петров написал первое руководство по онкологии «Общее учение об опухолях». 1914—1 Всероссийский съезд по лечению рака. В 1918 году в Ленинграде открыт Центральный рентгено-радиологический и онкологический институт. В 1920 году - созданы такие же институты в Харькове и Киеве. В 1926 году создан Институт онкологии в Ленинграде. Возглавлялся долгие годы академиком Н. Н. Петровым. После Великой Отечественной войны окончательно оформилась система организации противораковой борьбы. Большое значение для советской онкологии имело проведение в Москве в 1962 году 8 Международного противоракового конгресса, где присутствовало более 5000 ученых различных стран. В настоящее время изучаются этиология и патогенез опухоли, роль химических и физических агентов, значение вирусов в этиологии опухолей, генетические факторы, особенности морфологии и биохимии опухолевой клетки. Много исследований посвящено раннему выявлению и своевременному лечению злокачественных опухолей, созданию противоопухолевых препаратов, оригинальных методов лучевой и комбинированной терапии. Опухоль - слово, перед которым содрогаются люди, опухолевые заболевания - бич человечества, ибо каждый год они уносят более 5 миллионов жизней и пока что стоят еще на втором месте по смертности. Это проблема меч всех людей потому, что все знают, что медицинская .наука еще не разрешила многие вопросы, рядом с опухолью многие люди, ставят слово смерть. Страх смерти от опухоли лишает человека свободы мысли и жизни, ограничивает его творчество, обедняет его духовный мир. Но пессимизм в этом вопросе не может быть оправдан. Ибо мы живем в такое время, когда можно умственно и зримо заметить огромные сдвиги в разрешении ряда важных вопросов профилактики и лечения злокачественных опухолей. И я уверен, что в недалеком будущем мы будем свидетелями, когда это заболевание будет преодолено. Мы сегодня начинаем изложение основных вопросов онкологии, вернее, ознакомление с онкологическими вопросами. Что такое онкология? Онома — опухоль, логия — наука: наука об опухолях. Главные задачи онкологии - научная разработка этиологии и патогенеза злокачественного роста, диагностика злокачественных новообразований, хирургическое и комбинированное лечение и профилактика злокачественных опухолей. Термин «опухоль» означает избыточное развитие ткани. В отличие от различных припухлостей и «ложных опухолей», вызванных воспалением, расстройством обмена и экссудации или транссудации, при опухоли наблюдается размножение собственных клеток. Причем, размножение неограниченное, некоординированное - значит, не физиологическое, а патологическое. Классификация Каждый рак имеет свой предрак, не каждый предрак переходит в рак. Облигатные предрак: 1. Полипоз 2. Дерматоз Бодена 3. Кистозная мастопатия Факультивные: 1. Лейкоплакия 2. Эрозия шейки матки 3. Рубцы после ожогов и др. Все опухоли делятся на две группы: доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли - такие опухоли, которые, возникнув, в дальнейшем отличаются стабильностью, не склонны к беспредельному росту и изменению структуры ткани, не представляют непосредственной опасности для жизни и состоят из зрелых дифференцированных клеток. Примеры: фиброаденома, липома. ^ - это патологическое разрастание клеток не координированное с ростом нормальных тканей, продолжающееся и после прекращения действия причин, его вызвавших. Злокачественные опухоли обладают основным свойством по клиническому течению - неудержимым ростом и по морфологии - они состоят из незрелых атипичных клеток (недифференцированных). Они не имеют обособленного роста (капсулы). Способны метастазировать и рецидивировать. Более подробно остановимся на злокачественных опухолях. По характеру основной ткани, из которой развивается новообразование - опухоли разделяются на две группы: первая группа - истинные. Вторая группа опухолей - гемобластом опухолей из жидких тканей. Истинные - твердые опухоли разделяются еще на две группы ib зависимости от тканевого происхождения - опухоли, происходящие из эпителия, эндотелия - они объединяются в название - рак. И другая группа опухолей, возникающих из соединительной ткани - саркома. Номенклатурная классификация ткань + нома. В названии опухолей, отражено чаще их тканевое происхождение. Как правило, корень слава обозначает название ткани, откуда произошла опухоль, а к корню присоединяется суффикс ома (от онкома). Так опухоли развивающиеся из мышц называются миомы, из сосудов - ангиомы, из нервов - невриномы, из костей - остеомы. Если опухоль исходит или состоит из комбинации двух или более тканей, то в названии появляется сдвоенный корень из названий двух тканей и один суффикс - «ома» - нейрофиброма, фибромиома, остеосаркома, фиброаденома, миосаркома, ангиосаркома и др. Поражаемость по полу и возрасту: Доброкачественная опухоль встречается одинаково часто как в молодом, так и в пожилом возрасте, а злокачественная - чаще в пожилом. Умирают и поражаются злокачественными опухолями, как мужчины, так и женщины. Локализация опухолей не одинакова. Так, мужчины чаще умирают от злокачественных опухолей желудка, пищевода, легкого, нижней губы, а женщины от злокачественных опухолей шейки матки, яичников, молочной железы, щитовидной железы. Рак толстой и прямой кишки одинаково распространен как среди мужчин, так и среди женщин. Эпителиальные опухоли, т. е. рак, чаще наблюдаются в пожилом, а соединительно-тканные (саркомы) в молодом возрасте. Но должен заметить, что все это весьма относительно. Говорят, что рак помолодел и обнаглел и встречается в последнее время и в 18-20 лет. И возраст не должен уменьшать настороженности врача. Географическое распространение опухолей: Статистика злокачественных опухолей различна в разных странах и частях света. То же самое касается смертности и локализации опухоли. Смертность от рака в последние два года вышла на первое место среди населения Норвегии, США и других стран. Географическое распространение рака неравномерно, особенно рака различной локализации. Так, рак легкого чаще встречается в США (Нью-Йорк), рак пищевода - в Индии. В странах СНГ рак пищевода чаще встречается в Средней Азии, Казахстане, на Кавказе, рак губы в Якутии. В Казахстане чаще, чем в других республиках, встречается рак губы, рак пищевода, но реже рак прямой кишки. ^ а) клиническая б) морфологическая в) гистогенетическая г) TNM Научно-практическая классификация эпителиальных опухолей: 1. Аденомы а) трабекулярная (солидная) б) тубулярная в) сосочковая г) ацииозная (альвеолярная, фоликулярная) д) кистозная
Злокачественные опухоли: 1. Аденокарценома а) трабекулярная б) аценозная в) сосочковая г) слизистая д) колоидная 2. Медулярный рак 3. Солидный рак (трабекулярный) 4. Скир (фиброзный рак) 5. Плоскоклеточный рак 6. Базалиома 7. Недифференцированный рак (цитобластома) Гемобластозы: 1. Ретикулезы (мелономная болезнь, болезнь Вальденстрема) 2. Гемоцитобластозы 3. Эритремия 4. Миелолейкоз хр. 5. Лимфолейкоз хр. Регионарные: 1. Лимфогранулематоз 2. Лимфобластома Брилла-Симмерса 3. Миелома солитарная 4. Лимфома Буркитта 5. Ретикулосаркомы. Несколько слов об этиологии. Последнего слава наука по причинам развития злокачественных опухолей еще не сказала, но многие вопросы этиологии уже выяснены. Установлено, что опухоли полиэтиологичны. Причины, вызывающие опухоли, можно условно разделить на четыре большие группы: 1. Биологические. Сюда входят биологическая, филогенетическая, генетическая предрасположенность и фактор эмбрионального заблуждения клеток. ^ а) продолжительное механическое раздражение вызывает вначале защитную реакцию - гиперплазию, а затем неудержимый их рост. б) раздражение физическими причинами - рентгенологический и радиолучи мюгут вызвать рак кожи, костного мозга (лейкозы) ^ Английский ученый Потт (18 век) - описал рак трубочистов. Японские ученые Ямагава и Ичикава (1916) установили, что ряд химических соединений, особенно полициклические углеводы (уретан, дегтярные вещества, анилиновые краски), попадая в организм с пищей, водой, воздухом, вызывают атипичный рост клеток. Вызывается рост опухоли путем введения каменноугольного дегтя. Предложена теория химического карценогенеза. Это следующие соединения: а) полициклические углеводы (3, 4 бензпирен, 1-2 бензан-тра-цён) б) амйноазосолдинемия (аминоазотолуол, -р-диметиламино-азобензол, четырехлористый углерод, хлороформ, таниновая кислота, В-натилин, бензидин, уретан). На всемирном конгрессе онкологов в Токио советский ученый Л. М. Шабад сделал доклад о канцерогенах в окружающей среде. Американский ученый Эпштейн ;в 1974 году сообщил, что 90% всех случаев рака у человека обусловлено химическими веществами, в том числе 75% - веществами окружающей среды. Кроме полициклических ароматических углеводов онкогенезом обладает ряд металлов и их соединений: хром, никель, мышьяк, кобальт. В опыте удалось получить опухоль под влиянием аденовирусов, выделенных из организма здоровых людей. ^ предложенная советским ученым Л. А. Зильбером, который вызывал куриную саркому у крыс, обезьян, змей, американским - Дюльбексом, Траффй (ГДР), Кляйнем (Швеция). Это дает основание говорить о вирусном генезе опухолей. Под влиянием опухолевых вирусов происходит синтез новой ДНК. Эти вирусы передают свои антигенные свойства клеткам опухоли, которые приобретают антигенную специфичность вирусов. Вирусные и химические канцерогены опухоли имеют тесную связь с белками и нуклеиновыми кислотами клеток. Исследования опухолей на молекулярном уровне показывают, что в клетках опухолей изменен характер хромосом, изменены также ДНК и РНК ведущие к аплазии клеток. В настоящее время считается, что вирусы играют роль в возникновении всех опухолей, а канцерогены имеют лишь содействующее значение. Выделены следующие группы вирусов: 1. ДНК содержащие вирусы, (группы папова, аденовирусы) 2. РНК содержащие вирусы (вирус саркомы Рауса, лейкоза птиц, рака молочной железы и др.) Несколько особенно можно выделить пятую группу причин злокачественного роста — предраковые состояния, которые нельзя назвать причинами рака (его предвестниками). Сюда относятся доброкачественные опухоли, которые могут иметь различную потенцию роста и разную судьбу (предраковые состояния). Некоторые из них являются лишь переходной ступенью к злокачественной опухоли. К ним относятся такие заболевания, как полипы кишечника, желудка мочевого пузыря, различные воспалительные заболевания молочной железы, матки. При этом наблюдается постепенное количественное накопление новых патологических качеств ткани, которые уже характеризуются как злокачественные. После накопления этих качеств появляется бурный клеточный рост. Опыт показывает, что перечисленные этиологические факторы действуют комплексно в определенном сочетании. Наличие преобладающих каких-то этиологических факторов в стране, части света, республике и приводит к очаговым раковым поражениям в различных местностях. Так в республиках, где население злоупотребляет горячей пищей, учащается рак пищевода и кишечника (Узбекистан и Казахстан), где увлекаются курением трубки - рак губы, где злоупотребляют острой пищей - рак желудка и т. д. Наряду с отрицательными и вредными привычками в повышении заболевания раком пищевода определенную роль играют такие факторы внешней среды, как высокая засоленность почв и минерализация питьевых вод, засушливый климат, суховеи, неблагоприятное соотношение микроэлементов в воде, пище (дно Каспийского моря). Трагедия начинается незаметно. Под влиянием причин клетка приобретает новые количественные и качественные свойства - она выходит из-под контроля регуляции организма и начинает безудержно, в ущерб другим клеткам и всему организму в целом, размножаться. Количественное накопление клеток переходит в новое качество - сумма клеток оказывает уже не пластическое действие, а агрессивное действие на соединение клеток в тканях, разрушает их и влияет токсически на весь организм. Эти качественно новые скопления клеток — клетки переродившиеся, становятся чужими, вредными. На чужие, несовместимые с жизненной целесообразностью клетки, организм принимает специальные меры защиты - меры защиты иммунологические - стремится окружить опухоль антителами и отторгнуть или растворить эту группу клеток - опухоль. Но это удается далеко не всегда. Все зависит от численного соотношения сил. Если антитела достаточно быстро накапливаются, их больше чем переродившихся клеток - антигенов, то наступает самоизлечение - такое бывает. Но процесс образования антител может протекать более медленно в большинстве случаев, чем рост опухоли - тогда опухоль разрастается - ее агрессивное начало побеждает организм. Запаздывание реакции организма, ее ослабление, тесно связано с уровнем мобилизационной способности организма - с уровнем иммунитета. Но, оказывается, часто опухолевые клетки меняют антигенные свойства и успевают уйти от удара выработанных антител, тогда организм не успевает наладить выработку антител и за это время большое Накопление опухолевых клеток приводит уже к угнетению иммунных возможностей организма. Резюмируя механизм злокачественного роста, можно сказать, что в основе патогенеза лежат факторы: 1. Непрерывный рост новых по структуре и функции клеток, потеря свойственной им функции. 2. Нарушение иммунологической противораковой активности организма. 3. Инфильтрация - врастание опухоли в ткани и органы, нарушение и потеря свойственной организму и ткани функции (гематогенная, лимфогенная, имплантационная). 4. Метастазирование опухоли в отдаленные органы и ткани и разрушение их. 5. Рецидивирование. 6. Распад опухоли и раковый токсикоз. Клиническая симптоматология: Симптомы проявляются в зависимости от расположения пораженного органа. Главной местной клинической особенностью визуальных форм рака (кожа, слизистая оболочка) является изменение цвета, плотности ткани, увеличение размеров органа изъязвления, прорастание. Симптомы Савицкого: похудание, отвращение к мясной пище, раздражительность, снижение трудоспособности, депрессия. Не визуальные формы - диагностировать трудно: опухоль развивается исподволь и жалоб почти нет, они появляются, когда опухоль прорастает (рак желудка, пищевода, матки, прямой кишки, мочевого пузыря). Далее клинические проявления опухоли зависят от того, доброкачественная это или, злокачественная опухоль. Доброкачественные опухоли отличаются не только местными клиническими проявлениями, но и отсутствием признаков влияния на весь организм. Доброкачественные опухоли: мягкие, подвижные, не инфильтрируют, гладкие, стабильные, не рецидивируют. Смерть от доброкачественной опухоли - при сдавлении важного органа. При злокачественных опухолях появляется изменение формы, структуры не только органа первичного поражения, но и пораженного метастазами. ^ Для поражения каждого органа имеется своя классификация. Общий принцип классификации для всех видов рака следующий: 1 стадия - процесс ограничен в самом органе, опухоль или язва до 1 см в диаметре, без метастазов. Наиболее благоприятная для эффективного лечения. 2 стадия - опухоль или язва до 2 см в диаметре, малоподвижная или неподвижная. Вовлечены ближайшие 1-2 лимфоузла. Вполне доступна для радикального лечения. 3 стадия - опухоль прорастает весь орган, может проникать в окружающие ткани. Метастазы в регионарные лимфоузлы. Радикальное лечение в части случаев хотя и возможно, но мало эффективно. 4 стадия - опухоль прорастает рядом расположенные органы. Имеются регионарные и отдаленные метастазы. Возможно только паллиативное или симптоматическое лечение. Диагностика: Из анамнеза можно выяснить, что до заболевания имели место уплотнение в железе, геморрой, хронические воспаления, т. е. предраковые состояния. Методика обследования больных: 1. Осмотр опухоли, органа, его форма, цвет, очаг распада, место расположения (цвет кожи, язык, выделение из пузыря, окраска кровью). 2. Пальпация: консистенция, подвижность, бугристость, спаянность, лимфоузлы. 3. Пункция опухоли, узлов, полостей. 4. Лабораторные исследования: желудочный сок, пунктат, мочу и кал на кровь. Для дифференцированного диагноза сделать: реакцию Кацони, Манту, Вассермана. 5. Цитологическое исследование секретов и экссудатов. 6. Биопсия клетки. 7. Эндоскопия: цистоскопия, торакоскопия, ФГС. 8. Рентгенодиагностика: легких, желудка, кишечника, костей. 9. Радиодиагностика: фосфором, J-134, радиоизотопное исследование. 10. Исследование крови. 11. Теплоскопия, ультразвуковое исследование. Лечение: 1. Терапия доброкачественных опухолей — прижигание — эл. коагуляция, хир. лечение 2. Выбор терапии злокачественных опухолей индивидуально-дифференцированный. Необходимо учитывать характер опухоли, степень (стадию) ее злокачественности, локализацию, функцию органа, возраст больного и какому лечению поддается. ^ 1. Хирургический: а) радикальные, б) паллиативные операции. 2. Лучевое лечение: а) рентгенотерапия, б) радиотерапия, в) монотерапия, г) сочетанное лучевое лечение. 3. Химиотерапевтическое лечение. 4. Гормонотерапия. 5. Комбинированное лечение 6. Сочетанное лечение 7. Симптоматическая медикаментозная терапия. Хирургическое лечение. Основные задачи: 1. Своевременная ранняя диагностика. 2. Расширение возможности хирургического лечения. 3. Снижение послеоперационной летальности. 4. Улучшение отдаленных результатов лечения, Операбельность зависит от стадии опухоли. По данным Московского онкологического диспансера, операбельность больных с первично зарегистрированным раком легкого в Москве составляет около 10%, послеоперационная летальность - также около 10%, а 5-летняя выживаемость к числу зарегистрированных больных около 3%. Установление необходимого объема операции при злокачественных опухолях должно определяться особенностями каждого случая в зависимости от возраста, общего состояния больного, но главным образом от степени распространения опухоли и характера ее роста. О необходимости тщательной индивидуализации при хирургическом лечении злокачественных опухолей писали Герцен, Юдин, Н. Н. Петров (1978 г) провозгласив такой лозунг «малый рак - большая операция», «большой рак - малая операция или никакой операции». Лучевое лечение: Рентгенотерапия и радиотерапия опухолей основаны на высокой чувствительности молодых малодифференцираванных клеток к лучам Рентгена и радия. 1. Рентгеновские аппараты 2. Установка с гамма излучателями 3. Бетатрон, радиоактивные в-ва СО60, Аи 198, J131, J138. Химиотерапия: Давность химиотерапии - около 50 лет. В 1946 г. американец Роот опубликовал статью о действии на опухоль эмбихина - при опухолях лимфоретикулярной системы. Далее применен иприт - угнетает кроветворение, что побудило применить его при полицитемии. Но основоположником химиотерапии является Эрлих. При лечении опухолей, мы действуем в основном не на причину, вызвавшую опухоль, а только на результат. Препараты входят во взаимодействие с нуклеиновой кислотой, подавляют рост потому, что препарат блокирует нужные для опухоли нуклеиновые кислоты, а нуклеиновая кислота требуется для роста молодых клеток. В настоящее время известно несколько десятков противоопухолевых препаратов. Алгелизирующие препараты Антиметаболиты (5 фторурацил, 6 меркаптопурин) Противоопухолевые антибиотики Препараты растительного происхождения Химиопрепараты: Метотрексат Асалин Бензотеф Винбластин Винкристин Дегранол Дипин Допан Илифос Меркаптопурин Миелосан Новэмбихин Оливомицин; Рибомицин Сарколизин Тиофосфамид Фторафур Фторбензотеф 5 фторурацил Циклофосфан Широкую известность получили: тиофосфамин, циклофосфан, винбластин, допан, винкристин, дегранол, сарколизин, 5-фторурацил, фосфэстрол, бензотеф, сарколизин, этимидин. Наиболее эффективен при опухолях ЖКТ - фторурацил. Их применяют самостоятельно и комбинированно. Большое внимание ученые мира уделяют поискам новых методов лекарственной терапии опухолевых заболеваний. Среди новых противоопухолевых препаратов особо отличаются вещества природного происхождения и в частности антибиотики. Гормонотерапия - самостоятельно и в комбинации с операцией. Впервые Гарвей применил андрогены (гормон) для лечения рака предстательной железы. Механизм действия гормональных препаратов имеет общегуморальную направленность на весь организм. Гормоны воздействуют на опухоли гормонозависимые. Они одинаково действуют и на клетки нормальные, угнетая их функцию и жизнь до полного подавления. Гормонотерапии поддаются опухоли: рак молочной железы, рак предстательной железы, семинома, рак яичников и др. Эстрогены (диэтилстильбестрол, синэстрол, хоиван) Андрогены - (угнетают фоликулостимулирующие гормоны). Тестостеронпропионат, медротестостерон, метилтестостерон. Глюкокортикостероиды: кортизона ацетат, преднизолон дексаметозон - подавляют экстрогенную функцию надпочечников. Профилактика: 1. Оздоровление среды, нейтрализация продуктов химии: дым, газы, пыль, исключение профессиональных вредностей. 2. Оздоровление пищи и воды. 3. Правильный режим питания, полноценность питания. 4. Выявление, диспансеризация и лечение предраковых состояний, своевременное удаление доброкачественных опухолей. 5. Массовые осмотры, своевременные выявления малых форм рака, полноценность их лечения. В профилактику следует включить современные методы диагностики, позволяющие рано диагностировать рак: а) флюрографические осмотры населения; б) цитологическое обследование населения; в) эндоскопические методики обследования (желудок, пищевод). Клинические группы: 1а - больные с заболеваниями подозрительными на злокачественные заболевания 16 - больные с предопухолевыми заболеваниями 2 - больные со злокачественными заболеваниями, требующие специального лечения 3 - практически здоровые люди, получившие лечение по поводу злокачественных новообразований 4 - больные с запущенными формами злокачественных заболеваний. ^ Предоперационный период - период от момента поступления больного в хирургический стационар до начала проведения операции. Однако, в связи с опасностью внутрибольничной инфекции, для уменьшения психотравмы больного, в настоящее время, предоперационная подготовка больных в ряде случаев проводится амбулаторно или в специализированных отделениях (эндокринологическом, терапевтическом, гематологическом и т. д.) Предоперационный период условно делится на два этапа - диагностический и непосредственной предоперационной подготовки больного. Во время диагностического этапа уточняется основной диагноз, выявляются сопутствующие заболевания, изучается состояние жизненно важных органов и систем, устанавливаются показания к операции и объем оперативного вмешательства. На этапе непосредственной предоперационной подготовки - проводится подготовка органов и систем организма к предстоящему оперативному вмешательству, подготовка операционной бригады, инструментария, операционного блока. Основная цель предоперационной подготовки - максимально уменьшить опасность операции, а также предупредить вероятность послеоперационных осложнений. Исходя из сказанного можно выделить следующие основные задачи предоперационного периода: 1. Поставить правильный диагноз, как основного заболевания, так и сопутствующей патологии. 2. Определить показания и противопоказания к оперативному вмешательству. 3. Определить срочность операции, методику вмешательства, анестезиологическое пособие. 4. Определить состояние и степень неполноценности функции органов и систем организма. 5. Провести лечебные мероприятия по коррекции нарушенных функций органов и систем организма, создать функциональные резервы органов и систем. 6. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение эндогенной инфекции. 7. Документально оформить проведенную предоперационную подготовку - составить эпикриз, в котором обосновывается необходимость операции, определяется ее характер и объем, вид заболевания, сделать предоперационные назначения. Этап непосредственной предоперационной подготовки включает подготовку органов и систем организма больного. А. Подготовка нервной системы. Почти каждый больной перед операцией находится в состоянии нервного напряжения, высока вероятность неврозов. Больной должен быть огражден от всего, что поддерживает его возбудимость и способствует нарушению сна. Для этого назначают анальгезирующие средства, транквилизаторы, снотворные препараты, электросон. Важное значение имеет внимательное отношение медицинского персонала к больному. Большую роль играет организация работы хирургического стационара, исключающая контакт больных, готовящихся к операции с тяжелыми послеоперационными больными. Охранное значение имеет преднаркозная премедикация. Б. Подготовка сердечно-сосудистой системы. При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы небольшие и средние по тяжести операции производят без специальной подготовки больного. Функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе корректируются назначением внутрь в течение нескольких дней кордиамина, глюкозы, аскорбиновой кислоты. При органических поражениях сердца и сосудов добавляют соответствующие специальные средства - гипотензивные, спазмолитические, сердечные гликозиды и т. п. Учитывая, что большие операции связаны с кровопотерей перед ними определяют уровень гемоглобина, а при анемии - проводят переливание крови, заготавливают кровь на операцию. Плановыеоперации не назначают в период менструаций. Для профилактики тромбозов и эмболии особенно у больных с варикозным расширением вен, тромбофлебитами и престарелых больных - исследуют уровень ПТИ и в случае его повышения назначают актикоагулянты, дезагреганты. В. Подготовка органов дыхания. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит, бронхит, пневмония) служат противопоказанием к плановой операции, и подлежат лечению в предоперационном периоде. У больных с эмфиземой легких, пневмосклерозом для улучшения проходимости дыхательных путей, увеличения дыхательной экскурсии проводят медикаментозную терапию (отхаркивающие средства, теофедрин, эуфиллин), лечебную бронхоскопию, антисептики, протеолитические ферменты, кислородотерапию, комплекс дыхательной гимнастики. Для профилактики бронхита, ателектазов, пневмонии и других легочных осложнений перед операцией (особенно на органах грудной и брюшной полости) надо научить больного правильно и глубоко дышать, дыхательной гимнастике, отхаркиванию мокроты Г. Подготовка органов пищеварения В предоперационном периоде проводят санацию полости рта с целью ликвидации дремлющей инфекции, профилактики паротита, стоматита, глоссита и пр. Очищение желудочно-кишечного тракта перед операцией способствует профилактике эндогенной инфекции, кроме того уменьшение метеоризма облегчает экскурсию диафрагмы, а следовательно улучшает вентиляцию легких, способствует профилактике пневмонии. Назначение слабительных в предоперационном периоде имеет ограниченное применение, в основном при операциях на толстой кишке, так как может приводить к нарушению обменных процессов. Как правило, накануне операции назначают очистительную клизму, в случае отсутствия эффекта - повторяют манипуляцию. В предоперационный период проводятся мероприятия по ликвидации глистной инвазии, если в кале обнаружены яйца глист. Для улучшения функции печени необходимо перед операцией создать в ней значительные запасы глиногена, что у истощенных и ослабленных больных обычно достигается проведением курса внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначаются метионин, сирепар, гепатопроректоры, витамины группы В. Д. Подготовка выделительной системы. При любой операции повышается функциональная нагрузка на почки больного в связи с введением в организм различных лекарств и большого количества солевых растворов, переливанием крови, поступлением в кровь токсинов различного происхождения. Поэтому в предоперационном периоде тщательно исследуют функцию почек с целью коррекции выявленных отклонений. Тесная взаимосвязь печени, почек (Гепато-ренальный синдром) и сердечно-сосудистой системы требуют комплексной оценки их функций и их компенсаторных реакций. Е. Подготовка иммунобиологических сил. Операционная травма, ослабляя защитные силы организма, может стимулировать дремлющую инфекцию, что приводит к нагноению операционной раны и даже сепсису. Поэтому выявляют возможные очаги дремлющей инфекции - следы перенесенных гнойных заболеваний, рубцы, спайки, увеличенные лимфатические узлы. Иногда для выявления дремлющей инфекции применяют метод провокации - УВЧ, УФО, массаж, грязевые аппликации на рубцы, спайки. При развитии гнойного процесса выполняется санация воспалительного очага, а для профилактики показана антибиотикотерапия, специфическая и неспецифическая иммуностимуляция. С профилактической целью антибиотики назначаются короткими курсами за 2-3 дня до операции, либо непосредственно во время оперативного вмешательства, применяют, в первую очередь полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. К методам стимуляции иммунных реакций и процессов регенерации относятся: переливание крови, введение специфических стимуляторов (стафилококковый анатоксин, g-глобулин, антистафилококковая плазма), неспецифические иммуностимуляторы, (тимоген, т-активин, тималин), физиотерапевтические процедуры, витамины. Ж. Коррекция белкового и водно-электролитного обмена. Процессы регенерации и заживления в послеоперационном периоде во многом зависят от нормального белкового и водно-электролитного обменов. Эти виды обмена веществ значительно нарушаются при ряде заболеваний - стеноз пилорического отдела желудка, опухоли пищевода, непроходимость кишечника, нагноительные заболевания, сопровождающиеся рвотой, поносом, анорексией. Нормализация белкового состава плазмы крови в таких случаях достигается повторным переливанием крови, плазмы, белковых гидролизатов и аминокислотных смесей, сбалансированным питанием. Нарушение электролитного состава крови приводит к тяжелейшей дисфункции жизненно важных органов — сердца, почек, печени, коррекция проводится вливанием растворов электролитов (раствор Рингера, Ацесоль, Дисоль и др.) Экстренные операции чаще производят по поводу травм и острых хирургических заболеваний. При этих операциях сокращается продолжительность предоперационного периода за счет сокращения объема диагностических мероприятий, а характер подготовки больных к операции определяется наличием или отсутствием у них кровотечения и шока. При невозможности консервативной остановки кровотечения к операции приступают немедленно, если же эта возможность существует, то выполняют остановку кровотечения, затем коррекцию кровопотери, нарушенных функций и лишь затем приступают к операции. В случае шока необходимо вывести больного из этого состояния и лишь затем приступить к операции. Больным с острой хирургической патологией (аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка) в первые часы после заболевания, предоперационную подготовку обычно ограничивают премедикацией, и обработкой операционного поля. При запоздалом поступлении таких больных, с явлением перитонита, сначала проводятся лечебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, интоксикацией, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Коррекция указанных нарушений проводится во время операции и в послеоперационном периоде. Медикаментозная подготовка больных заключается в лекарственном лечении имеющейся сопутствующей патологии, очагов инфекции, проведении правильной премедикации, служащей для обеспечения адекватного анестезиологического пособия. ОПЕРАЦИЯ Хирургическая операция - кровавое или бескровное, лечебное или диагностическое мероприятие осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани. Операция проводится в специально оборудованном для этого помещении, - операционной. Вмешательство выполняется операционной бригадой, ее состав - хирург, ассистенты, анестезиолог, операционная сестра, анестезистка и т. д. Иногда с целью сокращения времени операции, ее выполняют одновременно две бригады хирургов. Хирургические операции выполняют с помощью общих и специальных инструментов. Классификация:
По срочности выполнения различают: 1. Экстренные операции, выполняемые по жизненным показаниям, в ближайшие часы, минуты с момента поступления больного ib хирургическое отделение, задержка операции опасна для жизни больного. 2.. Срочные операции, выполняемые в ближайшие дни после поступления, когда откладывание вмешательства «а более длительный срок грозит развитием тяжелых осложнений, либо необратимым прогрессировавшем патологического процесса; 3. Плановые операции, выполняемые в сроки удобные для больного, не ограничены лимитом времени. Выделяют операции радикальные и паллиативные. Радикальной считается операция, при которой путем удаления патологического образования, части его или всего органа исключается возврат заболевания (аппендэктомия). Объем оперативного вмешательства, определяющей его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. Так при злокачественных опухолях зачастую необходимо удалять и близлежащие органы. Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные хирургические операции. Первичные выполняются впервые по поводу данного заболевания или травмы. Вторичные хирургические операции предпринимаются в связи с осложнениями заболевания, проявившимися после сделанной по этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия при тромбоэмболии сосудов конечности — первичная операция, а ампутация конечности, после развившейся позднее ишемической гангрены — вторичная. Хирургические операции предпринимаемые в связи с неполноценно выполненной первичной операцией и ее осложнениями (кровотечение, нагноение, несостоятельность швов анастомоза) называются повторной операцией или реоперацией. Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Подавляющее большинство операций одномоментные. Но, в связи с общей слабостью больного и тяжестью оперативного вмешательства операцию расчленяют на два и более этапов (операция Гартмана). Иногда многоэтапность обусловлена особенностью самой операции — например пересадки кожи по Филатову. Различают операции типичные и атипичные. Типичные операции выполняются по четко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случаях необычного характера патологического процесса, к ним относятся тяжелые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций микрохирургические, эндоскопические, эндоваскулярные. В ходе самого оперативного вмешательства различают следующие основные этапы: 1. Укладка больного 2. Обработка операционного поля 3. Обезболивание, которое иногда предшествует укладке больного 4. Операционный доступ - доступ к патологическому очагу 5. Оперативный прием - манипуляции на патологическом очаге либо его устранение 6. Завершение операции Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Обычно применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска (операционный риск - степень опасности которой подвергается больной в ходе операции, наркоза, ближайшего послеоперационного периода) которую следует проводить с учетом 3-х факторов: общего состояния больного; объема и характера операции; вида анестезии. Каждый из этих факторов оценивается по балльной системе, затем баллы суммируются, оценку степени риска определяют по сумме баллом: 1 степень - незначительный риск - 1,5 балла 2 степень - умеренный риск - 2-3 балла 3 степень - значительный риск - 3,5-4 балла 4 степень - высокий риск - 5,5-8 баллов 5 степень - крайне высокий риск - 8,5-11 баллов Оценка степени риска позволяет за счет уменьшения объема и характера операции, выбора анестезии с наименьшей степенью риска уменьшить опасность оперативного вмешательства. При всякой хирургической операции существует опасность развития тяжелых осложнений, которые могут быть связаны с обезболиванием (асфиксия, аспирация, регургитация, остановка сердечной деятельности и пр.) кровотечением, развитием шока, раневой инфекцией, повреждением в ходе операции жизненно важных органов. Вероятность развития операционных осложнений непосредственно связана с тяжестью течения патологического процесса, сопутствующими заболеваниями, объем оперативного вмешательства, анестезиологическим пособием т.е, определяют степень операционного риска. ^ Послеоперационный период - период от момента окончания операции до восстановления трудоспособности либо перевода на инвалидность, в течение которого проводят комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомо-физиологическим соотношениям, созданным операцией. Различают ранний послеоперационный период - первые 2-3 суток после тяжелых, объемных операций, который больные проводят в реанимационном отделении. Ближайший послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается по выписки больного из лечебного учреждения. Отдаленный период протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации местных расстройств, вызванных операционной травмой. Основными задачами послеоперационного периода являются: 1. Поддержание сердечной деятельности и системы кровообращения 2. Поддержание функции дыхания 3. Борьба с гиповолемией, гипоксией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и КЩР 4. Профилактика и борьба с послеоперационными осложнениями. В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. Продолжительность катаболической фазы 3-7 дней. Она выражена при серьезных изменениях в организме, обусловленных заболеваниями, а также при присоединении послеоперационных осложнений. Это защитная реакция -направленная на повышение сопротивляемости организма, характеризуется активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, увеличением поступления в кровь катехоламинов, глюокортиноидов. В крови увеличивается уровень гликогена, снижается содержание инсулина, изменяется сосудистый тонус (спазм сосудов), нарушается микроциркуляция, тканевое дыхание. Развивается гипоксия в тканях и метаболический ацидоз, что обусловливает нарушение водно-электролитного баланса, приводя к недостаточности функции органов. Повышенный распад белков в катаболическую фазу приводит к потере белков в печени, плазме, ЖКТ, причем потеря белка значительно увеличивается при кровопотёре, гнойных осложнениях. Фаза обратного развития длится 4-6 дней. Этот период характеризуется снижением активности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов. Количество вводимого азота начинает преобладать над количеством выводимого. В переходной фазе продолжается, но в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов, постепенно начинается активный синтез белков, гликогена и жиров. Признаками наступления переходной фазы являются исчезновение болей, нормализация температуры, появление аппетита. Для анаболической фазы характерна активация парасимпатической нервной системы, усиливается синтез белка, гликогена, жиров. Синтез белка стимулируется соматотропным гормоном и андрогенами, что обеспечивает репаративные процессы и развитие соединительной ткани. Продолжительность анаболической фазы 2-5 недель. В эту фазу восстанавливается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, нормализуется деятельность ЖКТ. Так как наиболее глубокие изменения функций организма наступают в катаболическую фазу, именно в этот период требуется интенсивная их коррекция. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, парентеральное питание, нормализацию тканевого обмена окислительно-восстановительных процессов. С этой целью предпринимаются следующие меры - борьба с болью, применение наркотических и ненаркотических анальгетиков, проводниковой и электроаналгезии. Коррекция сердечно-сосудистой деятельности и микроциркуляции (сердечные гликозиды, аналептики, трентал, реополиглюкин, гепарин). Борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, дыхательные аналептики, отхаркивающие средства, дыхательная гимнастика, легочная вентиляция). Дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, форсированный диурез, гемосорбция, плазмофорез и др.). Коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (переливание солевых растворов, буфферных растворов). Введение достаточного количества белковых растворов (гидролизаты, смеси аминокислот, плазма и др.). Коррекция выделительной системы (диуретики, эуфиллин), нормализация деятельности органов пострадавших при операции (борьба с парезом кишечника, ателектазом легких и т. д.). Осложнения могут наблюдаться после любой операции, но чаще они развиваются, после больших, травматичных оперативных вмешательств. Различают ранние осложнения, возникающие в первые 2-3 суток и поздние, развивающиеся в более отдаленном периоде. Наиболее грозные осложнения в раннем периоде это кровотечения, обычно связанные с недостаточным гемостазом во время операции, особенно опасны внутренние кровотечения. Кровопотеря и недостаточное обезболивание приводят к развитию послеоперационного шока, ведущим патогенетическим механизмом которого являются нарушения микроциркуляции При появлении признаков шока показано внутривенное«и внут-риартериалыюе переливание крови, кровезамещающих жидкостей, введениегормнов, витаминов, анальгетиков, реологических препаратов, оксигенотерапия. Кроме того, в раннем периоде возможно развитие недостаточности сердечной деятельности, функции внешнего дыхания, почек, печени. В отдаленные сроки, наряду c функциональной недостаточностью жизненно важных органов, грозными осложнениями являются гнойно-септические, требующие соответствующей антибактериальной и иммуно-коррегирующей терапии. Осложнения со стороны раны также могут возникать в раннем и позднем периоде. Ранние осложнения со стороны раны - кровотечение, гематома и пр. Поздние осложнения связаны с развитием инфекционного процесса в ране — нагноение, инфильтрат, лимфангит, эвентрация. Лечение осложнений проводится по общим принципам лечения ран. Острая сердечная недостаточность, осложняющая течение послеоперационного периода, начинается, чаще, как левожелудочковая. Провоцирующим фактором обычно бывает внутривенное введение больших количеств жидкости, особенно на фоне атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни. Клиника проявляется ощущением нехватки воздуха, цианозом, тахикардией, кровянистой мокротой, увеличением печени. Лечение заключается в применении сердечных гликозидов, диуретиков. Грозным осложнением являются тромбозы и тромбоэмболии (особенно тромбоэмболия легочной артерии). В основе этих осложнений лежит нарушение свертывающей системы, которому способствует сама операционная травма, кровопотеря, нарушение сосудистой стенки, длительный постельный режим. Гиперкоагуляция сохраняется до 5-6 суток после операции. В этот период необходимо проводить специфическую (прямые и непрямые, антикоагулянты) и неспецифическую профилактику (эластическое бинтование нижних конечностей, ранняя активация больного, массаж, дыхательная гимнастика). В раннем периоде осложнения со стороны дыхания связаны с угнетением дыхания, обусловленные наркозом. Ателектазы и пневмонии чаще возникают после операции на легких, тяжесть течения и прогнозы пневмонии зависят от распространенности поражения, характера пневмонии. В клинической картине послеоперационных ателектазов и пневмонии превалируют симптомы дыхательной недостаточности. Лечение - антибиотики, сульфаниламиды, отхаркивающие, санационная бронхоскопия, оксигенотерапия. Профилактика этих осложнений заключается в дыхательной гимнастике, ранней активации больного, банки, горчичники. Наиболее часто в ранние дни со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается тошнота и рвота. Важно вовремя удалить рвотные массы для профилактики аспирации их в дыхательные пути. При повторной рвоте используют противорвотные препараты (аминазин» пипольфен, церукал), проводят зондирование и промывание желудка. При упорной рвоте — оставляют тонкий зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого, контролируют баланс электролитного состава крови. Реже возникает икота, в таких случаях вводят аминазин с атропином, выполняют вагосимпатическую блокаду. Парез кишечника частое осложнение при операциях на органах брюшной полости, обусловлены нарушением функции ЦНС, расстройством водно-электролитного обмена и пр. Для борьбы с парезом применяют продленную перидуральную анестезию, клизмы, переливание электролитов, препаратов калия, введение ганглиоблокаторов (прозерин, питуитрин, убретид). Опасным осложнением является печеночно-почечная недостаточность, в развитии которой существенную роль играет исходное состояние печени, наиболее часто она возникает у больных, оперированных по поводу механической желтухи, рака панкреатодуоденальной зоны, цирроза печени и т. п. Проявлением являются желтуха, тахикардия, гипотензия, олигурия, метеоризм, частичная задержка стула и газов, тошнота, рвота, апатия, сонливость, заторможенность, бред, эйфория и т. д. В крови повышается уровень билирубина, остаточного азота, креатинина, при относительно низком уровне остаточного азота, лечение комплексное - вливание растворов глюкозы, глутаминовой кислоты, препаратов кальция, гидрокарбоната натрия, витаминов группы В, кортикостероидов. При тяжелом состоянии гипербарическая оксигенация, гемодиализ, гемосорбция, введение оксигенированной крови. список Рекомендуемой литературы: Основная литература: 1 Общая хирургия: учебник для вузов В. К. Гостищев // 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. - 608с. : ил. - ("ХХI век"). - Предм. указ.: с.603-607. (Шифр 616-089(075)/Г 72-329724) 2 Общая хирургия: учебник для вузов В. К. Гостищев // 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 608с. : ил. - ("ХХI век"). - Предм. указ.: с.603-607. (Шифр 616-089(075)/Г 72-243180) 3 Общая хирургия: учебное пособие Г. П. Рычагов [и др.]. //изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 608с. : ил. - ("ХХI век"). - Предм. указ.: с.603-607. (Шифр 616-089(075)/Г 72-243180) 4 Общая хирургия: учебник Петров С. В. //3-е изд., перераб. и доп. - М. : "ГЭОТАР-Медиа", 2007. - 768с. : ил. (Шифр 617-089(075.8)/П 29-561284) 5 Жалпы хирургия Дұрманов Қ.Д. //Алматы : ТОО "Print-S", 2006. - 548б. с. : суреттер. (Шифр 617/Д 86-796836) 6 Общая хирургия: Учебник с компакт диском Гостищев В.К. //4-е изд.,испр. - М. : "ГЭОТАР-МЕД.", 2006. - 832с. : ил. (Шифр 617-089(07)/Г 72-150547) 7 Общая хирургия: учебник для мед. вузов С. А. Алентьев [и др.]. ; под ред. Л.Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова // СПб. : СпецЛит, 1999. - 472с. (Шифр 617.1(075)/О-28-771351) 8 Общая хирургия: учебник для мед. вузов под ред. П. Н. Зубарева, М. И. Лыткина, М. В. Епифанова // СпецЛит, 2004. - 491с. : ил. (Шифр 617(075)/О-28-406036) 9 Общая хирургия. Практические занятия: учебник Чернов В.Н. // М. ; Ростов н/Д : ИКЦ "МарТ", 2004. - 256с. - (Мед. образование.). (Шифр 616-089/Ч-49-497911) Дополнительная литература 1 Общая хирургия: практические занятия: учебное пособие В. Н. Чернов, А. И. Маслов // 2-е изд., доп. и перераб. - Элиста : Аор "НПП "Джангар", 2006. - 192с. (Шифр 617-089/Ч-45-369391) 2 Основы общей и прикладной хирургии: цикл лекции для студентов Мынбаев О.А. // Леувен, 2004. - 484с. (Шифр 617-089/М 94-471441). 3 Панариций и флегмона кисти Мелешевич А.В. //ГрГУ, 2002. 4. Методы наложения повязок при травмах и некоторых заболеваниях Рычагов Г.П., Нехаев А.Н. // Мн.:Выш.шк., 1996. 5 Стандарты диагностики и тактики в хирургии Под ред. Швецкого А. // Красноярск, 2000. 6 Практикум по курсу общей хирургии Зубарев П.Н. // ФОЛЛИАНТ, 2004. Тестовые вопросы и ситуационные задачи. 1. Женщина с 10-летним мальчиком обратилась к Вам в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом суставе. Мальчику 6 ч назад в амбулатории на инфицированную ссадину локтевого сустава после её обработки была наложена повязка. При осмотре определяются легкая синюшность правового предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, даже при поднятии руки кверху. Что случилось? + Была ранее наложена слишком тугая повязка. Надо сменить повязку. // у больного перелом предплечья. Нужно сделать рентгенографию. // у мальчика вывих локтевого сустава, нужно его вправить. // у больного ушиб локтевого сустава и кисти // у мальчика перелом предплечья и кисти 2. На приём пришел мужчина 40 лет, которого беспокоит зуд левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог I-II степени. На предплечье была наложена асептическая повязка. При осмотре установлено, что повязка на тыльной поверхности средней трети предплечья намокла желтовато-серым отделяемым, по внутренней поверхности сухая. Как правильно снять повязку? + повязку срезать со стороны внутренней поверхности предплечья // повязку срезать со стороны тыльной поверхности предплечья // повязку можно стянуть вдоль предплечья по направлению к кисти // повязку надо отмочить в фурациллине и она снимется самостоятельно // повязку срезать с любой стороны. 3. В приемный покой доставлен мужчина 34 лет с резаной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего, рану 1,5 ч назад на улице нанёс ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевязочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Какая ошибка допущена в технике наложения повязки? + узел наложен над раной // узел завязан до введения анатоксина // повязка наложена до введения ППС // повязку нужно дополнительно закрепить пластырем // повязка наложена на рану после наложения швов 4. Вы - врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через неё в момент входа, а при выходе воздух с шумом выходит из неё. Ваши действия? + срочно наложить окклюзионную повязку // закрыть рану своей ладонью // вставить в рану марлевый тампон // срочно больного обезболить // попросить больного не дышать, затем транспортировать в стационар 5. Женщина с 10-летним мальчиком обратилась к Вам в связи с тем, что ребенка беспокоят боли в правом локтевом суставе. Мальчику 6 ч назад в амбулатории на инфицированную ссадину локтевого сустава после её обработки была наложена повязка. При осмотре определяются легкая синюшность правового предплечья и кисти, выбухание подкожных вен, даже при поднятии руки кверху. Что случилось? + Была ранее наложена слишком тугая повязка. Надо сменить повязку. // у больного перелом предплечья. Нужно сделать рентгенографию. // у мальчика вывих локтевого сустава, нужно его вправить. // у больного ушиб локтевого сустава и кисти // у мальчика перелом предплечья и кисти 6. На приём пришел мужчина 40 лет, которого беспокоит зуд левого предплечья. Три дня назад получил термический ожог I-II степени. На предплечье была наложена асептическая повязка. При осмотре установлено, что повязка на тыльной поверхности средней трети предплечья намокла желтовато-серым отделяемым, по внутренней поверхности сухая. Как правильно снять повязку? + повязку срезать со стороны внутренней поверхности предплечья // повязку срезать со стороны тыльной поверхности предплечья // повязку можно стянуть вдоль предплечья по направлению к кисти // повязку надо отмочить в фурациллине и она снимется самостоятельно // повязку срезать с любой стороны. 7. В приемный покой доставлен мужчина 34 лет с резаной раной ладонной поверхности средней трети правого предплечья. Со слов пострадавшего, рану 1,5 ч назад на улице нанёс ножом неизвестный. Произведен туалет раны, наложены первичные швы. Медсестра перевязочный материал на ране закрепила повязкой, завязав концы бинта в узел над раной. После этого она ввела больному подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Какая ошибка допущена в технике наложения повязки? + узел наложен над раной // узел завязан до введения анатоксина // повязка наложена до введения ППС // повязку нужно дополнительно закрепить пластырем // повязка наложена на рану после наложения швов 8. Вы - врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа. Состояние пострадавшего тяжелое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через неё в момент входа, а при выходе воздух с шумом выходит из неё. Ваши действия? + срочно наложить окклюзионную повязку // закрыть рану своей ладонью // вставить в рану марлевый тампон // срочно больного обезболить // попросить больного не дышать, затем транспортировать в стационар 9. Время стерилизации резиновых перчаток и дренажей в автоклаве 1 10 мин 2 15 мин 3 20 мин 4 45 мин 5 55 мин 10. Стерилизация оптических приборов 1. Кипячение 2. Паром под давлением 3. Суховоздушная 4. В парах формальдегида 5 Оптические приборы не стерилизуются Время стерилизации металлических инструментов в сухожаровом шкафу при температуре 180 град. 1. 20 мин 2. 30 мин |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям