Учебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 313002071085 (075. 8)
|
|
Скачать 0.65 Mb.
|
^
ОПРОС
Выяснить взаимосвязь местных факторов риска в развитии заболеваний слизистой рта 
Выяснить наличие системных заболеваний (взаимосвязь фокальных очагов и проявление на слизистой рта)   ОСМОТР по ВОЗ
     Локализация, размеры, количество, глубина поражений, состояние слизистых желез (дериваты эпителия) Предполагаемый рабочий диагноз         хема ориентировочных основ действий при обследовании пациента с патологией слизистой оболочки полости рта   Методика последовательного внутриротового обследования по ВОЗ позволяет не только обзорно оценить состояние всех тканей полости рта по анатомо-топографическим зонам, но и выявить ранние признаки заболевания слизистой и языка, а также факторы риска, имеющие взаимосвязь с ними. Оценка патологических состояний слизистой проводится по диагностическим критериям:
Практически руководствуясь этими критериями, врач-стоматолог может опознать и диагностировать первичные или вторичные элементы (с нарушением целостности эпителия) поражений, а при систематизации данных опроса предположить рабочий диагноз нозологической формы языка по классификации ВОЗ или отечественной. Кроме того, при обследовании пациентов, страдающих патологией языка необходимо учитывать все выявленные изменения слизистой по анатомо-топографическим зонам и факторы риска в полости рта (значение индексов), для прогнозирования и планирования лечебно-профилак-тических мероприятий. Такой диагностический прием обследования пациента, включающий методику ВОЗ, является практической аксиомой профилактики стоматологических заболеваний, в том числе и языка. Важной клинической проблемой остается рак слизистой полости рта, который составляет 5–10 % всех злокачественных опухолей человека. С этих позиций следует обратить внимание на травматические поражения слизистой языка в виде эрозий, язв, протекающие длительно и безболезненно, которые могут вызывать подозрения об их озлокачествлении. Опубликованные за последние годы факты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев, онкологическим заболеваниям полости рта и языка предшествуют несвоевременно диагностируемые и длительно протекающие патологические процессы на различных участках слизистой. Несомненно, умение грамотно обследовать пациента, руководствуясь методикой ВОЗ, оценить состояния слизистой по анатомо-топографическим зонам, и в целом экосистему ротовой полости, позволят своевременно исключить все факторы риска и предупредить заболевания. ^ Заболевания языка — это воспалительный процесс, который расценивается как глоссит вследствие влияния многофакторных причин экзогенного и эндогенного характера. Среди них главное по значению место занимают микробные раздражители и их токсины (анаэробы, дрожжеподобные грибы, простейшие и др.), обуславливающие определенные типы воспаления с различными клиническими проявлениями. При этом, характер морфологических изменений слизистой языка зависит от вида раздражителя, его специфичности, времени воздействия и отражает стадию развития патологического состояния. Как правило, начальные клинические проявления поражений слизистой языка, в основном вследствие микробного воздействия, сопровождаются сосудистой реакцией в виде изменения цвета — гиперемии или эритемы. В то же время, под действием различных причин пораженные участки слизистой языка могут приобретать цвет от розовых до красных оттенков в результате:
Следует подчеркнуть, что длительно действующие травматические агенты могут вызывать как красные, так белые поражения языка. Так, постоянная травматизация боковой поверхности языка вследствии некачественной реставрации приводит к развитию воспалительной гиперплазии с выраженным красным цветом и изменением рельефа в виде возвышения с мягкой консистенцией. Такую патологию можно трактовать как «гиперплазия листовидных сосочков» и по данным микроскопии на ранних стадиях воспалительной гиперплазии обнаруживается увеличение объема тканей. Вместе с тем, под влиянием длительно действующих раздражающих факторов (плохая гигиена, курение, усиленный прием углеводов и т. д.) развитие воспаления участков слизистой языка может сопровождаться утолщением (паракератоз, гиперкератоз) или истончением эпителия (атрофия) и, соответственно, изменениям цвета в виде белых или красных поражений. Так, при активации грибов рода Candida после приема антибиотиков может усиливаться процесс кератинизации, и в результате этого, на дорсальной поверхности языка эпителиальные слои сосочков уплотняются, увеличивается их толщина (кератотический тип воспаления). Это приводит к тому, что утолщаются и удлиняются нитевидные сосочки языка, приобретая белесовато-коричневатый цвет с возвышенными границами и не соскабливающиеся инструментом (проявление гиперпластической формы кандидоза). Однако идентичная клиническая картина характерна и для нозологической формы болезни языка — гиперплазия нитевидных сосочков или, как описывают некоторые авторы, гиперкератозный глоссит. Этиология ее не выяснена, но могут иметь место в развитии данной патологии соматические заболевания (нарушение функций желудочно-кишечного тракта, кандидоз и др.). Для установления окончательного диагноза необходимо направить пациента на консультацию других специалистов и лабораторные методы исследования, особенно исключить грибы рода Candida (бактериологический). Согласно данным литературы, грибы рода Candida при определенных условиях участвуют в развитии воспаления слизистой языка в виде атрофических или кератотических, или некротических изменений, характерных для многих нозоформ. Установлено, что у пациентов, страдающих иммунодефицитными состояниями, в том числе и ВИЧ-инфекцией, наблюдали в полости рта белые, возвышающиеся поражения на дорсальной поверхности языка, не соскабливающиеся инструментом, имеющие сморщенный, гофрированный вид — это волосатая лейкоплакия. При такой патологии необходимо направить пациента на биопсию и серологические тесты (исключить ВИЧ-инфекцию), а также бактериологические исследования (исключить грибы рода Candida). Практически, иногда встречается белый волосатый язык — поражается дорсальная поверхность, причины неизвестны, но вследствии увеличения содержания кератина, нитевидные сосочки начинают вытягиваться, приобретая белесоватый цвет за счет измененных «ворсинок-волосинок» (кератотический тип воспаления). В таких ситуациях пациента необходимо успокоить и объяснить, что это может быть связано с приемом различной пищи (особенно углеводов) и рекомендовать чистить язык во время гигиенического ухода за полостью рта. ^ воспаления может быть при различных нозоформах болезни языка и его клинические признаки — это белые участки поражения с измененным возвышенным рельефом за счет нарушения процесса ороговения и при обследовании не соскабливаются инструментом. С одной стороны, патогенез этих белых поражений обусловлен морфологическими изменениями структуры ороговевающего эпителия и ее генетической связи, а с другой – снижением иммунологической резистентности полости рта и взаимосвязью с общесоматической патологией, которые способствуют нарушению процесса ороговения. В то же время, прямое отношение в развитии кератотического типа воспаления слизистой языка имеют экзогенные факторы — поведенческие привычки (курение, режим питания и плохая гигиена и др.). Цветовые оттенки участков поражения слизистой языка (белые, красные, сочетанные) в зависимости от их размеров и форм, без нарушения целостности эпителия могут клинически проявляться в виде первичных элементов — эритематозные пятна, папулы белесоватые и т.д. или по протяженности — гиперемия, эритема или белесоватые возвышающиеся очаги. Эти элементы являются результатом воздействия различных причин, обуславливающие определенные типы воспаления, с характерными признаками. Они могут быть вследствие нарушения процесса ороговения (кератотический тип) — белые участки или воспалительной сосудистой реакцией — красные поражения слизистой языка в виде эритемы, гиперемии и т. д. или сочетанные. Например, гипертрофия нитевидных сосочков на дорсальной поверхности языка характеризуется их увеличением и утолщением, на вид соломенно-коричневатого цвета, и могут иметь длину от 0,5 до 3 мм, не соскабливающиеся инструментом (кератотический тип воспаления). Если поражается вентральная поверхность языка (чаще от курения), то можно обнаружить гиперплазированные мелкие участки поражений с выраженной гиперемией, возвышенным рельефом и неровной поверхностью в сочетании с кератотическим компонент воспаления в виде точечных белесоватых полосок по периферии. Клинические проявления глоссита очень разнообразны и среди них нередко встречается складчатый язык или как описан в литературе — морщинистый, бороздчатый, расщепленный язык. Многие исследователи рассматривают эту патологию как врожденную аномалию языка, в основном протекающую бессимптомно. Клинический вид — выраженный измененный рельеф дорсальной поверхности языка, наличие многочисленных бороздок или складок, красновато-белесоватого цвета, расположенных ассиметрично в продольном и поперечном направлениях. Согласно данным литературы, у лиц, страдающих соматическими заболеваниями, или после острых инфекционных заболеваний, на фоне снижения иммунологической резистентности, нередко обнаруживается складчатый язык, а между складками — трещины, эрозии (сочетанные элементы воспаления). Дифференциальную диагностику в таких случаях, необходимо проводить со склерозирующим глосситом при третичном сифилисе, кандидозом. Кроме того, складчатый язык может быть при синдроме Мелькерсона–Розенталя или при других общесоматических заболеваниях, поэтому требуется консультация интернистов с проведением специальных лабораторных тестов (серологические, бактериологические и др.). Практически важно при обследовании пораженных участков языка охарактеризовать вид поверхности, которая может быть выпуклой и гладкой (проявления герпетической инфекции — пузырьки или абсцесс языка и др.) или шероховатой (папилломатоз, фиброматоз, карцинома и др.). Кроме того, очаг поражения может иметь зернистую поверхность с видимыми грануляциями (травматические изъязвления языка), особенно при подозрении на озлокачествление (необходимо исключить местные факторы риска и направить на биопсию). Первичные изменения слизистой языка часто могут завершаться нарушением ее целостности с образованием вторичных элементов — эрозий, афт, язв, некроза (некротический тип воспаления), которые нередко встречаются при различных проявлениях системных заболеваний полости рта (сахарный диабет, заболевания ЖКТ и др.). Для диагностики некротического типа воспаления языка необходимо оценить анатомическую локализацию, учитывая микроструктуру тканей, размеры и формы, глубину и распространенность, что позволяет охарактеризовать степень тяжести поражения. Кроме того, необходимо пальпаторно обследовать и сравнить с толщиной неизмененных окружающих тканей, оценить площадь поражений и определить их консистенцию. Во время пальпаторного исследования можно выявить их чувствительность, болезненность или безболезненность. Как правило, симптом болезненности при пальпации свидетельствует о выраженных клинических признаках патологии слизистой языка, обусловленных некротическим типом воспаления с образованием вторичных элементов поражения (травматические изъязвления языка или трещины и др.). В зависимости от глубины поражения, вторичные элементы покрыты толстым или тонким фибринозным налетом серовато-белого или грязно-серого цвета, который снимается медикаментозными средствами (3 %-ный р-р перекиси водорода и др.), а по краям окружены красным ободком. Дифференциальная диагностика заболеваний слизистой языка с некротическим типом воспаления — травматическое изъязвление языка, проводится на основании данных опроса (болевой) и осмотра с характерными признаками и выявленными местными причинными факторами (ятрогенного характера). Особое внимание обращают на характер проявлений язвенных поражений языка и при этом важно выяснить длительность их существования. Например, химический ожог слизистой языка в зависимости от степени воздействия раздражителя и тяжести повреждения может быть в виде поверхностных (неглубоких) некротических участков поражения, покрытых белым налетом на фоне эритемы, а история заболевания пациента помогает в постановке диагноза — травматические изъязвления языка. Следует подчеркнуть, что практически часто заболевания слизистой языка обусловлены развитием различных типов воспаления — атрофия в сочетании с кератотическими или некротическими изменениями и рассматривают их как сочетанные, белые, красные поражения. Например, красные поражения слизистой языка в сочетании с белесоватым оттенком в виде ободка типичны для ромбовидного глоссита. Как правило, такое сочетание характерно для многих нозологических форм — как самостоятельных заболеваний, так и при проявлении общесоматической патологии в области языка. Используя именно диагностические критерии оценки поражения слизистой языка, можно охарактеризовать как первичные (пузырьки, пятна и т. д.), так и вторичные (эрозия, язва, некроз и др.) элементы. При различных клинических ситуациях считается уместным дополнительно опросить пациента, чтобы выяснить те вопросы, которые возникли во время осмотра. Всегда нужно проанализировать все клинические параметры состояния ротовой полости, включая критерии пораженных участков слизистой, во взаимосвязи с данными опроса. Однако встречаются ситуации, когда практически трудно выяснить причинную взаимосвязь патологических состояний слизистой языка (проявления первичного или вторичного сифилиса — папулы или твердый шанкр на языке), так как аналогичные симптомы могут встречаться при других заболеваниях (травматические изъязвления или проявления плоского лишая — папулы, бляшки или эрозии). Тогда для дифференциации предполагаемого диагноза требуются лабораторные методы исследования (серологические, бактериологические и др.) с консультативным заключением других специалистов. Своевременная диагностика заболеваний слизистой языка — залог успеха в плане прогноза и предупреждения летальных исходов. ^ ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА Этиология заболевания данной патологии не установлена. Однако некоторые авторы описывают десквамативный глоссит как симптом поражения языка при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, кроветворной, нейроэндокринной систем и др. Многие клиницисты считают, что эта болезнь может возникнуть вследствие гальваноза, гиповитаминоза, грибковых инфекций, псориаза и др. Распространенность десквамативного глоссита по данным литературы составляет 1,41 % среди осмотренных 3 611 школьников и 2,13 % среди 3 000 обследованных больных кожными заболеваниями и практически здоровых людей. Вместе с тем, ряд исследователей рассматривает эту патологию, как врожденное состояние аномалии языка в молодом возрасте, но может носить семейный характер на протяжении всей жизни. Безусловно, решающее значение в развитии патологии языка имеют местные раздражающие факторы (плохая гигиена, некачественные пломбы, нелеченные кариозные зубы и др.), которые могут обуславливать определенные типы воспаления с клиническими проявлениями в зависимости от стадии их развития (красные, белые или сочетанные поражения). Десквамативный глоссит может быть симптомом некоторых инфекционных заболеваний, таких как грипп, скарлатина, брюшной тиф и др. Анализ данных литературы свидетельствует, что клинические проявления десквамативного глоссита, описанные в различных публикациях, идентичны, но они отличаются трактовкой в терминологии, и данную патологию языка описывают как эритему мигрирующую, географический язык, эксфолиативный глоссит, мигрирующий глоссит. Диагностика десквамативного глоссита основывается на клинических признаках во взаимосвязи с выяснением причинных факторов как эндогенного, так и экзогенного характера (возможно как врожденное состояние). Как правило, у больных жалобы отсутствуют, но иногда могут быть на жжение и зуд при употреблении раздражающей пищи, чувство дискомфорта. При опросе пациента особое внимание уделяют гигиеническому уходу за полостью рта, в том числе и чистке языка. Кроме того, следует исключить наличие общесоматической патологии, а также вредные привычки (прикусывание, подсасывание, курение, прием острой, пряной, горячей пищи и др.), которые могут быть причастны к развитию десквамативного глоссита. При визуальном обследовании (по методике ВОЗ) оценивают состояние слизистой полости рта по диагностическим критериям (цвет, рельеф и т. д.) и определяют показатели индексов (исключить очаги орального сепсиса). Клинический вид поражений десквамативного глоссита — локализация чаще на дорсальной поверхности языка, возможно — боковые и другие его участки, которые отличаются изменением цвета, рельефа, их контуров и размеров. Как правило, типичные признаки для десквамативного глоссита — это участок атрофии вследствие отторжения эпителия (десквамации) ярко-красного цвета, окруженный серовато-белесоватым ободком (кератотический тип). Участки десквамации в течение 1–3 дней могут изменяться, покрываясь регенерирующим эпителием, и мигрировать на соседние участки дорсальной поверхности языка (Мигрирующая форма глоссита) или, локализуясь на одном месте (фиксирующая форма). Чередование участков, лишенных эпителия (атрофия), сопровождается хроническим воспалением в подэпителиальной соединительной ткани и проявляется истончением или слущиванием их эпителия. При осмотре клинически обнаруживается участок десквамации ярко-красного цвета (атрофия), окруженный серым ободком из нитевидных сосочков, покрытых неотторгнувшимся эпителием. В зоне десквамации эпителия и депапиляции нитевидных сосочков сохраняются только грибовидные сосочки, в виде ярко-красных «точек». Диагностически важный признак десквамативного глоссита — это характер течения заболевания, проявляющийся в том, что участки поражения могут мигрировать, менять форму и место расположения. Вследствие этого различают мигрирующую и фиксирующую форму десквамативного глоссита. Клинически необходимо обратить внимание, что очаги десквамации имеют причудливый рисунок, определенную поверхность поражения и поэтому выделяют поверхностную, гиперпластическую и лихеноидную формы проявления заболевания. Поверхностная — характеризуется появлением хорошо ограниченных красных полос и пятен на дорсальной поверхности и по краям языка. Пятна имеют вид «сырого мяса» и окружены неповреждённой слизистой оболочкой нормальной окраски. При диффузном слущивании эпителия языка его поверхность становится гладкой, блестящей («полированный» язык). Этот участок выделяется на фоне окружающей его слегка приподнятой недесквамированной зоны помутневшего эпителия. Патогистологические данные свидетельствуют об истончении эпителия, местами он может отсутствовать при десквамативном глоссите. В собственном слое слизистой оболочки имеются воспалительные инфильтраты смешанного типа. При электронной микроскопии — атрофия (отсутствие) нитевидных сосочков и фрагментация грибовидных сосочков в окружении десквамированных участков эпителия. Гиперпластическая — характеризуется очаговым утолщением нитевидных сосочков языка, наличием в зоне гипертрофированных сосочков белого, жёлтого, серого или тёмного цвета, сопровождающихся ощущением инородного тела. Лихеноидная — характеризуется появлением участков десквамации эпителия языка различной формы и величины за счёт перераспределения нитевидных сосочков и их группировки в окружении обнажённых участков. В зоне десквамации грибовидные сосочки увеличены. Очаги десквамации перемещаются по поверхности языка. Субъективные ощущения могут сопровождаться чувством жжения. Эта форма глоссита встречается при гиперчувствительности к различным металлам, используемым в протезировании, а также у больных, страдающих нейроэндокринными расстройствами. Десквамативный глоссит нередко сочетается со складчатым языком. Процесс может субъективно не проявляется, однако, при приеме раздражающей пищи (острой, горячей, соленой) пациенты жалуются на боль, жжение в языке. Патогистологическая картина характеризуется истончением эпителия на участках десквамации, уплощением нитевидных сосочков, паракератозом и умеренным гиперкератозом по периферии, окружающих участки истонченного эпителия. Явление инфильтрации собственно слизистой оболочки выражено слабо. Диагностика десквамативного глоссита трудностей не представляет. В ее основе лежат характерные изменения слизистой дорсальной и боковой поверхностей языка и склонность этих изменений постоянно менять свои границы. Прогноз заболевания благоприятный. Дифференциальная диагностика представлена в виде логико-дидактической структуры (схема 3). Схема 3 ^ Локальные факторы риска (патогенные штаммы микроорганизмов ротовой полости и др.) ^ кандидоз нарушение функций желудочно-кишечного тракта болезни крови эндокринные патологии (железодефицитная анемия) (сахарный диабет и др.) кожный псориаз витаминная недостаточность эмоциональные стрессы (витамины группы В) ^ атрофический кератотический (красный цвет) (белый цвет) сочетанные поражения (с изменением рельефа и их глубины) ^ причастные к развитию данной патологии Данные опроса
^ Визуальная оценка стоматологического статуса, включая показатели индексов Дифференциальная диагностика географического языка  Направление исследования:
     Ромбовидный глоссит Плоский лишай Лейкоплакия Вторичный сифилис (бляшки, папулы) Псориаз (поражения кожи и языка) Синдром Шегрена (язык, ренит, артрит, кожа) Синдром Рейтера (язык, глаза, кожа, артрит, мочеполовая система) ^ Цвет – красный в результате воспалительной атрофии сосочков, окаймленный белесоватым ободком Рельеф – участок поражения с «лысой» (гладкой) поверхностью, окруженный возвышающимся белесоватым ободком (нарушение процесса ороговения) Контуры – неровные или округло-овальные Локализация – дорсальная, вентральная (реже), латеральная Формы: 1) мигрирующая (встречается 1–2% от 5 до 84 лет 2) фиксирующая (реже)  ^ Этиология и патогенез данной патологии языка полностью не выяснены. Происхождение ромбовидного глоссита, локализующегося на дорсальной поверхности языка, многие исследователи рассматривают с двух позиций. Одни авторы считают, что атрофические участки красного цвета в виде ромба или круга, окаймленные белесоватым оттенком (кератотического изменения) обусловлены аномалией строения спинки языка с локализацией в середине от желобоватых сосочков (врожденный признак). Другие исследователи относят эти изменения на дорсальной поверхности языка к патологическим процессам вследствии проявления общих заболеваний (сахарный диабет, кожный псориаз и др.), а также как результат вредной привычки (курение). Как правило, ромбовидный глоссит имеет хроническое течение и может протекать бессимптомно. Пациенты, в основном, могут жаловаться на чувство дискомфорта, жжения, пощипывания, иногда сухость в области языка и др. При опросе большое значение должно уделяться вопросам гигиены по уходу за полостью рта, мотивации пациента по индивидуальным средствам и методам очищения ротовой полости (в том числе языка), выяснения вредных привычек, наличие сопутствующих заболеваний и др. После тщательного опроса проводят визуальное обследование по методике ВОЗ, оценивая по диагностическим критериям состояние слизистой оболочки полости рта и языка, а также учитывая показатели индексов, и в целом, уровень стоматологического статуса для прогноза и врачебной тактики. ^ проявляется в виде красного участка, лишенного нитевидных сосочков на дорсальной поверхности языка (по средней линии от желобоватых сосочков), имеющих форму ромба, овала или круга, с возвышающимися белесоватыми контурами. Размеры пораженного участка на слизистой языка могут колебаться в пределах от 0,5 до 2,5 см, в зависимости от предрасполагающих факторов, причастных к развитию этого заболевания. Диагностически важный признак — это характеристика поверхности поражения с учетом типов воспаления (сочетание атрофического с кератотическим). Выделяют 3 клинические формы: плоская, папилломатозная, бугорковая. Практически чаще встречается плоская форма с гладкой поверхностью красного цвета, как результат атрофии нитевидных сосочков и истончения эпителия в сочетании с кератотическим типом воспаления в виде возвышающихся белесоватых контуров. В зависимости от степени тяжести заболевания, поверхность поражения ромбовидного глоссита может быть папилломатозной или бугорковой, и характеризуются при пальпации уплотненной консистенцией, а при неблагоприятных условиях может протекать с озлокачествлением. При опросе пациенты отмечают субъективные ощущения — шероховатость, чувство жжения, наличие инородного тела во рту, болезненность (так как легко травмируется). В таких ситуациях необходимо направить на консультацию к онкологу для исследования биоптата очага поражения, а также на бактериологические и серологические тесты (для исключения оппортунистической инфекции при ВИЧ). Схема 4 ^ Этиология не выяснена, но предрасполагающие факторы:    аномалии строения спинки фактор курения и др.языка (врожденный признак) П^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям