Даже при переломе свода или основания черепа тяжесть поражения головного мозга имеет большее значение, чем травма самой кости. Локально удары головы характериз
|
|
Скачать 2.21 Mb.
|
^ Верхняя и нижняя близнецовые мышцы начинаются, соответственно, от задней поверхности седалищной ости и верхней части седалищного бугра. Вместе они образуют желоб для внутренней запирательной мышцы и воссоединяются на дистальном конце в общее сухожилие, которое прикрепляется к вертельной ямке. ^ Она начинается от внутренней поверхности запирательной мембраны, нижней лобковой ветви, седалищной ветви, запирательной ямки и седалищной ости. Прикрепляется на уровне большого вертела. Апоневроз задней поверхности сливается с тазовым апоневрозом, на уровне которого прикрепляются медиальные волокна мышцы, поднимающей задний проход. ^ Начинается от запирательной мембраны, лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Она проходит латерально по косой вдоль задней поверхности тазобедренного сустава и (пропуск..)    ^ Она не является латеральной мышцей ротатором, но играет большую роль во взаимодействии сустава и мышц бедра. Это фиброзная пластина (известная также как сухожильная дуга), состоящая из усиленной наружной порции запирательной мембраны. Она прикрепляется к поперечной связке на уровне вертлужной впадины и оканчивается над лобковой остью. Одно из начальных прикреплений наружной запирательной мышцы находится на дугообразной лобковой связке (Рис. 5-33).^ Она начинается от латерального края седалищного бугра и прикрепляется на квадратном бугре бедренной кости около большого вертела. ^ Пациент лежит на спине, руки скрещены на груди, нога на тестируемой стороне согнута, другая нога выпрямлена. Сначала положение аналогично положению при растяжении седалищного нерва. Вы сидите на стуле лицом к тестируемому тазобедренному суставу. ПЕРВЫЙ ЭТАП. Для мышц, прикрепляющихся в вертельной ямке, положите пальцы одной руки на межвертельную линию за латеральной частью большого вертела. Проведите пальцы в направлении ямки, удерживая их плоско, чтобы избежать раздражения ягодичных мышц и не создать болезненного контакта в этой чувствительной области (Рис. 5-34). ВТОРОЙ ЭТАП. Первый метод: Другая рука удерживает переднюю поверхность колена и выводит ногу в сгибании отведение. Воспользуйтесь этим движением для улучшения положения пальцев в вертельной ямке. Оттяните большой вертел кзади с небольшим боковым наклоном в начале движения. Продолжайте растяжение вниз, кзади и несколько латерально до завершения отведения и наружной ротации. Постепенно придайте бедру положение приведения, внутренней ротации и разгибания до положения голени на кушетке. В конце движения необходимо сохранять и усиливать наружную ротацию бедра. Этот тест позволяет оценить растяжимость и эластичность латеральных ротаторов. Тест считается положительным, если растяжение мышц вызывает повышенную чувствительность или боль, или если наблюдается ограничение движения. Объективная оценка ограничения подвижности требует сравнение двух сторон. ^ : Метод может рекомендоваться как предпочтительный, если пациент крупный и тяжелый. Нога находится в отведении и наружной ротации, медиальная поверхность стопы находится на медиальной поверхности противоположного бедра. Попросите пациента смещать согнутую ногу скользящим движением по выпрямленной ноге до разгибания на кушетке. В это время оттяните большой вертел обеими руками латерально, вниз и вперед в начале движения, затем медиально и назад в конце движения. Это позволяет усилить тракцию бедра.  ^ Седалищно-бедренный тест. Этот тест позволяет оценить состояние многих структур, включая крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, промежность и ее мышцы (напр., поднимающую задний проход), латеральные ротаторы бедра и седалищно-бедренную связку. Пациент находится в положении теста латеральных ротаторов, описанном выше, нога согнута на тестируемой стороне. Встаньте лицом к большому вертелу. При работе на правой стороне положите пальцы правой руки на переднемедиальную часть седалищно-лобковой ветви и плотно ее удерживайте. Левой рукой на латеральной части согнутого колена выполните максимальное приведение бедренной кости (Рис. 5-35). Полное приведение бедренной кости приводит одноименную седалищную кость в отведение и незначительный боковой наклон. Сместите правую руку для приближения к себе седалищно-лобковой ветви и оцените локальную фибромышечную растяжимость и эластичность. Сравните обе стороны для определения стороны ограничения. Поэкспериментируйте с флексией бедра для определения цефалического или каудального направления ограничения.  5-35: Седалищно-бедренный тест ^  Тесты основания крестцаТЕСТ С ПОДНИМАНИЕМ КОЛЕНА. Пациент держится за стену или мебель выпрямленными руками, образующими с грудной клеткой угол 90 градусов. Попросите пациента попеременно несколько раз поднять согнутые в коленях ноги, сгибание бедра должно превышать 90 градусов. Во время этого движения положите кончики больших пальцев на задне-верхние ости крестца, затеи на основание крестца и в завершение под нижнелатеральные углы крестца (Рис. 5-36). Подвздошная кость приобретает заднее положение на стороне согнутого колена, вызывая боковой наклон крестца на стороне опорной ноги. Сравните мобильность у здоровых субьектов и пациентов с тазовыми ограничениями. Со временем вам буде проще определять ограничения таза. ТЕСТ КОМПРЕССИИ КРЕСТЦА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ. Мы рассматривали этот тест в книге, посвященной урогенитальной манипуляции (Барраль, 1993). Он позволяет оценить роль утеросакральных связок и прикреплений матки в формировании крестцово-подвздошных ограничений. Пациент лежит. Положите обе руки на заднюю поверхность крестца и создайте его компрессию между двумя подвздошными костями в направлении лобкового симфиза (Рис. 5-37).  ^ Обратите внимание на качество компрессии и декомпрессии, когда крестец возвращается в исходное положение. В норме компрессия и декомпрессия происходят легко и гладко. При посттравматических ограничениях таза компрессия затруднена или невозможна в начале движения на стороне поврежденного крестцово-подвздошного сустава. Если декомпрессия происходит медленно и прерывисто, особенно с одной стороны, обычно это является следствием ограничения или разрыва утеросакральной связки. ТЕСТ ДЕКОМПРЕССИИ КРЕСТЦА. Тест позволяет оценить ограничения крестцово-подвздошных суставов и, в меньшей степени, пояснично-крестцовых и крестцово-копчиковых суставов. Они направлены, главным образом, на уровень "сустава", а не на уровень "ткани". Пациент лежит на спине. Вы стоите справа, подведя правую кисть под крестец и совместив их продольные оси. Положите левое предплечье на правую переднюю верхнюю подвздошную ость, кончики пальцев располагаются на уровне левой передней верхней подвздошной ости (Рис. 5-38). Усильте поддержку крестца и направьте его вверх к потолку, как будто желая сбалансировать его  между подвздошными костями. Разведите передние верхние подвздошные ости латеральным движением. Это движение обеспечивает выпрямление сильной системы задних крестцово-подвздошных связок (Рис. 5-39). Это тест эластичности тканей. У нормальных субъектов подъем крестца выполняется очень легко. Вы должны почувствовать определенное свободное движение. Если подъем оказывается сложным и неровным, можно говорить о существовании крестцовых ограничений.Интерпретация. При крестцово-подвздошных ограничениях подвздошная кость опущена только на свободной стороне, а крестец имеет тенденцию к ротации в сторону ограничения. С опытом приходит способность легко выявлять ограничения L5 — S1. вы ощутите карман в апикальной части крестца, тогда как базальная часть остается соединенной с L5. Подняв крестец, вы можете уточнить свое впечатление за счет небольшой ротации и боковых наклонов крестца между подвздошными костями.   ^ Тестирование крестца. Физиология крестцово-подвздошных движений хорошо документирована нашим коллегой Фредом Л. Митчеллом, младшим (1979). Концепции передней/ задней торсии и флексии/ экстензии крестца хорошо интегрированы и приняты в остеопатической практике. Возникает сложность определения специфических посттравматических ограничений крестцово-подвздошных сочленений. Травма не подчиняется особым законам, а ее влияние на суставы непредсказуемо. Тем не менее, в данном случае мы можем выделить два основных класса повреждений: посттравматические ограничения крестца в боковом наклоне (Рис. 5-40), дифференциальная диагностика - верхнее движение подвздошной кости; посттравматические ограничения крестца в ротации (Рис. 5-41), дифференциальная диагностика - переднее движение подвздошной кости. Подобные ограничения могут показаться невозможными с точки зрения нормальней функции крестцово-подвздошного сустава. Однако, после травмы крестец практически всегда фиксируется в одном из вышеназванных поражений. Проводя исследование, мы обнаружили статью, написанную Страханом в 1939 году, описывающую мобильность крестца с точки зрения этих же параметров ротации и бокового наклона. Кроме того, что это поддерживает нашу точку зрения, его статья показывает. Насколько хорошо некоторые авторы понимали концепцию утраты крестцово-подвздошной мобильности до ее объяснения Фредом Л. Митчеллом (1954). Посттравматические крестцовые ограничения легко диагностируются компрессией крестца и тестом с поднятием колена. ^  - ^ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ В БОКОВОМ НАКЛОНЕ. Тест декомпрессии крестца в положении пациента лежа на животе: при компрессии крестец сдавливается между двумя подвздошными костями. В конце компрессии ощущается небольшое сопротивление на уровне кармана между подвздошной костью и фиксированной стороной. Тест декомпрессии крестца в положении пациента лежа на спине: крестец хуже переносит декомпрессию на фиксированной стороне и кажется ротированным в эту же сторону. Тест с поднятием колена и большими пальцами под нижнелатеральными углами крестца: в норме присутствует боковой наклон крестца в сторону опорной ноги. При отсутствии бокового наклона диагностируется посттравматическое повреждение крестца в боковом наклоне на стороне поднятой ноги. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ В РОТАЦИИ. Тест компрессии крестца в положении лежа на животе: сначала крестец сопротивляется компрессии между подвздошными костями на поврежденной стороне при свободной компрессии на неповрежденной стороне. Тест декомпрессии крестца в положении лежа на спине: Крестец очевидно сопротивляется декомпрессии на фиксированной стороне и оказывается зафиксированным в одноименной ротации. Тест с поднятием колена и положением больших пальцев на основании крестца внутри задних верхних подвздошных остей: крестец в норме ротируется в сторону опорной ноги. Если этого не происходит, диагностируется посттравматическое ограничение крестца в ротации на стороне поднятой ноги. Параметры этих двух поражений часто отмечаются вместе при доминировании одного из них. Наиболее часто сторона зафиксированного крестцово-подвздошного ограничения является стороной более низкого положения нижнелатерального угла крестца или на стороне заднего положения основания крестца. ^ С крестцово-подвздошной точки зрения посттравматические ограничения таза не противоречат традиционным медицинским представлениям (Митчелл, 1979). Мы часто встречаем ограничения типа "верхнего скольжения" подвздошной кости, а также задней или (реже) передней ротации подвздошной кости. В последнем случае мы рассматриваем состояние скорее как посттравматическое ограничение, а не адаптацию к разной длине ног, которая также может являться причиной передней протрузии подвздошной кости. При адаптации (которая часто называется первой степенью ограничения) сохраняется небольшое количество движения. В случае посттравматического ограничения (вторая степень) происходит утрата всей мобильности. ^ Эта процедура никогда не должна выполняться в торопливой или импровизированной манере. Если причиной ограничения копчика является напряжение со стороны миофасциальной цепи, могут быть эффективными некоторые наружные техники. В случаях посттравматического ограничения положительный результат дают только внутренние техники.  Компрессия Флексия Боковой наклон ^ Необходимо уметь определить потребность во внутренней (интраректальной) манипуляции копчика. Этот вопрос часто задается новичками. Мы используем тест мобильности в положении пациента сидя для оценки осевой компрессии и крестцово-подвздошной флексии и бокового наклона.    Результаты этого теста позволяют нам принять верное решение. Мы рекомендуем студентам использовать список симптомов, которые потенциально могут быть выявлены при тестировании: чувствительная или болезненная осевая компрессия, чувствительная или болезненная крестцово-копчиковая флексия, ограниченная крестцово-копчиковая флексия, чувствительный или болезненный крестцово-копчиковый боковой наклон вправо, ограниченный крестцово-копчиковый боковой наклон вправо, чувствительный или болезненный крестцово-копчиковый боковой наклон влево, ограниченный крестцово-копчиковый боковой наклон влево^ Локальное прослушивание. Локализация краниальных ограничений прослушиванием проводится достаточно легко. Значительно более сложным может оказаться анализ и дифференциальная диагностика. ^ Они притягивают кисть локализовано и точно. Обычно ладонь испытывает быструю пронацию или супинацию. Притяжение оказывается сильным, но не очень глубоким. Выраженные ограничения швов склонны вызывать ограничения соседней твердой мозговой оболочки. Обычно венечный шов является отражением ограничением всех других швов черепа. Он практически никогда не бывает свободным после серьезной травмы черепа или повреждения твердой мозговой оболочки. Переломы. Мы часто диагностируем переломы черепа, нераспознанные рентгенографией. Притяжение ладони является более глобальным по сравнению с линейным притяжением при ограничении швов, кроме этого, обычно присутствует осевая ротация. ^ Существует огромное количество возможных поражений церебральной ткани. Кисть способна определить области либо повышенной плотности, либо излишней свободы, что отмечается при неоплазмах, однако, она не в состоянии точно диагностировать проблему. Ладонь притягивается к зоне, расположенной глубоко в черепе, как магнитом, и создает ощущение приклеенности. Если вы ощущаете такое притяжение, направьте пациента к специалисту. Аналогичным образом мы обнаружили дюжину опухолей мозга. Четверо пациентов проходили исследования, которые дали отрицательные результаты (включая ЭЭГ и КТ) за несколько дней до нашей консультации. Опухоли были диагностированы после того, как мы убедили пациентов пройти повторное обследование. При эпилепсии ладонь (обычно возвышение мизинца) притягивается глубоко в направлении латеральнои части серпа. По сравнению с притяжением при наличии кисты или опухоли это притяжение начинается директивно и точно, но затем угасает. ^ Глаза. Если ладонь притягивается поверхностно и латерально в направлении лобно-орбитальной области, часто наблюдается десинхронизация движений глаз или асимметричное напряжение одного или обоих глаз. Это может означать очевидное косоглазие, при котором глаз сильно притягивается в одну сторону, или скрытое косоглазие, при котором глаза выглядят хорошо сбалансированными, но за счет сильной компенсаторной мышечной активности. Проблемы мышц глаз могут отражать компенсации ограничений швов или твердой мозговой оболочки. Обычно это вовлекает цервикальные ограничения на таи же стороне, приводящие к шейно-плечевой невралгии или боли в спине. Все проблемы глаз могут выявляться локальным прослушиванием. В случаях мышечных проблем используем специфический "тест глазного яблока". ТЕСТ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. Указательным и большим пальцем осторожно захватите глазное яблоко через веко и приведите его в движение во всех трех плоскостях. Затруднение мобилизации глаза в одном направлении указывает на мышечную проблему противоположной стороны. Это часто наблюдается после фетального стресса, которрый ассоциируется с ограничением венечного шва на той же стороне. Напряжение твердой мозговой оболочки может привести к ограничению глазного яблока ввиду продолжения твердой мозговой оболочки на уровень зрительного нерва. ИНГИБИЦИОННЫЙ ТЕСТ. Предположим, что вы обнаружили область шва или твердой мозговой оболочки, зафиксированную с правой стороны и позитивный одноименный тест глазного яблока. В том же положении прослушивания ингибируйте напряжение мышцы глаза осторожной мобилизацией глаза в направлении ограничения (непрямая техника). Исчезновение локального прослушивания доказывает существование проблемы мышцы глаза. Любая остаточная тяга при прослушивании указывает на необходимость освобождения твердой мозговой оболочки, шва или внутричерепных структур. Возможно также использовать тест аггравации, то есть усилить мышечное напряжение глаза и оценить потенциальное усиление локального краниального прослушивания. Например, предположим, что при локальном прослушивании вы ощущаете притяжение к правому глазу, а во время теста глазного яблока вы ощущаете ограничение при попытке сместить глаз латерально. Ингибиция будет связана с движением глазного яблока медиально при выполнении прослушивания другой рукой. Если притяжение к правому глазу при прослушивании было нечетким, оно станет более ясным при движений глаза латерально. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ЗОНЫ. При дефектах зрительных зон мы получаем позитивное заднелатеральное затылочно-теменное прослушивание, которое не выходит за рамки лямбдоидальных швов. Ладонь скользит латерально и кзади, но притягивается не очень сильно.   Уши. При проблемах в этой области ладонь притягивается к каменистой части височных костей кпереди от расположения зрительных зон. Если повреждено само ухо, ладонь скользит латерально к уху. При поражении правого уха ладонь совершает некоторую супинацию, а левого уха - пронацию. При поражении слуховых зон ладонь скользит несколько латерально за ушное отверстие. Прослушивание не очень выражено, и ладонь направлена более кпереди-латерально, чем при поражении зрительных зон. Проблемы слуховых зон часто сопровождаются одноименными цервикальными ограничениями, и человек вынужден наклонять голову, чтобы принять более эффективное положение для слушания.^ Селезенка, левая почка, грудная клетка и органы шеи являются висцеральными структурами, Наиболее подвержены серьезным травмам. Сначала мы обратимся к левостороннему распределению сил столкновения. ЛЕВОСТОРОННИЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ. В своей практике мы удивляемся относительной частоте висцеральных поражений с левой стороны, особенно после абдоминально-грудной травмы. Силы столкновения типично концентрируются, например, на левой почке, селезенке и левом крае печени (левой треугольной связке). Эти локальные висцеральные повреждения оказывают влияние на общее состояние здоровья. Несмотря на то, что висцеральные повреждения затрагивают и правую сторону, значительно и, очевидно чаще они поражают левую сторону. Несомненно, что наша трактовка - это лишь один из многих возможных вариантов, но она основана на логическом использовании анатомических данных. ^ Когда травма верхней или средней части грудной клетки происходит во время автомобильной аварии, силы столкновения поглощаются скелетом и внутренними органами. Без органов грудной полости грудная клетка обладала бы минимальным сопротивлением и ломалась бы при малейшем ударе. Силы столкновения следуют в направлении, задаваемом органами и мягкими тканями грудной клетки (Рис. 5-43). Силы также направляются вверх и частично рассеиваются за счет подвижности шейного отдела позвоночника. Значительную часть направленных вверх сил столкновения принимает на себя шейно-грудное соединение, что может служить объяснением частых посттравматических ограничений нижнего шейного уровня, сопровождающихся удлинением шейно-плевральных прикреплений. При отсутствии подголовника верхние шейные позвонки испытывают действие значительных сил. Сзади ударные волны направлены на жесткий позвоночный столб, который отражает большинство из них в переднелатеральном направлении. Далее грудина и ребра направляют ударные волны на центральную часть грудной клетки, где им не остается ничего другого, как следовать анатомическому устройству органов грудной полости.  ^ СЕРДЦЕ. Силы столкновения, концентрирующиеся в грудной полости, прежде всего, поражают средостение, перикард и сердце. Сердце, окруженное крупными сосудами, формирует более плотную, чем легкие, массу, оставаясь, вместе с тем, полым и эластичным органом. Оно адсорбирует часть ударных волн и распределяет остальные вниз и влево, что диктуется его ориентацией и положением основной оси. Его эластичность может позволить ему направлять и перенаправлять силы столкновения, подобно резиновому мячу. ОСНОВАНИЕ ПЕРИКАРДА. Изучая зону соединения перикарда с диафрагмой, мы видим, что его основная ось направлена по косой сзади вперед и справа налево. Точнее, правый край располагается чуть по косой сзади и медиально, левый край - строго по косой сзади вперед и справа налево. Основная ось основания сердца наклонена сверху вниз, справа налево сзади вперед. Она более приближается к горизонтали, чем к вертикали. В заключение, силы столкновения направлены латерально влево, а не вниз, как может показаться. Исследования средостения нашим другом и коллегой Жан-Жаком Папассином (1991) подтверждает решающую роль данной асимметрии. ДИАФРАГМА. Сердце движется при движениях диафрагмы. При вдохе оно движется вверх, назад и медиально. Как впервые отметил Тестут, его мобильность является наибольшей (от 1 до 3 см) в положении лежа на левом боку. Во время травмы дыхание временно останавливается, и возможен спазм диафрагмы. Диафрагма располагается выше слева, чем справа. Эта асимметрия диафрагмы является еще одним фактором левостороннего распределения сил столкновения во время травмы. Диафрагма представляет   плотную гладкую плоскость, которая распределяет силы столкновения в направлении ее наиболее покатых участков. JСЕЛЕЗЕНКА И ЛЕВАЯ ПОЧКА. Поскольку они расположены ниже и левее сердца и диафрагмы, понятно, что эти органы принимают на себя значительную часть сил столкновения: селезенка, являясь хрупким органом, может повредиться или разорваться в результате удара; почка, являясь более плотной и резистентной, может повредиться (приводя к гематурии) или подвергнуться компрессии и сильному растяжению задних прикреплений. Это растяжение имеет патологические последствия для диафрагмы и пищеводно-сердечно-желудочного соединения. При неспособности вернуть основную часть сил столкновения почка утрачивает свое естественное положение и уходит в птоз. Позже мы вернемся к левой почке и селезенке, которые часто страдают при травме. Прежде обратимся к другим висцеральным тканям грудной клетки и шеи. ГРУДНАЯ КЛЕТКА. Грудная клетка содержит примерно 150 суставов. Одновременные небольшие движения во многих суставах позволяют всей системе находиться в движении и изменять форму, обеспечивая высокую приспособляемость грудной клетки. Ограничения тканей после травмы обычно бессимптомны в течение латентного периода. Если до травмы грудная клетка обладала достаточной механической свободой, признаки механической декомпенсации не будут проявляться на протяжении длительного времени. Грудная клетка представляет собой полость с постоянным субатмосферным давлением, а ее стенки и органы характеризуются высокой степенью взаимозависимости. Силы травмы обычно концентрируются на уровне верхнего грудного выхода. Тогда как шейный сегмент является подвижным, грудной сегмент более жесткий. Таким образом, шейно-грудной переход - это область конфликтных механических влияний. При хлыстовом ударе или другой травме силы столкновения концентрируются в этой переходной зоне и перегружают ее механическим напряжением. В этой области прикрепляются многие перикардиальные и плевральные структуры. Определенные факторы, такие как ремни безопасности, повышают концентрацию сил на уровне верхнего грудного выхода. ^ Первый шаг состоит в локализации травматического поражения грудных тканей, которое объясняет утрату эластичности и уровень ограничения. Встаньте справа от пациента и положите основание левой кисти на второе правое межреберное пространство на уровне грудины и направьте пальцы вдоль продольной оси сердца. Положите правую кисть на левую для обеспечения симметричной опоры (Рис.5-44). "Сдавите" ткани давлением рук внутрь, зрительно представляя и ощущая различные слои тканей. Когда вы почувствуете биение сердца под руками, вы достигли идеальной глубины для данного теста. Оставаясь на необходимой глубине, начните движение с продвижения сердечной массы вдоль ее продольной оси: вниз и влево, вверх и вправо. Затем перпендикулярно этой оси: вниз и вправо, верх и влево  ^ Тестирование в этих четырех направлениях позволяет вам оценить парами четыре основные сектора ткани. Создаваемое небольшое растяжение позволяет определить сторону ограничения. Вы растягиваете правые структуры движением влево и наоборот. Движение вниз тестирует подвешивающую систему перикарда и, в меньшей степени, верхние плевральные прикрепления и висцеральные влагалища шеи. Движение вверх дает информацию об эластичности диафрагмально-перикардиальных связок и мышцы диафрагмы, и связанных абдоминальных висцеральных ограничениях (напр., связок, печени, селезенки, желудка, почек). Этот тест обеспечивает глобальный подход к грудным висцеральным ограничениям. Он позволяет быстро диагностировать наиболее серьезные ограничения и определить нахождение зоны, наиболее, пострадавшей при травме. ^ Ввиду анатомической сложности купола плевры, его механическое повреждение может привести к появлению разнообразных симптомов (Рис. 5-45): подключичной артерии и ее коллатералей на этом уровне (позвоночной, внутренней грудной и нижней щитовидной артерий); нижних корешков плечевого сплетения; нижнего цервикального ганглия и анастомотической подключичной петли (известной также как петля Вьюссенса); диафрагмального нерва. Стимуляция или раздражение одного из этих элементов может вызвать появление симптомов на удаленных участках тела.   Передняя лестничная мышца Реберно-плевральная связка Поперечная плевральная связка (малая лестничная мышца) Плевро-вертебральная связка Купол плевры 5-45: Подвешивающий аппарат купола плевры ^ Этот быстрый тест позволяет почувствовать ограничения подвешивающих тканей. Встаньте за сидящим пациентом, пациент касается вас затылком и верхним грудным отделом. Положите указательные пальцы сразу за медиальными концами ключиц, кончики пальцев находятся на лестничных бугорках первых ребер (бугорках Лисфранка), где прикрепляются передние лестничные мышцы. Создайте напряжение на шейно-грудном участке с центром на С7-Т1 до ощущения расслабления переднелатеральных мышц шеи. Продолжайте оказывать давление кончиками указательных пальцев медиальнее и ниже лестничных бугорков, чтобы убедиться, что вы находитесь на внутренней окружности первого ребра. Положите средний палец на указательный, чтобы сделать опору максимально эластичной. Попеременно надавливайте на нижнюю часть каждого купола плевры кзади-медиально для оценки эластичности каждого подвешивающего аппарата. Ограничение подвешивающих связок характеризуется ясным ощущением отказа купола плевры от компрессии. СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ТЕСТ КУПОЛА ПЛЕВРЫ. После диагностики стороны ограничения следует выяснить, какая связка вовлечена. Существуют три основные связки: поперечная связка плевры: наклонная вниз и латерально, она проходит от поперечного отростка I С7 до латеральной стороны купола плевры и первого ребра (У многих эта структура содержит I мышечные волокна и известна как малая лестничная мышца); плевро-вертебральная связка: практически вертикальная, несколько наклонная вниз и латерально (Она проходит от превертебрального апоневроза около тела позвонка С7 и, частично, С6 и Т1 к медиальной стороне купола плевры); реберно-плевральная связка: практически горизонтальная в верхней части, затем несколько наклоняется вперед, латерально и вниз и продолжается от шейки первого ребра до задней латеральной стороны купола плевры. Чтобы оценить эластичность каждой отдельной связки, мы создаем точку фиксации на куполе плевры и производим тестирование при незначительной тракции со стороны шейно-грудного отдела позвоночника. Встаньте за сидящим пациентом. Чтобы тестировать правый купол плевры, используйте левую кисть и предплечье для небольшого правого бокового наклона шейного отдела позвоночника, фокусируя движение на уровне С7 - Т1. Это позволяет расслабиться мышечным массам подключичной области. Средним пальцем на кончике указательного пальца, как при билатеральном тестировании, осторожно проникайте в ткани под лестничным бугорком и создайте точку фиксации, удерживая купол плевры внизу, сзади и внутри. Затем можно оценить состояние каждой связки, используя небольшие движения в шейном отделе позвоночника, как указано ниже (Рис-. 5-46): строгий левый боковой наклон для тестирования поперечной связки плевры; левый боковой наклон и правая ротация для тестирования реберно-плевральной связки; левый боковой наклон и левая ротация для тестирования плевро-вертебральной связки. Во время указанного движения вы должны ощутить эластичность каждой связки. Между шейно-грудным стрессом и реакцией на него со стороны купола плевры проходит латентный период.  Поперечная плевральная связка Реберно-плевральная связка Плевро-вертебральная связка ^ В случае ограничения связок эластичность либо минимальна, либо отсутствует, а цервикальное движение немедленно вызывает напряжение связки. В результате купол плевры "выталкивает" указательный палец, который формирует точку фиксации. Наши студенты часто удивляются, отмечая, что возможно ограничение одной связки при сохранении нормальной эластичности двух других. ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ ШЕИ. Все висцеральные, сосудистые и нервные элементы шеи объединены и изолированы фиброзным влагалищем, которое называется висцеральным влагалищем шеи. Эта фасциальная система охраняет хрупкие передние элементы шеи: сосудистые, нервные: сонные артерии, яремные вены, блуждающие нервы; пищеварительные: глотку, верхнюю часть пищевода; дыхательные: гортань, трахею; эндокринные: щитовидную железу, паращитовидную железу. Помимо охраны и разделения этих элементов фасциальная система позволяет цервикальным внутренним органам скользить относительно шейного отдела позвоночника. Фактически, в пределах фиброзного влагалища существует пространство с ретрофарингеальным и ретроэзофагеальным скольжением, которое действует как истинный висцеральный сустав. Не думайте, что эти движения являются небольшими! Расстояние от подъязычной кости до грудины может удваиваться при разгибании шеи. Внутренние органы шеи должны иметь возможность скользить перед шейными позвонками, чтобы так приспосабливаться к изменениям длины. Фиброзное влагалище прикрепляется: сверху, фарингобазилярной фасцией под базилярной частью затылочной кости, апексом каменистой порции височных костей и нижней частью заднего участка клиновидной кости (Рис. 5-47). Обратите внимание на то, что это прикрепление находится в точке пересечения четырех костей основания черепа. (Эти верхние прикрепления пересекают сфенобазилярный симфиз, чем объясняются разрушительные последствия висцеральных ограничений шеи для ПРМ.); сзади, к вершине шейного отдела позвоночника посредством превертебральной пластины цер-викальной фасции, которая также обеспечивает соединение с превертебральным апоневрозом (Рис. 5-48); снизу, к перикардиальной системе посредством щитовидно-перикардиальной пластины, продолжение которой ослабевает около основания висцерального влагалища. При сильной цервикальной травме (переломе позвонка, растяжении, смещении, хлыстовом ударе) возможны два способа повреждения висцерального влагалища: удлинение висцеральных прикреплений в фазу цервикальной экстензии, которое может вызвать разрыв или микро-разрывы волокон. Явление вторичного поражения может привести к склерозу и фиброзу ткани, последующая утрата эластичности ограничивает движения висцерального влагалища; отек или гематома за висцеральным влагалищем. Скопившаяся жидкость постепенно распределяется в пространстве скольжения, приводя к слипанию, потере мобильности и локализованным ограничениям висцерального влагалища. Чтобы подчеркнуть значение этого явления, мы говорим студентам, что висцеральные ограничения шеи играют ту же роль в цервикальной механике, которую висцеральные абдоминальные ограничения играют в брюшной и поясничной механике!  Ввиду значительной мобильности шейного отдела позвоночника и его тесной связи с висцеральным влагалищем шеи любое нарушение нормального движения органов или сосудов шеи приводит к ограни-(далее – текст на рис. выше)  Пальцы кпереди от поперечных отростков и близко к ним, большие пальцы сомкнуты как фулькрум. ^ |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям