Даже при переломе свода или основания черепа тяжесть поражения головного мозга имеет большее значение, чем травма самой кости. Локально удары головы характериз
|
|
Скачать 2.21 Mb.
|
| Преходящие ишемические приступы (ПИП). Это фокальный неврологический дефицит, вторичный по отношению к церебральной ишемии, который проходит менее чем за 24 часа. ПИП может быть результатом определенных кранио-цервикальных травм, однако, следует учитывать и другие многочисленные возможные причины. ПАТОГЕНЕЗ. ПИП обычно вызывается эмболией, следующей за атероматозными поражениями артерий выше уровня аорты. Эмбол освобождается от массы тромбоцитов или тромба, часто имеющего рыхлую структуру. Эмбол вызывает преходящую анемию, уменьшая диаметр артерии и снижая кровоток. ПРИЧИНЫ. Атероматозные эмболы являются наиболее распространенным типом, обнаруживаемым у пациентов с сосудистой атероматозной предрасположенностью. К сердечным причинам, ответственным за ПИП относятся кардиопатия, болезнь клапанов, дизритмия или эндокардит. Среди других причин нарушение целостности артерий, гипертензия, диабет, курение табака (особенно в сочетании с приемом оральных контрацептивов), высокий уровень холестерина и ожирение. ПРИЗНАКИ. ПИП возникают внезапно, устанавливаются менее чем за минуту и регрессируют спонтанно в пределах пяти минут. Признаки и симптомы зависят от области поражения. Базилярная область: сенсорные/двигательные проблемы одной или более конечностей и лица; проблемы поля зрения; атаксия и проблемы равновесия с головокружением; приступы падений (коллапс нижних конечностей при полном сознании). Каротидная область: преходящая монокулярная слепота; двигательные проблемы, вызывающие гемипарез, иногда только на уровне кисти или туловища; односторонние сенсорные проблемы (парестезия, гипоэстезия, астереогноз); проблемы с языком, включая неспособность выразить себя или понять других. ПИП У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ. Мы наблюдаем такие случаи только при незначительных симптомах. Основными причинами являются разрывы позвоночных артерий, сердечные аномалии, оральные контрацептивы, курение табака, мигрени, инфекции и травма (триггер-фактор). Соотношение церебральных инфарктов и ПИП у молодых людей составляет грубо два к одному. К причинам ПИП относятся следующие. Разрывы артерий. Они поражают сонную и позвоночную артерию и возникают либо спонтанно, либо в результате травмы. Артериальная гипертензия отсутствует. Сердечные аномалии. К частым причинам кардиопатии относятся эмболы, имплантаты клапанов, митральный стеноз и пролапс митрального клапана. Среди менее частых причин открытое овальное отверстие и кардиомегалия.  ^ . Табакокурение, оральные контрацептивы, артериальная гипертензия, диабет, высокий уровень ■холестерина, мигрени, присутствие антифосфолипидных антител, инфекции (напр., менингит, эндокардит) или травма (триггер-фактор).ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В данной главе мы рассмотрели значительное количество разнообразных заболеваний, синдромов и симптомов, поскольку часто вы будете сталкиваться со сложными случаями, которые требуют немедленной консультации специалиста. Вот один пример. Г-н X, возраст 41 год, много работающий профессионал, получил цервикальное растяжение, приехав на работу. Он обратился к нам по поводу боли в шее, связанной с ощущением некоторой нестабильности, легкой потери равновесия и чувства сильной тревоги. Физическое обследование не выявило каких-либо серьезных костных, мышечных или связочных ограничений. Имелся большой стернальный рубец после операции по поводу стеноза митрального клапана в возрасте 14 лет. С учетом результатов обследования и данных анамнеза мы направили пациента к кардиологу, который диагностировал маленький эмбол на уровне базилярной артерии. В подобных случаях мы должны быть очень внимательны к симптомам или определенным заболеваниям для правильной дифференциальной диагностики. Следует помнить о наших ограничениях как остеопатов и понимать, когда требуется помощь специалиста. ^ Чтобы отличать психические реакции от эмоциональных, следует дать определение психики и эмоции. Психика - это все структуры и содержание сознательного и бессознательного, которые соединяются для создания "я". Эмоция - это ментальная реакция или нарушение, спровоцированное приятным или неприятным событием, часто имеющее физические проявления. Психическая реакция на травму влияет на глубинную составляющую личности жертвы, тогда как эмоциональная реакция является простым проявлением ответной реакции на проблему. В сложных случаях эмоции и психика взаимодействуют. ^ ОНИ МОГУТ БЫТЬ СПОНТАННЫМИ ИЛИ ОТСРОЧЕННЫМИ. Непосредственно после происшествия эмоциональные реакции могут включать плач, депрессию, "ком в горле", коллапс, гипервозбудимостъ, гнев, желание мщения и утрату самоконтроля. ОНИ ХРАНЯТСЯ В ПАМЯТИ. Эмоциональные реакции могут развиваться на протяжении дней, недель и даже месяцев после травмы. На некоторых пациентов травма, кажется, не действует. Однако, независимо от того выражены эмоциональные реакции или нет, они хранятся в памяти и становятся частью эмоциональной памяти субъекта. Память о травме хранится на уровне церебральных центров и, возможно, в пораженных тканях. Последнее относится к памяти тканей. Мы не в состоянии с определенностью этого доказать, но различные клинические наблюдения подтверждают ее существование. ОНИ КУМУЛЯТИВНЫ И ФАСИЛИТИРОВАНЫ. При стимуляции лимбических и паралимбических центров происходит стимуляция эмоциональных реакций. Эти новые стимулы, в свою очередь, пробуждают другую эмоциональную память, хранившуюся в мозге. Этим объясняется диспропорциональная реакция на незначительную травму. Эмоция небольшой травмы дополняется предшествующими эмоциями. Рассмотрим пример человека, бывшего свидетелем автомобильной аварии, в которой у одного из пострадавших открылось профузное кровотечение. Предположим, что позднее этот человек незначительно порезал палец. Один вид нескольких капель крови способен спровоцировать обмок или другую серьезную реакцию ввиду кумулятивных и фасилитирующих свойств эмоций. Эмоция, которая наслаивается на другие хранящиеся эмоции, может вызвать неожиданные реакции. Мы называем их "фасилитированными эмоциональными реакциями" по аналогии с физиологическим фасилитированными сегментами. Хорошим примером служит наша пациентка, которая внезапно увидела перед собой змею. Отпрыгивая назад, она упала на копчик. Крестцово-копчиковая травма, таким образом, стала ассоциированной со страхом перед змеями. Спустя несколько лет пациентка легко ударилась крестцом об угол стола, переставляя мебель в доме. У нее начался неконтролируемый плач, и она впала в депрессию. Это было вызвано сочетанием нескольких факторов: физической боли, памятью крестцово-копчиковых тканей, центральной эмоциональной памятью, всей психоэмоциональной предысторией. ОНИ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО РЕАКТИВНЫ. Эмоции являются результатом какого-либо события. Они редко бывают спонтанными в отличие от психических реакций. Им необходим физический или психический триггер-фактор, чтобы пробудить их вновь. Локализация. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПАМЯТЬ ТКАНЕЙ. Простое прикосновение к пораженной области может вызвать серьезную эмоциональную реакцию. Можно было бы сказать, что прикосновение к пораженной области действует как триггер, посылая проприоцептивный стимул к центральным нервам. Тем не менее, мы полагаем, что сама ткань может служить "эмоциональным складом". Это очень сложно доказать научно. Как можно проследить нервный вход такой природы? Позиционная эмиссионная томография когда-нибудь даст более понятное объяснение этому явлению. Она может показать активность некоторых лимбических областей, но не самих тканей тела. Говорят, что все, что мы называем "памятью ткани" является стимуляцией центральных эмоциональных областей, однако, ткани еще очень далеки от раскрытия всех своих секретов. Только задумайтесь о "неиспользованной" информационной возможности ДНК и РНК.  ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПАМЯТЬ. На уровне центральной нервной системы эмоциональная или общая память оказывается локализованной в нескольких областях головного мозга. Наиболее хорошо подтвержденной документально является локализация на уровне лимбической системы и гиппокампуса. С точки зрения мануального подхода к эмоциональным проблемам мы выделили один основной церебральный центр глубоко в переднемедиальной порции правой теменной доли рядом с сагиттальным швом и сзади коронарного шва (см. Мануальная термальная диагностика]. Это приблизительно соответствует топографии лимбической системы.ПСИХИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. Несмотря на то, что часто оказывается невозможным разделить эмоциональные и психические реакции, общие различия все же существуют. Эмоциональные реакции являются прямыми, не очень хорошо сформированными и легко компенсируемыми. Психические реакции более сложны и патогенны. ^ ОНА ВЛИЯЕТ НА ВНУТРЕННЕЕ СУЩЕСТВО. Психическая реакция непропорциональна тяжести травмы. Внешние черты травмы (серьезность поражения, видимый аспект происшествия, реакции окружающих людей) оказывают минимальное влияние на "внутреннее существо" по сравнению с влиянием собственных реакций жертвы. ЭТО ОТРИЦАНИЕ РЕАЛЬНОСТИ. Лакан (1972) отметил, что во время происшествия реальность выступает в неприемлемой форме. Таким образом, жертва не может ни принять, ни компенсировать событие. Это "неудавшаяся встреча со смертью". ЭТО ВСТРЕЧА СО СМЕРТЬЮ. Смерть и страх смерти есть неотъемлемая часть нашей жизни. Любая травма несет в себе образ смерти, который мы отвергаем. По словам Вуди Алена "Пока он смертен, человек никогда не может расслабиться по-настоящему". Происшествие заставляет нас посмотреть смерти в лицо. Жертва происшествия будет "переживать" его вновь и вновь, иногда добавляя детали или приукрашивая память о нем. Это может включать добавление тех подробностей, которых человек боится и которые не имеют прямого отношения к данному событию. ОНА НАРУШАЕТ ПСИХОСОМАТИЧЕСКУЮ ЦЕЛОСТНОСТЬ. Для эффективного функционирования человеку необходима "психосоматическая целостность". Он живет как будто в ограждении, которое принадлежит ему и должно оставаться ненарушенным. Это ограждение является защитой для отношений между телом и психикой. При травме ограждение повреждается, и гармоничные отношения нарушаются. Участие аутсайдера усугубляет эти нарушения. ОНА НАС ОБЕСЦЕНИВАЕТ. В простом примере оскорбления другим человеком повреждение ограждения носит более сложный характер. Помимо негативных влияний, описанных выше, присутствует дополнительное чувство обесценивания другим человеком и самим собой. Во многих случаях последствие самоуничижения возникает вследствие пассивно пережитого оскорбления. Французская поговорка" On est peu de choses" ("Сколь ничтожен человек") содержит именно это чувство. ОНА ВОЗЛАГАЕТ ВИНУ НА НАС. Во время травмы инстинкт самосохранения заставляет нас реагировать спонтанно и инстинктивно для защиты самих себя. Позднее наши многочисленные связи с другими людьми и обществом напоминают нам о нашей моральной и финансовой ответственности. И тут мы начинаем винить себя. Это продуманная реакция, и она может иметь серьезные последствия. ОНА НЕИЗГЛАДИМА. Посттравматические психические реакции более иерархичны, сформированы и интенсивны, чем эмоциональные реакции и оставляют неизгладимый след в психических центрах. Этот след является более серьезным и более патогенным, чем след эмоциональной реакции. Столкновение со смертью и страх смерти навсегда отпечатываются в подсознании. Даже если лечение оказывается успешным, и пациент функционирует и чувствует себя лучше, он все равно остается отмеченным своим опытом. ОНА МОЖЕТ СПОНТАННО ПОЯВЛЯТЬСЯ ВНОВЬ. Старые эмоциональные реакции обычно появляются вновь после более поздних переживаний. При психической реакции они выходят на поверхность внезапно и спонтанно без видимой причины. ^ При серьезной травме эмоциональные и психические реакции складываются, оставляя неизгладимый след в сознании и, что еще более важно, в подсознании жертвы. Кажется, что подсознание способно записывать события, длящиеся тысячные доли секунды! Пациенты рассказывают нам поразительные истории. Некоторые оказывались в состоянии вспомнить детали события, включая звуки, запахи, поведение других людей в тот момент, когда сами они находились без сознания. Будучи остеопатами, мы можем освободить некоторые похороненные эмоции, чтобы помочь пациенту избавиться от психоэмоциональных оков. Свобода от них позволяет психике функционировать на более высоком уровне. У нас есть возможность облегчить психику и снять эмоциональный "груз". Когда реакции являются скорее психическими, чем эмоциональными, лучше направить пациента к психологу или психиатру. Многие из нас не обладают достаточной компетентностью в этой области, чтобы быть уверенными в том, что мы действительно не причиним вреда. ^ Остеопатическая диагностика является сложным процессом для краткого объяснения ввиду большого разнообразия видов и причин ограничений. Как уже описывалось на страницах наших предыдущих книг, хорошая остеопатическая диагностика требует умения" "слушать" тело и позволить рукам притягиваться к пораженным тканям. Прослушивание позволяет локализовать и анализировать напряжения и ограничения тканей, несмотря на то, что это не так просто, как может прозвучать! Как остеопаты, мы не отдаем приоритета симптомам, описываемым пациентом, а лишь учитываем их при собственной интерпретации мануального прослушивания. "Падающее дерево создает больше шума, чем весь растущий лес",- гласит древняя китайская пословица. Жалоба на поясничную боль может быть лишь деревом, скрывающим лес, например, разрыв кисты яичника. Ряд важных моментов (и источников затруднений) остеопатической диагностики будут рассмотрены 8 данной главе. "НИЧТО НЕ ЗАБЫТО". Все напряжения, физические или психоэмоциональные, хранятся в памяти тела. Падение на копчик в раннем детстве может оставить глубокий след в определенных тканях. Падение - это часть прошлого человека, которое, вероятно, будет иметь патологические последствия. ^  запомнить впечатление движения церебральной массы после того, как ударная волна достигла черепа, или ощущение сильного тепла или жара в определенной части тела."ВСЕ НАКАПЛИВАЕТСЯ". Любое напряжение тела регистрируется в тканях, запоминается и иногда усиливается. Здоровое тело имеет многочисленные механизмы адаптации и компенсации, а травма может стать причиной очевидных ограничений и симптомов. С другой стороны, если тело израсходовало возможности компенсации, даже незначительный стресс способен спровоцировать появление серьезных симптомов. Мы наблюдали выраженную шейно-плечевую невралгию с парестезией и признаками неврологического дефицита в результате простого удара по голове. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника показала сужение отверстия проблемного позвоночного сегмента, однако это состояние существовало на протяжении мних лет бессимптомно. В нашей области это явление хорошо известно, оно аналогично последней капле, переполняющей чашу. ^ Зоны предпоражения. Это зоны асимптоматичных поражений, которые могут развиться в любой части тела. Например, артроз не возникает спонтанно, а развивается в суставах, подвергшихся механическому напряжению или повреждению. Концепция фасилитированного сегмента спинного мозга Ирвина Корра (1976) носит идентичный характер. Например, раздраженный желудок бомбардирует соответствующие позвоночные сегменты (Т6-Т7) нервными стимулами. Сегмент фасилитируется и реагирует даже на незначительный стимул от удаленного участка тела. Таким же образом, травма колена вызывает ограничения грудного отдела позвоночника. Другим примером является пациент с острым ишиасом, возникающим в результате простого кашля или чихания. В этом случае ударная волна кашля или чихания концентрируется на зоне предпоражения на уровне соответствующего диска и отверстия. Зоны фетальной предрасположенности. Многие наши пациенты - это беременные женщины, и у нас есть возможность тестировать положение плода в матке для определения возможных зон компрессии или нарушения мобильности и последующего сравнения наших данных с исследованием черепа новорожденного. Напряжение черепа in utero всегда подтверждается ограничениями у новорожденного. 'Краниальные или спинальные ограничения вследствие неправильного положения плода вызывают патологическую "латеральную тенденцию", при которой человек постоянно травмируется на стороне напряжения у плода. Возможна и генетическая предрасположенность к этой тенденции. Генетика - это область, которая начинает объяснять ранее непонятные явления. Является ли болезнь предопределенной? Все заранее запрограммировано? Сегодня мы не в состоянии ответить на эти основополагающие вопросы, но мы и не верим, что поражения возникают абсолютно случайно. ЗНАЧЕНИЕ И ПРИРОДА ПОРАЖЕНИЯ. О значении поражения не следует судить, опираясь на "количество". Иногда несильное падение или движение способно дестабилизировать тело и вызвать сильную боль, тогда как, казалось бы, серьезная травма может пройти незамеченной. Например, лесоруб получает удар по голове стволом дерева. Сила удара разбивает правую чешуйчато-теменную область буквально вдребезги. Нейрохирург был вынужден устранить костные фрагменты и наложить шов на твердую мозговую оболочку, чтобы закрыть и защитить головной мозг. В дальнейшем пациент не страдал головными болями, головокружением или утомляемостью. Каждый раз, когда он приходил на осмотр, мы чувствовали краниальное движение только в контакте с костью! Прямой мануальный контакт с твердой мозговой оболочкой не давал ничего. ^ Соматизация. Существует хрупкое равновесие между психоэмоциональной и физической системами. Когда пациенты описывают симптомы, не поддающиеся объективизации, ряд специалистов относят эти симптомы к соматизации, т.е. проекции психологического нарушения на тело. Таким пациентам часто говорят, что боль - это результат воображения и лечат их с определенной снисходительностью. Тем не менее, мы не в состоянии почувствовать боль наших пациентов за них. Появившись, боль не является ни объективной, ни субъективной, ни реальной, ни воображаемой, она просто "есть". Определенная степень соматизации даже желательна, поскольку она устанавливает взаимосвязь тела-разума. Здоровый человек находит необходимое равновесие между телом и разумом. Все, что влияет на одно, влияет и на другое. Остеопатия, являясь глобальным видом медицины, лечит и тело, и разум одновременно. ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ "ПОРАЖЕНИЯ" И "ОГРАНИЧЕНИЯ". Поражения, которые мы устраняем, являются частью целого и с трудом поддаются выделению. Прежний термин "остеопатическое поражение" мы предпочитаем более новому термину, использующемуся в Американской остеопатической медицине, "соматическая дисфункция", смысл которого представляется нам более ограниченным. Остеопатическая концепция ограничения является глобальной концепцией нарушения адекватного движения тканей, которое может быть результатом многих причин. Происходит утрата мобильности, мотильности и энергии тканей. Для разграничения этих поражений и поражений с общепринятой в медицине точки зрения мы используем термин "ограничение" при рассмотрении нарушений движения. Остеопат выявляет ограничения тканей своими руками. Они часто остаются нераспознанными традиционной медициной или носят разные названия. К сожалению, подобные несоответствия названий негативным образом отражаются на взаимопонимании между остеопатами и врачами традиционного направления в медицине. ^ У каждого остеопата свой подход к общему обследованию. Мы не хотели бы давать жестких правил или описывать все возможные процедуры. Мы просто сфокусируем внимание на наиболее важных моментах, связанных с остеопатической диагностикой и лечением травмы. БЕСЕДА. Помимо необходимости немедленной консультации еще одной целью беседы остеопата с пациентом является выявление всех травматических событий в жизни пациента. Мануальная диагностика показывает нам, какой след в тканях оставила та или иная травма. Мы должны определить возможную взаимосвязь последствий травмы с симптомами и решить вопрос о собственной компетенции в решении стоящих задач. Несомненно, важно выяснить обстоятельства происшествия, проведенные исследования, тип боли, периодичность ее появления и так далее. Не менее важно помнить о том, что травма может оказаться лишь деревом, скрывающим целый лес. Травма способна пробудить до сих пор хорошо компенсированные последствия других травм и может, что тоже немаловажно, создать условия для проявления бессимптомного заболевания. Именно поэтому необходимо выявлять любые клинические признаки или симптомы, предшествовавшие травме. Существуют различные интерпретации слова "травма". Мы должны адаптировать наш. словарь к конкретному случаю и использовать такие синонимы, как столкновение, удар, падение, происшествие так далее. Что касается нас, мы обычно просим пациентов рассказать о "памятных" падениях, ударах или столкновениях. За исключением дорожных происшествий, спортивных травм, падений или "существенных" ударов пациенты не могут вспомнить других травм или связать их с симптомами, возникшими спустя длительное время. Поэтому наша задача состоит в том, чтобы помочь пациенту восстановить события в процессе беседы. Вы можете разбудить память пациента, предлагая возможные этиологии, например: спорт (особенно контактные виды спорта и военные искусства), дорожные происшествия (автомобильные, велосипедные, мотоциклетные и пешеходные), производственные аварии, травмы в быту (работа в саду, охота, рыбная ловля, туризм), падения с высоты. По возможности попытайтесь установить место удара или хлыстовой травмы, а также положение тела и головы в момент происшествия. Серьезные проблемы ("отсроченная травма") могут возникнуть спустя значительное время после происшествия. Разрывы висцеральных органов возможны в две фазы, например, разрыв почки или селезёнки способен произойти через 40 дней после исходной травмы! Беседа всегда должна содержать попытку выяснения обстоятельств, предшествовавших травме, вне зависимости от цели консультации. Мы не перестаем удивляться тому, как один краткий миг способен изменить всю жизнь человека. ^ Асимметричное давление. Всегда измеряйте кровяное давление у травматологических пациентов. Выраженное падение давления может указывать на микрокровоизлияния, которые не были выявлены при первичном осмотре, дисфункцию ЦНС или начало посттравматической депрессии. Асимметричное давление часто является следствием висцеральных, костно-суставных и тканевых проблем. Явление позволяет объективно оценить состояние пациента, если давление измеряется до и после лечения. При эффективном лечении давление, измеряемое на левой и правой руке должно стать более симметричным. Пульс. Частый, нечеткий пульс, сопровождаемый бледностью, тошнотой, обмороками, указывает на проблемы, требующие тщательной и точной диагностики и возможного обращения к неотложной помощи. Мы диагностировали незначительные кровоизлияния в случаях посттравматического отека черепа или после переломов, которые не были выявлены предварительными исследованиями у других специалистов. Разница между двумя пульсами часто указывает на костно-суставные проблемы, нарушающие равновесие между парасимпатической и симпатической нервной системой. Обычно проблема локализуется на стороне менее заметного пульса. Другой распространенной причиной явлений такого типа является уменьшение функционального просвета подключичной или подмышечной артерий. Сдавление может быть следствием анатомической компрессии или изменения симпатического тонуса, влияющего на состояние артерий. ^ Обычно оно указывает на сильное волнение, но в редких случаях может быть признаком спонтанной или посттравматической аневризмы аорты. В этом случае пульс легко прощупывается (а иногда является видимым) на уровне брюшной полости. Одним из первых признаков аневризмы аорты является невыраженная грудная или поясничная боль, возникающая спонтанно без механической причинно-следственной взаимосвязи. ТЕСТ АДСОНА – РАЙТА. Этот тест, часто используемый в остеопатии, позволяет нам определить зону ограничения и оценить его развитие. Пациент находится в положении сидя, руки опущены вниз, плечи расслаблены. Стоя за пациентом, поставив одно колено на кушетку, возьмите пациента за запястья и поднимите его руки в "положение подсвечника" (отведения и наружной ротации в гленоидально-плечевом суставе). Во время манипуляции указательным и средним пальцем контролируйте качество радиального пульса, который должен оставаться постоянным. Любое изменение или исчезновение пульса указывает на одноименное ограничение. За исключением случаев истинного ограничения грудного входа с компрессией подключичной артерии между ключицей и первым ребром, изменение радиального пульса указывает на явление рефлекторной вазоконстрикции. В случае хлыстового поражения шеи простая компрессия шейного отдела позвоночника нажатием на голову сверху может привести к изменению радиального пульса во время исследования. ПАЛЬПАЦИЯ. Помимо использования остеопатической пальпации тканей, обращайте внимание на узлы, цервикальные или подключичные кожные эмфиземы, аномально сильный пульс брюшной аорты или острую висцеральную и тканевую боль. Все это является показаниями к немедленному традиционному обследованию. ^ Возможно увеличение цервикальных, подключичных, подмышечных или паховых узлов. Обычно они отражают реакцию иммунной системы на инфекцию или опухоль, но могут являться и признаком крайней общей усталости. ПАЛЬПАЦИЯ УЗЛОВ И ПРИПУХЛОСТЕЙ ШЕИ. При пальпации шейного отдела позвоночника, шеи и подключичных ямок мы обычно обнаруживаем небольшие области увеличенных узлов. Обычно они являются доброкачественными, но возможно и злокачественное развитие. Если у вас возникает сомнение, направьте пациента на обследование. Цервикальная боль механического происхождения сама по себе очень редко вызывает увеличение узлов, хотя узлы часто сопровождаются болью в шее, что обнажает другие скрытые патологические состояния. Во многих случаях последствия травмы сопровождаются инфекцией или другими патологиями, которые проявляются после травмы. Примером могут служить бессимптомные метастазы в шее у пациента, перенесшего хлыстовую травму. Цервикальная боль кажется нормальной реакцией на травму   и способна маскировать опухолевый процесс.РАСПОЛОЖЕНИЕ УЗЛОВ И АДЕНОПАТИЯ. Расположение узлов отражает проблемы конкретных областей тела: подчелюстные и подподбородочные узлы: проблемы передней части языка, десен и щек или скуловых участков, субпаротидные и латеральные поверхностные цервикальные злы: проблемы миндалин, основания языка, слюнных желез, зубов, десен, носа, глаз и ушей; передние шейные узлы: патология языка, миндалин, носоглотки, гортани, среднего уха, околоушной, щитовидной железы и (реже) области средостения и пищевода; задние шейные узлы: абразивные и инфекционные поражения нижней части скальпа или задней поверхности шеи, проблемы с зубами, простуды и грипп. Часто наблюдаются у детей, приближающихся к подростковому возрасту. Могут указывать на снижение иммунной сопротивляемости вследствие длительной усталости или других причин. Мы также отмечаем их у женщин при послеродовом железодефиците или при обильных менструациях. Обратите внимание: Манипуляция противопоказана при воспалительной цервикальной боли, увеличенных узлах и незначительном подъеме температуры. Не все припухлости подчелюстной области и шеи являются лимфатическими узлами. Околоушные железы ощущаются как припухлости в подушном ретромаксиллярном желобе или за ветвью нижней челюсти. Щитовидная железа может быть причиной нижней цервикальной боли особенно в случае гипертироидизма и зоба и должна пальпироваться во время обследования. ОСТРАЯ АДЕНОПАТИЯ. Чувствительность или болезненность узлов при пальпации может указывать на инфекционное заболевание, например, локализованные изъязвления дентальной, щечно-язычной или глоточных тканей. НЕОСТРАЯ АДЕНОПАТИЯ. При мононуклеозе узлы характеризуются незначительной чувствительностью или абсолютной безболезненностью. Они ощущаются на шейном уровне, в подмышечных ямках и в паховых складках. При кори узлы пальпируются за ушами, на шее и в затылочной области. Синдром Шоффорда - это хронический полиартрит детского возраста. Он характеризуется высокой температурой и признаками системного заболевания, которое может прогрессировать постепенно в течение месяцев до появления боли в конкретном суставе. Узлы гипертрофированы, уплотнены и мобильны, и пальпируются на шейном, подмышечном и паховом уровнях. ПСЕВДО-ИНФЕКЦИОННАЯ АДЕНОПАТИЯ. При болезни Ходжкина мы обнаруживаем односторонние передненижние шейные узлы, которые позднее становятся билатеральными и распространяются на другие лимфатические области. Узлы эластичны, имеют правильную форму, подвижны и безболезненны. Может развиться спленомегалия с выраженной аденопатией, зудом, перепадами температуры и другими характерными признаками. Острая лейкемия приводит к цервикальному полиадениту. Лимфосаркома начинается с одного плотного узла. Последующая аденопатия окружающей области образует большую массу неправильной формы, которая может быть либо жесткой, либо мягкой. Асимптоматичная аденопатия дает толчок появлению маленьких эластичных подвижных и безболезненных узлов. Они могут быть результатом бессимптомных дентальных проблем или инфекций, либо могут явиться следствием хронической усталости. "Субклинические" инфекционные состояния иногда сопутствуют ситуациям, при которых рост истощает подростковый организм и подавляет иммунную защиту. ИЗОЛИРОВАННАЯ ПЕРЕДНЯЯ ЦЕРВИКАЛЬНАЯ МАССА. В 50% случаев это состояние носит злокачественный характер! Наиболее часто оно возникает у курильщиков и злоупотребляющих алкоголем в возрасте около 55 лет. Размер масс обычно превышает 2 см, и они локализуются в передней шейной или подключичной области. Массы твердые, болезненные, причиняют неудобства и быстро увеличиваются в размере. При раке пищевода нарушатся глотательная и голосовая функции. ОБОБЩЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. Они могут помочь вам в практике, но помните, что всегда существуют исключения! Масса под подбородком обычно доброкачественна. Цервикальная масса размером 2 см и более обычно злокачественна. Подключичная масса должна рассматриваться как злокачественная, пока не доказано обратное. Пальпация шейной и ключичной области может привести к замешательству. Многие структуры могут быть ошибочно приняты за узлы: поперечный отросток С1, остистый отросток С2, большой поперечный отросток нижнего шейного позвонка, короткое цервикальное ребро, большой рог или подъязычная кость, атероматозный каротидный синус, подключичная липома (чаще у женщин и слева), большая долихоэктатическая артерия отдельно от плечеголовного ствола (пульсирующая масса в правой подключичной борозде). ^ Хруст мягких тканей шеи или подключичной области при пальпации может указывать на пневмоторакс. Немедленно сделайте рентгенографию грудной клетки. Не пытайтесь провести манипуляцию первого или второго ребра! ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. В остеопатии следует руководствоваться принципом "Прежде всего, не навреди". Особого внимания требуют пациенты после травмы. К этим пациентам применимо выражение "Самая плохая рентгенограмма иногда стоит пары самых хороших рук". Никогда не приступайте к лечению таких пациентов до того, как они пройдут полное объективное обследование. Помните о том, что результаты некоторых исследований, выполненных в суете в условиях переполненных палат неотложной помощи, могут оказаться ненадежными. В данном разделе мы рассмотрим аспекты визуальных технологий с точки зрения нашей клинической практики и лечения пациентов после травм. Рентгенография. Рентгенография наиболее эффективна в оценке целостности костных структур. Тем не менее, точность этой объективной процедуры в большой степени зависит от компетентности специалиста. Основными ограничениями является то, что рентгенограмма не показывает мягкие ткани, т.е., артерии, вены, лимфатические сосуды, мышцы, связки, хрящи или нервы. Видимой может быть только экстравазия крови в мягкие ткани ввиду повышения их плотности. Если рентгенограмма "отрицательна", это обычно указывает только на то, что кости находятся в хорошей форме. Существует много потенциальных возможностей ошибки рентгенографической диагностики: Техник использует определенные ориентации прибора и частей тела для обнаружения поражения, но игнорирует другие; Ранее существовавшие состояния ошибочно принимаются за последствия травмы в отсутствие сравнения с предыдущими рентгенограммами; Нераспознаваемость костного поражения; Период времени между травмой и исследованием (Например, определенные переломы, ребер или костей запястья, видимы только спустя несколько дней ввиду реадсорбции кости на фокусном участке); Состояние рентгенографической пленки или оборудования (разные клиники в разных странах оснащены по-разному - будьте очень внимательны при лечении пациента после травмы, случившейся в слаборазвитой стране!); Ошибка техника из-за некачественного снимка; Неизученность поврежденной области (Мы видели пациентов с переломами плечевой кости, которые не были диагностированы при первичном обследовании, поскольку сделана была только рентгенография позвоночника, мы зависим о того, о чем рассказывает нам пациент – сильная боль в одной области может скрывать травму другого, менее болезненного участка); Постарайтесь получить ясное заключение квалифицированного рентгенолога (Поспешный устный ответ очевидно менее надежен, чем письменное заключение, которое требует совершенно конкретного склада ума); Достаточной может оказаться обычная стандартная рентгенограмма. Если у вас есть сомнения, направьте пациента на дополнительное обследование. Такие специализированные процедуры, такие как томография, динамические визуальные процедуры или сцинтиграфия могут оказаться единственным способом постановки правильного диагноза после травмы. Мы проводим лечение многих пациентов после спинальной травмы. Повреждения спинного мозга имеют разнообразные причины, включая сотрясения, контузии, компрессию, разрыв или экстравазию крови. Будьте внимательны относительно указанных признаков при изучении рентгенограмм. КТ, МЯР и ПЭТ. Они могут использоваться для исследования внутренних органов или нервной системы и постановки диагноза в тех случаях, когда рентгенограммы отрицательны или их результаты интерпретации. Компьютерная томография (КТ) (иногда с использованием контрастного вещества) позволяет увидеть отек желудочков мозга дополнительно к состоянию плотных структур. Она должна проводиться в максимально ранние сроки после церебральной травмы, чтобы решить вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Эта процедура - возможность диагностики внутричерепной гематомы; серьезного осложнения травмы черепа, и позволяет отличить кровоизлияние от ишемического приступа. Магнитный ядерный резонанс (МЯР) является точной структурной техникой исследования большого мозга и ствола мозга, часто использующейся в случаях травматической комы. Техника позволяет проследить изменения церебральной ткани и уточнить диагноз и прогноз. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет определить степень метаболизма различных участков головного мозга и оценить церебральный метаболизм у пациентов с длительной комой. Указанные методики применяются только при абсолютной необходимости и при их доступности. Даже в развитых странах подобное оборудование и квалифицированные специалисты составляют достаточно узкий круг, а проведение подобных исследований является очень дорогостоящим. Результаты должны оцениваться только специалистами. Ультразвук. При абдоминальной травме эта минимально инвазивная процедура часто оказывается, единственным средством оценки висцеральной целостности. Ультразвук является наилучшим объективным способом выявления разрыва селезенки, которая часто наблюдается после травмы и является эффективным средством диагностики внутреннего кровотечения. Ультразвук относится к немногим методам диагностики мышечных и сухожильных поражений, включая экстравазию в ткани, отрыв сухожилий и внутримышечные гематомы. Висцеральные разрывы часто происходят в две фазы после травмы живота, грудной клетки или поясничной стенки. Первая фаза состоит в незначительном повреждении, сопровождаемом слабым кровотечением. Через некоторое время (возможно, несколько дней) вследствие кровотечения происходит повышение давления внутри органа и вторичный разрыв, который становится причиной внутреннего кровотечения. Разрыв органа может произойти в отсутствие серьезной травмы. Такая травма, как легкий удар о стол после еды, способна привести к разрыву желудка. Пациент испытывает сильную постоянную эпигастральную боль и рвоту. Рентгенография желудка выявляет пневмоперитонит, а ультразвуковое исследование подтверждает экстравазацию. Ультразвук также эффективен в диагностике травмы поджелудочной железы. Наиболее частыми причинами являются автомобильные аварии у взрослых и велосипедные аварии у детей. Могут стать причиной и менее значительные травмы и удары. Повреждение тела поджелудочной железы происходит на уровне пересечения позвоночника. Поражение может выражаться простой контузией, формированием геморрагической псевдокисты или превертебральным разрывом органа. Разрыв может, происходить в две фазы, как описано выше, с интервалом между фазами от нескольких дней до нескольких месяцев. Эти примеры указывают на значимость своевременных исследований при висцеральных разрывах. ^ Определение травматических поражений. Остеопатия и традиционная медицина существенно различаются с точки зрения подходов к травме. Традиционная медицинская диагностика полагается на объективные исследования и анализы. На протяжении долгого времени суставная диагностика основывалась на радиографии. Другими словами, диагностика строилась исключительно на неподвижных изображениях. Кроме переломов и значительных экстравазаций жидкости такой тип диагностики не способен выявить поражения с вовлечением мышц, сухожилий, мягких тканей, капсул суставов, синовиальных оболочек, артерий, вен и нервов. Ультразвук и МЯР позволяют увидеть часть мягких тканей, но не дают информации о мобильности, тонусе, мотильности и функционировании тканей. ^ Основной принцип остеопатии состоит в возможности остеопата не только видеть, но и чувствовать своими руками. Пальпация, тесты движения и мануальное прослушивание являются существенными составляющими нашего диагностического подхода. Большую роль играет беседа с пациентом, однако, мы не можем ожидать, что пациент расскажет нам о том, где локализуется основная проблема. Кисть обладает наибольшей способностью диагностики повреждения тканей тела. Мануальная диагностика дает телу возможность "говорить" и предоставить нам информацию о мобильности. В Европе остеопатия является кабинетной практикой, и мы имеем дело с последствиями травм. Остеопаты не работают в центрах неотложной помощи. Переломы, паренхиматозные дегенерации и подобные состояния первоначально диагностируются и лечатся в больницах и клиниках специалистами традиционной медицины. ^ Частой проблемой взаимодействия с врачами традиционной медицины является сложность объективного документирования большинства наших результатов. Иногда нам удается подтвердить общепризнанными средствами поставленный диагноз, например, птоз почки, изменения давления СМЖ, незначительный пневмоторакс, невыявленнные переломы и незначительные церебральные поражения. Однако, эти случаи единичны. До сих пор не существует технологии, позволяющей подтвердить то, что чувствуют обученные руки. Важно то, что остеопаты из разных стран с разными системами остеопатического обучения обычно поставят один и тот же диагноз конкретному пациенту. Об это м свидетельствует наш опыт в Европе, Австралии, Соединенных Штатах, Японии и России. ДИАГНОСТИКА ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Спинной мозг подвешен в фиброзном мешке твердой мозговой оболочки. После вскрытия спинномозгового канала во время препарирования несложно отделить твердую мозговую оболочку от спинного мозга с  пинномозговые нервы или периневрием (Рис. 5-3) • сзади, с париетальным слоем арахноидальной оболочки. Зубовидная связка. Задний корешок. Передний корешок^     Остистые мышцы 5-3: Продолжение твердой мозговой оболочки на уровне нервов у верхнего конца, с задней поверхностью тела второго позвонка и периферией большого отверстия, где соединяется с краниальной твердой мозговой оболочкой у нижнего конца к крестцу (S2 -S3), оканчиваясь в глубокой задней крестцово-копчиковой связке, продолжении задней продольной связки на копчиковом уровне (Рис. 5-4). ^ Твердая мозговая оболочка растяжима, главным образом, продольно, между черепом и крестцом. Тем не менее, наш опыт показывает, что это продольное напряжение обычно не равнозначно билатерально ввиду следующих причин: одна сторона более гибкая и мобильная, чем другая (Например, правши стремятся поднимать предметы, наклоняясь влево); положение плода формирует относительное напряжение одной и относительную свободу с другой стороны; накапливаясь, различные травмы усиливают исходные латеральные напряжения твердой мозговой оболочки или создают новые. Ввиду этого необходимо тестировать продольное напряжение твердой мозговой оболочки и вдоль ее оси, и латерально. Пациенты с повышенным напряжением твердой мозговой оболочки с одной стороны более подвержены одноименным проблемам, таким как шейно-плечевая невралгия и ишиас. Даже в отсутствие очевидной патологии шейно-плечевые или пояснично-крестцовые корешки нервов на фиксированной стороне твердой мозговой оболочки находятся в большем напряжении и менее растяжимы.  Мягкая мозговая оболочка, Твердая мозговая оболочка, Корешок L5, S1 (корешки спинномозговых нервов), S2 S3, S4, S5, Корешок копчикового нерва, Дурально-копчиковая связка ^ Ключевые точки оценки состояния твердой мозговой оболочки. В оценке и лечении твердой мозговой оболочки существует ряд ключевых точек, в которых оболочка наиболее подвержена ограничениям, и применение техник в которых является наиболее эффективным. К ним относятся: верхний продольный и поперечный синусы; окципитально-атантноё соединение; шейно-плечевое сплетение (на уровне С4-С6); Т8-Т9; пояснично-крестцовое сплетение (особенно корешки седалищных нервов); крестец и копчик. ^ Ограничения твердой мозговой оболочки вертебрального происхождения обычно являются результатом сильной травмы черепа, позвоночника или крестца. Твердая мозговая оболочка повреждается твердыми костными тканями, и ограничения формируются за счет растяжений и микро-разрывов. ^ Гистологически, твердая мозговая оболочка представлена резистентной фиброзной тканью, целью которой является защита головного и спинного мозга. Поскольку оболочка является контейнером, в котором находится СМЖ, ее ограничения способны привести к повышению давления СМЖ. Более того, посттравматические ограничения твердой мозговой оболочки могут спровоцировать эпилептические припадки, сосудистые проблемы, головные боли, головокружения, боль в спине, пищеварительные дисфункции, генитальную боль и многие другие проблемы в зависимости от сегментарного уровня повреждения. ^ Общее прослушивание. Встаньте за пациентом, который сидит или стоит прямо. Положите ладонь доминантной руки на вертекс головы немного кзади от венечного шва и позвольте кисти быть естественно притянутой к области наиболее выраженного ограничения. Продольная ось вашей кисти совпадаете продольной осью черепа пациента (Рис. 5-5). Этот важный тест детально описан в книге Барраля (1989). В случае ограничения твердой мозговой оболочки ваша ладонь испытывает быстрое поверхностное притяжение черепа. Кисть остается в значительной степени плоской при незначительном боковом наклоне, пронации или супинации и скользит к стороне ограничения до притяжения к ней. * Альтернативно, кисть может располагаться поперечно, когда суставы вашей кисти находятся вдоль продольной оси черепа пациента. Из этого положения ваша кисть будет лишь незначительно перекатываться в одну или другую сторону. Вне зависимости от положения руки общее прослушивание позволяет определить существование и точно локализовать важные области ограничения.  ^ Локальное прослушивание. Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки спокойно лежат вдоль туловища. Сидя у головного конца кушетки, положите доминантную кисть ладонью кзади от венечного шва, совместив ось вашей руки с продольной осью черепа пациента, при этом ваш указательный палец направлен к глабелле. Это положение оптимально для анализа ограничений твердой мозговой оболочки, их расположения и взаимосвязи с другими ограничениями, например, ограничениями швов (Рис. 5- 6 а и в). При существовании ограничений твердой мозговой оболочки, к ней притягивается вся ладонь. Кисть поверхностно скользит к проблемной области, а затем сильно притягивается и ротируется в направлении ограничения. Ладонь остается относительно плоской, поскольку дуральные ограничения захватывают определенную область, а не конкретную точку. Когда прослушивание выявило ограничение, кисть не должна оставаться в супинации или пронации. При ограничениях спинальной твердой мозговой оболочки ладонь притягивается кзади - книзу. Этот же тест позволяет выявить ограничения швов. Притяжение будет более поверхностным,  ^ Венечный шов  ^ ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕНИЙ ШВОВ. Данное представление краниальных процедур не является ни исчерпывающим, ни революционным. За более полной информацией мы отсылаем вас к работам видных американских и европейских авторов: Уильяма Гарднера Саттерлэнда, Гарольда Мэгуна, Джона Апледжера, Лайонеллы Иззартель и Марка Бозеттто. Здесь мы престо дадим описание нескольких структурных манипуляций, которые показали себя аффективными при травмах, особенно в сочетании с функциональными техниками. Многие из этих тестов и манипуляций фокусируются на швах черепа (Рис. 5-7) ^ Череп характеризуется значительной эластичностью швов. При билатеральной компрессии диаметр черепа способен уменьшиться на сантиметр. Кость, периост и твердая мозговая оболочка сохраняют "память". Мы любим оценивать общую эластичность швов черепа до оценки отдельных швов. ^ Пациент лежит на спине. Положите одну руку под затылок, а другую на лобную кость. Убедитесь в том, что фронтальная рука располагается полностью кпереди от венечного шва. Создайте компрессию шва, давлением на лобную кость в направлении затылочной. Субокципитальная рука может оставаться пассивной или активно участвовать в компрессии движением в направлении лобной кости (Рис. 5-8). Активное движение может быть достаточно сильным, но не вызывающим боль.   После укорочения сагиттального диаметра черепа, как описано выше, оцените его возвращение в нормальное положение. Медленный или затрудненный возврат указывает на верхнюю компрессию твердой мозговой оболочки (вдоль сагиттального синуса) или ограничение серпа. Затруднение компрессии свидетельствует о недостаточной костной эластичности со сдавлением венечного шва. ^ Поперечное обследование черепа. Пациент вновь лежит на спине, голова попеременно повернута в одну и другую сторону. Например, для обследования левой стороны голова ротируется вправо. Положите левую кисть ладонью на левую лобно-теменную область, ваша правая рука лежит на кушетке ладонью на правой лобно-теменной области. Надавите двумя руками друг к другу и оцените компрессию и возвратное движение черепа (Рис. 5-9а). Этот же тест может выполняться при обратном положении рук (Рис. 5-9в). Затруднение компрессии указывает на внутрикостные проблемы и ограничения латеральных швов. Затруднение возврата является скорее признаком латерального ограничения твердой мозговой оболочки.   ^ Тест венечного шва. ПРЯМОЙ. Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки на груди. Сядьте за пациентом и положите доминантную кисть ладонью на лобный уровень кпереди от коронарного шва так, чтобы средний палец находился в сагиттальной плоскости. Другая рука поддерживает затылок. Смещайте лобную кость вперед и немного вверх, как будто пытаясь развести коронарный шов (Рис. 5-10). Начинайте с давления на среднюю часть, переходя переменно на две латеральные порции. При ограничении шва вы не почувствуете нормальной легкой растяжимости шва - будет ощущение тестирования куска древесины. При обсуждении швов термин "тест мобильности" неприменим. Вы ощущаете растяжимость, а не мобильность. Швы амортизируют напряжение и допускают определенную степень деформируемости черепа наряду с костной эластичностью. Венечный шов редко оказывается полностью ограниченным, однако часто обнаруживаются области ограничения длиной до 2см. НЕПРЯМОЙ. Напряжение шва создается передне-верхним смещением лобной кости, как показано выше,- и легким ослаблением давления во второй фазе, позволяющим ладони выполнить прослушивание. Прослушивание позволяет более точно определить точки ограничения.. ^ Другие швы. Оценка состояния других швов (например, коронарного, чешуйчато-теменного, лямбдоидального, затылочно-сосцевидного) может выполнять разделением на две части. Выраженные ограничения обычно являются результатом краниальной травмы или неправильного положения плода. Мы приведём только два примера, однако, эти же принципы применимы и к другим швам.     ЧЕШУЙЧАТО-ТЕМЕННОЙ ШОВ. Пациент лежит на боку, голова повернута в сторону, противоположной стороне тестирования. Положите одну руку основанием ладони на теменную кость для направления ее медиально-вверх, а другую руку - на височную кость для смещения ее латерально-вниз, как будто пытаясь развести две кости. Как и при общей оценке швов, ваши руки действуют с определенной силой, но никогда не вызывают краниальную или цервикальную боль. Помимо растяжимости швов, вы должны ощутить костную эластичность теменной и височной костей. Данный тест может выполняться с прослушиванием. ^ . ТЕСТ ЗАТЫЛОЧНО-КАМЕНИСТОГО ШВА. Схематично, можно представить переднюю затылочную часть (базилярный и мыщелковый отделы) как формирующую треугольную структуру с передней частью, расположенной между двумя пирамидными ножками. Травматический хлыстовой удар часто создает одностороннее или двустороннее сдавление затылочной кости между двумя височными костями. Сила травмы концентрируется на каменисто-яремном шве, оказывая влияние и на состояние каменисто-базилярного и затылочно-сосцевидного шва. Данный тест направлен на выявление возможности отделить затылочную кость от двух пирамидных, ножек и на определение ее возможного сдавления. Пациент лежит на спине, вы берете его голову в ладони. Надавите мизинцами на срединную затылочную линию, расположив средние и безымянные пальцы латерально с обеих сторон. Подушечки пальцев глубоко проникают в ткани и максимально приближаются к задней дуге первого шейного позвонка (Рис. 5-12). Расположите указательный палец сразу за сосцевидным отростком кпереди от затылочно-сосцевид-ного шва. Надавите подушечками затылочных пальцев на нижнюю часть затылочного края для наилучшего контакта. Используя указательные пальцы, создайте точку фиксации, удерживая сосцевидные отростки в переднем направлении. Контактом на затылочной кости протестируйте свободу движения кости между двумя височными костями задним ротационным движением. При наличии ограничения затылочная кость не может совершать свободного движения между височными костями. Если ограничение носит билатеральный характер, ощущение движения отсутствует. При одностороннем ограничении очевидна разница в движении свободной и фиксированной стороны.  ^ МЕМБРАННАЯ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНАЯ СИСТЕМА. При кранио-фациальной травме напряжение мембран не всегда влияет на состояние швов. Существует тонкая артикулярная игра между лицом и черепом, которую мы называем мембранной, но которая, более точно, является "костно-шовно-мио-мембранной". Если один из компонентов утрачивает растяжимость, череп медленно обретает ограничение, при котором манипуляции швов оказываются неэффективными. Лицо имеет меньшую плотность по сравнению с черепом и поэтому иначе реагирует на травму. Значительная часть силы, действующей на лицо, передается на череп. У пациентов, перенесших травму, оценка состояния и лечение лица должно проводиться с одновременной оценкой и лечением черепа.   ^ Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены. Встаньте лицом к правому плечу пациента (Рис. 5-13). Работая во рту, всегда надевайте перчатки.СРЕДИННЫЙ ОТДЕЛ. Передняя (твердая) часть неба представляет для нас интерес. Согните указательный палец доминантной руки и поместите его кончик на переднюю часть срединного небного шва сразу за резцовой ямкой (Рис. 5-14). Создайте тракцию вперед и немного вверх. При отсутствии ограничений вы почувствуете растяжимость и мобильность костей твердого неба относительно черепа. При ограничении твердого неба или верхней челюсти вы, не почувствуете этого легкого движения, скорее у вас возникнет впечатление жёсткости кости и сопротивления, которое будет стремиться сместить твердое небо кзади. 5-13:Тесттвердого неба   Небный отросток кости верхней челюсти ^ ЛАТЕРАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ. В том же положении поместите указательный палец с любой стороны от срединного небного шва около зубной дуги между клыками и премолярами. Согнутый указательный палец движется вперед, латерально и вверх. Повторите с другой стороны. Срединное небное напряжение указывает на центральное сагиттальное напряжение твердой мозговой оболочки с вовлечением серпа большого мозга. Латеральное небное напряжение наиболее часто свидетельствует об ограничении твердой мозговой оболочки или латеральных и задних ограничениях швов. Все эти тесты могут дополняться прослушиванием. При этом вы используете меньшее давление пальцев и следуете за прослушиванием в ограничение. ^ Нас более интересуют соединения костей верхней челюсти с черепом, чем сами кости. Кости верхней челюсти имеют много интересных соединений с костями лица и основания черепа: сверху и латерально со скуловыми костями. Есть две латеральные ножки, образованные восходящими порциями костей верхней челюсти, соединенные с латеральными орбитальными отростками и дугой скуловой кости. Соединение костей верхней челюсти с черепом обеспечивается, главным образом, этими двумя ножками, которые позволяют распределить силу при кранио-фациальной травме. Сверху и медиально с носовыми, слезными и лобными костями. Срединная ножка, соединяющая лицо с черепом, образована носовыми и слезными костями, лобными костями и двумя восходящими фронтальными отростками костей верхней челюсти, соединенными с внутренним орбитальным отростком. Сзади с крыловидным отростком, снизу с противоположной костью верхней челюсти. ^ Пациент лежит на спине, вы кладете большой и указательный палец доминантной руки на обе стороны верхней челюсти (во рту латеральнее и выше зубов) на корни скуловых отростков. Большим и средним пальцем (или указательным у детей) другой руки удерживайте лобную кость на уровне висков чуть выше клиновидно-лобного шва (Рис. 5-15 & 5-16). ПРЯМОЙ ТЕСТ. Смещайте обе кисти вдоль поперечной плоскости, направляя лобную кость в одну сторону, а верхнюю челюсть в другую. Вы должны почувствовать истинную костно-шовную мембранную эластичность. Она должна быть одинаковой с обеих сторон, а при ограничении одна сторона будет жестче противоположной эластичной стороны. Помните, что это достаточно выраженное движение, и сила для его тестирования должна быть достаточной. НЕПРЯМОЙ ТЕСТ. Как правило, мы предпочитаем выполнять краниофациальные тесты в направлении прослушивания. Это обеспечивает более точную манипуляцию без риска повреждения хрупкой кранио-фациаль-ной системы. Ваше положение аналогично положению при выполнении прямого теста. Вместо активной латеральной мобилизации верхней челюсти относительно лобной кости или наоборот позвольте своим рукам следовать в, направлении прослушивания в сторону ограничения. Вам следует усилить движение, поскольку эта индукция является очень активной. .ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Существуют три возможности, перечисленные ниже. Е  сли вы чувствуете латеральное движение верхней челюсти, проблема носит фациальный характер. Если лобная кость движется латерально, вероятно краниальное ограничение.^ Лобно-скуловой шов. Скуловерхнечелюстной шов. Суборбитальное отверстие. Точки контакта на верхней челюсти. Подбородочное отверстие ^  5-16 Черепно-лицевой тест мембран Если обе руки притягиваются в противоположных направлениях, существует кранио-фациальный механический конфликт, типично являющийся результатом серьезной кранио-фациальной травмы, внутриутробного напряжения или тяжелых акушерских приемов. Прямые тесты позволяют оценить общую краниофациальную мобильность. Прослушивание дает возможность различить мембранные, шовные и внутрикостные ограничения. Мембранные ограничения всегда оставляют определенную возможность движения. Шовные ограничения ощущаются как жесткие ограничения во время движения. Внутрикостные ограничения дают немедленное ощущение барьера. Среди симптомов краниофациальных ограничений головные боли, синусовая боль, синуситы, ви-сочно-нижнечелюстная дисфункция и боль в шее. ^ При прослушивании ваша ладонь притягивается кпереди в направлении орбит, затем латерально к одной из костей верхней челюсти. Тяга практически всегда направлена у кости верхней, а не нижней челюсти. Положительное максиллярное прослушивание часто сочетается с одноименным воспалением или ограничением цервикального уровня. ^ Субокципитальная тракция и прослушивание (прямой тест). Этот тракционный тест эффективен для выявления субокципитальных, спинальных и пояснично-крестцовых ограничений твердой мозговой оболочки. Тракция в сочетании с менее известным прослушиванием значительно повышает точность диагностики.      Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены для усиления напряжения твердой мозговой оболочки. Сидя за головой пациента, положите ладони под затылок так, чтобы указательный палец недоминантной руки находился на нижней затылочной линии непосредственно над первым шейным позвонком. Положите указательный палец доминантной руки на другой указательный палец, чтобы тракция осуществлялась не за саму затылочную кость (Рис. 5-17). После помещения указательных пальцев на центр нижней затылочной линии сместите их вправо и влево. Это позволяет протестировать центральную и латеральные порции твердой мозговой оболочки. Альтернативно, можно положить средний палец доминантной руки на середину нижней затылочной линии, при этом указательные пальцы будут располагаться по обе стороны от центра.  ^ Обращайте внимание на маленькие субокципитальные узлы, часто встречающиеся в период полового созревания и указывающие на субклинические инфекционные проблемы (с вовлечением зубов, горла, уха или носа) или общее утомление. Не кладите указательные пальцы непосредственно на узлы; это вызовет раздражение, которое сделает диагностику и лечение неэффективными. ^ Положите указательный палец между затылочной костью и первым шейным позвонком и выполните прослушивание. Палец будет притягиваться вверх при проблемах краниальной твердой мозговой оболочки или вниз при спинальных дуральных проблемах. ^ Тест выполняется только во время краниосакральной фазы расширения. Почувствовав краниосакральное расширение, выполните продольную окципитальную тракцию в верхнем направлении. Будьте осторожны! Тест даст неточный, не поддающийся интерпретации результат при выполнении его в фазу краниосакральной релаксации, Далее несколько ослабьте тракцию и позвольте указательному пальцу пойти в прослушивание. Для полной концентрации закройте глаза. Вы должны будете почувствовать истинное удлинение твердой; мозговой оболочки с сильным ощущением скольжения. Диагноз может быть следующим. Немедленное сопротивление тракции указывает либо на общее ограничение всей твердой мозговой оболочки (после сильной травмы), либо на выраженное ограничение С1. В последнем случае мы чувствуем немедленное сопротивление и вторичное впечатление растяжимости оболочки под вертебральным ограничением. Начальное впечатление растяжимости с последующим немедленным сопротивлением растяжению указывает на ограничение позвонка и расположенной ниже твердой мозговой оболочки. Латеральное сопротивление тракции обычно указывает не межапофизарные, реберно-позвонковые, реберные или радикулярные ограничения. В этом случае тест выполняется с латеральным; смещением пальца под затылочной костью в сторону ограничения. Тракция с прослушиванием вновь выполняется на продольной стороне для локализации проблемы. Посттравматические или внутриутробные ограничения твердой мозговой оболочки часто ограничивают продольную растяжимость твердой мозговой оболочки и центрально, и латерально. Следует подчеркнуть, что тракция с прослушиванием отличается от простой тракции. Кажется, что движение в пространстве имеет большую амплитуду. При закрытых глазах у вас появляется ощущение безграничной тракции в краниальной фазе расширения. Кажется, что твердая мозговая оболочка, медленно и гармонично скользит в направлении вашего указательного пальца. ^ Пациент лежит на спине. Поместите одну руку под затылок, а другую под крестец. Окципитальная рука подходит к затылочной кости контрлатерально с форсированной пронацией, используя опору тыльной стороны на кушетку. Пальцы направлены к вертексу, максимально стремясь к краниальной оси симметрии. Рука под крестцом также учитывает ось кости. Средний палец находится на срединной оси, указательный и безымянный пальцы - на основании крестца большой палец и мизинец - на подвздошной кости. Нижнелатеральные углы крестца лежат на возвышениях большого пальца и мизинца (Рис. 5-18).  ^  Прямой тест состоит в смещении ладони доминантной руки вперед и вниз. Если верхняя твердая мозговая оболочка свободна, вы почувствуете растяжимость и нормальное возвратное движение. Движение руки должно быть достаточно сильным, но не вызывающим дискомфорт или боль. При выполнении непрямого теста немного ослабьте давление за венечным швом и позвольте руке притянуться в прослушивание. Этот тест дает больше точной информации о том, на лечение какой части продольного синуса следует сфокусировать внимание. Наиболее часто наблюдаются ограничения среднего и заднего отделов.ЗАДНЯЯ КРАНИАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА. Тесты и манипуляции задней твердой мозговой оболочки основаны на направлении двух латеральных краниальных синусов, с которыми она тесно связана. Латеральные синусы. Ширина этих двух краниальных синусов составляет 10-15 мм. Они начинаются на уровне внутреннего бугра (слияния синусов) и заканчиваются на уровне заднего рваного отверстия, где формируется внутренняя яремная вена. Неразрывность с этой веной объясняет то, почему грудной вдох может ощущаться через латеральный синус. Обратите внимание: манипуляция шейно-грудного входа имеет большое значение для краниального венозного кровотока. Она помогает восстановить отрицательное внутривенное давление для оптимального краниального кровотока. Тот же принцип применим и к позвоночным венам. Любое повреждение верхней части твердой мозговой оболочки отражается на общем состоянии краниальной венозной системы. Латеральный синус получает кровь из задних мозжечковых вен, нижних и задних церебральных вен и сосцевидных вен. Горизонтальная порция латерального синуса принадлежит области шеи. Поверхностно она соответствует: сзади - верхней затылочной линии, спереди - сосцевидно-теменному шву. Линия, проведенная от верхнего края слухового прохода к наружному затылочному бугру, хорошо ограничивает эту область. Указанная порция синуса вогнута по большой окружности намета мозжечка, который всегда участвует в тестировании и лечении этой области. Нисходящая порция латерального синуса проходит от внутреннего затылочного бугра к задне-верхнему углу сосцевидного отростка. Далее она сгибается под прямым углом и оканчивается в заднем рваном отверстии. ^ ПРЯМОЙ ТЕСТ. Пациент лежит на боку, голова повернута в направлении, противоположном стороне тестируемой сосцевидно-затылочной области. Вы стоите сзади пациента, руки согнуты в локтях. Положите ладонь доминантной кисти на задний край сосцевидного отростка и надавите вперед и латерально (Рис. 5-22). Это растянет нисходящую порцию латерального синуса (Рис. 5-23). Другая рука оказывает давление на шиловидный отросток между внутренним затылочным бугром и теменной костью для создания активной прртивоопоры. Шейный отдел позвоночника не должен участвовать в указанных движениях (т.е., недолжен раздражаться ими). Сконцентрируйте растяжение на черепе. Этот тест включает затылочно-сосцевидный шов. Всегда оценивайте разницу растяжимости с двух сторон.  ^ НЕПРЯМОЙ ТЕСТ. Несколько ослабьте напряжение нисходящей порции латерального синуса, позволяя руке притягиваться в прослушивание в направлении возможного ограничения. Сделайте небольшое усилие для разведения рук, как будто пытаясь сместить затылок вверх, а крестец вниз. Прикрепления затылочной и крестцовых остей действуют как рычаги,  мобилизирующие мембранные структуры. Можно оценить тонкую эластичность этих структур и свободу их скольжения в эпидуральном пространстве.^ КРАНИАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА. Необходима оценка состояния верхней краниальной твердой мозговой оболочки после прямой травмы черепа, то есть после падения на голову или удара по голове тяжелым предметом, равно как и в случаях внутриутробного напряжения плода или сколиоза. Верхняя часть твердой мозговой оболочки точно: повторяет направление продольного синуса. ^ край серпа большого мозга. Это самый большой синус (30-40 см в длину), и он более других подвержен травме. Он начинается спереди от петушиного гребня и продолжается до внутреннего затылочного бугра, где входит в слияние синусов. По мере продвижения назад он увеличивается в размере. От слияния синусов отходят два латеральных синуса. Их надавливание определяет основу латерального тестирования твердой мозговой оболочки (Рис. 5-19 & 5-20).  Лобный синус, Передняя твердая мозговая оболочка, Продольный синус, Лепесток твердой мозговой оболочки (тоньше), Арахноидальное пространство, Костная стенка, Боковой (латеральный), Задняя твердая мозговая оболочка, Горизонтальная порция бокового синуса. ^ Для выполнения теста пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки на гребнях. Положите доминантную руку возвышением мизинца сзади венечного шва, при этом средний палец располагается вдоль оси сагиттального шва. Другая рука удерживает затылок пациента (Рис. 5-21). 5-21: Верхний тест продольного синуса  ^ Шейное сплетение. Это ряд анастомозов, образованных передними ветвями первых четырех цервикальных нервов до их периферического разделения. Наши тесты направлены, главным образом, на глубокие нисходящие ветви третьего и четвертого шейных нервов. Передние ветви занимают желоб, образованный верхней поверхностью поперечных отростков и проходят между двумя межпоперечными мышцами сзади позвоночной артерии. Шейное сплетение расположено кзади от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы глубже внутренней яремной вены, внутренней сонной артерии и блуждающего нерва. Оно образует анастомозы с подъязычным, блуждающим и симпатическим нервами. ^ Этот парный нерв начинается от четвертого шейного и ветвей третьего и пятого цервикальных нервов. Он опускается по передней поверхности передней лестничной мышцы. На уровне входа в грудную клетку диафрагмальный нерв проходит между подключичной артерией и веной. Левый диафрагмальный нерв опускается за брахиоцефальным венозным стволом параллельно подключичной артерии. ^ Оно образовано передними ветвями последних четырех шейных и первого грудного нерва до их периферического распределения. Плечевое сплетение пересекает подключичный треугольник на уровне задненижнего участка, где располагается на задней лестничной мышце. Оно покрыто подъязычно-лопаточной мышцей и средним и глубоким шейным апоневрозом. Сзади ключицы оно разделяется подключичной мышцей. Оно покоится на первом ребре и верхнем ответвлении передней зубчатой мышцы. Оно располагается за грудными мышцами кпереди от подлопаточного сухожилия и между двумя лестничными мышцами. Подключичная артерия находится на уровне нижней порции сплетения, несколько кпереди от нее (Рис. 5-24). ^ Раздражение корешков нервов, окруженных периневрием, продолжением твердой мозговой оболочки, способно к латеральной дестабилизации спинальной твердой мозговой оболочки. Возможна и обратная ситуация, т.е., аномальное латеральное напряжение спинальной твердой мозговой оболочки приводит к раздражению и компрессии шейного или плечевого сплетения. Тест позволяет определить точную локализацию раздражения проксимального отверстия и воспаления дистального нерва. ПРЯМОЙ ТЕСТ. Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища. ^ : Сидя за головой пациента, используйте контралатеральную руку для поддержки шеи. Например, для исследования правого шейно-плечевого сплетения положите незначительно согнутые   средний и указательный пальцы левой руки на переднебоковые отделы краев и сзади правых межпопеечных пространств. Надавите пальцами кпереди в области межпластинчатых пространств до ощущения небольшого выступа или вдавления, которое является чувствительным и иногда болезненным (Рис.5-25). Второй шаг: используйте большой палец другой руки для поиска чувствительных участков. Они обычно расположены на одном из двух уровней: пространства между переднебоковой частью трапеции и латеральной частью ключицы; пространства между медиальной частью ключицы и передней лестничной мышцей. Второй вариант наиболее распространен и может легко определяться сначала локализацией подключичной артерии, а затем заднелатеральной пальпацией. Ваша ладонь должна охватывать боковую часть трапеции и заднюю часть гленоидально-плечевого сустава. Большим пальцем находите вдавленные чувствительные зоны в пределах этого пространства. Третий шаг: Когда пальцы заняли правильное положение, постарайтесь соединить их, растягивая задний отдел латерально и вперед. Вы должны почувствовать усиление цервикального напряжения за счет растяжения латеральной уплотненной зоны. Отметьте наиболее напряженную область и направление распространения этого напряжения.НЕПРЯМОЙ ТЕСТ. В данном тесте прослушивание необходимо для уточнения локализаций ограничений и их связи. Только установление подобной связи обеспечивает эффективность лечения. Поскольку зоны конфликта излучают тепло, для их локализации возможно применять мануальную термодиагностику. ТЕСТ КРЕСТЦОВОЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Крестцовое или крестцово-копчиковое ограничение твердой мозговой оболочки лимитирует тест субокципитальной продольной тракции в конце растяжения. Создается впечатление, будто твердая мозговая оболочка удерживается весом внизу в конце движения. Постарайтесь дополнить этот тест более локализованным тестом, изменяя зоны опоры в зависимости от того, является ограничение передним или задним. ^ Пациент сидит на кушетке, руки скрещены на груди или за головой. Вы стоите за пациентом, правая нога стопой на кушетке, и поддерживаете пациента либо за плечи, либо (если руки у него средний и указательный пальцы левой руки на переднебоковые отделы краев и сзади правых межпоперечных пространств. Надавите пальцами кпереди в области межпластинчатых пространств до ощущения небольшого выступа или вдавления, которое является чувствительным и иногда болезненным (Рис.5-25). Второй шаг: используйте большой палец другой руки для поиска чувствительных участков. Они обычно расположены на одном из двух уровней: пространства между переднебоковой частью трапеции и латеральной частью ключицы; пространства между медиальной частью ключицы и передней лестничной мышцей. Второй вариант наиболее распространен и может легко определяться сначала локализацией подключичной артерии, а затем заднелатеральной пальпацией. Ваша ладонь должна охватывать боковую часть трапеции и заднюю часть гленоидально-плечевого сустава. Большим пальцем находите вдавленные чувствительные зоны в пределах этого пространства. Третий шаг: Когда пальцы заняли правильное положение, постарайтесь соединить их, растягивая задний отдел латерально и вперед. Вы должны почувствовать усиление цервикального напряжения за счет растяжения латеральной уплотненной зоны. Отметьте наиболее напряженную область и направление распространения этого напряжения.НЕПРЯМОЙ ТЕСТ. В данном тесте прослушивание необходимо для уточнения локализаций ограничений и их связи. Только установление подобной связи обеспечивает эффективность лечения. Поскольку зоны конфликта излучают тепло, для их локализации возможно применять мануальную термодиагностику. ТЕСТ КРЕСТЦОВОЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Крестцовое или крестцово-копчиковое ограничение твердой мозговой оболочки лимитирует тест субокципитальной продольной тракции в конце растяжения. Создается впечатление, будто твердая мозговая оболочка удерживается весом внизу в конце движения. Постарайтесь дополнить этот тест более локализованным тестом, изменяя зоны опоры в зависимости от того, является ограничение передним или задним. ^ Пациент сидит на кушетке, руки скрещены на груди или за головой. Вы стоите за пациентом, правая нога стопой на кушетке, и поддерживаете пациента либо за плечи, либо за локти. Поставьте правую стопу на кушетку, поддерживайте оба локтя своими предплечьями. Подтолкните весь позвоночник во флексию. Ладонью левой руки толкайте крестец вперед в начале и конце движения, как будто желая увеличить задний угол между L5 и S1. Переднее крестцово-подвздошное ограничение проявляется отсутствием мобильности самого начала движения. Ограничение твердой мозговой оболочки проявляется в виде затруднения переднего смещения крестца и ограничения движения.  ^ . СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ. Пояснично-крестцовое сплетение является комплексом нервов, образованным передними ветвями последней поясничной и первой крестцовой пар до их периферического распределения (Рис. 5-27). Седалищный нерв является самым длинным нервом в теле человека. Его соединения с пояснично- крестцовым сплетением позволяют влиять на твердую мозговую оболочку через радикулярный периневрий. У пациентов, страдающих ишиасом, большее внимание обращается на диско-радикулярный конфликт, чем на сам нерв. Тем не менее, растяжение седалищного нерва может избавить от воспаления его корешков, ограничения мобильного в норме радикулярного рукава и эпидуральных вен и вен отверстий. После определенных травм твердая мозговая оболочка испытывает продольное ограничение с одной стороны. Даже при латеральной боли головы или шеи полезно устранить латеральное напряжение твердой мозговой оболочки на уровне пояснично-крестцового сплетения. Верхние прикрепления влияют на состояние нижних и наоборот.  Двенадцатый межреберный нерв, Подвздошно-поджелудочный нерв, Подвздошно-паховый нерв, Бедренно-половой нерв, Подвздошно-крестцовый ствол; Запирательный нерв. Боковой бедренный кожный нерв. Седалищный нерв, Бедренный нерв, Половой нерв, Седалищный нерв. ^ Пациент лежит на спине, обе руки на животе, нога на стороне тестирования согнута в колене, другая нога выпрямлена. Вы сидите на кушетке на тестируемой стороне. Для тестирования правого седалищного нерва положите указательный палец левой руки в седалищ-но-бедренный желоб. Под пальцем желоб ощущается эластичным. Потяните указательный палец вверх до ощущения плотной поперечной зоны, представленной нижним краем грушевидной мышцы. Далее осторожно сместите палец вниз до ощущения продольного 'тяжа", образованного седалищным нервом. Этот небольшой тяж трудноразличим у пациентов в отсутствие боли, однако в противном случае он обнаруживается очень легко, поскольку механическое напряжение седалищного нерва является более выраженным. Положите ладонь правой руки на переднелатеральную часть колена на стороне лечения. Согните ногу в тазобедренном суставе при одновременном отведении и боковом наклоне бедра для обеспечения более высокого и более глубокого положения указательного пальца в седалищно-бедренном желобе. Первый метод: Локализовав напряжение седалищного нерва, отведите, медиально ротируйте и разогните ногу при одновременном надавливании на седалищный нерв в желобе (Рис. 5-29). Разгибание голени позволяет растянуть седалищный нерв. Трудно растянуть седалищный нерв снизу при устранении ограничения крестцовой твердой мозговой оболочки.   ^  5-30: Тест растяжения седалищного нерва (второй способ) Мы настоятельно рекомендуем этот тест, несмотря на сложность его выполнения. Он позволяет найти и устранить ограничения радикулярного рукава. Если размеры и вес пациента затрудняют мобилизацию голени, обратитесь к другому методу. Второй метод: Нога пациента находится в отведении и наружной ротации за счет положения стопы на медиальную поверхность бедра второй ноги. Попросите пациента скольжением разгибать согнутую ногу до принятия обеими ногами одинакового выпрямленного положения. Поместите два указательных пальца рядом друг с другом и нажмите вышерасположенным пальцем на седалищный нерв, чтобы удержать его на месте (Рис. 5-30). Используйте прослушивание, позволяя вашему пальцу притянуться к области напряжения. Со временем вы научитесь точно определять зону максимального напряжения седалищного нерва (обычно латерально). ТЕСТЫ МЫШЦ РОТАТОРОВ БЕДРА. Растяжение латеральных ротаторов бедра, прямое или непрямое, позволяет освободить крестец и пояснично-крестцовое сплетение, а также твердую мозговую оболочку. В процесс вовлекаются несколько мышц и связок (Рис. 5-31). Каждое прикрепление тазобедренного сустава посредством создаваемого мембранного напряжения влияет на латеральные ротаторы, а через них на седалищный нерв. Наши коллеги Дидьер Прат и Луи Ромво, много сделавшие в этой области, подчеркивали непрерывную взаимосвязь между мочевым пузырем и запирательной мембраной. Любое аномальное механическое напряжение тазобедренного сустава способно дестабилизировать хрупкое мышечно-мембранное равновесие мочевого пузыря. ^ Она начинается от передней поверхности крестца на уровне S2 - S4 и от нескольких участков на передней поверхности крестцово-бугорной связки. Она проходит через большую седалищную вырезку и прикрепляется в вертельной ямке (Рис. 5-32). В большой седалищной вырезке она находится в тесном взаимодействии с большим и малым седалищными нервами.  Подвздошно-поясничная связка, Задние крестцово-подвздошные связки, Большая седалищная вырезка, Крестцово-бугорная связка, Крестцово-остистая связка, Седалищная ость, Малая седалищная вырезка, Запирательное отверстие, Двуглавая мышца бедра, Задние крестцово-копчиковые связки, Малый вертел, Шейка бедра ^ Прикрепление нижней запирательной мышцы Прикрепление грушевидной мышцы Вертельная ямка, Межвертельный гребень  |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям