Сборник статей в помощь практическому врачу под общей редакцией Ж. А. Арзыкулова г. Алматы, 2003
|
|
Скачать 0.84 Mb.
|
Подскладочный отдел (нижний) – встречается редко (5%). Поражение подскладочного отдела большей частью протекает бессимптомно, затем в поздних стадиях присоединяется затруднение дыхания и охриплость голоса.Частота регионарного метастазирования рака гортани в значительной степени зависит от локализации опухоли в том или ином отделе. Так, при поражении вестибулярного отдела частота метастазов бывает наиболее высокой и варьирует от 35 до 60%. Особенно часто локализуются в лимфатических узлах верхней трети глубокой яремной цепи. Рак голосовых складок метастазирует редко: в 0,5-5% случаев. Частота метастазирования при раке подскладочного отдела колеблется от 15 до 35%. Метастазы поражают предгортанные и претрахеальные лимфатические узлы, а также глубокую яремную цепь и передне-верхнее средостение. Диагностика. Для ранней диагностики рака гортани используют непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, рентгенологические и морфологические исследования. Распознавание раковой опухоли начинают с изучения анамнеза, пальпации и непрямой ларингоскопии. Жалобы больных зависят от локализации опухоли. При поражении вестибулярного отдела больные испытывают ощущение дискомфорта или инородного тела при глотании. По мере нарастания ригидности гортани появляется и усиливается боль, в начале при проглатывании твердой, а затем - жидкой пищи. При опухоли складочного отдела гортани в ранних стадиях появляется охриплость, которая постепенно усиливаясь, достигает афонии. Рак подскладочного отдела гортани проявляется охриплостью и нарастающим затруднением дыхания. После изучения анамнеза заболевания определяют конфигурацию гортани, симптом крепитации, последовательно пальпируют все зоны метастазирования. Затем используют непрямую ларингоскопию. В зависимости от полученных данных строится дальнейший план обследования. Различают три варианта ларингоскопических картин: характерная для рака, подозрительная по наличию рака, исключающая наличие рака. При неудачах зеркальной ларингоскопии целесообразнее использовать фибро- и микроларингоскопию, позволяющую осмотреть все элементы гортани и выявить опухоли малых размеров. Ценную информацию дает рентгенологическое исследование гортани. Ее обязательными элементами являются прямые и боковые томограммы гортани. На заключительном этапе распознавания опухоли рекомендуется подтвердить клинический диагноз цито- и морфологическими исследованиями. С этой целью производят биопсию, соскоб или пункцию опухоли. При отрицательных результатах эти исследования повторяют, принимая во внимание, что клиническая картина является ведущей. При повторных, отрицательных результатах биопсии или пункции, вновь производят клиническое обсуждение. Если после этого диагноз рака не снимается, производят тиреофиссуру со срочным гистологическим исследованием и оперативное лечение в показанном объеме. Таким образом, профилактика и ранняя диагностика рака гортани - одна из сложных проблем современной онкологии. Наш опыт лечения заболеваний гортани показал, что ошибки в диагностике обусловлены незнанием особенностей клинического их течения, отсутствием онкологической настороженности и неправильным применением методов диагностики. Нередко ошибки связаны с неоправданно выжидательной тактикой, когда врач наблюдает больного до появления очевидных признаков рака, используя для диагностики только биопсию. Как выжидательная тактика, так и неоправданное отрицание рака гортани лишает больного необходимой лечебной помощи на раннем этапе развития заболевания. Мы считаем, что тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания и комплексное обследование больного будут способствовать своевременной диагностике рака гортани. Е.Б.Ижанов ^ Рецензент: заведующий кафедрой онкологии Казахстанского медицинского института Доктор медицинских наук, Профессор К.А.АБИСАТОВ
Экологическая обстановка обусловила интенсивный рост заболеваемости раком легкого во всем мире. Способствует этому интенсивное развитие экономики, особенно тяжелой индустрии. Статистика с большой долей вероятности подтверждает, что эта опухоль в 21 веке станет основной причиной смертности. В последние десятилетия рак легкого стал наиболее распространенной формой злокачественных опухолей. В Республике Казахстан в структуре онкозаболеваний рак легкого занимает первое место. Анализ показателей заболеваемости раком легкого за последние 10 лет в Республике Казахстан свидетельствует о сохраняющемся высоком уровне, хотя и с тенденцией к снижению. Если говорить о регионах с наивысшими показателями заболеваемости, то необходимо в первую очередь упомянуть о Северо-Казахстанской, Восточно-Казахстанской, Карагандинской областях, в которых этот показатель значительно превышает среднереспубликанские показатели. Что касается заболеваемости населения различных стран, то наиболее высокие показатели зарегистрированы в Италии (184.5 человека на 100000 населения), Великобритании и Германии. Напротив, минимальные уровни заболеваемости отмечены в Мали (5.3 человека на 100000 населения), Индии, Пуэрто-Рико. Прогноз при раке легкого, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности диагностики и правильности лечебной тактики. Действительно, при первой стадии заболевания клинического излечения с продолжительностью жизни более 5 лет удается достигнуть у 60-80 % больных, при второй стадии – 40- 50%. К сожалению, больных с I - II стадией обнаруживается всего 10 % среди первично выявленных, тогда как больных с III - IV стадией - свыше 75%. Это приводит к тому, что радикальное лечение возможно лишь у 9 – 12% больных от общего числа заболевших, а 5 – летняя выживаемость не превышает 5- 10% от первично зарегистрированных больных. Следовательно, состояние диагностики и лечения больных раком легкого нельзя признать удовлетворительными.
В современной вероятностной статистике факторами риска называют условия, не являющиеся непосредственными причинами развития опухоли, но увеличивающие вероятность их возникновения. К факторам риска относят возраст, пол, генетические особенности, гормональный и иммунный статус, условия окружающей среды, профессию, наличие вредных привычек и прочие. Рост заболеваемости раком легкого трудно объяснить исчерпывающе с одной и даже нескольких точек зрения, но в настоящее время можно его связать со следующими факторами:
Практически во всех странах мира заболеваемость среди женщин в 3-10 раз ниже, чем у мужчин. Не менее интересным представляется анализ динамики заболеваемости раком легкого в различных возрастных категориях. У представителей обоих полов вероятность заболевания раком легкого возрастает с 50-летнего возраста, достигая своего апогея к 70 годам. Предрасположенность к злокачественным опухолям легкого в определенной степени связана и с расовой принадлежностью. Так, у негров рак легкого регистрируется приблизительно в 2 раза чаще, чем у представителей белой расы, англосаксы заболевают чаще, чем латиноамериканцы, северные американцы- чаще жителей Южной Америки, Японии, Южной Африки.
Канцерогенные свойства табака были замечены еще в XVIII веке в Англии и Германии. У курящих трубку и нюхающих табак нередко возникал рак губы и полости рта. В 1936 году впервые в эксперименте доказано, что смазывание кожи животных дегтем, полученным при перегонке листьев табака, вызывает развитие злокачественной опухоли. Установлено, что у некурящих стандартизированный показатель заболеваемости составил 27,2 на 100 000 населения, у курящих трубку и сигары – 33,5, у курящих сигареты – 132,6, у злостных курильщиков (более 20 сигарет в день)- 239 на 100 000 населения. Наоборот, крайне низкие показатели заболеваемости раком легкого зарегистрированы у мормонов и “адвентистов седьмого дня” в США. Религия запрещает им курение табака и употребление спиртных напитков. Имеется прямая связь показателей смертности от рака легкого и количества выкуриваемых ежедневно сигарет. Риск заболевания значительно увеличивается , если начинают курить в детском возрасте и в случае привычки глубоко затягиваться табачным дымом. Если человек начал курить в 5 лет, то шанс заболеть раком легкого повышается в 24 раза, если в 25- всего в 5 раз. Среди курящих бытует мнение, что, если бросить курить, то рак легкого развивается быстрее. Риск заболевания у лиц, своевременно прекративших курить, постепенно уменьшается и через 14-20 лет приближается к таковому у некурящих. Ошибочно мнение о том, что никотин является основным и единственным канцерогенным веществом табачного дыма.Табачный аэрозоль содержит около 2000 компонентов, многие из которых обладают канцерогенной активностью или действуют в качестве промоторов. По данным ряда исследователей, основными составляющими табачного дыма, обладающими канцерогенным действием, являются:
В 1981 году в Японии опубликованы результаты эпидемиологических исследований жен курящих мужчин. Заболеваемость лиц, длительно находящихся в одном помещении с курящими, оказалась достоверно выше. Если муж некурящей японки выкуривал более пачки сигарет в день, то риск развития рака легкого у нее возрастал на 90%, хронического бронхита и эмфиземы легких – на 60%.
Профессиональный рак легкого у рудокопов, описанный еще Парацельсом, стал классическим примером тяжелого, обычно смертельного заболевания. Значительное повышение заболеваемости раком легкого отмечено в различных исследованиях у рабочих, труд которых связан с добычей и переработкой урановых руд. Аналогичные результаты были получены исследователями при обследовании работников химической промышленности.
Статистический анализ данных позволил сделать вывод о непосредственной связи роста заболеваемости раком легкого в городах с повышенным загрязнением атмосферы пылью и сернистыми газами, угольной и цементной пылью, а также климатическими факторами, способствующими повышению концентрации вредных веществ в воздушном бассейне города.
Анализ заболеваемости раком легкого у японцев после взрыва атомной бомбы показал, что при этом заболевании смертность лиц, облученных в дозе более 90 бэр, в 2,5 раза превысила ожидаемый уровень.
Легкое является важнейшим органом, участвующим в иммунологической защите организма. Все состояния, вызывающие иммунодепрессию, способствуют и активизации, и хронизации инфекционных процессов в бронхах и паренхиме, образованию очагов пневмосклероза, метаплазии и атипии.
Хроническая легочная патология среди взрослого населения достигает 18% общей заболеваемости, исключая ОРЗ и грипп. При этом, хронический обструктивный бронхит – непременный спутник процессов атипической трансформации легочного эпителия, что в конечном итоге приводит к раку легкого.
Загадкой остается факт семейной агрегации рака легкого. Обнаружена тенденция к повышению заболеваемости родственных пар: сестра- сестра, брат – брат, а еще более достоверно пар - муж – жена. В последнее время эту связь объясняют пассивным курением, однако многое при таком распределении заболеваемости остается невыясненным.
Как уже было отмечено ранее, свыше 70% больных раком легких выявляется в III или IV стадии заболевания, при этом заканчивают лечение не более 1/3 выявленных больных. Неблагополучие в решении проблемы рака легкого подчеркивается и тем, что за последние 10 лет не увеличилось количество больным, которым может быть оказана адекватная помощь, т.е. кандидатов на радикальное лечение. В Российской Федерации только 38% больных поступает в стационары в операбельных стадиях. Это значит, что 2\3 больных к моменту выявления практически обречены. Еще большую трагичность данной проблеме придает тот факт, что даже высококвалифицированные врачи убеждены, что бороться с этим “фатальным” заболеванием бесполезно. Основными причинами запущенности являются:
В основе клинической диагностики рака легкого лежит четкое представление о клинико-анатомических формах. Каждая из них имеет свои “маски”, которые обязан распознать каждый врач, заподозривший рак легкого. Основные симптомы рака легкого делятся на 3 группы:
А) вызванные отдаленным метастазированием (головная боль, боли в костях, рост вторичных объемных образований); Б) связанные с взаимодействием опухоль – организм: общая слабость, утомляемость, похудание, снижение работоспособности, снижение аппетита, потеря интереса к окружающему. Сам по себе ни один из этих признаков не является патогномоничным, но при анализе последовательности их появления и учете анамнеза жизни такой признак может быть решающим в диагностической цепи и определить судьбу больного.
Кашель в начале формирования опухоли имеет рефлекторный характер- это реакция на раздражение слизистой оболочки бронха быстро растущими опухолевыми массами. Вначале кашель бывает непродуктивным. Количество слизистой или слизисто-гнойной мокроты постепенно увеличивается. Внимание врача должно привлекать стабильное изменение характера кашля и вида мокроты. Появление упорного кашля у лиц, не страдающих хроническим бронхитом, должно настораживать. В целом, кашель встречается у 90% больных центральным раком легкого. Кровохарканье встречается у 40% больных и является крайне важным симптомом. Основная ценность этого признака в том, что появление крови в мокроте пугает больного и заставляет обратиться за помощью к врачам. Легочное кровотечение возникает лишь при аррозии крупных сосудов распространяющейся опухолью. Реже наблюдается феномен откашливания некротизированных отрывков опухоли. Боли в груди также достаточно частый признак (встречается у 70% больных). Обычно они локализуются на стороне поражения и имеют различную интенсивность: от ощущения дискомфорта до резких колющих болей, усиливающихся при дыхании. Очень важно, что боль при центральном раке легкого является достаточно ранним симптомом. Они периодически исчезают, затем вновь возникают, приобретая новые оттенки. Одышка также может быть достаточно ранним признаком, зависит это от калибра пораженного бронха. При нарушение вентиляции легкого одышка возникает наряду с другими признаками. При перенесенной “простуде”, как правило, одышка возникает при физической нагрузке. Выраженная одышка в покое или даже при разговоре свидетельствует о запущенности опухоли с нарушением кровообращения. Повышение температуры тела довольно характерный для центрального рака легкого симптом. В одних случаях температура тела за короткие сроки может достигать высоких цифр, в других же – пневмонит сопровождается длительно субфебрилитетом. Следует отметить, что указанные симптомы долгое время не привлекают внимание больных, особенно злостных курильщиков с привычнвм бронхитом. Они уверены, что речь идет о ”гриппе” или “обострении бронхита”, тем более что предпринятые самостоятельные мероприятия в течение несколких дней приводят к улучшению.
Эта клинико-анатомичская форма отличается от центрального рака и, как правило, опухоль развивается бессимптомно. Она выявляется случайно, обычно при рентгенологическом исследовании легкого больного по поводу другого заболевания. Часто эта форма выявляется при флюорографическом скрининге населения. Для периферического рака легкого характерны постепенно нарастающие боли в грудной клетке, имеющих четкую локализацию. Кровохарканье практически не встречается, кашель не характерен, хотя может появиться в поздней стадии при нарушении проходимости бронха. Необычным и редким признаком является бронхоррея.
Периферический рак с синдромом Панкоста. Клиническая картина ярко выражена и, как правило, включает следующие признаки:
Как минимум, должны определяться два первых признака. Примерно в 5% случаев развитие этого синдрома вызвано другими заболеваниями- кистами и аденомами щитовидной железы, туберкулезом, доброкачественными образованиями, шейным спондилезом, а также злокачествеными новообразованиями других локализаций. Медиастинальная форма рака легкого имеет нечеткую клиническую симптоматику и чаще всего проявляется внеторакальными признаками ( слабость, депрессия, снижение трудоспособности и т.д.). При левостороннем поражении лимфатических узлов средостения заболевание проявляется внезапной охриплостью, афонией, а при правосторонней- синдромом верней полой вены, характеризующимся отеком верхней половины туловища, расширением подкожных вен, цианозом и одышкой. При прогрессировании появляется цианоз верхней половины туловища, видны расширенные яремные вены сеть подкожных сосудов грудной стенки. Реже возникают плеврит, охриплоть и синдром Горнера. Раньше к атипичным формам рака легкого относили также костную, мозговую, печеночную и кожную формы. В настоящее время выявление “бессимптомного” очага в легком,как правило, не представляет особого труда, поэтому считать их отдельными клинико-анатомическими формами нет необходимости. Это обычный периферический рак или малый центральный рак (чаще мелкоклеточный), протекающий бессимптомно, с метастазироованием в головной мозг, кости, печень и т.д. ^ Наиболее типична следующая локализация отдаленных метастазов: лимфатические узлы, головной мозг, кости, печень, кожа и надпочечники. Пальпируемые лимфатические узлы (надключичные, шейные) поражаются в 15-20% случаев.Узлы становятся плотными, диаметр их превышает 2 см. Сначала это единичные шаровидные образования, постепенно сливающиеся в конгломераты. Как правило, ко времени выявления увеличеснных лимфоузлов выявляются и другие симптомы поражения легких и средостения. В исключительных случаях увеличение шейных и надключичных лимфоузлов является первым и единственным симптомом заболевания. Неврологическая симптоматика при поражении головного мозга и его оболочек метастазами встречается у 10% больных рком легкого. В случае отсутствия ярких симптомов о стороны первичного очага таких больныъ первично направляют в нейрохирургические клиники, а истинная природа образования выявляется только после краниотомии и удаления метастаза. Характерной особенностью метастазирования рака легкого в головной мозг является острое или подострое клиническое течение заболевания: внезапное появление головных болей до объективного повышения давления цереброспинальной жидкости и нарушения циркуляции. Метастаз может проявиться и очаговой симптоматикой в зависимости от локализации поражения. Психические расстройства возникают рано и проявляются снижением внимания, памяти, общей вялостью, безучастностью. В зависимости от локализации могут психомоторные возбуждения (лобная доля), эпилептические припадки (височная область), головокружение и нарушение походки (мозжечок). Метастазы в скелете локализуются чаще всего в ребрах, позвонках, бедренной и плечевой кости. Иногда первым и единственным признаком может быть патологический перелом ребра или конечности. Больные обычно связывают перелом с незначтельной травмой, не соответствующей тяжести костной патологии. Поражение печени проявляется сравнительно поздно. Больной жалуется на тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. Желтуха встречается сравнительно редко и присоединяется, как правило, в терминальных стадиях. ^ Первые профилактические мероприятия в отношении рака легкого предлагали проводить Парацельс и Агрикола. Но человечеству понадобилось более 400 лет, чтобы понять важность борьбы с производственными вредностями, так как никакая другая опухоль не связана с вредными воздействиями окружающей среды. Достаточно решить 2 проблемы: заставить широкие слои населения отказаться от табакокурения, особенно в молодом возрасте, и взять под контроль производственные процессы, связанные с загрязнениями атмосферы вредными химическими и радиоактивными веществами. Организация профилактического направления противораковой борьбы является проблемой государственного уровня. Тем не менее, существуют объективные причины малой эффективности профилактических мер в отношении рака легкого:
Профилактику онкологических заболеваний обычно разделяют на первичную (гигиеническую), направленную на прекращение или уменьшение воздействия на организм канцерогенных факторов, и вторичную (клиническую), задачи которой заключаются в своевременном выявлении и лечении предопухолевых заболеваний (диспансеризация). Самым важным фактором, способствующим развитию рака легкого, является табакокурение. С ним связано 30% онкологических заболеваний. Если бы население отказалось от сигарет, то можно было бы предовратить помимо рака, 25% случаев заболеваний сердца и 80% случаев хронического бронхита. Огромное значение приобретает борьба с курением среди молодежи. В глобальном масштабе внимание общественности должно быть направлено на антиникотиновые мероприятия в отношении следующих слоев населения: женщин, подростков и детей, малоимущих и лиц с низкой гигиенической культурой. К вторичной профилактике относят диспансеризацию населения и скрининг и направлены на борьбу с легочной патологией широкого диапазона: пневмониями, гриппом, туберкулезом, хроническим бронхитом. Сами по себе большинство этих заболеваний не являются предраком. Однако они резко усиливают канцерогенное действие среды за счет нарушения механизмов обезвреживания токсических веществ. Все это диктует необходимость серьезного отношения к лечению банальных заболеваний легких. Профилактика простудных заболеваний, закаливание организма косвенно снижают и риск рака легкого. И здесь интересы онкологов и неонкологов совпадают. Таким образом, профилактика рака легкого строится на комплексной системе, предотвращающей заболеваемость данным недугом и включает в себя: гигиенические мероприятия, ведение здорового образа жизни, закаливание организма, иммуностимуляцию, лекарственное воздействие. Возможности ее далеко не исчерпаны. ^ Проблема диагностики рака легкого остается не менее острой, чем 10-20 лет назад. Хотя качество обследования благодаря внедрению современной технологии существенно повысилось, заболевание выявляется, в основном, в поздней стадии, когда уже невозможно провести радикальное лечение. На современном этапе существует реальная возможность выявления рака любой локализации на ранней стадии, однако, для этого нужен совершенно новый подход к организации раннего выявления, создание нового механизма контроля. Обследование практически здорового контингента населения- единственный путь выявления доклинического рака. Массовые проверочные обследования населения предполагают активное сотрудничество населения, его достаточно высокую культуру и информироанность об основных онкологических заболеваниях, мерах профилактики и раннего выявления. Напротив, в настоящее время врачи сталкиваются с такой проблемой, что пациенты уклоняются от повторных обследований и не верят в эффективность лечения опухолей в ранней стадии. Одной из наиболее важных проблем скрининга рака легкого является периодичность профилактических исследований. Как известно, основным рентгенологическим методом диагностики рака явялется крупнокадровая флюорография. Учитывая относительную безопасность рентгено- и флюорографии легких, относительную дешевизну, высокую пропускную способность, компактность документации,- наиболее рациональный интервал в обследовании должен составлять 6 месяцев, особенно в группах риска. Раннюю диагностику рака легкого можно разделить на 3 этапа: ^ На этом этапе на уровне врачебных амбулаторий, поликлиник, медсанчастей участковые и цеховые врачи определяют группу повышенного риска среди лиц старше 40 лет. Формирование данной группы осуществляется путем анкетирования и флюорографическим исследованием. Следует учитывать следующие наиболее важные факторы риска: А) наличие производственных и бытовых вредностей (запыленность, загазованность, загрязненность воздуха, длительность и частота курения); Б) наличие фоновых и предраковых заболеваний (хронический бронхит, ХНЗЛ, хроническая пневмония, пневмокониозы, туберкулез легких); В) наличие симптомов рака легкого (упорный кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, повышение температуры тела и т.д.). Анкетированию должны быть подвергнуты следующие категории лиц:
После выявления и формирования групп риска заводится картотека на данные категории населения и направляются на флюорографическое исследование. Всех лиц, у которых по результатам флюорографического исследования выявлены те или иные изменения со стороны легких, направляют на онкопульмонологичесую комиссию, которая решает вопросы дальнейшего скрининга пациентов. ^ На базе крупных диагностических центров и поликлиник создается консультативная онкопульмонологическая комиссия, в состав которой должны войти: онкопульмонолог, пульмонолог-терапевт, рентгенолог и фтизиатр. На данном этапе проводятся следующие мероприятия:
^ На базе специализированных онкопульмонологических отделений областных и городских онкологических диспансеров создается бронхоторакальный центр, оснащенный современными средствами диагностики, включающий обязательные: рентгенологическое, эндоскопическое подразделения, цитологическую и гистологическую лабораторию. Современная цитологическая лаборатория выявляет элементы опухоли в мокроте, собранной в течение 3 суток. Фибробронхоскопию больные переносят относительно легко, что дает возможность осмотреть легкое “изнутри”. Компъютерная томография позволяет уточнить истинную распространенность опухоли. Разработаны хирургические методы, позволяющие морфологически подтвердить диагноз в наиболее сомнительных случаях. В специализированных клиниках рак легкого удается отвергнуть и подтвердить практически в 100% случаев. И чем раньше начнется перестройка профилактической и диагностической работы с населением на всех уровнях, тем скорее будет получен ощутимый эффект. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям