Сборник статей в помощь практическому врачу под общей редакцией Ж. А. Арзыкулова г. Алматы, 2003
|
|
Скачать 0.84 Mb.
|
|
^
Рецензент: профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии КазНМУ им А.С.Асфендиярова доктор медицинских наук А.Е.ЕСЕНКУЛОВ Рак шейки матки (РШМ) является одним из частых заболеваний в онкогинекологии. Он составляет около 12 % злокачественных опухолей у женщин. Средний возраст больных колеблется от 48 до 50 лет (Гилязутдинова З.Ш., Михайлова М.К. 2000). В Республике Казахстан частота заболевания рака шейки матки составляет 7,1 на 100 тыс. населения (в среднем в мире 10-12 на 100 тыс. населения) (Арзыкулов Ж.А., Ермекбаева Б.Е., Сейтказина Г.Д., 2002) . В сложной и разветвленной проблеме рака шейки матки (РШМ) ключевое положение занимают 3 основных направления:
3) повышение эффективности лечения инвазивного рака. Эти 3 направления должны привести к решению трудной, но реальной задачи – свести к минимуму заболеваемость и смертность от РШМ. Возникновению рака шейки матки способствуют такие факторы, как раннее начало половой жизни (с15 лет), частая смена половых партнеров, внебрачные связи, ранняя беременность и роды (в возрасте до 18 лет), поздняя беременность и роды (позже 28 лет), большое количество родов и абортов, разрывы шейки матки и образовавшиеся рубцы после родов (Прилепской В.Н., 2000). Перечисленные факторы обуславливают нарушение трофики, иннервации и кровоснабжения шейки матки, вследствие чего создаются условия, на фоне которых возможно развитие предраковых состояний с последующей малигнизацией. В этиологии и патогенезе рака шейки матки существенную роль играют доброкачественные фоновые патологические процессы (факультативный предрак) и предраковые дисплазии (облигатный предрак) шейки матки (Сметник В.П.,2001). При нарушениях гормонального баланса и снижении функции иммунокомпетентных систем возможна малигнизация фоновых процессов. Исходя из указанных выше представлений (Бохман Я.В.,1976), предложена следующая клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки. ^ - Истинная эрозии - Псевдоэрозия; - Эрозированный эктропион; - Лейкоплакия; - Эритроплакия; - Цервикоз – собирательное понятие, которое включает в себя увеличенную (гипертрофированную), деформированную, возможно с наличием эрозии, шейку матки, «нафаршированную» ретенционными кистами; - Полип цервикального канала; - Хронический энодоцервицит – хроническое воспаление слизистой оболочки цервикального канала; - Папиллома; -Эндометриоз. ^ 4. Микроинвазивный рак. 5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный ^ патологических состояний шейки матки достаточно хорошо известны и рассматриваются как скрининговые. Вместо с тем, до настоящего времени на практике врачами они используется недостаточно, а зачастую и ошибочно. 1.Прежде всего не следует забывать о подробном изучении анамнестических данных. 2. Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Этот метод позволяет осмотреть шейку матки невооруженным глазом, определить её величину и форму (коническая, цилиндрическая), форму наружного зева (нерожавших – круглая, у рожавших – в виде поперечной щели), различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и т.д.). 3. Расширенная кольпоскопия. Это высокоинформативный, широко доступный метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий определить локализацию патологического процесса (когда его еще не видно невооруженным глазом) для последующего забора материала для цитологического исследования, а также для проведения прицельной биопсии. Метод абсолютно атравматичен и безболезнен, он позволяет более правильно трактовать клинические признаки и морфологические изменения эпителия шейки матки. Задачи кольпоскопии:
Результаты кольпоскопии могут быть представлены путем кольпофотографии, схематического рисунка по типу циферблата часов и в виде словесного описания. При кольпоскопии оцениваются:
Ведущая роль в комплексном обследовании отведена цитологическому и кольпоскопическому исследованию. Диагностическая ценность метода во многом определяется техникой забора материала для исследования. Взятие мазка на онкоцитологию проводится с помощью специального шпателя Эйра (или специальной цервикальной щеткой), который дает возможность получить поверхностный соскоб со всей поверхности эктоцервикса (слизистой цервикального канала). Желательно брать материал до проведения различных проб, до вагинального исследования, без предварительного высушивания шейки матки. В сопроводительном бланке, кроме фамилии, возраста больной, даты взятия мазка, необходимо указать диагноз и дату последней менструации. В зависимости от цитологической картины различают следующие типы цитограмм: 1- цитограмма без отклонений от нормы; 2- пседоэрозия, полип, лейкоплакия, воспаление; 3- дисплазия, степень; 4- подозрение на рак – опухолевых клеток мало и нет выраженных критериев злокачественности; 5- рак, при возможности дается его гистологический тип. При заключении цитограммы «без отклонений от нормы», если нет изменений шейки матки визуально, рекомендуется профилактический осмотр через год. При других цитограммах показана кольпоскопия (простая и расширенная), выбор участка для прицельной биопсии и гистологическое исследование биоптата. Точность цитологической диагностики не превышает 30-50%, поэтому лечение больных с патологическими состояниями шейки матки проводится только после гистологического исследования биопсийного материала (Прилепской В.Н., 2000). Цитологический метод должен рассматриваться как скрининговый, предшествующий кольпоскопии и биопсии шейки матки. ^ – это дефект эпителия, отсутствие его на значительном участке эктоцервикса и обнажение соединительнотканной стромы. Может быть воспалительного и травматического генеза. ^ участок гиперемии, легко кровоточащий. Кольпоскопически: участок красного цвета, лишенный эпителия, йод негативен. Характерным признаком кольпоскопической картины воспалительных изменений (кольпита, цервицита) является своеобразный сосудистый рисунок: по всей поверхности слизистой определяется множество мелких точек или мелких сосудистых петель, расположенных диффузно или в виде очаговых скоплений. Они представляют собой концевые петли расширенных подэпителиальных капилляров в воспалительных соединительнотканных сосочках подлежащей ткани, которые близко подходят к поверхности слизистой, вследствие слущивания поверхностных слоев эпителия. При воспалительных процессах и истинной эрозии проводят этиотропную местную противовоспалительную терапию. Псевдоэрозия – распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала за пределы наружного зева на эктоцервикс. В норме шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием. Псевдоэрозия встречается у 40% женщин, а в половине случаев в группе молодых женщин до 25 лет (Прилепской В.Н., 2000;). Нередко это заболевание выявляется при диспансеризации у женщин, считающих себя здоровыми. Общепризнанным является представление о том, что в происхождении псевдоэрозии играют роль не столько воспалительные процессы, сколько гормональные. Цилиндрический эпителий обычно выстилает железы и выделяет большое количество слизи, которая является причиной упорных белей. ^ : вокруг наружного зева ярко-красная зернистая или бархатистая поверхность, легко травмируется. Бывает различной величины – от небольшого участка (3-5 мм в диаметре) до размеров, охватывающих всю поверхность эктоцервикса. ^ – большое количество пролиферирующего цилиндрического и кубического эпителия, расположенного отдельными «комочками» неопределенных очертаний или в виде сосочкоподобных структур. В цитоплазме обнаруживается большое количество вакуолей, содержащих слизь. Всегда присутствуют элементы воспалительного характера, метаплазированные и плоские клетки глубоких слоев. ^ – эктопия – это участок эктоцервикса, покрытый цилиндрическим эпителием. Видны гроздъевидные скопления мелких шаровидных и продолговатых сосочков ярко красного цвета, который обусловлен тем, что сквозь однослойный цилиндрический эпителий, покрывающий сосочки, просвечивают многочисленные сосуды. После обработки 3% раствором уксусной кислоты контуры сосочков становятся отчетливее, их поверхность бледнеет и мутнеет. Раствором Люголя цилиндрический эпителий кратковременно окрашивается в светло-коричневый цвет, но вскоре опять розовеет. Лечение псевдоэрозии зависит от формы заболевания. При неосложненной форме врожденной псевдоэрозии, особенно у молодых нерожавших женщин местная терапия не требуется. Псевдоэрозия не является противопоказанием для гормональной контрацепции. Наиболее приемлемым методом контрацепции у женщин с неосложненной формой псевдоэрозии является гормональная трехфазными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (тризистон, триквилар, трирегол), которые усиливают репаративные процессы в участках псевдоэрозии и способствуют ее эпителизации. При отсутствии эпителизации псевдоэрозии на фоне приема трехфазных оральных контрацептивов в течение 1 года и при отсутствии положительной динамики по данным кольпоскопии следует провести лечение шейки матки – предпочтительнее в данной ситуации химическая коагуляция солковагином. При осложненной форме псевдоэрозии в сочетании с воспалительными процессами вульвы, влагалища и шейки матки различной этиологии необходимо: - общее и / или местное этиотропное лечение в соответствии с данными бактериоскопического, бактериологического и других методов исследования; - затем выполнить диатермоэлектрокоагуляция, лазерную вапоризацию или применить метод радиоволновой хирургии в режиме коагуляции. Лейкоплакия – это избыточное ороговение эпителия. ^ белое пятно или бляшка, спаянная с подлежащей тканью (не снимается тампоном). Цитологически – безъядерные клетки плоского эпителия (чешуйки), которые могут располагаться изолированно или пластами. Ороговение промежуточных клеток. Кольпоскопически – белые пятна с зернистой поверхностью и перламутровым отливом, одиночные и множественные, различной величины, с ровными или зубчатыми краями. Кровеносные сосуды не видны. Йод негативные, так как в участках лейкоплакии гликоген всегда отсутствует. ^ : - при сочетании с воспалительными процессами вульвы и влагалища – этиотропное противовоспалительное лечение (противотрихомонадное, противогрибковое, противовирусное, противохламидийное). - не следует применять такие средства, как облепиховое масло, масло шиповника, мазь с алоэ и другие биостимуляторы. Они могут способствовать усилению пролиферативных процессов и возникновению дисплазии шейки матки. - к наиболее эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки на сегодняшний день относятся криодеструкция и СО2- лазерная вапоризация. - при сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения в стационаре: - ножевая, лазерная или электроконизация; - клиновидная или конусовидная ампутация шейки матки. ^ – структура полипов шейки матки характеризуется центральной соединительной ножкой, покрытой или многослойным плоским, или цилиндрическим эпителием, который образует также железистые или железисто-фиброзные структуры, расположенные в толще полипа. ^ в просвете цервикального канала видны округлые образования красного или розового цвета. Кольпоскопически выявляется эпителиальный покров полипа: цилиндрический эпителий или плоский эпителий. Гистологически структура полипов характеризуется наличием соединительнотканной ножки, покрытой эпителием, в толще которой образуются железистые или железисто-фиброзные структуры. ^ – озлокачествление полипа может начинаться у основания ножки, поэтому необходимо ножевое иссечение полипа с подлежащей тканью, с обязательным раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки в стационаре. Удаление полипа в женской консультации путем откручивания не соответствует онкологическим принципам, так как при этом остается неудаленной его ножка. Дисплазия – это атипия клеток среднего и базального слоя эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Дисплазия в отличие от фоновых заболеваний шейки матки не имеет характерных визуальных особенностей и не может быть диагностирована при осмотре шейки матки в зеркалах. Кольпоскопически чаще всего выявляется картина атипического эпителия. Кольпоскопия помогает правильно взять материал для исследования. Диагноз дисплазии ставится на основании цитологических (мазки на онкоцитологию) и гистологических (биопсия шейки матки) данных. Дисплазия – понятие чисто морфологическое. По классификации ВОЗ (1982), в зависимости от степени атипии клеток и глубины поражения эпителиального пласта различают три степени дисплазии. ^ (1 степень) – небольшие нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Изменения захватывают 1/3 толщи эпителиального пласта. ^ (2 степень) – более значительные атипические изменения клеток с поражением ½ толщи эпителиального пласта. Тяжелая дисплазия (3 степень) - поражено 2/3 эпителиального пласта. Нарушено взаимоотношение расположения клеток, значительно увеличены размеры ядер, изменено ядерно-цитоплазматическое соотношение, появляются патологические митозы, хотя структура верхнего слоя сохранена. На сегодняшний день установлено, что все эти состояния являются последовательными этапами одного злокачественного процесса (дисплазия 1,2и 3 степени – предраковые процессы). Дисплазия – обязательный этап малигнизации плоского эпителия шейки матки. Не существует четкой связи дисплазии с макроскопическими видимыми вооруженным и невооруженным глазом изменениями шейки матки (псевдоэрозия и др.). Это в известной мере объясняется морфологической сущностью дисплазии, для которой характерен неизмененный поверхностный пласт эпителия. Плоскоклеточный рак шейки матки крайне редко возникает на фоне неизмененного эпителия – ему закономерно предшествует дисплазия или преинвазивный рак. Однако доказано, что дисплазия легкой и средней степени нестабильна и может регрессировать. ^ индивидуально в зависимости от ее степени тяжести и возраста больной. Дисплазия 1-2 степени, сохраняющаяся после противовоспалительного лечения, у женщин до 40-45 лет подлежит диатермокоагуляции, криодеструкции или лазерной вапоризации. При наличии сопутствующих дисплазии 1-2 степени эктропиона, деформации шейки матки у женщин старше 40 лет показана конизация шейки матки: ножевая, лазерная или электроконизация. Лечение дисплазии 1-2 степени осуществляет акушер-гинеколог общей лечебной сети. Кольпоскопический и цитологический контроль проводится с частотой 1 раз в 3-6 месяцев в зависимости от степени тяжести. Снятие с учета производится после трех отрицательных результатов кольпоскопического и цитологического исследования, но не ранее чем через 2 года. При дисплазии 3 степени показана широкая и высокая конизация шейки матки (можно СО2 - лазером) или ампутация шейки матки. У женщин старше 45-50 лет при сглаженности влагалищных сводов, атрофических изменениях полового аппарата, что затрудняет выполнение органосохраняющих операций, объем расширяют до экстирпации матки. Лечение дисплазии 3 степени проводится онкогинекологом специализированного онкологического стационара. ^ – при выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные заболевания, нарушение менструальной и репродуктивной функции, изменение функции кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни. Рак шейки матки принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли. ^ Бели носят жидкий характер. Они обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду. Кровотечения – самый частый клинический симптом. Кровотечения при раке шейки матки носят характер многократно, беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового сношения, натуживания или пальцевого исследования шейки матки. Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны. Локализуются в поясничной области, крестце и под лоном. ^ развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента (боли, температура, отек конечностей, нарушение функции кишечника, мочевыделительной системы). ^ : общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Гинекологическое исследование – при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить опухолевые разрастания различных размеров и различного уровня, стекловидно-красного или желтого цвета, похожие на «мацерированную при кипячении ткань» с некротическими изъязвившимися участками. Характерным для ракового изъязвления является желтое дно, с краями в форме хорошо очерченного вала, чрезвычайная хрупкость (симптом Хробака – проваливание зонда, кровоточивость). Влагалищно-прямокишечное исследование позволяет определить форму, консистенцию, подвижность шейки матки, а также состояние связочного аппарата и тазовой клетчатки. Дополнительные методы диагностики – цитологический, гистологический и кольпоскопические методы. Лечения больных раком шейки матки в современных условиях развивается в трех основным направлениям: - метод сочетанной лучевой терапии, - метод комбинированного лечения, - хирургический метод лечения. Выбор метода лечения определяется стадий рака шейки матки, зависит от общего состояния и возраста больной, сопутствующих заболеваний, формы роста опухоли, состояния репродуктивной и менструальной функции. ^ делится на первичную и вторичную. К методам первичной профилактики принято относить исключение или уменьшение действия этиопатогенетических факторов. Вторичная профилактика направлена на выявление и излечение предрака. Методы первичной профилактики практически не разработаны. Они заключаются в устранении истинных причинах возникновения болезни. Поскольку мы до настоящего времени не знаем, отчего бывает рак шейки матки, не реально провести первичную профилактику этого заболевания. Но зато наука и практика располагает очень многими сведениями о способах и предрасполагающих факторах, поэтому целесообразно заниматься вторичной профилактикой рака шейки матки. Для этого необходимо повсеместно проводить санитарно-просветительскую работу по предупреждению раннего начала половой жизни, браков до 16 лет, частой смены половых партнеров, а также по использованию средств индивидуальной защиты (презервативов) при половых контактах и соблюдению средств личной гигиены для профилактики инфицирования папилломавирусной инфекцией, вирусом простого герпеса. К вторичной профилактике относится и профилактика аборта, отказ от курения, соблюдение санитарных норм на горнорудных, нефтеперерабатывающих, угольных производствах. В будущем можно надеяться на создание эффективной вакцины против папилломавирусной инфекции. Тогда вакцинация девочек в 13-14 лет может оказаться методом предупреждения преинвазивного и инвазивного рака шейки матки. Это будет эффективной первичной профилактикой заболевания. К методам вторичной профилактики относят также профосмотры с цитологическим скринингом и кольпоскопией у женщин с 20 лет, декретированным группам и медицинским работникам. На первом этапе производится первичное выявление, скрининг («отсев» больных от здоровых). На втором этапе при подозрении на предрак или рак применяют методы углубленной диагностики, где решающая роль принадлежит врачу женской консультации. К хирургическим методам вторичной профилактики рака шейки матки можно отнести криодеструкцию при дисплазии шейки матки, конизацию или экстирпацию матки у больных преинвазивным раком шейки матки. Уменьшение показателей заболеваемости раком шейки матки достигается лечением фоновых процессов. Применение современных методов диагностики способствуют выявлению и своевременному лечению начальных форм рака шейки матки, что способствует снижению смертности. Смертность от рака шейки матки ежегодно сотен тысяч женщин в мире обусловлена плохим профессиональным уровнем и недостаточной ответственностью организаторов здравоохранения и врачей. Нет более важной задачи в онкогинекологии, чем совершенствование организации программ скрининга, ранней диагностики и своевременного лечения больных со злокачественными опухолями репродуктивной системы (Бохман Л.В.,1989). Д.Д.Джамалдинов |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям