Сборник статей в помощь практическому врачу под общей редакцией Ж. А. Арзыкулова г. Алматы, 2003
|
|
Скачать 0.84 Mb.
|
|
Профилактика и ранняя диагностика рака прямой кишки Ранняя диагностика. |
ЗаключениеТаким образом, видно, что заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи имеет тенденцию к росту. Это, по-видимому, связано с влиянием возрастающих с каждым годом жестких ультрафиолетовых лучей Солнца и увеличением людей, связанными с вредными условиями труда. В профилактике и раннем выявлении заболевания большую роль играет своевременное обращение населения к медицинским работникам, что позволит во время определять показания к радикальному лечению. Н.А.Избагамбетов^Ведущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний по-прежнему принадлежит опухолям органов пищеварения. Рост заболеваемости раком толстой кишки за последние годы отмечается во всех экономически развитых странах Северной Америки и Западной Европы и менее выражено в Азии и Африке. Рак прямой кишки среди наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований прочно занимает третье место в большинстве стран мира, как у мужчин, так и у женщин. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 500 000 случаев колоректального рака. В США ежегодно диагностируется 145 000 случаев колоректального рака, при этом умирают 60 000 больных, 93% приходится на лиц старше 50 лет. В Великобритании рак прямой кишки составляет 15% от всех злокачественных опухолей, уступая лишь раку легкого. Ежегодно диагностируется более 20 000 случаев и 16 000 больных умирают. Необходимо отметить, что наиболее выражен рост больных с раком прямой кишки среди населения стран с исходно низкими показателями заболеваемости. В Японии темп прироста рака прямой кишки за последние два десятилетия составил 113% у мужчин и 78% у женщин. Среди китайского населения Сингапура темпы прироста колоректального рака составили 462% у мужчин и 477% у женщин. Рост заболеваемости раком прямой кишки в России за 1990-1995 гг. составил 30,6%. Эта тенденция имеет место в равной степени, как у женщин, так и мужчин, особенно в экономически развитых районах. В Казахстане частота рака прямой кишки увеличилась с 1994-2002 гг. на 12,3%. В настоящее время в структуре смертности рак прямой кишки занимает 5 место после рака легкого, желудка, пищевода, молочной железы и составляет 4,3%. Летальность на 1-ом году с момента установления диагноза злокачественной опухоли неуклонно растет и в последнее время составляет 33,5%. Приведенные данные по заболеваемости и смертности при колоректальном раке свидетельствуют не только о растущей заболеваемости, но и низкой выявляемости этой формы рака, особенно в начальных стадиях. В Германии больные с колоректальным раком I стадии составляют лишь 11%, в Англии и Италии больные с I-II стадией - 10% от числа впервые выявленных в текущем году. Причины возникновения колоректального рака не изучены в достаточной степени, однако, данные о частоте этого заболевания в различных странах и разных групп населения свидетельствуют об этиологической роли факторов внешней среды, питания. Отмечен более высокий уровень заболеваемости среди тех групп населения, пища которых богата животными жирами, белками, легко усвояемыми углеводами и содержит мало клетчатки. Предполагается, что возникновение опухолей толстой кишки связано с изменением секреции желчи, состава желчных кислот и кишечной флоры под влиянием отдельных компонентов пищи. В последние годы широко дискутируется вопрос о холецистэктомии как этиологическом факторе при раке толстой кишки. Мнения на этот счет неоднозначны. Наиболее постоянным фактором риска возникновения колоректального рака оказывается содержание протеина в диете. У женщин относительный риск развития рака прямой кишки при всех уровнях превышения нижнего предела потребления протеина был повышен в 2-3 раза. Среди факторов, увеличивающих риск заболевания раком толстой кишки, называют алкогольные напитки, и в первую очередь - пиво. В 47 штатах США отмечено увеличение числа случаев заболевания раком прямой кишки за последние 30 лет, причем выявлена зависимость между частотой этого заболевания и такими факторами, как социально-экономическое положение, особенности диеты, частота и количество употребления пива. Сообщается, что среди близких родственников больных раком толстой кишки эта форма рака встречается в 2-3 раза чаще, чем в других популяциях. Оценивая должным образом значение перечисленных выше факторов в развитии рака толстой кишки, большинство исследователей все-таки считают, что наиболее важное значение имеют полипы и полипоз кишечника. При этом частота малигнизации полипов колеблется от 10 до 50%, а при диффузном полипозе она достигает 100%. Частота малигнизации зависит от размеров полипов, их локализации, длительности заболевания, а также от их морфологической структуры. К числу предопухолевых заболеваний могут быть отнесены также неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и другие хронические воспалительные заболевания толстой кишки, а больные, страдающие этими заболеваниями, должны относиться к группам риска. Несмотря на повышение операбельности и резектабельности, снижение послеоперационной летальности, 5-летняя выживаемость при чисто хирургическом лечении рака прямой кишки стабильно держится на уровне 50-60%. Причиной тому - поздняя диагностика этой формы рака. Основной причиной несвоевременного обращения больного к врачу является его неосведомленность о симптомах колоректального рака. Сущность организационных мероприятий должна сводиться к совершенствованию смотровых кабинетов, где после элементарного опроса и осмотра больной должен быть подвергнут целенаправленному обследованию. В 80% случаев предположение о возможном наличии рака прямой кишки может быть высказано на основании данных анамнеза и элементарных исследований. ^ Клиническая картина рака прямой кишки разнообразна, а степень ее выраженности зависит от стадии опухолевого процесса, локализации и формы роста опухоли. В начальном периоде симптоматика очень скудная или вообще отсутствует. Именно поэтому ранние формы рака прямой кишки диагностируют или во время профилактических осмотров, или случайно - при осмотре по поводу другого заболевания. Скрытый период заболевания продолжается, по данным некоторых авторов, до 15 месяцев (С.А.Холдин). Именно в этот период появляются чувство неудовлетворенности после акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. В дальнейшем развитие опухолевого процесса в прямой кишке может сопровождаться кишечной непроходимостью. С распадом опухоли и вторичными воспалительными явлениями определяется многообразие клинических симптомов, характерных для рака прямой кишки, которые можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: 1) патологические выделения; 2) расстройства функции кишечника; 3) болевые ощущения в прямой кишке, крестце, внизу живота; 4) расстройства общего порядка. Кровотечение, как один из ведущих симптомов, бывает при локализации опухоли в средне - и верхнеампулярном отделах прямой кишки. Оно может быть незначительным при акте дефекации, но может быть и массивным, приводя к развитию обморочных состояний и анемии. Кровотечения чаще всего наблюдаются при экзофитно - растущих опухолях. При дальнейшем росте опухоли вместе с кровью выделяются распадающиеся опухолевые массы, имеющие вид мясных помоев со зловонным запахом. Патологические выделения в виде слизи и свежей крови определяются у 85% больных. Слизь в чистом виде, иногда в большом количестве, может выделяться в случаях, когда рак прямой кишки развивается на фоне имевшего место ворсинчатого полипа. Функциональные расстройства многообразны, но менее специфичны для рака прямой кишки, чем патологические выделения. Примерно 3/4 больных страдают функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений. Прежде всего появляется чувство неполного опорожнения и наличия инородного тела в прямой кишке (кишечный дискомфорт), в дальнейшем - стойкие и регулярные запоры по несколько дней. Чаще - это следствие рефлекторного спазма прямой кишки. Запоры, как один из ведущих симптомов рака прямой кишки наблюдаются, у 40% больных. В дальнейшем, по мере роста опухоли, распада ее и развития вторичных воспалений, появляются ректиты, служащие причиной таких неприятных симптомов, как тенезмы, из-за которых возникают поносы. Поносы наблюдаются у 10% больных. Тенезмы, как один из ведущих симптомов рака прямой кишки определяются более чем у 40% больных. В случаях, когда опухоль располагается в анальном канале прямой кишки, может развиться вначале паралич сфинктера, а затем полное его разрушение, что ведет к расстройству его функции. В этих случаях больной не в состоянии управлять актом дефекации, развивается недержание газов и кала. Боль, как симптом рака прямой кишки, встречается при всех локализациях, но характер боли, степень ее выраженности, локализация и время наступления зависят от расположения опухоли и стадии заболевания. Боль при раке в анальном канале - ранний симптом и встречается почти в 100% случаев. При локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки боль появляется, когда начинается сдавление или прорастание нервных корешков крестцовой области. Боль в этих случаях вызвана актом дефекации и иррадиирует в копчик и крестец. Боли при локализации опухоли в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах чаще непостоянные, схваткообразные, связанные с нарастающей кишечной непроходимостью. Характерными их локализациями являются нижний отдел живота, левая подвздошная область, что порой у женщин неправильно расценивается как воспаление придатков и служит причиной ошибок. Похудание при раке прямой кишки не относится к числу ранних симптомов, но иногда это бывает единственным поводом, служащим для обращения к врачу. Анемия, так же как и потеря массы тела, не относится к числу ранних симптомов, но имеет важное значение в общем симптомокомплексе рака прямой кишки. Ранние формы рака прямой кишки имеют крайне скудную симптоматику, и их выявление - скорее случайность, чем закономерность. Ознакомление широкого круга врачей, особенно участковых, с ранним проявлением рака прямой кишки будет способствовать раннему установлению диагноза, следовательно, и более эффективному лечению. Таким образом, изучение клинической симптоматики рака прямой кишки свидетельствует о том, что имеется много характерных признаков, в том числе и в раннем периоде. Своевременная диагностика злокачественных опухолей - одна из наиболее трудных проблем в онкологии. Это в полной мере относится и к раку прямой кишки. Установление первичного диагноза рака прямой кишки до сих пор значительно запаздывает. Без ранней диагностики рака прямой кишки не может быть достигнут прогресс в лечении этого тяжелого заболевания. Диагноз рака прямой кишки может быть установлен с большой степенью достоверности в результате применения простых методов: тщательного сбора анамнеза, наружного осмотра промежности и пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, ирригоскопии и других методов. Анамнез: при опросе больного необходимо помнить, что в начальных стадиях заболевания обычно высказываются не всегда достаточно определенные жалобы. Многие больные неохотно, в последнюю очередь и как бы, между прочим, упоминают о тех беспокойствах, которые у них связаны с функциональной деятельностью прямой кишки. Врач, зная симптоматику заболевания должен направить обсуждение о характере жалоб больного в русло, которое позволяет выяснить все имеющиеся нарушения функции кишечника, уточнить динамику этих нарушений. Если у больного имеются многолетние жалобы на функциональные нарушения со стороны толстого кишечника, то регулярно, один раз в год ему надо проводить исследования, исключающие наличие рака прямой кишки. Особенно это важно делать у больных в возрасте старше 50 лет. Осмотр перианальной кожи и нижнего участка слизистой оболочки анального канала позволяет выявить деформации и воспалительные заболевания этой области, опухоли промежности и анального канала. При раке анального канала имеется ригидность заднего прохода и инфильтрация в прилежащих тканях, иногда уже отчетливый наружный рост опухоли. Макроскопически раковые опухоли этой области выглядят как плотные рубцово-язвенные образования, которые суживают задний проход. Низкие, особенно анальные раки, могут метастазировать в паховые лимфатические узлы, исходя из этого, осмотр и пальпация обеих паховых областей позволяют вынести предварительное суждение о распространенности рака по нижним лимфатическим путям. Самым простым и доступным методом исследования при раке прямой кишки является пальцевое исследование. Пальцевому исследованию доступен рак, расположенный в аноректальной области, в нижне - и среднеампулярном и даже в верхнеампулярном отделах прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки следует проводить в колено - локтевом положении, в положении на спине, с приведенными к животу ногами, в положении на правом или левом боку, в положении на корточках. Одному больному не обязательно применять все приемы этого метода. Если в колено - локтевом положении удается нащупать опухоль, определить ее размеры, протяженность, подвижность, то исследование на этом может быть завершено. Но в тех случаях, когда исследование в одном положении не дает результатов, оно должно быть продолжено и проводится в боковом положении и, что особенно важно, в положении на корточках при напряжении брюшного пресса. Именно в таком положении становится доступным пальцевое исследование опухоли, находящийся на расстоянии 10-12 см и даже 14 см от заднепроходного отверстия. К сожалению, нередко при пальцевом исследовании определяют состояние прямой кишки на протяжении 7-8 см, и при отрицательных результатах исследование прекращают. Пальцевое исследование дает возможность обнаружить опухоль в виде экзофитно - растущего узла, язву с плотными краями, ригидность стенок кишки или уплотнение на большем или меньшем участке. При этом определяют подвижность опухоли, ее отношение к окружающим тканям. У женщин обязательным является одновременное влагалищное исследование. Опухоли, расположенные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах, недоступны пальцевому исследованию, и тогда может быть применена ректороманоскопия. С ее помощью удается обследовать дистальный отрезок толстой кишки на расстоянии 30 см от заднепроходного отверстия. Ректоскопию можно выполнять в коленно-локтевом положении больного и на левом боку с приведенными ногами. После прохождения сфинктера дальнейшее продвижение ректоскопа должно осуществляться под контролем глаза. При извлечении ректоскопа, вращая его по часовой стрелке и нагнетая воздух, осматривают детально все стенки кишки. Ректороманоскопия дополняет пальцевое исследование прямой кишки и является обязательным этапом в обследовании больного. Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесообразно производить в конце ректоскопии из края опухоли. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить. Однако ректороманоскопия, хотя и является основным методом диагностики рака прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, тем не менее, не может дать ответа на все вопросы о характере и особенно протяженности опухолевого поражения. Нередко при ректороманоскопии удается осмотреть только дистальный край опухоли, суживающий просвет кишки. Особые трудности возникают при сужении, сдавлении и перегибе кишки в верхнеампулярном отделе и в области ректосигмоидного угла. С помощью пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии и морфологического исследования биопсийного материала, взятого при ректороманоскопии, удается установить диагноз рака прямой кишки у 80% больных. И тем не менее современная диагностика не может заканчиваться на этапе верификации диагноза. Выбор метода лечения зависит не только от обнаружения опухоли, но и от точных представлений о протяженности опухолевого процесса по стенке кишки, характере роста опухоли, возможном прорастании ее в соседние органы и ткани. Большое значение имеет изучение вышерасположенных отделов прямой и ободочной кишки. Ответ на все эти вопросы может дать рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование толстой кишки, проводимое с помощью контрастной клизмы (ирригоскопия), завоевало прочное положение в диагностике органических изменений толстой кишки. В настоящее время для рентгенологического исследования прямой и ободочной кишки применяют методику дозированного прерывистого заполнения с периодической эвакуацией избыточной контрастной взвеси и двойным контрастированием, позволяющим на первом этапе дозированно, под минимальным давлением заполнить прямую и ободочную кишку, провести изучение состояния стенок при различной степени заполнения - после частичной эвакуации взвеси и после раздувания воздухом. После опорожнения кишки производят рентгенографию рельефа слизистой оболочки дистальных отделов сначала в положении больного на спине с частичным поворотом на левый бок, затем лежа на животе, при этом в прямую кишку переходит остаточный воздух из вышерасположенных отделов, и на рентгенограмме прямая кишка видна в условиях умеренного раздувания (двойное контрастирование). Существенной особенностью применяемого способа является дозированное попеременное введение жидкой взвеси и воздуха, перемежающееся с частичной эвакуацией взвеси и воздуха через тройник в дополнительный шланг и специальный сосуд, расположенный ниже уровня стола. В результате создаются благоприятные условия для исследования прямой и дистальной части сигмовидной кишки путем дозированного заполнения и двойного контрастирования. При этом достигается равномерное распределение тонкого слоя жидкой контрастной взвеси и воздуха на всем протяжении толстой кишки. Периодическая эвакуация накапливающихся в прямой кишке взвеси и воздуха устраняет неприятные ощущения и тенезмы, контрастирование и двойное контрастирование легко переносится ослабленными и пожилыми больными, а также больными с недостаточностью функции сфинктера заднего прохода. Широкое распространение в диагностике опухолевых заболеваний приобрели колоноскопия, ультразвуковые исследования, компьютерная томография и ядерно магнитно-резонансная томография. Большое значение эти методы диагностики приобрели при уточнении распространенности опухолевого процесса. Таким образом, при появлении первых признаков заболевания пациентам необходимо обращаться к квалифицированному врачу или врачу-проктологу для детального обследования. От этого зависит успех дальнейшего лечения. А.К.Кураласов |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям