^
Обследование
Больные с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, рвоту, изменение аппетита, что часто наблюдается при патологии других органов. Однако некоторые детали в их характеристике, как и данные физического обследования больных (осмотр, пальпация живота) обычно позволяет сориентироваться в ситуации и использовать ряд дополнительных методов исследования, прежде всего рентгенологических и эндоскопических (ФЭГДС).
Жалобы
К основным проявлениям заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, во многом определяющем жалобы больных, относят следующие:
Боли
Диспепсические явления
Желудочно-кишечное кровотечение
Снижение массы тела
Боли
Боли в животе, обусловленное заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, обычно локализуются в эпигастральной области и имеют постоянный или приступообразный характер. Различают ранние и поздние боли
Ранние боли обычно связаны с патологией желудка. Они возникают вскоре после еды (обычно через 30-60 мин), продолжаются 1-1,5 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого желудка
Поздние боли обусловлены патологией двенадцатиперстной кишки. Они появляются через 1,5-3 ч после принятия пищи
Возможны также голодные боли, ослабевающие после приема пищи и ночные боли
Больные могут предъявлять жалобы на болезненное чувство давления или тяжести в эпигастральной области, связанное с переполнением желудка.
Диспепсический синдром
Диспепсия – групповое понятие для обозначения синдрома, связанного с нарушением пищеварения любой этиологии. Диспепсия может быть желудочной (изжога, отрыжка, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области) и кишечной.
Органические причины
Рефлюкс-эзофагит
Язвенная болезнь
Гастрит
Хронический панкреатит
Желчекаменная болезнь
Рак желудка
К диспепсии также могут приводить
Инфекционные заболевания
Интоксикации (включая уремическую интоксикацию)
Прием различных ЛС
Заболевания нервной системы
Заболевания сердца (при сердечной недостаточности как проявления застойных явлений, с развитием отёка слизистых оболочек; при инфаркте миокарда – его абдоминальном варианте – в результате иррадиации болевых импульсов через солнечное сплетение).
Некоторые патологические состояния со стороны гинекологической сфере
Функциональная диспепсия
Наличие постоянной или рецидивирующей диспепсии
Отсутствие органического заболевания
Выраженность проявлений диспепсии не уменьшается после дефекации и не зависит от частоты или консистенции кала (исключение синдрома раздраженной кишки)
Диспепсия продолжается у больного в течении многих недель за текущий год
Функциональная диспепсия может протекать в виде трех вариантов: язвенноподобного, дискинетического, неспецифического.
Отдельные компоненты синдрома
Тошнота – своеобразное неприятное ощущение в эпигастральной области, связанное с раздражением блуждающего нерва, при заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, а также перед появлением рвоты. Тошнота возможна при многих состояниях, однако при патологии ЖКТ ей обычно предшествует прием пиши.
Рвота – приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод далее в полость рта в результате сокращения брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике.
Рвота в утренние часы натощак с большим количеством слизи характера для хронического гастрита
Рвота в утренние часы натощак кислым желудочным содержимым характерна для ночной гиперсекреции
Рвота через 10-15 мир после еды типична для язвы или рака кардиальной части желудка, также для хронического гастрита
При язве или раке тела желудка рвота возникает через 4-6 ч после приема пищи
Рвота пищей, съеденной 1-2 дня назад, крайне характерна для стеноза привратника с застоем пищи в желудке
Особое значение имеет характер рвотных масс
Рвотные массы могут содержать кровь, что свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении: при этом рвотные массы имеют вид «кофейной гущи»
Рвота гнилостным запахом характерна для застоя пищи в желудке при стенозе привратникового отдела желудка
При непроходимости кишечника рвотные массы могут приобретать каловый запах, что обусловлено антиперестальтическими сокращениями кишечника с поступлением в желудок содержимого кишечника
Отрыжка – внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или небольшого количества желудочного содержимого (регургитация).
Отрыжка воздухом более характерна для аэрофагии (заглатывание избыточного количества воздуха с последующим его отрыгиванием при нарушенном приеме пиши, некоторых заболеваниях ЖКТ, неврозах).
При застое пищи в желудке возникает ее брожение и гниение с увеличением газообразованию при брожении отрыжка без запаха или с запахом прогорклого масла. При гниении отрыжка «тухлым яйцом»
Отрыжка кислым характерна для гиперсекреторных состояниях
Отрыжка горьким возникает при рефлюксе содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.
Отрыжка нередко сопровождается аспирацией пищевых масс в дыхательные пути (особенно у алкоголиков) появляется поперхивание и сильный кашель.
Изменение аппетита
Снижение аппетита у больных с хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией
Анорексия – отсутствие аппетита – часто сочетается с избирательным появлением отвращения к определенным продуктам (Н: к мясу), что является частым симптомом рака желудка
Повышение аппетита характерно для язвенной болезни, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке
Извращение аппетита с появлением пристрастия к несъедобным веществам. Особенно при беременности, анемиях (хлороз) и указывает на дефицит железа.
Желудочно-кишечные кровотечения
Этот симптом возникает как признак серьёзной патологии, при которой обычно необходима неотложная медицинская помощь. Причины:
Язвенная болезнь
Гастрит или эрозия желудка
Эзофагит или язва пищевода
Дуоденит
Разрывы варикозно расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии)
Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки
Разрывы слизистой оболочки кардиальной части желудка при синдроме Мэллори – Вейса.
Наиболее часто желудочно-кишечные кровотечения проявляются рвотой с примесью крови и меленой. Цвет рвотных масс зависит от количества крови и длительности пребывания в желудке. Если кровь длительное время находится в желудке, рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи» счет реакции гемоглобина с соляной кислотой.
Снижение массы тела
Похудание – частая жалоба больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам с подобными жалобами нужно задать следующие вопросы:
Как изменился аппетит – увеличен или снижен?
За какое время уменьшилась масса тела?
Получает ли пациент удовольствие от еды?
Что пациент ест на завтрак, обед, ужин?
Имеются ли жалобы на боли, тошноту, рвоту, отрыжку?
Всегда ли каловые массы имеют обычный цвет и консистенцию?
Не замечал ли больной повышение температуры тела?
Анамнез заболевания и анамнез жизни
При изучении анамнеза необходимо оценить характер питания больного. Регулярность приема пищи, количество пищи, съедаемое за один раз, хорошо ли пища пережевывается.
Кроме того, следует выяснить, курит ли больной, в каком количестве принимает алкоголь, подвергается ли воздействию какой либо профессиональной вредности.
Начало болезни может быть острым (гастрит при погрешности в диете). Хроническое течение часто наблюдают обострения заболевания, также нередко спровоцированные нарушениями в диете, приемом алкоголя. При раке желудка болезнь обычно прогрессирует быстро. Всегда важно уточнять связь заболевания с приемом ЛС. Имеет определенное значение уточнения особенностей наследственности ( язвы, опухоли).
Физические методы исследования
Общий осмотр больного позволяет выявить похудание (вплоть до кахексии), бледность кожных покровов, обычно связанную с анемией. При осмотре ротовой полости обращают внимание на обложенность языка. При поверхностной пальпации живота нередко обнаруживают болезненность в эпигастральной области и небольшое напряжение мышц живота, обычно связанные с язвенной болезнью или гастритом. Глубокая скользящая пальпация лишь иногда позволяет пропальпировать малую и большую кривизну и пилорический отдел желудка, реже – опухоль желудка при ее больших размерах.
4.Исследование кислотообразующей функции желудка. Инструментальные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки: рентгенологические, эндоскопические – капсульная эндоскопия, двухбаллонная энтероскопия, эзофагогастродуоденоскопия.
^
Исследования желудочного сока (секреторной функции желудка) - один из основных методов, позволяющих изучать функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, а также ориентировочно оценивать эвакуаторную функцию желудка.
Наибольшее распространение для характеристики желудочной секреции получили различные зондовые и беззондовые методы исследования. Метод зондирования является главным для изучения секреторной (количество желудочного сока), кислотообразующей и ферментообразующей функций желудка, объединяемых часто одним термином "секреторная" функция.
Для получения представлений о секреторной способности желудочных желез желудок надлежит зондировать специальным (тонким желудочным) зондом и отсасывать желудочное содержимое постоянно или через определенные промежутки времени. Во всех случаях на начальном этапе желудочного зондирования в течение 1 часа проводят исследование интенсивности секреции желудочных желез (так называемой "базальной секреции") в период их функционального покоя, т. е. как бы в межпищеварительный период.
Для изучения секреторной деятельности слизистой оболочки желудка в условиях желудочного пищеварения в лаборатории зондовых исследований стимуляцию секреции в ответ на пищу имитируют у пациентов подкожным введением медикаментозных стимуляторов желудочной секреции (гистамин, гисталог, пентагастрин и др.). Химические раздражители желудочной секреции позволяют получить чистый, годный для лабораторного анализа желудочный сок. После инъекции гистамина у исследуемого человека могут появиться покраснение лица, ощущение давления и жара в голове, исчезающие через несколько минут. Для предотвращения описанной побочной реакции медицинская сестра заблаговременно (за 20-30 минут) должна произвести подкожную инъекцию димедрола, супрастина или других противоаллергических средств.
От применения пищевых возбудителей желудочной секреции (кофеин, алкоголь, капустный отвар, мясной бульон и др.) в настоящее время отказываются вследствие слабых стимуляторных свойств данных продуктов и невозможности получения объективной оценки состояния кислотообразования и ферментной продукции желудком.
Так называемые беззондовые методы исследования желудочной секреции (определение уропепсина в моче, десмоидная проба или тест с ионообменной смолой - ацидотест) имеют только ориентировочное значение. Они позволяют получить ответ лишь на вопрос относительно того, сохранена ли секреторная способность желудка, да и то лишь приблизительно. Количественная характеристика секреторной деятельности желудка с помощью беззондовых методов невозможна. Беззондовые методы практически имеют значение лишь для массовых обследований какого-либо определенного контингента лиц или населения. Исследование пациентов, находящихся в стационаре и обследуемых в поликлинике, у которых, по мнению врача, наличие болезней желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов пищеварения вполне реально, беззондовыми методами оценки желудочной секреции нецелесообразно.
Подготовка пациентов к проведению исследования желудочной секреции осуществляется следующим образом: вечером накануне исследования - легкий ужин не позднее 20 ч. Утром в день исследования нельзя завтракать, принимать жидкости, лекарственные препараты. Запрещается курение.
^
Определение содержания гастрина в сыворотке крови, проводимое радиоиммунным методом, при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки может иметь диагностическое значение. Нормальные значения этого показателя натощак составляют 100-200иг\л. Увеличение более 600 и г \ л. (выраженную гипергастринемию) наблюдают при синдроме Золлингера-Эллисона и пернициозной анемии.
^
Для выявления Helicobacter pylori используют тесты, основанные на исследовании материала, полученного с помощью биопсии желудка (обычно во время проведения ФЭГДС). Удобен уреазный тест, содержащий мочевину(бактерия продуцирует уреазу). При наличие Helicobacter pylori в исследуемом материале наблюдают, изменение цвета в течение нескольких минут. Культивирование Helicobacter pylori весьма затруднительно, а использование серологических методов для динамического исследования невозможно.
^
Для исследования желудка проводят как рентгенографическое, так и рентгеноскопическое исследования. Последнее более предпочтительно, так как позволяют оценить двигательную функцию желудка.
С целью подготовки больного к исследованию накануне вечером и утром в день исследования проводят очищение кишечника с помощью клизм; при стойких запорах назначают слабительные средства. Исследование проводят натощак, в вертикальном положении больного. В качестве контраста используют взвесь сульфата бария. Исследование начинают с определения рельефа слизистой оболочки желудка, складки которой имеют большие вариации и часто меняются в зависимости от стадии процесса пищеварения (рельефность или уплощенность). Если их ход обрывается, предполагают наличие в этом месте патологического процесса.
Важный компонент исследования – изучение контуров желудка. Стойкое выпячивание его тени в определенном месте обозначают термином «ниша»,(типичный признак язвенной болезни желудка). Отсутствие заполнения контрастной массой участка желудка называют дефектом наполнения (важный симптом новообразования).
ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРАДУОДЕНОСКОПИЯ
С применением волоконной оптики гастродуоденоскопия получила интенсивное развитие, в настоящие время это наиболее информативный и быстрый метод диагностики заболеваний желудка и 12перстной кишки. Данный метод позволяет одновременно провести и биопсию с морфологическим исследованием полученного фрагмента ткани. Среди показаний для проведения ФГДС одни из основных -кровотечение из верхних отделов ЖКТ и боль в эпигастральной области. Преимуществами этого метода считают возможность применения местного лечения в случае продолжающегося кровотечения, также обнаружение поверхностных изменений слизистых оболочек, но выявляемых рентгенологическим методом. При наличии язвы желудка обнаруженной при рентгенологическом исследование, эндоскопическое исследование необходимо для визуального и гистологичекого подтверждения отсутствии изъязвившейся опухоли. При любом подозрении на опухоль желудка(в том числе при наличии таких симптомов, как снижение массы тела, анемия) необходимо эндоскопическое исследование, хотя в некоторых случаях эндоскопия в отличии от рентгенологического метода исследования, не позволяет выявить опухоль желудка, что прежде всего относится к инфильтративному росту опухоли, когда она прорастает в стенку желудка, оставляя слизистую оболочку практически интактной.
^
Этот метод применяют для исключения или подтверждения наличия опухоли. При этом ткань для исследования берут нескольких точках. Точность диагноза в этом случаи достигает 80-90%. Необходимо учитовать, что возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
В последнее время биопсию слизистой оболочки желудка используют для выявления Helicobacter pylori. Исследование биоптата слизистой оболочки позволяет не только своевременно выявить этот микроорганизм, но и уточнить морфологические изменения (например, наличие воспаления, атрофии, метаплазии).
1. Оптический колпак 2. Фиксатор линзы 3. Линза 4. Осветитель
5. Камера 6. Батарея 7. Передатчик 8. Антенна
Двухбаллонная энтероскопия
(Хиронори Ямамато 2004г.) 
^
Гастриты
Гастрит – поражение слизистой оболочки желудка преимущественно с воспалительными изменениями при остром развитии процесса и явлениями ее морфологической и функциональной перестройки с прогрессирующей атрофией при хроническом течении.
Представления о гастритах с клинической, эндоскопической и морфологической точек зрения часто не совпадают, но все-таки на основании клиническо- морфологических данных принято выявлять острые и хронические гастриты.
Острый гастрит.
Заболевание может развиться как без видимой причины, так и при употреблении глубокой и не вполне доброкачественной пищи, инфицированной различными микроорганизмами (стафилококками, сальмонеллами), приеме лс, в первую очередь ацицилсалициловой кислоты и других НПВС. Действие НПВС связанно с ингибированием ими простагландинов, при этом чаще всего возникает острый эрозивный гастрит; последний может быть обусловлен также приемом алкоголя, аллергией к некоторым продуктам питания, стрессом в связи с ожогом, травмой, операцией. Возникновение эрозивного гастрита возможно при дыхательной почечной, печеночной недостаточности и сопутствующих нарушениях кровообращения в слизистой оболочке желудка (застойной сердечной недостаточности).
^
Острый катаральный гастрит характеризуется болями в эпигастральной области, диспепсическим синдромом (тошнотой, рвотой пищей с примесью слизи и желчи), иногда - субфебрильной лихорадкой. Симптомы обычно появляются через 6-8 ч. после воздействия на слизистую оболочку желудка патогенным фактора. При ФЭГДС обычно выявляют диффузную гиперемию слизистой оболочки желудка.
Острый эрозивный гастрит может осложниться кровотечением различной выраженности и длительности (поэтому его считают наиболее опасной формой острого гастрита). Больные отмечают лёгкую боль или дискомфорт и болезненность при пальпации в эпигастральной области, тошноту. Рентгенологическое исследование неинформативно. Диагноз подтверждают с помощью ФЭГДС, при которой определяют множественные Эрозии слизистой оболочки и её гиперемию.
ЛЕЧЕНИЕ
В первую очередь необходимо отменить препараты, вызывающие раздражение слизистой оболочки желудка. Одновременно проводят лечение основного заболевания, на фоне которого развились эрозии, включая обезболивание и возмещение кровопотери. Рекомендуют назначать щадящую противоязвенную диету ( см. ниже, раздел « Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, Лечение»). При необходимости проводят лекарственную терапию средствами, уменьшающими кислотность желудочного сока.
^
Хронический гастрит – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой её структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями моторной, секреторной и других функций.
Этот диагноз часто окончательно устанавливают лишь при эндоскопическом и, что особенно информативно, гистологическом исследовании биопсийного материала. На начальных стадиях заболеваниях возникает поверхностное поражение с инфильтрацией слизистой оболочки лимфоцитами и плазмоцидами, на более поздних стадиях поражаются железы слизистой оболочки и, наконец, при прогрессировании процесса возникает гастрит с атрофией слизистой оболочки, уменьшением её складчатости. Среди этиологических факторов необходимо назвать в первую очередь инфицирование Helicobacter pylori, а также ряд немикробных факторов (алкоголь, НПВС, воздействие химических агентов- рефлюкс жёлчи, лекарства) и выработку аутонтел.
^
Хронический гастрит может протекать бессимптомно. Для клинической картины заболевания характерны следующие признаки.
Боль в эпигастральной области, выраженная несильно и нечётко локализованная.
Диспепсические явления : распирание в эпигастральной области, связанное с приёмом пищи; отрыжка, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, урчание, метеоризм, неустойчивость стула.
Клинические проявления гастрита с повышенной или нормальной секреторной функцией существенно отличаются от проявлений гастрита с недостаточной выработкой кислоты и пепсина.
Для гастрита с повышенной и нормальной секреторной функцией наиболее характерны изжога, отрыжка кислым, тяжесть и тупые ноющие боли в эпигастральной области после еды (иногда боли « голодные» или ночные), склонность к запорам.
Для гастрита с секреторной недостаточностью более характерны: распирание и тупые боли в эпигастральной области, тошнота, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка тухлым, урчание, склонность к поносам.
Кроме того, возникают признаки гиповитаминоза (сухость кожи, изменение ногтей) и иногда демпинг- синдрома (после еды возникает слабость, потливость, головокружение и сердцебиение).
^
Окончательный диагноз часто устанавливают лишь при ФЭГДС или даже гистологическом изучении биопсийного материала. Крайне важно выявление Helicobacter pylori (проведение эрадикационной терапии может привести к излечению). Исследование секреторный функции проводят методом фракционного желудочного зондирования с применением стимуляторов желудочной секреции(гистамин, пентагастрин). В сыворотки крови определяют уменьшение уровня гастрина, особенно при поражение антрального отдела желудка. Проведение контрастного рентгенологического исследования не целесообразно, так как характерных изменений оно не выявляет.
ЛЕЧЕНИЕ.
В случаи хронического гастрита легкого течения особого лечения обычно не проводят. Рекомендуют соблюдать диету, состоящую из легкогоусвояемых блюда, и избегать плохо переносимых пациентом пищи, а также алкоголя и НПВС.
При необходимости назначать витамин В12, а также желудочный сок или раствор соляной кислоты с пищей.
При выявлении Helicobacter pylori проводят эрадикационную терапию.
«НПВС-гастропатия»
Предложенным в 1986 году S. H. Roth термином NSAID-gastropathy (НПВС-гастропатия) в мире принято обозначать эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны (ГДЗ), связанные с приемом этих препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину.
Патогенез НПВС-гастропатий
Современные представления о патогенезе НПВС-гастропатий базируются на циклооксигеназной (ЦОГ, простагландинсинтетазной) концепции. Однако в течение нескольких первых дней НПВС-терапии значительная роль принадлежит местным повреждающим эффектам этих средств: будучи производными слабых органических кислот, большинство НПВС в кислой среде желудка не ионизированы и проникают через гидрофобные мембраны в цитозоль эпителиоцитов, вызывают появление эрозий и даже неглубоких язв, преимущественно верхних отделов желудка. В то же время слизистая оболочка начинает приспосабливаться к локальным повреждающим влияниям — феномен адаптации описан для препаратов с коротким периодом полувыведения (диклофенак, ибупрофен): его опосредуют не простагландины, а ростовые факторы, и вследствие адаптации ранние НПВС-гастропатии (эрозии) склонны к спонтанному заживлению даже при продолжении приема НПВС. Несколько отсроченное (у большинства людей, по сравнению с местными эффектами НПВС) угнетение синтеза простагландинов — основное, системное действие этих средств — наиболее выражено именно в антральном отделе желудка. Ингибируя конституциональную изоформу ЦОГ-1, НПВС вызывают более тяжелые гастродуоденальные поражения — эндоскопические и клинические язвы. Дефицит простагландина І2 ухудшает кровоток в стенке желудка, что следует считать чрезвычайно важным патогенетическим звеном НПВС-гастропатий. Снижение синтеза простагландина Е2 ведет к уменьшению секреции бикарбонатов и слизи, к повышению кислотопродукции, что усиливает дисбаланс факторов защиты и агрессии, способствует ульцерогенезу и объясняет определенный профилактический эффект мощных антисекреторных и гастропротекторных средств. Излюбленной локализацией НПВС-гастропатий является антральная часть желудка. Наконец, происходит и так называемая вторичная адаптация ГДЗ к НПВС (феномен простагландиновой гастропротекции): через 3-4 месяца их регулярного приема риск НПВС-гастропатий существенно снижается.
|
|
^
Язвенная болезнь желудка
Заболевание характеризуется образованием пептических язв в слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки , при этом нарушение целостности слизистой оболочки происходит под действием желудочного сока, содержащего желудочного и пепсин. Язвенная болезнь— основная причина диспепсического синдрома и длительных болей в животе. Течение заболевания- циклическое, с чередованием периодов обострения и ремиссий. для обострения заболевания характерна сезонность (весна, осень).
^
Развитие язвенной болезни, по современным представлениям, обусловлено нарушением баланса между воздействием агрессивных факторов и механизмов защиты, обеспечивающих целостность слизистой оболочки желудка.
• К агрессивным факторам относят: соляную кислоту, пепсин, жёлчные кислоты 1 инфицирование Helicobacter pylori, НПВС, алкоголь.
• Защитные механизмы включают: слизисто-бикарбонатный барьер, простагландины, постоянную регенерацию клеток слизистой оi5олочки, наличие разветвлённой микрососудистой сети.
• Определенное значение имеют также иммунные нарушения, хроническая воспалительная инфильтрация слизистой оболочки. гиперсекреция гастрина, сопровождающие инфицированные Helicobacter pylori, для возникновения язвенной болезни большое значение, бесспорно, имеет наследственная предрасположенность. Установлен ряд генетических дефектов, реализующихся в тех или иных звеньях патогенеза этого заболевание
К важным факторам образования язвы также относят неблагоприятное влияние окружающей среды: стрессы нарушение диеты, курение и пр.
Соляная кислота, пепсин и желчные кислоты
При язвенной болезни желудка уровень секреции соляной кислоты близок к норме или даже снижен. В патогенезе заболевания большее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, а также заброс жёлчи в полость желудка вследствие недостаточности сфинктера привратника. В развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки главную роль, скорее всего, играет кислотно-пептический фактор.
Гастрин и парасимпатическая нервная система
Особую роль в развитии язвенной болезни отводят гастрину и холинергическим простоганглионарным волокнам блуждающего нерва, участвующим в регуляции желудочной секреции.
Гистамин
Существует предположение о том, что в реализации стимулирующего действия гастрина и холинергических медиаторов на кислотообразующую функцию париетальных клеток участвует гистамин, что подтверждается терапевтическим эффектом антагонистов Н2-рецегггоров гистамина (циметцаина, ранитмаина и пр.).
Простагландины
Простагландины играют центральную роль в защите эпителия слизистой оболочки желудка от действия агрессивных факторов. Ключевой фермент синтеза
простогландинов — (ЦОГ), присутствующая в организме в двух формах ЦОГ1 и ЦОГ-2
*ЦОГ1 обнаружена в желудке, почках, тром6оаиах, эндотелии
Индукция ЦОГ-2 происходит под действием воспаления; экспрессия этого фермента осуществляется преимущественно воспалительными клетками
Клинический эффект НПВС связан в основном с угнетением ЦОГ-2, а побочные эффекты зависят от угнетения ЦОГ- 1 и нарушения защитной функции
слизистой оболочки желудка с развитием гастропатии, очень близкой по многим характеристикам к язвенной болезни. Большие надежды возлагают на применение при воспалительных заболеваниях селективных ингибиторов ЦОГ2, эффективных и более безопасных.
Другие факторы, снижающие резистентность слизистой оболочки
К снижению резистентности слизистой оболочки также приводят дефицит IgА и изменение в ней микроциркуляции с тенденций к ишемии
Название теории год Автор
1 воспалительная, «гастритическая 1817— 1923 Ф. Уден• б.Е. Kоnjetzny
2 инфекционная 1851-18881907 LаЬегt - М. Letull- Е, Рауг
З сосудистая 1852 В, Viгchov
4 пептическая 1856•1878 С. Вегmard- Н, Quincki
5 травматическая 1912 1, Аschov
б нейрорефлекторная 1912 Rosle
7 нейровегетативная теория 1913 6, Вergmann,
8 нейротрофическая 1935 А.д. Сперанский
9 кортико-висцеральная 1949 К.М. Быков- И.Т. Курицын
10 Стрессовая 1953 Sеlуе
11 слизистого барьера 1954-1957 Ноllаdег Jоhsоn
12 кислотно-пептического фактора – 1956 L R. Dragstedt
13 атрофии слизистой 1959 А. Shay
14 бактериальная 1983 В. Маrshel A Warren
^
Характерные признаки боли в животе и диспептические явления, связанные с приёмом пищи.
Боли локализуются в эпигастральной области, часто иррадиируют в спину, позвоночник (его поясничный отдел), что более свойственно для язвы, локализующейся на задней стенке желудка. Боли возникают вскоре после приёма пиши — ранние (через 30—40 мин, что характерно для язвы желудка), поздние (через 3—4 ч после принятия пищи, что характерно для язвы пилорического канала и двенадцатиперстной кишки). Болевой синдром купирует прием пищи (например, молока) и средств, уменьшающих кислотность желудочного сока
• На высоте приступа болей возможна рвота кислым содержимым желудка, после которой боль быстро стихает.
Обострение язвенной болезни (особенно двенадцатиперстной кишки) часто протекает с запорами, т.е. с нарушением моторной функции толстой кишки (у 5% больных эти симптомы могу быть ведущими).
• Возможны, изжога и отрыжка.
При осмотре обычно выявляют обложенность языка. При пальпации живота можно обнаружить болезненность в эпигастральной области или в точке проекции луковицы
двенадцатиперстной кишки.
^
Фиброэзофагагастрадуаденоскопия
ФЭГДС — основной метод диагностики язвенной болезни. Он позволяет не только уточнить локализацию и размеры язвы, но также при проведении биопсии оценить степень доброкачественности язвы (язвы, локализующиеся в желудке и представляющие иногда на рентгенологическом снимке доброкачественные образования обычно на большой кривизне желудка, могут оказаться злокачественными). Кроме того, во время проведения ФЭГДС проводят забор материала для исследования на Helicobacter pylori,
Исследование кислотообразующей функции желудка
Для определения уровня секреции обычно применяют фракционное зондирование желудка. Секреторная функция желудка бывает повышена:
- после резекции части тонкой кишки (в результате прекращается секреции ряда интестинальных факторов, угнетающих секреторную функцию желудка);
- при гиперкальциемии любого происхождения;
после повреждения головного мозга, приведшего к повышению активности блуждающего нерва:
при панкреатите или закупорке протока поджелудочной железы.
Наиболее выраженную гиперсекрецию наблюдают при опухолях поджелудочной железы. секретирующих Гастрин (гастриномах). а. синдроме Золлингера—Эллисона, для которого характерна высокая кислота-ость желудочного сока, а также частые рецидивы пептических язв, прогрессирующее ухудшение состояния, боли в животе, диспепсия, высокий уровень гастрина в крови что оценивают радиоиммунным методом - Опухоль поджелудочной железы можно выявить с помощью КТ. УЗИ брюшной полости.
Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании (с контрастированием взвесью сульфата бария) в области язвы обнаруживают симптом ниши». Тем не менее рентгенологический метод не позволяет дифференцировать доброкачественную язву от злокачественной, оценить степень заживления язвы, особенно когда выражен склеротический деформирующий слизистую оболочку процесс
ОСЛОЖНЕНИЯ
к осложнениям язвенной болезни (развиваются у 20% больных) относят следующие -
- Перфорация язвы.
- Кровотечение.
Стеноз привратника.
• Пенетрация в смежный орган
• Малигнизация язвы.
Перфорация язвы часто характеризуется выраженной <�кинжальной? болью в животе с последующим развитием острого перитонита
Кровотечение наиболее часто наблюдают при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Иногда возможны незначительные малосимптомные кровотечения, выявляемые лишь при исследовании кала на скрытую кровь.
Стеноз привратника возникает чаще у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке и реже при локализации язвы в желудке. С нарастанием степени стеноза больные отмечают, что приём пиши не уменьшает болевых и других неприятных осушений, а даже усиливает их. Наиболее характерный симптом стеноза привратника — упорная рвота, которая может сопровождать- си удалением из организма больших количеств желудочного сока и приводить к гипохлоремии с развитием почечной недостаточности. При пальпации и лёгком поколачивании в эпигастральной области выявляют шум с(плеска). Причину стеноза устанавливают при ФЭГДС и биопсии с гистологическим исследованием материала (для исключения рака желудка и редкой у взрослых гипертрофии привратника).
Пенетрация язвы. Пол этим термином понимают распространение инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника, что сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных значений, ) увеличением СОЭ.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение язвенной болезни во многих случаях довольно сложно. для заживления язвы имеет значение нейтрализация кислого содержимого желудка и выравнивание активности процессов возбуждения и торможения в [11-IС.
Диета
Целесообразно полное исключение из листы продуктов, вызывающих диспептические явления и усиливающих желудочную секрецию (острые приправы, консервы, крепкий чай, кофе, алкоголь, жареное мясо).
При более частом дробном питании (через 3—4 ч) уменьшается разовый объём пиши, что очень важно для снижения желудочной секреции, так как большие объёмы пищи стимулируют её. Одновременно с диетой желательно исключить или резко ограничить курение.
Эрадикационная терапия
При выявлении Helicobacter pylori показано лечение, направленное на уничтожение (эрадикацию) этого микроорганизма. В настоявшее время эрадикационную терапию считают первоочередным мероприятием. Применяют строго стандартизированные схемы лечения — трёх- или четырёхкомпонентные, включающие комбинацию средств бактерицидного действия (например. тетрациклин. кларитромицин, метронидазол), а также препаратов висмута и ингибиторов протонного насоса (например, омепразол). Подобная терапия способствует предупреждению в дальнейшем рецидивов язвенной болезни. Эрадикация успешна у 85—90% больных. Рецидивы инфекции Helicobacter pylori возникает редко.
Применение других препаратов
Следует добиться сокращение приема или отмены так называемых ульцерогенных средств к которым относят многие противовоспалительные препараты (в первую очередь НПВС). Наряду с этим целесообразно применение противоязвенных лекарственных препаратов.
*Вещества, нейтрализующие кислоту (неабсорбируемые антациды. ощелачиваюшие средства).
Средства, подавляющие секрецию желудочного сока, имеют разлИчiiы механизм действия,
*Холиноблокирующие препараты (например, атропин, препараты бы донны) применяли ещё в прошлых веках.
*Антагонисты Н2-рецепторов гистамина снижают кислотность на длительный промежуток времени, стимулируют заживление и уменьшают частоту рецидивов язв.
*Ингибиторы H+ , К+ -АТФ- азы при меняют для кратковременного лечение рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки.
*Селективные блокаторы периферических М 1 -холинорецепторов.
Седативные и спазмолитические средства.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение остаётся важным методом лечения, применяемым при неэффективности консервативной терапии и в случае возникновения . не отложных состоя ни (перфорация язвы, профузное кровотечение, малигнизация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника).
Синдром раздражённой кишки
Синдром раздражённой кишки устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, умещающимися после дефекаций, изменением частоты и консистенции стула ни менее чем с двумя стойкими (не менее З месс. в году) симптомами нарушения функций кишечника:
‘изменениями частоты стула,
‘изменениями самого акта дефекации
‘ изменениями консистенции кала;
выделением слизи с калом;
Следует обратить внимание на то, что данная патология связана с функциональными расстройствами толстой кишки. Морфологические изменения в толстой кишке при этом выражены слабо.
^
Жалобы
У части больных наблюдают выраженную склонность к спастическим явлениям с запорами и болями в животе, у других же частая водянистая диарея может чередоваться с нормальным стулом и протекать без болей. У некоторых больных запоры с болями сменяются диареей, возникающей чаще всего по утрам, особенно после завтрака. После утреннего 3—4-кратного стула, обычно водянистого и содержащего слизь, остальную часть дня больной может себя чувствовать хорошо, и диарея может его не беспокоить. Подобные явления могут периодически повторяться в течение нескольких недель и даже месяцев и прекращаться на неопределённое время. Вследствие развития дисбактериоза и усиления бродильных и гнилостных процессов в кишечнике отмечают метеоризм.
Физическое обследование
При осмотре во время болей живот может быть вздут. однако признаки усиления перистальтики отсутствуют. Живот при пальпации мягкий, часто отмечают болезненность всех отделов ободочной кишки. Сигмовидная кишка спазмирована, уплотнена, слепая кишка -нередко вздута, при её пальпации обычно отмечают урчание.
ДИАГНОСТИКА
• При анализе крови — как общем, так и биохимическом — изменений обычно не выявляют.
• Исследование кала может помочь выявить признаки дисбактериоза.
• Рентгенологическое исследование (ирригография. ирригоскопия) позволяет обнаружить типичные признаки дискинезии: неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращённых и расширенных участков и/или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника.
• Колонноскопня с проведением биопсии обязательно, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить синдром раздражённой кишки от воспалительных поражений кишечника.
Следует специально подчеркнуть необходимость при диагностике синдрома раздражённой кишки предварительного исключения всех органических поражений ЖКТ (воспалительных, опухолевых).
^
При запорах целесообразна коррекция диеты с включением большого количества растительной клетчатки и несорбируемых слабительных ЛС.
|
