В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Гомель), Е. И. Барановская (Гомель), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель), В. Н. Бортновский (Гомель), Ю. П. О
|
|
Скачать 4.57 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал П  РОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯИ ЭКОЛОГИИ PROBLEMS OF HEALTH AND ECOLOGY  Издается с сентября 2004 года Выходит один раз в квартал  Учредитель — учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» ^ Лызиков Анатолий Николаевич Редакционная коллегия: В. В. Аничкин (Гомель) , С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель) , А. Д. Наумов (Гомель), Е. И. Барановская (Гомель), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель), В. Н. Бортновский (Гомель), Ю. П. Островский (Минск), Н. А. Васильков (Гомель) , Э. С. Питкевич (Гомель), А. И. Грицук (Гомель) , В. В. Потенко (Гомель), В. П. Дейкало (Витебск) , З. А. Дундаров (Гомель) , Н. Ф. Сорока (Минск), С. В. Жаворонок (Минск) , А. Н. Стожаров (Минск), А. Л. Калинин (Гомель) — зам. главного редактора, А. Н. Окороков (Витебск), С. И. Третьяк (Минск), И. А. Карпов (Минск), А. Н. Косинец (Витебск), С. В. Федорович (Минск), Ю. В. Крылов (Витебск), В. М. Лобанков (Гомель), В. Я. Латышева (Гомель) , Е. И Михайлова (Гомель), Т. М. Шаршакова (Гомель) — зам. главного редактора. ^ А. Амброзайтис (Литва), И. И. Абабий (Молдова), А. Ю. Барышников (Россия), Бенджамин Бонна (США), А. Е. Доросевич (Россия), А. И. Ковалев (Россия), Н. Комодо (Италия), А. И. Крюков (Россия), Я. Э. Кенигсберг (Беларусь), В. С. Новиков (Россия), М. И. Михайлов (Россия), Уильям Нейлсон (США), В. В. Нечаев (Россия), Д. К. Новиков (Беларусь), Н. Такамура (Япония), Г. И. Сидоренко (Беларусь), В. П. Трошин (Россия), В. В. Чумак (Украина), В. Е. Шевчук (Беларусь), С. Ямасита (Япония). ^ ул. Ланге, 5, 246000, г. Гомель Телефоны: главного редактора — 74-10-62, заместителей главного редактора — 74-21-60, 74-17-80 ответственный секретарь — 74-82-54 E-mail: plotkoN[email protected] Свидетельство о государственной регистрации средств массовой информации № 1241 от 08.02.2010, выданное Министерством информации Республики Беларусь. Включен в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинской и биологической отрасли науки (приказ Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 04 июля 2005 г., № 101) (в редакции приказа Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 2 февраля 2011 г., № 26). Издатель — Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет». Ответственный секретарь: ^ Секретариат: С. А. Дробышевская, С. М. Поладьева Редактор: Т. А. Соколова, С. Н. Козлович Компьютерная верстка: С. Н. Козлович Подписной индекс: 00550 — для индивидуальных подписчиков; 005502 — для организаций. Подписано в печать 05.08.2011. Формат 60´841/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 17,9. Тираж 200 экз. Заказ 297. Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009. Ул. Ланге, 5, 246000, г. Гомель © Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2011 СОДЕРЖАНИЕ ^ КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА А. А. Козловский, С. К. Лозовик, Н. А. Покульневич Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (обзор литературы) 7 Е. Г. Малаева Синдром системного воспалительного ответа и сепсис у пациентов с циррозом печени 13 A. M. Юрковский Связки, соединяющие дуги и остистые отростки позвонков: анатомический базис для лучевого диагноста (обзор литературы) 19 Н. М. Ермолицкий Сонография при малосимптомных диффузных заболеваниях печени: современное состояние (обзор литературы) 24 Г. М. Бронская, В. П. Вдовиченко, Т. А. Коршак, О. Г. Дыбов, Е. Н. Сак Нитрофураны в лечении инфекций мочевыводящих путей 28 В. П. Ситников, Эль-Рефай Хусам, Е. С. Ядченко Эволюция взглядов на реконструктивную хирургию уха при хроническом гнойном среднем отите (обзор литературы) 32 Е. Ф. Мицура Наследственный сфероцитоз у детей: современные представления (обзор литературы) 39 Л. В. Кривицкая, А. И. Зарянкина Сегментарные пневмонии у детей 44 А. А. Литвин, А. Н. Лызиков Анализ различных тактических подходов в хирургическом лечении тяжелого острого панкреатита 47 В. С. Крот, А. Ф. Рылюк Причины некрозов при операциях с низведением сигмовидной кишки 55 С. А. Сушков Циркулирующие эндотелиальные клетки как маркер дисфункции эндотелия при хронической венозной недостаточности 60 Н. В. Галиновская, Н. Н. Усова, О. В. Лыщенко, Е. В. Иванашко, В. Я. Латышева Лабораторные показатели воспалительного ответа у лиц с преходящими нарушениями мозгового кровообращения 65 Э. А. Надыров, Т. С. Угольник, С. Л. Ачинович, Ж. А. Чубуков, Т. Н. Чубукова Особенности местного иммунитета у пациентов с раком прямой кишки после радикального лечения 69 Н. В. Василевич Острые отравления лекарственными средствами в клинической практике врача на стационарном этапе лечения 74 Э. Н. Платошкин, С. А. Шут Синдром раздраженного кишечника в практике участкового терапевта 79 С. С. Осочук, С. В. Буянова Влияние аторвастатина на содержание гормонов в липопротеиновых комплексах крови больных ишемической болезнью сердца 82 И. М. Сквира Механизмы психологической защиты у лиц с алкогольной зависимостью в ремиссии и в рецидивоопасных клинических состояниях 86 О. В. Матющенко Концентрации иммуноглобулинов и цитокинов у детей с бронхиальной астмой и их корреляционные взаимоотношения на фоне применения аутосеротерапии 90 Д. И. Гавриленко Бактериальные инфекции у госпитализированных пациентов с циррозом печени 94 М. П. Каплиева, А. В. Ладошкина Оценка лабораторных показателей в диагностике синдрома гиперкортицизма 97 Н. Ф. Бакалец, Укла Али Изменения центральной гемодинамики и липидного спектра крови при тироидных кардиомиопатиях 101 И. А. Васюхина, И. Г. Савастеева Заболевания щитовидной железы и мастопатия 105 Г. В. Дивович Динамическая фиксация верхней конечности шиной для плечевого сустава с изменяющимся углом отведения 108 А. Н. Куриленко, Т. В. Бобр Стационарозамещающие технологии в офтальмологии 113 Я. Л. Навменова, И. Г. Савастеева, Т. В. Мохорт Оценка факторов, влияющих на развитие диабетической нефропатии и депрессии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа 116 П. Н. Ковальчук, Л. С. Ковальчук Опыт применения различных методик озонотерапии в лечении осложнений сахарного диабета 120 ^ Ю. В. Корноушенко, В. А. Игнатенко, П. А. Авдеев Флуоресцентные исследования конформационных изменений бычьего сывороточного альбумина под действием пероксинитрита в растворе 124 ^ Е. В. Анганова, А. В. Духанина, Е. Д. Савилов Характеристика микробного сообщества реки Ангары (Иркутская область) 129 В. А. Подоляко, Т. М. Шаршакова, И. В. Вуевская, Ж. А. Чубуков Медико-социальные проблемы и потребности пожилых людей Гомельского региона 132 Д. И. Ширко, В. И. Дорошевич, А. А. Ушков, М. Н. Тимошек Гигиеническая оценка фактического питания курсантов 139 В. И. Ключенович, В. Н. Бортновский Тенденции и прогноз инфекционной заболеваемости в условиях изменения климата 144 ^ В. В. Берещенко, А. Н. Лызиков, А. Н. Кондрачук, М. Н. Данченко, Д. Р. Петренев, Е. В. Воропаев Культивирование мезенхимальных стволовых клеток на полипропиленовом сетчатом эндопротезе 148 CONTENTs Articles and reviews ^ А. А. Kozlovsky, S. К. Lozovik, N. А. Pokulnevich Gastroesophageal reflux in children (literature review) 7 E. G. Malayeva Syndrome of systemic inflammatory response and sepsis in patients with liver cirrhosis 13 A. M. Yurkovskiy Ligaments jointing vertebral posterior elements: anatomical basis for a radiologist (literature review) 19 N. M. Yermolitsky Ultrasonography in oligosymptomatic diffuse liver diseases: current state (literature review) 24 G. M. Bronskaya, V. P. Vdovichenko, T. A. Korshak, O. G. Dybov, E. N. Sak Nitrofurans in the treatment for urinary tract infections 28 V. P. Sitnikov, El-Refai Hossam, E. S. Yadchenko Evolution of views on reconstruction ear surgery in chronic suppurative otitis media (literature review) 32 E. F. Mitsura Hereditary spherocytosis in children: modern conception (literature review) 39 L. V. Krivitskaya, A. I. Zaryankina Segmentary pneumonia in children 44 A. A. Litvin, A. N. Lyzikov Analysis of different tactical approaches in the surgical treatment for severe acute pancreatitis 47 V. S. Krot, А. F. Ryliuk Causes of necrosis in operations with descending sigmoid intestine 55 S. А. Sushkov Circulating endothelial cells as an endothelial dysfunction marker in chronic venous insufficiency 60 N. V. Galinovskaya, N. N. Usova, О. V. Lytschenko, Е. V. Ivanashko, V. Ya. Latysheva Laboratory indicators of inflammatory response in persons with transient abnormalities of cerebral circulation 65 E. A. Nadyrov, T. S. Ugolnik, S. L. Achinovich, Zh. A. Chubukov, T. N. Chubukova Features of local immunity in patients with rectal cancer after radical treatment 69 N. V. Vasilevich Acute drug poisonings in clinical practice of a physician at hospital 74 E. N. Platoshkin, S. A. Shut Irritable bowel syndrome in the practice of a district therapist 79 S. S. Osochuk, S. V. Buyanova Effect of atorvastatin on hormone content in blood lipoproteins of patients with ischemic heart disease 82 I. M. Skvira Mechanisms of psycholgical defense in patients with alcohol dependens in remission and relapsp-dangerous clinical conditions 86 O. V. Matiushchenko Immunoglobulin and cytokine concentrations in children with bronchial asthma and their correlations in autoserum therapy 90 D. I. Gavrilenko Bacterial infections in hospitalised patients with liver cirrhosis 94 M. P. Kapliyeva, A. V. Ladoshkina Assesment of laboratory indices in hypercorticism diagnosis 97 N. F. Bakalets, Ukla Ali Changes of central hemodynamics and lipid blood spectrum in tyroid cardiopathias 101 I. A. Vasiukhina, I. G. Savаsteyeva Thyroid diseases and mastopathy 105 G. V. Divovich Dynamic splint fixation of upper limb for shoulder joint with adjustable angle abduction 108 А. N. Kurilenko, Т. V. Bobr Technologies substantituting in-patient department in ophthalmology 113 Ya. L. Navmenova, I. G. Savasteyeva, T. V. Mokhort Estimation of the factors influencing the development of diabetic nephropathy and depression in patients with diabetes I 116 P. N. Kovalchuk, L. S. Kovalchuk Experience of the application of different ozonotherapy techniques in the treatment for pancreatic diabetes complications 120 ^ Yu. V. Kornoushenko, V. A. Ignatenko, P. A. Avdeev Fluorescence study of conformational changes of bovine serum albumin under peroxynitrite in solution 124 public health and health care, HYGIENE E. V. Anganova, А. V. Duhanina, E. D. Savilov Describtion of the microbial community in the river of Аngara (Irkutsk region) 129 V. A. Podolyako, T. M. Sharshakova, I. V. Vuyevskaya, Z. A. Chubukov Medical social problems and the elderly people`s needs in Gomel region 132 D. I. Shyrko, V. I. Doroshevich, A. A. Ushkov, M. N. Timoshek Hygienic assessment of cadets` actual diet 139 V. I. Klyuchenovich, V. N. Bortnovsky Trends and prognosis for infectious incidence in climate changes 144 New technologies V. V. Bereschenko, A. N. Lyzikov, A. N. Kondrachuk, M. N. Danchenko, D. R. Petrenev, E. V. Voropayev Cultivation of mesenchymal stem cells in polypropylene mesh prosthesis 148 ^  УДК 616.329-002-053.2 ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ (обзор литературы) А. А. Козловский, С. К. Лозовик, Н. А. Покульневич Гомельский государственный медицинский университет Гомельская областная детская клиническая больница Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей продолжает оставаться одной из актуальных тем не только для клиницистов, но и для исследователей. Актуальность темы обусловлена высокой распространенностью и частым рецидивированием данной патологии. В связи с этим своевременная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и адекватное лечение позволит улучшить прогноз заболевания и снизить частоту хронизации процесса. Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, лечение. ^ (literature review) А. А. Kozlovsky, S. К. Lozovik, N. А. Pokulnevich Gomel State Medical University Gomel Regional Children`s Clinical Hospital The disease of gastroesophageal reflux in children stays to be one of the actual topics not only for clinicians but also for researchers. The high prevalence and frequent relapses of the given pathology makes for the topicality of the problem. In view of that, the present-day diagnostics for gastroesophageal reflux and adequate treatment make it possible to improve the prognosis for the disease and to decrease the process chronization rate. ^ children, disease of gastroesophageal reflux, esophagitis, gastroesophageal reflux, treatment. Среди функциональных и хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отмечаемых у детей разного возраста, все большее место занимают поражения пищевода. До недавнего времени среди поражений пищевода педиатры в основном диагностировали различные аномалии и пороки развития, травмы слизистой оболочки в результате преимущественно термического или химического повреждения, а также отдаленные последствия этих повреждений. В настоящее время у детей все чаще встречаются изменения слизистой оболочки пищевода воспалительного характера [1]. В структуре хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения изолированные эзофагиты занимают около 1,5 %. Чаще воспаление пищевода сочетается с поражением других органов и систем (при хронических гастритах сочетанное поражение пищевода определяется у 15 % детей, при хронических гастродуоденитах — у 38,1 %, при язвенной болезни эзофагит встречается практически у всех детей). ^ — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Этиопатогенез Провоцирую щими факторами развития ГРБ являются:
К предрасполагающим факторам развития ГРБ относятся:
В основе патогенеза ГРБ лежит нарушение равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты». К факторам «агрессии» относятся: гастроэзофагеальный рефлюкс (кислотный, щелочной, смешанный), гиперсекреция соляной кислоты, агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока, некоторые лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, глюкокортикоиды и др.), некоторые продукты питания, Helicobacter pylori. К факторам «защиты» относятся: антирефлюксная функция кардии, резистентность слизистой оболочки пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого. Превалирование агрессивных факторов над факторами «защиты» создает условие для формирования патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Выделяют ряд анатомических структур, обеспечивающих антирефлюксный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую «розетку» (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру, недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и «клиренс пищевода», то есть способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажное значение среди антирефлюксных механизмов занимает так называемая «тканевая резистентность» слизистой оболочки: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани) [2]. Несостоятельность антирефлюксного механизма бывает первичной и вторичной. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и (или) пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции и т. д. Давление нижнего пищеводного сфинктера также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов), ряда медикаментозных препаратов (антихолинергических средств, кофеина, адреноблокаторов, теофиллина, блокаторов кальциевых каналов), пищевых продуктов, алкоголя, шоколада, жиров, пряностей, никотина. В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. В последнее время у детей отмечается значительная психоэмоциональная загруженность, что способствует более раннему развитию синдрома вегетативной дисфункции. Дети, имеющие интенсивные психические перегрузки, чаще жалуются на возникновение отрыжки и изжоги, при специальном обследовании у них достоверно чаще определяется гастроэзофагеальный пролапс [3]. Классификаия В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса различают несколько степеней эзофагита. В настоящее время существуют различные классификации эзофагита. Однако существующие классификации не всегда точно могут отразить состояние слизистой оболочки пищевода у детей. Поэтому для оценки у них состояния пищевода в 1999 г. была предложена классификация G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского с соавт., согласно которой различают 4 степени эзофагита: 1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода; умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. 2 степень. В дополнение к 1 степени отмечается тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода; моторные нарушения: тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе. 3 степень. В дополнение к 1–2 степеням характерно распространение воспаления на грудной отдел пищевода; множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно; возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки; моторные нарушения: выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией. 4 степень. Могут выявляться язва пищевода, синдром Баретта, стеноз пищевода. В настоящее время общепринятой классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не существует. В 2006 г. В. Ф. Приворотским и Н. Е. Лупповой предложены следующие критерии ГРБ: I. Степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) (по результатам ФГДС): 1. ГЭР без эзофагита. 2. ГЭР с эзофагитом (I–IV степени). 3. Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С). II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования): 1. ГЭР (I–IV степени). 2. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. III. Степень выраженности клинических проявлений: 1. Легкая. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая. IV. Инфицирование Helicobacter pylori (НР): 1. НР (+). 2. НР (-). V. Внепищеводные проявления: 1. Бронхо-легочные. 2. Оториноларингологические. 3. Кардиологические. 4. Стоматологические. VI. Осложнения ГРБ: 1. Пищевод Баретта. 2. Стриктура пищевода. 3. Постгеморрагическая анемия. Клиника ГРБ может встречаться у детей любого возраста. Клинические проявления заболевания во многом зависят от возраста ребенка. Так, у детей первого года жизни преобладают «внепищеводные» проявления в виде респираторных расстройств (кашель, дисфония, приступы удушья), а также синдром рвоты и срыгивания. По мере роста ребенка на передний план выходят «пищеводные» проявления рефлюкса. Более чем у 60 % детей при поражении пищевода отмечаются характерные клинические признаки, к которым относятся тупые, ноющие боли в подложечной области и за грудиной, усиливающиеся сразу после приема пищи и несколько ослабевающие в течение последующих 1,5–2 часов, а также различные диспепсические проявления, так называемая «верхняя диспепсия»: нарушение глотания (дисфагия), отрыжка (нередко кислым воздухом или съеденной пищей), периодически возникающая икота, тошнота, рвота [4]. У детей младшего возраста выявляется симптом «мокрой подушки» как проявление пассивной регургитации. Наиболее частой жалобой, которую предъявляют дети с заболеваниями пищевода, является изжога, клиническую картину которой четко описывают дети старшего возраста. Однако дети младшего возраста не всегда могут охарактеризовать свои ощущения конкретным термином «изжога». Только правильно собранный анамнез позволяет конкретизировать неприятные ощущения ребенка в виде «жжения» в груди. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от возраста представлены в таблице 1. Таблица 1 — Клинические проявления ГРБ в зависимости от возраста
Примечание: «+++» — очень часто, «++» — часто, «+» — встречается редко, «-» — отсутствует, «?» — нельзя определить Диагностика Диагностика ГРБ включает не только анамнестические и клинические данные, но и основные и дополнительные методы. К основным методам относятся: эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода, внутрипищеводное суточное рН-мониторирование, рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием, радиоизотопное исследование с 99Тх (пищеводно-желудочная сцинтиграфия). Дополнительные методы диагностики включают интраэзофагеальную импедансометрию, манометрию и ультразвуковое исследование пищевода. ^ является основным методом диагностики ГРБ на современном этапе. Эндоскопия позволяет оценить характер слизистой оболочки, ее цвет, степень выраженности и распространенности гиперемии, наличие на поверхности эрозий, язв, наложений фибрина, состоятельность кардиального сфинктера, отек складок пищевода и кардиального сфинктера, сосудистый рисунок. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки пищевода позволяет точно определить степень выраженности воспалительного процесса, наличие очагов желудочной метаплазии. Гистологическими признаками эзофагита являются: гиперплазия базальной мембраны, удлинение сосочков, расширение венул, лейкоцитарная инфильтрация эпителия, эрозии и язвы [5]. ^ является «золотым стандартом» в диагностике ГРБ. Этот метод позволяет не только диагностировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную медикаментозную терапию. При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, предложенные в 1993 году T. R. DeMeester (таблица 2). Таблица 2 — Показатели внутрипищеводного суточного рН-мониторирования
^ пищевода и желудка с сульфатом бария в прямой и боковой проекциях для диагностики ГРБ в настоящее время из-за низкой чувствительности и специфичности практически не используется. ^ в педиатрической практике используется крайне редко. Задержка изотопа 99Тх в пищеводе более чем на 10 минут свидетельствует о замедлении эзофагеального клиренса. Выявление нарушения эвакуации желудочного содержимого указывает на одну из возможных причин ГРБ (вследствие повышения интрагастрального давления). ^ основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГРБ и восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Данная методика позволяет определить высоту и продолжительность гастроэзофагеального рефлюкса, относительный объем рефлюктата, установить наличие щелочного рефлюкса. ^ пищевода. Определение диаметра нижней трети пищевода более 11 мм может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение Лечение эзофагитов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей комплексное и строится на трех основных принципах:
Лечение любого заболевания органов пищеварения, в число которых входит и ГРБ, начинается с коррекции питания. Основным принципом рациональной диеты является частое, дробное питание с использованием химического и механического способа приготовления щадящей пищи. Последний прием пищи рекомендуется не позднее, чем за 3–4 часа до сна. У детей грудного возраста кормление проводится небольшими порциями с применением специальных добавок к молочным смесям. В настоящее время разработаны специальные детские смеси, которые могут быть использованы при ГРБ («Фрисовом», «Нутрилон АР», «Сэмпер Лемолак», «Нутрилак АР», «Беллакт АР+» и др.). У детей старшего возраста из меню исключаются продукты, усиливающие перистальтику и гастроэзофагеальный рефлюкс (кофе, шоколад, жирная и острая пища и т. д.). Основу лечебных мероприятий при ГРБ составляет постуральная терапия (терапия положением), направленная на уменьшение степени рефлюкса, скорейшее опорожнение пищевода от желудочного содержимого, что уменьшает риск развития воспаления и респираторных осложнений. Постуральная терапия должна продолжаться не только во время приема пищи и короткого промежутка времени после него, но и в течение суток как днем, так и ночью. Кормление грудных детей целесообразно проводить в положении сидя под углом 45–60°. Для профилактики затекания желудочного содержимого в пищевод детям старшего возраста с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера рекомендуется спать на кровати с приподнятым на 20 см изголовьем. ^ назначаются детям с ГРБ в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики и воспалительных изменений пищевода. При отсутствии ярко выраженной клиники возможно использование только препаратов, нормализующих моторику желудочно-кишечного тракта. Наиболее эффективными лекарственными препаратами с антирефлюксным действием являются прокинетики: метоклопрамид и домперидон. Эти препараты повышают тонус пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику антрального отдела желудка, улучшают антродуоденальную координацию, то есть устраняют дуоденогастральный рефлюкс. Однако при приеме метоклопрамида у детей раннего возраста могут наблюдаться экстрапирамидные расстройства, поэтому их следует назначать с осторожностью. Подобных эффектов практически не наблюдается при использовании домперидона. Он назначается по 0,25 мг/кг массы тела 3–4 раза в день за 15–20 минут до еды (но не более 30 мг в сутки). Курс антирефлюксной терапии обычно составляет 10–14 дней. При наличии клинической симптоматики ГРБ показано применение совместно с препаратами, нормализующими перистальтику желудочно-кишечного тракта, лекарственных веществ, регулирующих процессы кислотообразования. Средствами первого ряда являются антациды, нейтрализующие кислоту, находящуюся в просвете желудка, и обладающие цитопротективным и репаративным действиями. Эти лекарственные препараты могут назначаться детям любого возраста, так как у них практически полностью отсутствуют побочные эффекты. Различный состав антацидных препаратов обуславливает и особенности их назначения. Так, маалокс, содержащий сбалансированные между собой гидроокись магния и алюминия, нормализует моторику не только верхних, но и нижних отделов пищеварительного тракта, что обосновывает его преимущественное назначение детям с запорами. Наличие в составе фосфалюгеля, агар-агара и пектина обуславливает его защитное и репаративное действие на слизистую оболочку, поэтому использование этого препарата показано при выраженных признаках воспаления пищевода. Курс лечения антацидами зависит от степени выраженности гастроэзофагеального рефлюкса, воспалительных изменений пищевода и составляет в среднем от 10 до 14 дней. Препараты назначаются детям до 6 месяцев — по 5 мл после каждого кормления, старше 6 месяцев — по 10 мл после каждого кормления, детям старшего возраста — по 20 мл через 1–1,5 часа после еды. При выраженных клинических проявлениях ГРБ немаловажная роль принадлежит назначению антисекреторных препаратов. По механизму воздействия на париетальную клетку слизистой оболочки желудка существующие антисекреторные препараты можно разделить на две группы — блокаторы Н2-гистаминорецепторов и ингибиторы протонной помпы. Н2-гистаминоблокаторы снижают активность пепсина и в целом уменьшают значение пептического фактора в образовании язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуя их заживлению. Применение с этой целью Н2-гистаминоблокаторов I–II поколения (циметидин, ранитидин) должно ограничиваться в педиатрической практике, учитывая побочное влияние данных препаратов на растущий организм. Препаратами выбора являются Н2-гистаминоблокаторы III поколения (фамотидин), не обладающие антиандрогенной активностью и не оказывающие влияния на синтез пролактина. При назначении фамотидина используется меньшая средняя эффективная терапевтическая доза, для него характерна большая продолжительность действия. Фамотидин в педиатрической практике назначается из расчета 0,5–1,5 мг/кг/сут в течении 2–4 недель. В последующем рекомендуется переход на поддерживающую дозу (половинную) в течение 2–4 недель. При назначении Н2-гистаминоблокаторов не следует забывать и о «синдроме рикошета»: при резкой отмене препарата возможно быстрое развитие рецидива заболевания. Высокой эффективностью и избирательностью действия на кислую желудочную секрецию обладает группа антисекреторных средств — ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол). Их действие направлено на изменение рН желудка. Препараты снижают продукцию соляной кислоты, тем самым способствуя защелачиванию антрального отдела желудка. Следует отметить, что в Беларуси не зарегистрирован ни один из препаратов данной группы, разрешенных к применению у детей в возрасте до 12 лет. В связи с наличием побочных явлений: тошнота, метеоризм, чередование запоров и поносов, головная боль, кожная сыпь — препараты применяются не более 2 недель однократно утром. Суточная дозировка ингибиторов протонной помпы составляет 0,5–2,0 мг/кг/сут. Учитывая роль вегетативной нервной системы в формировании ГРБ, в отдельных случаях показано назначение седативных (экстракт валерианы, настойка пустырника и валерианы, ново-пассит и др.) и ноотропных препартов (пантогам, ноотропил, фенотропил) продолжительностью до 3–4 недель. Схемы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей в зависимости от степени выраженности заболевания представлены в таблице 3. ^ направлено на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, электросон). Таблица 3 — Схемы лечения ГРБ у детей
По данным В. В. Трояна, консервативное лечение эффективно у 70 % больных [2]. При отсутствии эффекта от лечения показана хирургическая коррекция. Показаниями к операции при ГРБ являются:
Диспансеризация Длительность наблюдения за детьми при неэрозивных формах ГРБ составляет 3 года, при эрозивных — 5 лет. При развитии осложнений (стриктуры пищевода, пищевод Барретта) дети с диспансерного учета не снимаются. Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков в период стойкой клинико-морфологи-ческой ремиссии, как правило, не показано. Противорецидивное лечение включает:
В период ремиссии детям показано оздоровительное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям