В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.41 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал П  РОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯИ ЭКОЛОГИИ PROBLEMS OF HEALTH AND ECOLOGY  Издается с сентября 2004 года Выходит один раз в квартал  Учредитель — учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» ^ Лызиков Анатолий Николаевич Редакционная коллегия: В. В. Аничкин (Гомель) , С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель) , А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель) , В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель), В. Н. Бортновский (Гомель), Ю. П. Островский (Минск), Н. А. Васильков (Гомель) , Э. С. Питкевич (Гомель), А. И. Грицук (Гомель) , В. В. Потенко (Гомель), В. П. Дейкало (Витебск) , В. П. Ситников (Гомель) — зам. главного редактора, З. А. Дундаров (Гомель) , Н. Ф. Сорока (Минск), С. В. Жаворонок (Минск) , А. Н. Стожаров (Минск), А. Л. Калинин (Гомель) — зам. главного редактора, С. И. Третьяк (Минск), И. А. Карпов (Минск), Е. А. Уланова (Гомель), А. Н. Косинец (Витебск), С. В. Федорович (Минск), Ю. В. Крылов (Витебск), В. Я. Латышева (Гомель) , Т. М. Шаршакова (Гомель) — зам. главного редактора. ^ А. Амброзайтис (Вильнюс), А. Ю. Барышников (Москва), Бенджамин Бонна (США), А. Е. Доросевич (Смоленск), А. И. Ковалев (Москва), Н. Комодо (Флоренция), Е. Ф. Конопля (Гомель), Я. Э. Кенигсберг (Минск), М. И. Михайлов (Москва), Уильям Нейлсон (США), В. В. Нечаев (Санкт-Петербург), Д. К. Новиков (Витебск), Н. Такамура (Нагасаки), С. Сиригатти (Флоренция), Г. И. Сидоренко (Минск), В. П. Трошин (Брянск), В. В. Чумак (Киев), В. Е. Шевчук (Минск), С. Ямасита (Нагасаки). ^ ул. Ланге, 5, 5246000, г. Гомель Телефоны: главного редактора — 74-10-62, заместителей главного редактора — 74-21-78, 74-21-60, 74-17-80 E-mail: plotkoN[email protected] Свидетельство о государственной регистрации средств массовой информации № 1241 от 08.02.2010, выданное Министерством информации Республики Беларусь. Включен в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинской отрасли науки (приказ Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 04.08.2005 г., № 101) и для опубликования результатов диссертационных исследований по биологической отрасли науки (приказ Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 13.02.2007 г., № 25). Издатель — Учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет». Секретариат: ^ Редактор: Т. А. Соколова, С. Н. Козлович Компьютерная верстка: С. Н. Козлович Подписной индекс: 00550 — для индивидуальных подписчиков; 005502 — для организаций. Подписано в печать 02.08.2010. Формат 60´841/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 18,14. Тираж 200 экз. Заказ 226. Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009. ул. Ланге, 5, 246000, г. Гомель © Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2010 СОДЕРЖАНИЕ ^ КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Т. В. Сатырова, Е. И. Михайлова Язвенный колит: современный взгляд на этиологию и патогенез (обзор литературы) 7 С. А. Ходулева, И. П. Ромашевская, А. Н. Демиденко, Д. К. Новик, Г. Ю. Бородина, Т. И. Киреева, О. В. Жук Состояние вторичного гемостаза при геморрагическом васкулите у детей 11 Н. А. Артемова Дополнительная лучевая терапия у больных эпидермоидным раком легкого с неполной регрессией опухоли после основного курса лечения 16 О. Н. Василькова, Т. В. Мохорт Опыт применения заместительной гормональной терапии препаратами тестостерона у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом и сахарным диабетом 2 типа 19 И. А. Васюхина Сочетанная доброкачественная патология щитовидной и молочной желез (обзор литературы) 23 А. В. Воропаева, Е. В. Воропаев, C. Л. Ачинович Сравнение молекулярно-генетического, гистологического и иммуногистохимического методов для контроля эрадикации Нelicobacter pylori-инфекции 29 Л. С. Ковальчук, В. Я. Латышева, П. Н. Ковальчук Современная оздоровительная технология в реабилитации больных ишемической болезнью сердца 33 В. П. Ситников, Эль-Рефай Хусам Современные аспекты хирургического лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниям среднего уха 37 А. Л. Лопатина, Д. П. Саливончик Качество жизни у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ишемического генеза при использовании гипербарической оксигенации в режиме «малых» доз в 2-летнем проспективном исследовании 41 З. П. Лемешевская, В. П. Водоевич Психовегетативный статус у больных бронхиальной астмой и особенности бронхоли- тической терапии 47 А. И. Ославский Хирургическая тактика в лечении острого деструктивного панкреатита (обзор литературы) 53 В. Я. Латышева, В. А. Дробышевская Физиологические основы рефлексотерапии и возможности ее применения при алиментарном ожирении (обзор литературы) 58 А. А. Пранович, Н. И. Симченко, В. И. Вощула Сравнительная оценка влияния различных методов трансуретральной резекции на систему гемостаза в послеоперационном периоде 63 Е. В. Родина, А. Г. Булгак Влияние миеломной болезни на показатели вариабельности ритма сердца 66 Н. А. Скуратова «Спортивное сердце» 71 И. Я. Собченко, П. Н. Ковальчук, А. С. Барбарович Влияние магнито-лазерной терапии на эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда в раннем восстановительном периоде 77 А. М. Дворник, В. Н. Бортновский Метод ранней диагностики патологии щитовидной железы 82 А. В. Марочков, А. В. Брухнов, В. А. Гомолко, Н. В. Кулешов, С. А. Точило, Н. В. Акулич, В. А. Дудко Оценка эффективности применения двух различных экспертных систем электроэнцефало- графического контроля глубины наркоза при проведении многокомпонентной эндотрахеальной анестезии в абдоминальной хирургии 85 ^ А. И. Грицук, Н. С. Мышковец, Н. Е. Фомченко Метаболические показатели плазмы крови животных при воздействии внешнего облучения 92 С. В. Дорошкевич, Е. Ю. Дорошкевич, В. Н.Жданович Влияние однократной пункционной аспирации на клеточные популяции псевдокисты поджелудочной железы (экспериментальное исследование) 94 Ю. Д. Коваленко, Р. П. Литвиновская, Н. Н. Веялкина, А. В. Адамович, Т. М. Юрага, О. М. Соловей, Н. В. Ламовская, Е. В. Рыжова Изучение токсикологических свойств 24-эпибрасинолида в остром эксперименте 98 С. Н. Мельник Действие бемитила на специфическое связывание эстрадиола кардиомиоцитами крыс в условиях ионизирующего излучения и стресса 103 ^ В. Н. Беляковский, А. А. Волченко, Е. В. Воропаев, Т. И. Пригожая, С. В. Стасенкова, Б. И. Гребеняк, Е. Э. Сурменкова, А. А. Терешина, А. Н. Волченко, Н. В. Хилькевич Эпидемиологические особенности папилломавирусной инфекции у здоровых женщин Гомельской области 106 Л. П. Мамчиц Социальная значимость туберкулеза в современных условиях 112 Ю. Е. Разводовский, Т. Норстром Продажа алкоголя и общая смертность в Беларуси 118 А. Л. Лопатина, Т. М. Шаршакова Оценка экономического ущерба в результате преждевременной смертности от болезней системы кровообращения в Гомельской области 121 О. Н. Василькова, Т. М. Шаршакова, Г. В. Гатальская Оценка качества жизни мужчин с андрогенным дефицитом на фоне сахарного диабета 2 типа 124 ^ А. А. Лызиков Аутологичная вена как протез сосуда 132 О. И. Аникеев, А. М. Юрковский Методические основы проведения диагностических пункций поджелудочной железы под сонографическим контролем 139 Н. В. Филипенко Неинвазивная диагностика колоректального рака на основе фекального лактоферрина 143 ^ Л. В. Романьков, Ф. Я. Калиновский, М. В. Гошкис Синдром Стилла взрослых: дебют заболевания в пожилом возрасте 148 В. П. Ситников, И. Д. Шляга, Д. Д. Редько, Е. С. Ядченко Гранулематоз Вегенера в практике оториноларинголога 151 CONTENT Articles and reviews ^ T. V. Satyrova, E. I. Mikhailova Ulcerative colitis: the modern view of etiology and pathogenesis (literature review) 7 S. A. Hoduleva, I. P. Romashevskaya, A. N. Demodenko, D. K. Novik, G. Yu. Borodina, T. I. Kireeva, O. V. Zhuk Condition of secondary hemostasis in children with purpura rheumatica 11 N. A. Artemova Supplementary radiotherapy for epidermoid lung cancer patients with incomplete tumour response after the basic treatment course 16 O. N. Vasilkova, T. V. Mokhort Practices of using testosterone replacement therapy in male patients with androgen deficiency and type 2 diabetes mellitus 19 I. A. Vasiukhina Combined benign thyroid and mammary glands pathology (literature review) 23 A. V. Voropaeva, E. V. Voropaev, C. L. Achinovich Comparison of molecular-genetic techniques, histological and immunohistochemical methods of analysis for control of eradication of Нelicobacter pylori-infection 29 L. S. Kovalchuk, V. Y. Latysheva, P. N. Kovalchuk Contemporary health promotion technology in the rehabilitation of patients with ischaemic heart disease 33 V. P. Sitnikov, El-Refai Hossam Modern aspects of surgical treatment of patients with chronic suppurative otitis media 37 A. L. Lopatina, D. P. Salivonchik Quality of life among the patients with cardiovascular disease ischemical genesis at the administration of the hyperbaric oxygenation in «little» regimes in the 2-years investigators 41 Z. P. Lemeshevskaya, V. P. Vodoevich Psychovegetative state in patients with bronchial asthma and special approach in broncholitic therapy 47 A. I. Oslavsky Surgical tactics in treatment for acute destructive pancreatitis (literature review) 53 V. J. Latysheva, V. A. Drobyshevskaya Physiological elements of reflexology and possibilities of its using for alimentary obesity (literature review) 58 А. А. Pranovich, N. I. Simchenko, V. I. Vostchula Comparative assessment of the influence of different methods of transurethral resection on the system of hemostasis during the postoperative period 63 E. V. Rodina, A. G. Bulgak Influence myeloma illnesses on parameters of variability of a rhythm of heart 66 N. A. Skuratova «Athletic heart» 71 I. Y. Sobchenko, P. N. Kovalchuk, A. S. Barbarovich Influence of magnetic-laser therapy on the effectiveness of the rehabilitation of patients with myocardial infarction in early restorative period 77 A. M. Dvornik, V. N. Bortnovsky Method of early diagnostics of thyroid pathology 82 А. V. Marochkov, А. V. Bruhnov, V. А. Gomolko, N. V. Kuleshov, S. А. Tochilo, N. V. Akulich, V. А. Dudko Effectiveness assessment of application of two different expertise system of electroencephalographic control of depth of narcosis under multicomponent endotracheal anaesthesia in abdominal surgery 85 ^ A. I. Gritsuk, N. S. Myshkavets, N. E. Fomchenko Research of metabolic parameters in the organism of experimental animals at influence of the external irradiation 92 S. V. Doroshkevich, E. Yu. Doroshkevich, V. N. Zhdanovich Influence of the unitaly punctural aspiration on the cellular populations of the pseudocyst of the pancreas (experimental research) 94 Y. D. Kovalenko, R. P. Litvinovskaya, N. N. Veyalkina, A. V. Adamovich, T. M. Yuraga, O. M. Solovey, N. V. Lamovskaya, E. V. Ryzhova Investigation of 24-epibrasinolide toxicological properties within acute experiment 98 S. N. Melnik Effect of bimithyl on the specific estradiol binding by cardiomyocytes of rats in the conditions of ionising radiation and stress 103 public health and health care, HYGIENE V. N. Beliakouski, E. V. Voropaev, T. I. Prigojaya, S. V. Stasenkova, B. I. Grebenyak, E. E. Surmenkova, A. А. Tereshina, A. N. Volchenko, N. V. Hilkevich Epidemic specificity the feature of papillomavirus infection for healthy women Gomel region 106 L. P. Mamchits Present-day social significance of tuberculosis 112 Y. E. Razvodovsky, T. Norstrom Alcohol consumption and all-cause mortality in Belarus 118 A. L. Lopatina, T. M. Sharshakova Assessment of economic determent as a result of premature mortality from diseases of circulatory system in gomel region 121 O. N. Vasilkova, T. M. Sharshakova, G. V. Gatalskay Assessment of life quality of men with androgenic deficiency at the background of insular diabetes of the second type 124 ^ A. A. Lyzikov Autologous vein as vascular graft 132 O. I. Anikeev, A. M. Yurkovskiy Methodological basis of diagnostic puncture pancreas under ultrasound control 139 N. V. Filipenko Fecal lactoferrin in non-invasive diagnostic of colorectal cancer 143 ^ L. V. Romankov, F. J. Kalinovskiy, M. V. Hoshkis Adult onser still΄s disease: stavs in old age 148 V. P. Sitnikov, I. D. Shlyaga, D. D. Redko, E. S. Yadchencko Wegener´s granulomatosis in ent practice 151 ^  УДК 616.348-002.44-092 ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ И ПАТОГЕНЕЗ (обзор литературы) Т. В. Сатырова, Е. И. Михайлова Гомельский государственный медицинский университет В статье дается краткий обзор современной литературы по эпидемиологии, этиологическим и патогенетическим факторам язвенного колита. Большое внимание уделено экономическим аспектам этого заболевания. Указаны сегодняшние тенденции в развитии проблемы язвенного колита, обозначены вопросы, требующие немедленного решения. Приведены результаты собственных исследований. Ключевые слова: язвенный колит, эпидемиология, этиология, патогенез, фармакоэкономика. ^ (literature review) T. V. Satyrova, E. I. Mikhailova Gomel State Medical University The article gives a brief overview of recent literature on the epidemiology, etiologic and pathogenetic factors of ulcerative colitis. Great attention is paid to economic aspects of this disease. Indicated the current trends in the development problems of ulcerative colitis, outlining issues that require immediate solutions. Proposed results of own research. ^ ulcerative colitis, epidemiology, etiology, pathogenesis, pharmacoeconomics. Эпидемиологические данные Несмотря на многочисленные исследования, проблема язвенного колита не теряет своей актуальности. Основной причиной этого является значительная распространенность заболевания по всему миру. Наиболее высокая заболеваемость язвенным колитом регистрируется в индустриально развитых странах Северной Америки и Северной Европы. Реже заболевание регистрируется в африканских и азиатских странах, но в последние годы отмечается рост новых случаев и в этих регионах [1]. Согласно результатам эпидемиологических исследований, общее число больных язвенным колитом составляет от 25 до 240 человек на 100 тыс. населения. Ежегодно регистрируется от 5 до 30 новых случаев заболевания на каждые 100 тыс. населения [2]. Важно отметить, что пик заболеваемости язвенным колитом приходится на возрастную группу от 20 до 40 лет, являющуюся максимально активной в социальном отношении [2]. Второй пик приходится на возраст 60–70 лет [2]. Выявлено, что у городских жителей заболевание встречается чаще, чем у проживающих в сельской местности. Мужчины и женщины страдают язвенным колитом одинаково часто [2, 3]. Однако отдельные недавние исследования продемонстрировали половое различие при заболеваемости язвенным колитом в возрасте 60–70 лет, в которых отмечена большая вероятность заболевания язвенным колитом у мужчин [4]. Механизм такого отличия остается не ясным, но некоторые предположения сводятся к тому, что решающую роль в этом вопросе может играть курение. Распространенность язвенного колита в России и Беларуси в целом изучена недостаточно. По данным E. V. Loftus, заболеваемость в России составляет 20 на 100 тыс. населения, а распространенность колеблется от 58 до 157 на 100 тыс. населения [5]. По результатам исследований, проведенных А. Р. Златкиной, Е. А. Белоусовой, И. В. Никулиной, распространенность язвенного колита в Московской области составляет 22,3 на 100 тыс. населения [6]. По сравнению с другими регионами в Московской области отмечена высокая частота тяжелых и среднетяжелых форм язвенного колита — 73 %, а уровень летальности достигает 6,4 % [7]. ^ Язвенный колит приводит к значительному экономическому ущербу для общества, связанному как с затратами на диагностику и лечение заболевания, так и с утратой трудоспособности и ростом смертности среди населения. Заболевание оказывает значительное влияние на качество жизни большинства пациентов. Так, исследование типа «случай-контроль», проведенное в Нидерландах, показало снижение трудоспособности у 28 % мужчин, страдающих язвенным колитом, по сравнению с 12 % мужчин из группы контроля [8]. Кроме того, пациенты с язвенным колитом часто нуждаются в госпитализации, специализированной медицинской помощи и регулярном приеме лекарственных средств [9]. Данные по фармакоэкономике язвенного колита немногочисленны, такие исследования проводились преимущественно в индустриально развитых странах. Затраты, связанные с медицинским обслуживанием пациентов с язвенным колитом, весьма значительны. Они особенно возрастают за счет тех больных, которые требуют госпитализации. Материальные расходы определяются многими факторами, такими, например, как возраст, наличие сопутствующей патологии, продолжительность и тяжесть самого заболевания. Средняя стоимость одной госпитализации пациента с язвенным колитом в такой, например, стране, как Канада оценивается в 3750 CAN$. К значительному увеличению затрат в этом случае приводит потребность в хирургическом вмешательстве [10]. Прямые медицинские затраты на лечение пациентов с язвенным колитом в той же Канаде в 2008 г. оценены в 231 млн $. Потери государства на госпитализацию и хирургическое лечение пациентов с язвенным колитом за тот же период составили 116 млн $, на врачебные консультации — 54 млн $, на консервативную терапию — 31 млн $. В представленную оценку прямых медицинских затрат не внесена стоимость консультаций узких специалистов, лабораторной диагностики, социальных услуг и др. [10]. В крупном шведском обзоре затрат на здравоохранение в 1994 г. на долю госпитализации пациентов приходилось 58 % всех прямых затрат, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника [11]. В США в 1990 г. стоимость лечения всех пациентов с язвенным колитом составила от 0,4 до 0,6 млрд US$. В то же время средняя стоимость лечения 1 пациента за год находилась на уровне 1488 US$ [10]. В Великобритании полная стоимость лечения пациентов с язвенным колитом за 6 месяцев составила в среднем 2228 US$. При повторном обострении заболевания затраты на лечение возрастали в 2–3 раза для тех пациентов, которым не требовалась госпитализация, и в 20 раз для больных, нуждающихся в стационарном лечении [12]. Исследования, проведенные в Австралии, показали, что полные затраты на лечение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в 2005 г. составили 500 млн US$. К сожалению, больные не всегда привержены к строгому соблюдению рекомендаций лечащего врача. Наиболее значимые проблемы в этом случае приобретает нежелание придерживаться поддерживающей терапии. Это приводит к повышенному риску обострения заболевания, что существенно увеличивает затраты здравоохранения на оказание медицинских услуг этой категории больных. В то же время повышение приверженности к медикаментозной терапии и сокращение риска обострений заболевания приносит весомую личную и социально-экономическую выгоду. Например, в небольшом исследовании на 42 пациентах с язвенным колитом комбинированная (системная и местная) терапия значительно сократила количество рецидивов заболевания, и в то время, как затраты на лекарственные средства были увеличены, полные затраты, направленные на подавление обострения, снизились на 48 % [13]. Таким образом, экономическая эффективность лечения достигается посредством выявления язвенного колита на ранних стадиях его развития и назначения адекватной терапии, в результате чего повышается контроль за заболеванием, уменьшается количество его осложнений, снижаются расходы на лечение пациентов, увеличивается продолжительность и возрастает качество жизни больных язвенным колитом. Причины развития язвенного колита на сегодняшний день до конца не выяснены. Однако существует ряд факторов, которые, по мнению многих исследователей, оказывают значительное влияние на риск возникновения язвенного колита. Важная роль в развитии этого заболевания, по мнению большинства исследователей, отводится социально-экономическим факторам. Многочисленными исследованиями подтверждено наличие взаимосвязи между социально-экономическим классом и риском развития язвенного колита. Например, в одном крупном исследовании установлено превышение на 20 % уровня заболеваемости у лиц с высоким доходом по сравнению с лицами, имеющими невысокий доход [14]. В то же время в другом исследовании, включающем результаты переписи по образованию и доходу в том же регионе, взаимосвязи между социально-экономическим классом и риском развития язвенного колита установить не удалось [10]. Еще одним не менее важным фактором в развитии язвенного колита, как показывают многочисленные семейные исследования, являются генетические факторы. Относительный риск развития язвенного колита для родственников первой линии увеличивается в 7–17 раз [10, 12]. Исследования на близнецах из Скандинавии и Великобритания демонстрируют конкордантность для язвенного колита в пределах от 14 до 19 % для монозиготных близнецов и от 0 до 7 % для дизиготных [15]. Популяционное когортное исследование из Дании показало, что у родственников пациентов с язвенным колитом относительный риск развития заболевания увеличивается в 10 раз [13]. Родственные случаи язвенного колита в сравнении со спорадическими характеризуются некоторым преобладанием женщин и началом заболевания в более молодом возрасте [16]. Поиск генов, ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника, показал значительное влияние генотипа на восприимчивость к язвенному колиту. Заболевание ассоциируется с HLAрегионом класса 2, в частности, с аллелем DRB1*1502, а также с редким аллелем DRB1*1030, обуславливающим развитие тяжелого или распространенного воспалительного процесса в толстой кишке [17]. Ассоциация язвенного колита установлена с геном рецептора интерлейкина 23 (IL23R) на хромосоме 1, геном DLG5 на хромосоме 10, геном множественной лекарственной устойчивости (MDR) и генами толл-лайк рецепторов (TLR) [16, 17]. Однако наличие только генных нарушений, по мнению большинства исследователей, не приводит к появлению язвенного колита [16]. Мы изучили наличие взаимосвязи между активностью фермента N-ацетилтрансферазы-2 (NAT2) и риском развития язвенного колита. Были изучены 75 пациентов с язвенным колитом и 129 здоровых добровольцев. Выявлено 85 % медленных и 15 % быстрых ацетиляторов в группе больных и 71 и 29 % соответственно в группе здоровых добровольцев. Статистически значимые различия между пациентами с язвенным колитом и здоровыми добровольцами отсутствовали (р = 0,18). Любопытное соотношение признавалось в течение последних 25 лет между курением сигарет и развитием язвенного колита. Активные курильщики на 20–90 % имели меньшую вероятность развития язвенного колита, чем некурящие. Недавний крупный мета-анализ, используя строгие критерии, объединил результаты 13 исследований и оценил сокращение риска на 42 % [18]. В то же время у бывших курильщиков присутствует повышенный 80 %-ный риск развития язвенного колита по сравнению с лицами, которые никогда не курили. Частота госпитализаций и колэктомий у бывших курильщиков повышена в два раза по сравнению с теми, кто никогда не курил [18]. Существуют сообщения, согласно которым у вновь начавших курить пациентов отмечалось уменьшение количества и выраженности клинических проявлений, а также более легкое течение и меньшее число рецидивов заболевания. Однако эти данные по-прежнему признаются далеко не всеми исследователями, а механизм этой взаимосвязи до сих пор остается неясным [19]. Возможно, в его основе лежат как изменения ректального кровотока и слизеобразования в толстой кишке, так и особенности в выработке IgA слизистой оболочкой толстой кишки, синтезе простагландинов и лейкотриенов [20]. Доказано, что трансдермальный никотин превосходит плацебо в способности уменьшать количество клинических проявлений язвенного колита, но не превосходит плацебо в развитии индукции его клинической ремиссии [21]. Наряду с курением сигарет аппендэктомия, проведенная по поводу истинного аппендицита в молодом возрасте, является протекторным фактором в риске развития и определении тяжести течения язвенного колита. Обратная ассоциация между аппендэктомией и язвенным колитом впервые была отмечена 20 лет назад и неоднократно подтверждалась в дальнейшем. Мета-анализ 17 исследований типа «случай-контроль», проведенный в 2002 г., выявил сокращение риска возникновения язвенного колита после аппендэктомией на 69 % [22]. Результаты крупного исследования R. E. Andersson et al., проведенного в Швеции, дали основание полагать, что показания к аппендэктомии во многом определяют последующий защитный эффект [23]. Заболеваемость язвенным колитом среди 212 тыс. человек, подвергшихся аппендэктомии, была на 75 % меньше по сравнению с группой контроля, где аппендэктомия не выполнялась. Однако протективный эффект аппендэктомии исчезал при ее выполнении по поводу абдоминальной боли, не связанной с аппендицитом. С низким риском развития язвенного колита связано удаление аппендикса по поводу перфоративного аппендицита (отношение шансов [ОШ]: 0,58, 95 % доверительный интервал [95 % ДИ]: 0,38–0,87), иного аппендицита (ОШ: 0,76, 95 % ДИ 0,65–0,90) и брыжеечного лимфаденита (ОШ: 0,57, 95 % ДИ 0,36–0,89). Многие исследователи полагают, что язвенный колит, возникший после удаления аппендикса, протекает легче и реже требует использования иммунодепрессивной терапии или хирургического лечения [24]. Однако эти данные остаются во многом противоречивыми. Применение нестероидных противовоспалительных средств зачастую повышает риск развития язвенного колита. Несмотря на то, что данные о приеме двойного слепого плацебо в контролируемом исследовании по применению селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 в течение 14 дней показывали их относительную безопасность (р = 0,719) [25], неселективные нестероидные противовоспалительные средства могут существенно повышать риск обострения язвенного колита. Однако степень безопасности их использования до сих пор адекватно не оценена. Так, Rampton et al. показали статистически значимое различие для неселективных нестероидных противовоспалительных средств в сравнении с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (ОШ: 5,07, 95 % ДИ: 1,64–15,6), в значительной степени связанное с парацетамолом (ОШ: 3.43, 95 % ДИ: 1,20–9,81). Исследование K. Foster et al. показало подобные, но не достигшие статистической значимости результаты (неселективные нестероидные противовоспалительные средства — ОШ: 2,84, 95 % ДИ: 0,93–8,67; парацетамол — ОШ: 1,90, 95 % ДИ: 0,72–5,02) [26]. Исследование K. Takeuchi et al. продемонстрировало рецидив язвенного колита у 17–28 % пациентов в течение 9 дней от начала приема неселективных нестероидных противовоспалительных средств [27]. Еще одним фактором, провоцирующим развитие язвенного колита, являются пероральные контрацептивы. Однако и их значимость оценивается различными исследователями по-разному. Большинство исследований все-таки показывают достаточно слабые ассоциации язвенного колита с приемом пероральных противозачаточных средств [28]. Пусковым механизмом воспаления у предрасположенных лиц, по мнению многочисленных исследователей, может явиться и изменение кишечной микрофлоры. В составе измененной кишечной микрофлоры появляются микроорганизмы, обладающие способностью вырабатывать токсические вещества и повреждать эпителиоциты. При этом условно-патогенные бактерии способствуют развитию суперинфекции, микробной аллергии и аутоиммунных процессов. Сочетание генетической предрасположенности и факторов окружающей среды приводит к многочисленным механизмам тканевого и клеточного повреждения. В результате возникает иммунологический дисбаланс, стимулирующий выделение провоспалительных медиаторов и повреждение тканей [29]. Образовавшиеся бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т- и В-лимфоцитов. При воспалении выявляется дефицит иммуноглобулинов. Это способствует проникновению микроорганизмов и повышению активности В-клеток с выделением иммуноглобулинов M и G. Недостаток Т-супрессоров стимулирует аутоиммунные реакции. Активный синтез иммуноглобулинов M и G сопровождается формированием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который проявляет цитотоксическое действие, вызывает миграцию нейтрофилов и макрофагов [30]. Иммунокомпетентные клетки выделяют медиаторы воспаления и вызывают деструкцию клеток эпителия. Значимыми медиаторами воспаления при язвенном колите являются цитокины IL-1b, IF-g, IL-2, IL-4, IL-15, которые определяют рост, движение, дифференцировку и эффекторные функции различных клеточных популяций, вовлеченных в патологический процесс [31]. Немалая роль в воспалительных реакциях отводится эозинофилам, катионные белки которых в высоких концентрациях были выявлены в содержимом толстой кишки пациентов с язвенным колитом. Эозинофилы синтезируют провоспалительные нейропептиды и цитокины, а также хемокины (IL-3, GM-CSF, IL-5, MIP-1, IL-16), цитокины, включенные в воспаление и фиброз (IL-1, IL-6, IL-8, NF a-TGF и b-TGF 1), и цитокины, включенные в регулирование устойчивых ответов (IL-4, IL-2, IFNg, IL-10, и IL-12) [32]. Кроме патологической иммунной реактивности, альтерирующее действие на ткани оказывают активный кислород и протеазы, а также изменение апоптоза [31]. Важным фактором в патогенезе язвенного колита является нарушение барьерной функции слизистой оболочки толстой кишки и ее способности к восстановлению. Посредством дефектов слизистой оболочки в более глубокие слои стенки кишки могут проникать пищевые и бактериальные агенты, которые затем стимулируют развитие воспалительных и иммунных реакций. Большое значение в патогенезе и обострении язвенного колита имеет нервно-психический статус пациента и психогенные влияния. Индивидуальная реакция на стресс с патологическим нейрогуморальным ответом, эмоциональная нестабильность могут явиться пусковыми факторами развития болезни. Таким образом, несмотря на многочисленные и разносторонние исследования проблемы язвенного колита, остается ряд противоречивых и неоднозначных вопросов, что неоспоримо оставляет данную патологию актуальной для дальнейших исследований. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям