В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Гомель), Е. И. Барановская (Минск), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель), В. Н. Бортновский (Гомель), Ю. П. Ос
|
|
Скачать 4.55 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал П  РОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯИ ЭКОЛОГИИ PROBLEMS OF HEALTH AND ECOLOGY  Издается с сентября 2004 года Выходит один раз в квартал  Учредитель — учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» ^ Лызиков Анатолий Николаевич Редакционная коллегия: В. В. Аничкин (Гомель) , С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель) , А. Д. Наумов (Гомель), Е. И. Барановская (Минск), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель), В. Н. Бортновский (Гомель), Ю. П. Островский (Минск), Н. А. Васильков (Гомель) , Э. С. Питкевич (Витебск), А. И. Грицук (Гомель) , В. В. Потенко (Гомель), В. П. Дейкало (Витебск) , З. А. Дундаров (Гомель) , Н. Ф. Сорока (Минск), С. В. Жаворонок (Минск) , А. Н. Стожаров (Минск), А. Л. Калинин (Гомель) — зам. главного редактора, А. Н. Окороков (Витебск), С. И. Третьяк (Минск), И. А. Карпов (Минск), А. Н. Косинец (Витебск), С. В. Федорович (Минск), Ю. В. Крылов (Витебск), В. М. Лобанков (Гомель), В. Я. Латышева (Гомель) , Е. И Михайлова (Гомель), Т. М. Шаршакова (Гомель) — зам. главного редактора. ^ А. Амброзайтис (Литва), И. И. Абабий (Молдова), А. Ю. Барышников (Россия), Бенджамин Бонна (США), А. Е. Доросевич (Россия), А. И. Ковалев (Россия), Н. Комодо (Италия), А. И. Крюков (Россия), Я. Э. Кенигсберг (Беларусь), В. С. Новиков (Россия), М. И. Михайлов (Россия), Уильям Нейлсон (США), В. В. Нечаев (Россия), Д. К. Новиков (Беларусь), Н. Такамура (Япония), Г. И. Сидоренко (Беларусь), В. П. Трошин (Россия), В. В. Чумак (Украина), В. Е. Шевчук (Беларусь), С. Ямасита (Япония). ^ ул. Ланге, 5, 246000, г. Гомель Телефоны: главного редактора — 74-10-62, заместителей главного редактора — 74-21-60, 74-17-80 ответственный секретарь — 74-82-54 E-mail: plotkoN[email protected] Свидетельство о государственной регистрации средств массовой информации № 1241 от 08.02.2010, выданное Министерством информации Республики Беларусь. Включен в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинской и биологической отрасли науки (приказ Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 04 июля 2005 г., № 101) (в редакции приказа Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 2 февраля 2011 г., № 26). Издатель — Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет». Ответственный секретарь: ^ Секретариат: С. А. Дробышевская, С. М. Поладьева Редактор: Т. А. Соколова, С. Н. Козлович Компьютерная верстка: С. Н. Козлович Подписной индекс: 00550 — для индивидуальных подписчиков; 005502 — для организаций. Подписано в печать 30.11.2011. Формат 60´841/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 18,14. Тираж 200 экз. Заказ 381. Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009. Ул. Ланге, 5, 246000, г. Гомель © Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2011 СОДЕРЖАНИЕ ^ КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА А. А. Литвин Этапная комбинированная хирургическая тактика в лечении тяжелого острого панкреатита 7 А. А. Лызиков, С. Г. Криворот, Э. А. Надыров, А. А. Печенкин Морфология различных сосудистых кондуитов при включении в артериальный кровоток 12 Т. С. Петренко, И. А. Новикова Состояние свободнорадикального окисления у пациентов с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей 18 В. С. Крот Способ восстановления кровотока при операциях с низведением сигмовидной кишки 22 Н. В. Гусакова, И. А. Новикова Образование экстрацеллюлярных сетей нейтрофилами периферической крови 27 И. В. Жильцов, Д. В. Моисеев, В. М. Семенов, С. К. Егоров Распад бета-лактамных антибиотиков под воздействием нативной сыворотки крови и человеческого сывороточного альбумина 31 И. В. Жильцов, И. С. Веремей, В. М. Семенов, И. И. Генералов, С. К. Егоров Клинические особенности бета-лактамазной активности сыворотки крови человека 35 А. Д. Борсук, Е. Г. Малаева Колоректальные аденомы 39 Д. И. Гавриленко Клинически значимые бактериальные инфекции при циррозе печени 44 А. Н. Волченко, В. Н. Беляковский Факторы, ассоциированные с повышенным риском инфицирования папилломавирусами высокого канцерогенного риска 51 В. И. Григорьев, С. А. Игумнов, И. В. Григорьева Подходы в применении аромапсихотерапии в системе реабилитации пациентов с артериальной гипертензией 56 И. В. Григорьева, В. В. Евсеенко, В. И. Григорьев, С. А. Игумнов Особенности внутренней картины болезни пациентов с артериальной гипертензией 61 Я. Л. Навменова Оценка компенсации сахарного диабета 1 типа у пациентов с депрессивными состояниями 65 И. О. Походенько-Чудакова, Е. В. Максимович, С. Ф. Кураленя Результаты изучения хронической токсичности при неоднократном введении местных анестетиков в область головы и шеи в условиях эксперимента 68 И. О. Походенько-Чудакова, К. В. Вилькицкая, С. Р. Крыжевич Результаты ятрогенного токсического повреждения N. Alveolaris inferior в условиях клиники и эксперимента 71 Г. Н. Романов, Д. В. Попков Анализ первичной заболеваемости низкотравматичными переломами шейки бедренной кости у пациентов, проживающих в Гомельской области, в возрасте старше 50 лет за 2007–2010 гг. 75 О. А. Романива, И. А. Новикова Мониторинг клинической эффективности иммунокорригирующей терапии у больных рецидивирующей герпетической инфекцией 81 А. Е. Силин, Ж. М. Козич, В. К. Шпудейко, И. Б. Тропашко, А. А. Силина, В. Н. Мартинков, С. М. Мартыненко, А. М. Скрябин, А. В. Воропаева Мутационный анализ генов FLT3 и NPM1 в группе взрослых пациентов с миелодиспластическим синдромом и острым нелимфобластным лейкозом 85 И. М. Сквира Копинг-стратегии у лиц с алкогольной зависимостью в ремиссии и в рецидивоопасных клинических состояниях 90 А. И. Свирновский, Т. Ф. Сергиенко, В. В. Пасюков, И. Б. Тарас, А. В. Бакун, А. С. Василевич, А. В. Стежкин, Н. А. Дрейчук, О. В. Алейникова, Т. В. Шман, Л. А. Смирнова, Л. В. Колбаско Разработка принципов создания диагностического набора для определения лекарственной чувствительности лейкозных клеток 94 A. M. Юрковский Связки, соединяющие тела позвонков: анатомический базис для лучевого диагноста (обзор литературы) 101 А. M. Юрковский Экспертиза подвздошно-поясничной связки при синдроме боли в нижней части спины 106 Н. Н. Помазанов Характер морфологической изменчивости мозгового отдела головы у разных антропологических типов современного населения Беларуси 110 ^ Ю. В. Корноушенко, В. А. Игнатенко, П. А. Авдеев, Л. А. Евтухова Взаимодействие некоторых низкомолекулярных агентов различного химического строения с бычьим сывороточным альбумином 114 О. А. Ходос Эффекты этанола на протеолиз в ткани головного мозга и сыворотке крови экспериментальных животных 122 И. В. Лях, Е. М. Дорошенко, В. Ю. Смирнов, В. М. Шейбак Влияние внутрижелудочного поступления динила и свинца на концентрацию свободных аминокислот в гипоталамусе крысят 127 А. В. Наумов, Е. А. Конюх Мелатонин: медико-биологические функции 132 ^ А. Л. Лопатина, Т. М. Шаршакова Алгоритм скрининга и мониторирования БСК среди целевых групп высокого кардио- васкулярного риска как путь снижения преждевременной смертности 137 Н. Г. Власова, А. М. Скрябин О создании Каталога средних годовых эффективных доз облучения жителей населенных пунктов, расположенных на территориях, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС 140 Н. Э. Пикуза, В. Н. Жданович Сравнительная характеристика морфофункциональных показателей гребцов-академистов и гребцов на байдарках и каноэ школы олимпийского резерва города Мозыря 145 ^ Р. И. Довнар, С. М. Смотрин Применение серебра в медицине: исторические аспекты и современный взгляд на проблему 149 CONTENTs Articles and reviews ^ A. A. Litvin Step-up combined surgical tactics in the treatment for severe acute pancreatitis 7 A. A. Lyzikov, S. G. Krivorot, E. A. Nadyrov, A. A. Pechionkin Morphology of various vascular grafts in arterial flow 12 T. S. Petrenko, I. A. Novikova Free-radical oxidation in patients with recurrent infections of the upper respiratory tract 18 V. S. Krot Blood flow reestablishment in operations with lowering of sigmoid intestine 22 N. V. Gusakova, I. A. Novikova Formation of neutrophil extracellular traps in peripheral blood 27 I. V. Zhyltsov, D. V. Moiseyev, V. M. Semionov, S. K. Yegorov Decay of beta-lactam antibiotics under the impact of native blood serum and human serum albumin 31 I. V. Zhyltsov, I. S. Veremey, V. M. Semionov, I. I. Generalov, S. K. Yegorov Clinical features of beta-lactamase activity of human blood serum 35 А. D. Borsuk, Е. G. Malayeva Colorectal adenomas 39 D. I. Gavrilenko Clinically important bacterial infections in cirrhosis 44 A. N. Volchenko, V. N. Belyakovsky Factors associated with high risk for carcirogenic hpv infection 51 V. I. Grigoryev, S. A. Igumnov, I. V. Grigoryeva Approaches to the application of aromatherapy in the rehabilitation of patients suffering from arterial hypertension 56 I. V. Grigoryeva, V. V. Evseyenko, V. I. Grigoryev, S. A. Igumnov Features of inward disease pattern in patients with arterial hypertension 61 Ya. L. Navmenova Assessment of insulin-dependent diabetes compensation in patients with depressive states 65 I. О. Pokhodenko-Chudakova, Е. V. Maksimovich, S. F. Kuralenya Results of the study of chronic toxicity in the repeated application of local anesthetic agents into the regions of head and neck in experiment 68 I. O. Pokhodenko-Chudakova, K. V. Vilkitskaya, S. R. Kryzhevitch Results of iatrogenic toxic injuries of N. Alveolaris inferior in clinical and experimental conditions 71 H. N. Romanov, D. V. Popkov Analysis of primary morbidity of low-traumatic femoral neck fractures in patients over 50 in Gomel region within 2007–2010 75 O. A. Romaniva, I. A. Novikova Monitoring of the clinical eficasy of immunocorrective therapy in patients with recurrent herpetic infection 81 A. E. Silin, Zh. M. Kozich, V. K. Shpudeyko, I. B. Tropashko, A. A. Silina, V. N. Martinkov, S. M. Martynenko, A. M. Skryabin, A. V. Voropayeva Mutational analysis of FLT3 and NPM1 genes in the group of adult patients with myelodysplastic syndrome and acute non-lymphoblastic leukemia 85 I. M. Skvira Coping-strategy in patients with alcohol dependence in remission and relapse-dangerous clinical conditions 90 A. I. Svirnovskiy, T. F. Sergiyenko, V. V. Pasiukov, I. B. Taras, A. V. Bakun, A. S. Vasilevich, A. V. Stezhkin, N. A. Dreichuk, O. V. Aleinikova, T. V. Shman, L. A. Smirnova, L. V. Kolbasko Development of the principles to create a diagnostic kit to assess drug sensitivity of leukemic cells 94 A. M. Yurkovsky Iliolumbar ligament: anatomoical basis for a radiologist (survey of literature) 101 А. M. Yurkovskiy Assessment of the iliolumbar ligament in low back pain 106 N. N. Pomazanov Nature of morphological variability of the medullar part of head in different anthropological types of the modern population of Belarus 110 ^ Yu. V. Kornoushenko, V. A. Ignatenko, P. A. Avdeev, L. A. Evtukhova Interaction between some low-molecular agents with different chemical structure and bovine serum albumin 114 O. A. Khodos Ethanol effects on proteolysis in brain tissue and blood serum of laboratory animals 122 I. V. Liakh, E. M. Doroshenko, V. Yu. Smirnov, V. M. Sheibak Effect of intragastric inflow of dinil and lead on the concentration of free amino acids in infant rats` hypothalamus 127 A. V. Naumov, E. A. Konyuh Melatonine: medical and biological functions 132 public health and health care, HYGIENE А. L. Lopatina, Т. M. Sharshakova Algorithm for screening and monitoring of blood circulation diseases among target groups of high cardiovascular risk as a way to decrease the untimely death rate 137 N. G. Vlasova, A. M. Skryabin Catalogue of average annual effective dose for residents of the settlements situated on the territories contaminated after the Chernobyl accident 140 N. E. Pikuza, V. N. Zhdanovich Comparative characteristics of the morphofunctional indicators of boat-racers, kayak-rowers and canoeists from Mozyr olympic reserve school 145 New technologies R. I. Dovnar, S. M. Smotrin Application of silver in medicine: historical aspects and modern view on the problem 149 ^  УДК 616.37-036.11-07-085 ЭТАПНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ^ А. А. Литвин Гомельский государственный медицинский университет Гомельская областная клиническая больница Острый панкреатит остается основной проблемой экстренной хирургии. Целью исследования стало изучение результатов использования этапной комбинированной тактики хирургического лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом. В работе изучены результаты хирургического лечения 72 пациентов с распространенными неограниченными формами панкреонекроза. При тяжелом остром панкреатите хирургическое лечение может состоять из нескольких этапов. Первый этап — дренирование стерильных или инфицированных очагов панкреонекроза под УЗ-наведением. Второй этап — лапаротомия и (или) люмботомия с этапными некрсеквестрэктомиями (при неэффективности первого этапа). Комбинирование миниинвазивного лечения с выполнением «открытых» хирургических вмешательств позволяет улучшить результаты лечения пациентов с распространенными неограниченными формами тяжелого острого панкреатита. Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз, хирургическое лечение, этапная тактика. ^ FOR SEVERE ACUTE PANCREATITIS A. A. Litvin Gomel State Medical University Gomel Regional Clinical Hospital Acute pancreatitis remains a major concern of urgent surgery. The aim of the research was to study the results of the use of step-up combined surgical treatment of patients with severe acute pancreatitis. The aim of the research was to study the results of the surgical treatment of 72 patients with severe extensive unlimited pancreatic necrosis. The surgical treatment for severe acute pancreatitis may consist of several steps. The first step is the drainage of the sterile or infected nidi of pancreatic necrosis under ultrasound guidance. The second step includes laparotomy and/or lumbotomy with stepped necrosectomy and debridement (in case of an ineffective first step). The combination of the minimally invasive treatment with «open» surgery can improve the treatment outcomes in the patients with unlimited forms of severe acute pancreatitis. ^ severe acute pancreatitis, infected pancreatic necrosis, surgical treatment, step-up approach. Введение Одной из основных проблем в лечении тяжелого острого панкреатита (ТОП) продолжает оставаться выбор наиболее рациональной хирургической тактики [1–3]. Миниинвазивные вмешательства при панкреатических абсцессах и инфицированных псевдокистах поджелудочной железы, в отличие от пункционно-дренирующих процедур при распространенном неограниченном панкреонекрозе, в настоящее время считаются операциями выбора [4–6]. Причем в некоторых случаях достаточно простого дренирования полости абсцесса под контролем УЗ/КТ для благоприятного результата. При неограниченном распространенном панкреонекрозе результаты миниинвазивного лечения значительно хуже [7]. Оптимальные сроки хирургического вмешательства при панкреонекрозе, сопровождающемся нарушением функций жизненно важных органов, до сих пор не определены. С одной стороны, операции, отложенные до 3–4 недель, выполняются в условиях хорошей демаркации нежизнеспособной ткани, что значительно облегчает первичную некрсеквестрэктомию, снижает количество послеоперационных осложнений. С другой — вызванная сепсисом органная недостаточность нередко наблюдается раньше времени демаркации, делая такую задержку операций опасной. Целесообразность же хирургической стратегии, подразумевающей ранние резекции поджелудочной железы и агрессивную некрсеквестрэктомию, спорна в силу большого количества местных осложнений и высокой послеоперационной летальности [8]. В течение последних лет появился вариант хирургической тактики в лечении тяжелого острого панкреатита, объединяющий в себе преимущества открытой и миниинвазивной хирургии, раннего и отсроченного хирургического лечения — этапный (пошаговый, ступенчатый) подход («step-up approach») [9, 10]. В соответствии с этой технологией на первом этапе осуществляется чрескожное или эндоскопическое дренирование острых жидкостных скоплений; этот этап может оказаться окончательным методом лечения острого некротизирующего панкреатита. Если миниинвазивное лечение не приводит к клиническому улучшению, выполняется второй этап — миниинвазивная ретроперитонеоскопическая некрсеквестрэктомия [10]. Одним из вариантов этапной хирургической тактики в лечении острого панкреатита является комбинирование разных вариантов операций: миниинвазивного лечения (1 этап) и «открытой» некрсеквестрэктомии путем лапаротомии, люмботомии (2 этап) при неэффективности первого этапа [11]. Цель работы Изучение результатов использования этапного комбинированного хирургического лечения пациентов с распространенными неограниченными формами тяжелого острого панкреатита. Материал и методы Дизайн исследования — проспективное, нерандомизированное, обсервационное. Нулевая гипотеза: применение этапного комбинированного хирургического лечения ТОП идентично стандартному хирургическому лечению. Задача исследования: оценка клинической эффективности сравниваемых тактик хирургического лечения. Критерии включения: пациенты с распространенными неограниченными формами тяжелого острого панкреатита, которым проводились «открытые» хирургические вмешательства; проведение единой тактики комплексной интенсивной терапии и хирургического лечения. Критерии исключения: несоответствие критериям включения; пациенты с тяжелым острым панкреатитом, у которых эффективным оказался первый (миниинвазивный) этап лечения; ранее оперированные по поводу панкреонекроза в других ЛПУ г. Гомеля и Гомельской области; пациенты с фульминантным острым панкреатитом. Конечная точка — результаты хирургического лечения пациентов с ТОП. Анализируемый период — январь 2005 г. – декабрь 2009 г. Клинический материал охватил 72 пациентов с самой тяжелой формой острого некротизирующего панкреатита — распространенным неограниченным панкреатическим и парапанкреатическим некрозом (гнойно-некротический парапанкреатит типа D, Е, забрюшинная и парапанкреатическая флегмона — классификация А. Д. Толстого с соавт., 2003 г. [12], неограниченный инфицированный пери- и (или) панкреатический некроз (infected pancreatic necrosis and/or peripancreatic necrosis) — третий пересмотр классификации острого панкреатита (1992, Атланта) [13]). Пациенты были разделены на 2 группы по виду оперативного лечения: I группа (контроль) — 35 пациентов, которым первично выполнялась лапаротомия и (или) люмботомия, некрсеквестрэктомия. Они были оперированы по поводу распространенного неограниченного инфицированного панкреонекроза без каких-либо предварительных дренирующих операций, выполняемых под контролем ультразвука. Это было обусловлено отсутствием либо по данным УЗИ/КТ четко визуализируемого жидкостного образования, значительным преобладанием тканевого компонента (14 больных), либо оптимальных условий для чрескожного дренирования (10 больных). 5 больным операции выполнены в экстренном порядке по поводу гнойного перитонита (3 больных) или как следствие диагностической ошибки (2 больных). В 6 наблюдениях при наличии всех условий для чрескожного дренирования последнее не выполнено по техническим причинам. Больным, включенным во II группу (группа исследования, 37 пациентов), проводилось этапное комбинированное хирургическое лечение, включающее дренирование острых жидкостных скоплений парапанкреатической и забрюшинной клетчатки под УЗ-контролем (1 этап — миниинвазивный). Миниинвазивный этап выполнялся как в начале заболевания с целью удаления токсичного выпота и «обрыва» острого панкреатита, так и на 10–24 сутки от начала заболевания, когда происходила трансформация стерильного панкреонекроза в инфицированный. 2 этап — некрсеквестрэктомия путем лапаротомии и (или) люмботомии — выполнялся на 14–30 сутки от начала заболевания всем пациентам данной группы. Миниинвазивный этап (пункция и дренирование под УЗ-наведением) в начале заболевания применялся по поводу острых жидкостных скоплений, панкреатогенного асцита для эвакуации содержимого, цитологического и микробиологическго исследования. Решающими факторами при выборе дренирования под УЗ-наведением в качестве первого этапа хирургического лечения явились ограниченность некротизирующего процесса, а также наличие секвестров и их размеры: при отсутствии секвестров или при наличии мелкой эховзвеси рассчитывали на дренирование как на окончательный и радикальный метод лечения. При крупных секвестрах, недоступных эвакуации через дренаж, в доказанных случаях инфицирования постнекротических скоплений, если по тяжести состояния пациент мог не перенести «открытую» операцию, метод рассматривался как паллиативная мера, направленная на удаление жидкой части и уменьшение интоксикации в качестве подготовки к основному этапу вмешательства. Техника миниинвазивных манипуляций была стандартной. Показаниями к открытым хирургическим операциям служили: 1) неограниченный инфицированный панкреонекроз (забрюшинная септическая флегмона); 2) ограниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс и инфицированная псевдокиста) при технической невозможности, противопоказаниях или неэффективности миниинвазивного дренирования; 3) невозможность исключить инфицирование зон некроза при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности и синдрома системной воспалительной реакции. Выбор операционного доступа зависел от локализации, распространенности и ограниченности зон некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Использовали срединную лапаротомию, люмботомию, а также комбинацию лапаротомии и люмботомии, выполняемых одновременно или последовательно, мини-доступ с помощью аппарата «Мини-Ассистент». Оперативный прием предусматривал вскрытие очага некроза, удаление некротических тканей тупым путем, удалялись свободно лежащие секвестры. Способом завершения операции во всех случаях было дренирование зоны некроза и брюшной полости. При лечении пациентов с распространенными неограниченными формами панкреонекроза мы являемся сторонниками «открытого» метода дренирования, состоящего в выполнении после некрсеквестрэктомии тампонады образовавшейся полости влажными марлевыми тампонами. «Открытое» дренирование используется нами при распространенных неограниченных формах панкреонекроза, когда одномоментная некрсеквестрэктомия невозможна. В этом случае имплантация тампонов преследует иные цели, чем обеспечение обязательного активного дренирования. Тампонирование сальниковой сумки производится с целью создания оптимальных условий для менее травматичного и адекватного формирования дренажного канала, а также создания адекватного доступа в зону некротического процесса для последующих этапных некрсеквестрэктомий. Обоснованием этапной комбинированной хирургической тактики стали данные, показывающие, что однократного оперативного пособия при распространенном остром некротизирующем панкреатите недостаточно и санация гнойно-некротических очагов должна осуществляться путем этапных вмешательств. Миниинвазивный этап позволяет проводить постепенное, щадящее воздействие на гнойно-некротические очаги. При этом преимущество отдается дренированию этих зон, а не радикальному удалению, сопряженному с рядом осложнений, имеющих прямую связь с летальным исходом (кровотечение, образование свищей, развитие сепсиса). Минимальный характер вмешательства на 1 этапе хирургического лечения позволяет стабилизировать состояние пациентов, уменьшить агрессию на органы-мишени (сердце, легкие, почки). Данная технология имеет наиболее важное значение при распространенном неограниченном инфицированном панкреонекрозе. Миниинвазивный этап в этих условиях является определенным этапом предоперационной подготовки тяжелого пациента к более обширному вмешательству. Полученные цифровые данные обработаны с применением программы «Statistica», 6.0. Для сравнения двух независимых выборок с непараметрическим распределением использовали U-тест Манна-Уитни, в таблицах сопряженности — χ2, двухсторонний критерий Фишера. Результаты исследования Анализ демографических показателей, основных причин, структуры и тяжести клинических форм показал, что выделенные на основании различных вариантов хирургического лечения группы пациентов не отличались друг от друга (таблица 1). Таблица 1 — Характеристика групп пациентов
Примечание. M-APACHE II — модифицированная шкала APACHE II [14]. Применение тактики этапного комбинированного хирургического лечения при ТОП сопровождалось достоверным снижением медианы числа этапных некрсеквестрэктомий у одного пациента до 3 [1–5] (Me [25 %–75 %]), направленных на радикальное устранение очага инфекции, по сравнению с группой больных без предшествующего чрескожного дренирования (5 [2–8] операций) (р < 0,05) (таблица 2). Таблица 2 — Критерии эффективности сравниваемых тактик хирургического лечения
Примечание. *Достоверность различий между группами p < 0,05 (U-критерий Манна-Уитни); ** р < 0,05 (двухсторонний точный критерий Фишера) Нами установлено, что средние сроки заболевания к моменту лапаротомного вмешательства по поводу инфицированного панкреонекроза были несколько больше в группе пациентов, где выполнялось изначальное миниинвазивное дренирование (19 [10–29] против 15 [5–27] суток (Me [25 %–75 %]), хотя в целом соответствовали 2–3-недельной эволюции острого некротизирующего панкреатита к моменту выявления инфицирования. Сроки госпитализации после «открытой» операции в группе исследования были ниже, чем в группе контроля (18 [12–31] суток против 25 [16–36] суток, Me [25 %–75 %]; р = 0,06). В целом продолжительность пребывания в стационаре (сутки, Me [25 %–75 %]) в обеих группах почти не отличалась и составила в группе контроля 39 [26–55], в группе исследования 38 [25–51,5] суток. Тем не менее продолжительность пребывания в стационаре среди выживших достоверно была меньше в группе с этапным комбинированным хирургическим лечением панкреонекроза — 35 [25–47] суток, Me [25 %–75 %] по сравнению с группой контроля — 49 [35–65] суток (р < 0,05). Количество поздних (несвоевременных) «открытых» операций снизилось с 5 до 1 (р < 0,05). Результаты хирургического лечения пациентов с распространенными неограниченными формами тяжелого острого панкреатита (структура осложнений и летальности) в группах исследования представлены в таблице 3. Таблица 3 — Структура осложнений и летальности в группах исследования
* Достоверность различий между группами р < 0,05 (двухсторонний точный критерий Фишера) О преимуществах тактики последовательного применения чрескожных и традиционных хирургических вмешательств при панкреонекрозе свидетельствует снижение числа тяжелых гнойно-септических осложнений: СПОН, сепсис, ДВС-синдром — в 71,4 % случаев в контрольной группе, 48,6 % — в основной группе; обширная прогрессирующая флегмона забрюшинной клетчатки — 65,7 и 40,5 % случаев соответственно (р < 0,05). Также выявлено статистически достоверное различие между группами по числу аррозивных кровотечений и дигестивных свищей. Частота развития аррозивных кровотечений в I группе составила 20 %, во II группе — 10,8 % (р < 0,05). Частота развития тяжелого сепсиса у пациентов I группы — 54,3 % (19 больных), II — 29,7 % (11 больных) (р < 0,05). Летальность в I группе составила 40 % (14 из 35 пациентов, включенных в исследование), во II — 16,2 % (6 пациентов из 37) (р < 0,05). Таким образом, при распространенных неограниченных формах тяжелого острого панкреатита оптимальным является двухэтапное хирургическое лечение. Первый этап — дренирование стерильных или инфицированных острых жидкостных скоплений парапанкреатической клетчатки под ультразвуковым контролем; второй этап — лапаротомия и (или) люмботомия с некрсеквестрэктомией (при неэффективности первого этапа хирургического лечения развившегося инфицированного панкреонекроза). Результаты исследования и их обсуждение В настоящее время существует множество вариантов хирургического лечения острого некротизирующего панкреатита в зависимости от локализации очагов панкреатической деструкции, степени «созревания» панкреонекроза, срока от начала заболевания, тяжести общего состояния пациента на момент принятия решения об операции [4–7]. Этапность хирургического лечения ТОП обосновывается процессом «созревания» очагов панкреонекроза, который обычно длится более 12 недель и делится на 4 стадии [15]. «Истинный» (англ. — true) панкреонекроз — минимальное отторжение некротизированных тканей с преобладанием твердого компонента (1 стадия). «Переходный» (transitional) панкреатический некроз — 2 стадия. Третья стадия: «организованный» (organized) панкреатический некроз — полное отторжение некротизированных тканей с расплавлением парапанкреатической клетчатки и организацией заполненных преимущественно жидким содержимым полостей с формирующейся стенкой из фиброзной ткани с грануляционной выстилкой. Третья стадия (организованный панкреонекроз) в англоязычной литературе имеет другое, более распространенное название — walled-off pancreatic necrosis (WOPN) (буквальный перевод — панкреонекроз «со стенкой»). Эта стадия обоснованно считается наиболее оптимальным периодом для хирургического лечения панкреонекроза при существующих для этого показаниях. Псевдокиста (четвертая стадия) — практически полное расплавление твердых компонентов с формированием фиброзной стенки с грануляционной внутренней выстилкой. Если содержимое кисты инфицируется, то развивается инфицированная киста (панкреатический абсцесс) [15]. По современным литературным данным, летальность уменьшается по мере «созревания» и организации очагов панкреатического и парапанкреатического некроза, превышая 25 % при хирургическом лечении, выполненном в стадию «истинного» некроза, и приближается к 0 % при панкреатическом абсцессе [15]. Пик поздней летальности, связанный с развитием инфицированного панкреонекроза и сепсисиндуцированной органной недостаточности, отмечается через 2–4 недели от начала заболевания. В этот период организация панкреатического некроза еще не завершена, выполнение окончательных миниинвазивных хирургических вмешательств под радиологическим наведением затруднительно и зачастую неэффективно. При «открытом» хирургическом лечении в этой стадии определяется незавершенная секвестрация и отторжение некротизированных тканей, при попытке удаления которых зачастую развивается кровотечение [4]. Таким образом, в настоящее время считается доказанным, что хирургическое лечение нежелательно проводить на ранних сроках заболевания, недостаточном «созревании» очагов панкреонекроза. Однако в некоторых случаях в связи с продолжающимся ухудшением общего состояния пациента с панкреонекрозом, «клинической декомпенсацией» операция может стать необходимой. У этих пациентов, когда вмешательство приходится выполнять при «несозревшем» панкреонекрозе, следует минимизировать его объем, хоть это подразумевает необходимость выполнения повторных операций с целью достижения достаточной некрсеквестрэктомии [16]. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения пациентов с распространенными неограниченными формами панкреонекроза в предыдущие годы, принимая во внимание склонность к рецидивному и резидуальному течению гнойно-некротического процесса в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, привела нас к необходимости изменения тактики ведения больных и использованию стратегии этапных комбинированных оперативных вмешательств. По мере накопления собственного опыта возникла необходимость проведения сравнительной оценки эффективности «традиционных» вариантов хирургической тактики с разработанными в последнее время в клинике методами. В соответствии с эволюцией ТОП наш этапный подход включает последовательный выбор миниинвазивных и «открытых» методов дренирования забрюшинного пространства, режимов повторных некрсеквестрэктомий. Показания к «открытой» операции, выбор методов миниинвазивных дренирующих операций при этапной комбинированной хирургической тактике основывается на оценке распространенности, ограниченности поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, степени тяжести состояния больного в динамике интенсивной терапии панкреонекроза. Миниинвазивное окончательное (одноэтапное) лечение ограниченного панкреонекроза возможно в случае наличия следующих факторов: завершенная секвестрация парапанкреатической клетчатки; отсутствие крупных секвестров, отрогов сложной формы, сопутствующей септической флегмоны забрюшинной клетчатки; наличие «акустического окна» для дренирования. При распространенном неограниченном панкреонекрозе (септической флегмоне забрюшинной клетчатки) миниинвазивное лечение как первый этап должно использоваться для стабилизации состояния пациентов, достижения «созревания» очагов панкреатической и парапанкреатической деструкции. Выводы У пациентов с распространенными неограниченными формами тяжелого острого панкреатита, незавершившейся секвестрацией парапанкреатической и забрюшинной клетчатки оптимальным является использование этапного комбинированного хирургического лечения. Хирургическое лечение должно начинаться с миниинвазивного дренирования стерильных или инфицированных острых жидкостных (постнекротических) скоплений. Лапаротомия и (или) люмботомия с последовательными некрсеквестрэктомиями должны проводиться при неэффективности первого этапа хирургического лечения распространенного неограниченного панкреонекроза. Использование этапной комбинированной хирургической тактики позволило улучшить результаты лечения в группе пациентов с распространенными неограниченными формами тяжелого острого панкреатита. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям