В. В. Аничкин (Гомель) Х. Х. Лавинский (Минск) > М. Е. Абраменко (Гомель) С. Б. Мельнов (Минск) > Е. И. Барановская (Гомель) И. А. Новикова (Гомель) > В. Н. Беляковский (Гомель) А. Д. Наумов (Витебск) > В. Н. Бортн
|
|
Скачать 4.29 Mb.
|
Ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ И ЭКОЛОГИИ   PROBLEMS OF HEALTH AND ECOLOGY Редакционная коллегия Главный редактор А. Н. Лызиков (Гомель) Зам. главного редактора А. Л. Калинин (Гомель) Зам. главного редактора Т. М. Шаршакова (Гомель) В. В. Аничкин (Гомель) Х. Х. Лавинский (Минск) М. Е. Абраменко (Гомель) С. Б. Мельнов (Минск) Е. И. Барановская (Гомель) И. А. Новикова (Гомель) В. Н. Беляковский (Гомель) А. Д. Наумов (Витебск) В. Н. Бортновский (Гомель) Ю. П. Островский (Минск) Н. А. Васильков (Гомель) Э. С. Питкевич (Гомель) А. И. Грицук (Гомель) т В. В. Потенко (Гомель) З. А. Дундаров (Гомель) В. П. Ситников (Гомель) С. В. Жаворонок (Минск) А. Н. Стожаров (Минск) И. А. Карпов (Минск) Е. А. Уланова (Гомель) А. А. Ключарева (Минск) С. В. Федорович (Минск) Ю. В. Крылов (Витебск) Г. Я. Хулуп (Минск) В. Я. Латышева (Гомель) ^ А. Амброзайтис (Вильнюс), А. Ю. Барышников (Москва), Бенджамин Бонна (США), А. Е. Доросевич (Смоленск), М. П. Захарченко (Санкт-Петербург), С. С. Козлов (Санкт-Петербург), Э. К. Капитонова (Гомель), А. И. Ковалев (Москва), Н. Комозо (Флоренция), Е. Ф. Конопля (Гомель), Я. Э. Кенигсберг (Минск), Г. И. Лазюк (Минск), Ю. В. Лобзин (Санкт-Петербург), М. И. Михайлов (Москва), Уильям Нейлсон (США), В. В. Нечаев (Санкт-Петербург), Д. К. Новиков (Витебск), П. И. Огарков (Санкт-Петербург), Н. Такамура (Нагасаки), С. Сиригатти (Флоренция), В. Б. Смычек (Минск), Р. И. Сепиашвили (Москва), Г. И. Сидоренко (Минск), В. П. Трошин (Брянск), В. В. Чумак (Киев), В. Е. Шевчук (Минск), С. Ямасита (Нагасаки). Секретариат: Н. И. Шолохова, С. М. Поладьева Редакторы: Т. А. Соколова, С. Н. Козлович, Т. Ф. Рулинская Компьютерная верстка: С. Н. Козлович Журнал «Проблемы здоровья и экологии» зарегистрирован Министерством информации Республики Беларусь. Регистрационный номер 2351. Включен в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинской отрасли науки. Приказ Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 04.08.2005 г., № 101. Адрес редакции: 246000, г. Гомель, ул. Ланге 5, Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», редакция журнала «Проблемы здоровья и экологии». Тел. 8(0232)74-21-78, Fax: 74-98-31, E-mail: [email protected] © Издательство Учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» ЛИ № 02330/0133072 от 30.04.2004 Подписной индекс: 00550 — для индивидуальных подписчиков; 005502 — для организаций. Подписано в печать 21.03.2008. Формат 60841/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 17,67. Тираж 200 экз. Заказ 98 Отпечатано на ризографе в издательско-полиграфическом отделе Учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» СОДЕРЖАНИЕ ^ Д. Н. Дроздов, В. С. Аверин Оценка факторов, обусловливающих формирование дозы внутреннего облучения у населения, проживающего в условиях радиоактивного загрязнения 7 ^ КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В. Я. Латышева, Л. А. Лемешков Современные воззрения на проблему хронической ишемии мозга (обзор литературы) 11 ^ Проблема оценки качества жизни подростков с сахарным диабетом 1 типа в психологической практике 16 ^ Современные возможности диагностики инфицированного панкреонекроза (обзор литературы) 20 А. А. Литвин, А. О. Аль-Даосари Ранняя медикаментозная терапия острого панкреатита с позиций доказательной медицины (обзор литературы) 26 ^ Особенности диагностики и выбор рациональной тактики лечения больных с острым холециститом 30 Е. Г. Малаева, Н. Н. Силивончик, И. И. Мистюкевич, А. Л. Калинин, Э. Н. Платошкин, Е. И. Михайлова Клинические проявления портальной гипертензивной гастропатии у больных циррозом печени 34 ^ Рецидивы местнораспространенного рака желудка после радикального лечения: роль адъювантной химиолучевой терапии 38 ^ Этиология и патогенез нарушенного липидного обмена у больных с алиментарным ожирением 44 Ю. А. Лызикова, Е. И. Барановская, Б. Б. Осипов Оценка различных лабораторных способов диагностики генитального хламидиоза 49 ^ Показатели клеточного иммунитета и их изменение под влиянием растворимых продуктов Staphylococcus aureus у больных гнойно-воспалительными заболеваниями 53 ^ Калпротектин и скрытая кровь в кале в неинвазивной диагностике органической патологии желудка 59 И. А. Искров, В. Ю. Погорелов, Ю. М. Рышкевич Опыт использования низкопоточных методов гемодиафильтрации в лечении синдрома полиорганной недостаточности у пациентов онкогематологического профиля 64 ^ Сравнительный количественный анализ соединительнотканной стромы отделов сердца человека 67 В. В. Силуянов Применение медостатина для коррекции нарушений липидного обмена у больных ИБС в сочетании с ревматоидным артритом 71 ^ Клиническая эффективность применения антиоксидантов и энергодающих препаратов в комплексе интенсивного лечения травматического шока 75 ^ Интраоперационная ультразвуковая диагностика внутримозговых кровоизлияний 79 А. М. Решецкая Некоторые особенности локальных (сосудистых) атерогенных изменений у больных с артериальной гипертонией на фоне антигипертензивного лечения 82 ^ Спелеотерапия: сегодня, завтра 88 В. И. Николаев, Ж. В. Кадолич Смазочная способность заменителей синовиальной жидкости на основе сыворотки крови 94 ^ Рак ободочной кишки в условиях оказания экстренной хирургической помощи 98 О. А. Скугаревский, С. Л. Мельгуй, Д. П. Саливончик, И. И. Попова, Л. В. Картун, Е. В. Ходосовская, В. Н. Склема, В. С. Оборотов, Л. И. Кудина «Биологическая цена» совершенствования телесных форм при нарушениях пищевого поведения: цели и подход к восстановлению гомеостаза при использовании гипербарической оксигенации 102 ^ В. И. Дунай Влияние ингибитора синтазы NO, введенного в неонатальном периоде, на становление механизмов теплообмена в постнатальном онтогенезе у млекопитающих 108 ^ Морфологические изменения, происходящие со структурами большого сосочка двенадцатиперстной кишки собаки после введения в его область препарата, содержащего ботулинический токсин 112 Ю. С. Небылицин, С. А.Сушков, А. П. Солодков, В. И. Козловский Состояние внутрисосудистого гомеостаза при экспериментальном венозном тромбозе 117 ^ В. Н. Бортновский, В. И. Ключенович Состояние и прогноз здоровья населения, обусловленные экологическими факторами, в Европе и Республике Беларусь 121 ^ Динамика соматического статуса школьников 12–15 лет центрального региона Беларуси от 1980-х к 2004–2005 годам 125 С. В. Климович Эколого-гигиеническая характеристика состояния поверхностных водоемов, используемых в рекреационных целях 129 ^ Еще раз к вопросу о флюорозе в Беларуси 134 Е. А. Уланова, В. И. Заяц Методические основы составления тестовых заданий в медицинском вузе 139 ^ Т. Г. Кузнецова, М. Н. Стародубцева АСМ эластография — новый метод биомедицинских исследований 143 СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ Н. В. Тишкова, В. А. Шилова Течение дилатационной кардиомиопатии у больного, перенесшего операцию геометрической реконструкции левого желудочка сердца 150 ^ D. N. Drozdow, V. S. Averin Estimation of the factors causing formation of F doze of an internal irradiation at the population, living in conditions of radioactive pollution 7 Articles and reviews ^ V. Ja. Latycheva, L. A. Lemeсhkov Modern opinions on chronic cerebral ischemia (literature review) 11 E. V. Moskaliova, M. G. Rusalenko, T. M. Sharshakova, T. V. Mokhort A problem in estimation of adolescence quality life with type 1 diabets in psychological practice 16 ^ Modern diagnostics possibilities of infected pancreatic necrosis (literature review) 20 A. A. Litvin, A. O. Al-Daosari Early pharmacotherapy of acute pancreatitis according to evidence-based medicine (literature review) 26 ^ The features of diagnostics and choice of rational tactics of treatment patients with acute cholecystitis 30 E. G. Malaeva, N. N. Silivonschik, I. I. Mistjukevich, A. L. Kalinin, E. N. Platoshkin, E. I. Michailova Clinical manifestations of portal hypertension gastropathy among the patients with liver cirrhosis 34 A. K. Al-Yahairi , I. V. Mikhailov, V. M. Bondarenko, V. N. Beliakovski Recurrence of locally spread gastric cancer after radical treatment: the adjuvant chemioradiation therapy role 38 ^ Etiology and pathogenesis of disturbed lipidic metabolism of patients with nutritive obesity 44 Y. A. Lyzikova, E. I. Baranovskaya, B. B. Osipov Assesment of various laboratory methods of genital chlamydiosis diagnostics 49 ^ Cellular immunity indexes and their changes by influence of soluble Staphylococcus aureus products in patients with purulent inflammatory diseases 53 E. I. Michailova, S. I. Pimanov, E. V. Voropaev Faeces-protecting and hidden blood in faeces in uninvasive diagnostic of stomach organic pathology 59 ^ The experience of using the low-flow methods of hermodiafiltration in treatment patients with polyorgan insufficiency syndrome of oncohemotology profile 64 L. V. Bulavina Comparative quantitative analysis of human cardio myofibrial tissue 67 ^ The use of medostatin for correction of lipid disturbances in patients with CHD combined with rheumatoid arthritis 71 V. I. Batuk Clinical effectiveness of using antioxidants and energy giving medications in complex of intensive treatment of traumatic shock 75 ^ Intraoperative ultrasound diagnostics of intracerebral bleedings 79 A. M. Reshetskaya Some peculiarities of local (vascular) arteriogenic changes in patients with arterial hypertension in connection with antihypertensive therapy 82 S. V. Fedorovich, N. L. Arsentjeva Speleotherapy: today, tomorrow 88 ^ Lubricating ability of synovial fluid substitutes on the base of blood serum 94 M. I. Parkhach, Yu. V. Krylov, V. V. Stanovenko Colon cancer in urgent surgery 98 O. A. Skugarevsky, S. L. Melguy, D. P. Salivonchik, I. I. Popova, L. V. Kartun, E. V. Hodosovskaya, V. N. Sklema, V. S. Oborotov, L. I. Kudina «Biological price» for body perfection in eating disorders: aims and approach to homeostasis restoration under hyperbaric oxygenation therapy 102 ^ V. I. Dunai The influence of NO-syntasa inhibitor entered in neonatal period on becoming the neat exchange mechanisms in postnatal ontogeny of mammals 108 Z. A. Dundarov, V. I. Gavrichenko, V. M. Moguchiy, N. N. Golubeva Morphologycal changes which occur with structures of dog’s duodenum’s big papilla after introduction in its region medication which contains toxin of botulism 112 Yu. S. Nebylitsin, S. A. Sushkov, A. P. Solodkov, V. I. Kozlovsky Intravascular homeostasis state in case of experimental venous thrombosis 117 public health and health care, HYGIENE ^ Condition and forecast of the population health caused by ecological factors, in Europe and Belarus 121 H. V. Skrigan Changes of somatic status of of 12–15 years old schoolboys of Belarus central region from 1980 to 2004–2005 125 ^ The ecological and hygienic characteristic of resources superficial water condition used in the recreational purposes 129 T. N. Terekhova. T. V. Popruzhenko Once again to the issue of fluorosis in Belarus 134 ^ Methodical fundamentals of making up test assigns for students at higher medical educational institutions 139 New technologies T. G. Kuznetsova, M. N. Starodubtseva AFM elastography is a new bio-medical inuestigation 143 ^ N. V. Tishkova, V. A. Shilova The development of dilated cardiomyopathy in a patient after surgical geometrical reconstraction of left ventricular 150 МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ  УДК 614.876(476.2) ^ ДОЗЫ ВНУТРЕННЕГО ОБЛУЧЕНИЯ У НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО В УСЛОВИЯХ РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ^ Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель В работе обосновывается значимость леса, как одного из ключевых факторов, определяющих дозу внутреннего облучения. Выделена группа сельских населенных пунктов, где данный показатель наряду с плотностью играет определяющую роль в формировании дозы внутреннего облучения. Показано, что для оценки уровня дозовых нагрузок существует необходимость использования элементов классификации населенных пунктов и выделения классов, сходных по условиям формирования дозы внутреннего облучения. ^ доза внутреннего облучения, коэффициент корреляции, относительная площадь лесных насаждений, классификация, класс, плотность загрязнения, коэффициент вариации. ^ OF F DOZE OF AN INTERNAL IRRADIATION AT THE POPULATION, LIVING IN CONDITIONS OF RADIOACTIVE POLLUTION D. N. Drozdow, V. S. Averin Republican Research Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel In work the importance of forest, as one of the key factors determining a doze of internal irradiation is proved. The group of rural settlements where the given parameter, alongside with density plays a determining role in formation of the doze of internal irradiation was alloted. It is shown, that for an estimation of a doze loadings level there is a necessity of using the elements of settlements classification, and choose the classes similar to formation of the internal irradiation dose conditions. ^ dose of internal radiation, correlation coefficient, plantations of forest relative area, classification, class, density of pollution, variation coefficient. Введение В настоящее время процесс формирования дозы внутреннего облучения человека в наибольшей степени зависит от поступления радиоактивного цезия с продуктами питания. Данная проблема в большей степени затрагивает сельских жителей, которые в силу традиционного ведения личного хозяйства так или иначе используют загрязненные продукты питания. Однако уровень дозовых нагрузок в разных сельских населенных пунктах существенно различается. Вариация дозы внутреннего облучения может быть 90% и выше [1]. Это связано с целым рядом факторов, например, уровнем радиоактивного загрязнения, величиной коэффициента перехода в цепи «почва – растение», «почва – грибы», степенью натурализации хозяйства [2], доступностью лесных продуктов, уровнем урбанизации населенного пункта — развитием его инфраструктуры и торговой сети. Причем наличие одного фактора само по себе может не оказывать значимой роли в вариации значений дозы внутреннего облучения. Наличие же их совокупности в том или ином соотношении приводит к изменению как вариации дозы, так и величины среднего значения доз в населенном пункте. Поэтому ни один из факторов сам по себе не может служить объясняющим в отношении дозы внутреннего облучения [3]. Соответственно, само значение дозы становится функционально зависимым от множества параметров. Цель настоящего исследования состоит в изучении закономерности вариации дозы внутреннего облучения для сельских населенных пунктов южного региона Гомельской области, расположенных на территории радиоактивного загрязнения, от множества перечисленных факторов и их величин. Материалы и методы исследования Для целей исследования была сформирована выборка из числа сельских населенных пунктов южного региона Гомельской области. В выборку вошли преимущественно населенные пункты, в которых на протяжении послеаварийного периода проводилось регулярное обследование жителей на СИЧ-установках. Кроме того, выбор определялся количеством и регулярностью измерений. Так, количество СИЧ-измерений по каждому населенному пункту составляло больше 30 измерений за год. В качестве временного среза был выбран 1999 год, где по выбранным населенным пунктам имеется наибольшее число измерений. В представительную выборку вошли 120 сельских населенных пунктов. Для каждого населенного пункта был определен набор факторов, имеющий радиоэкологическую и демографическую природу. Плотности поверхностного загрязнения территории населенного пункта цезием-137 на период 1991 года приведены по данным Республиканского центра радиационного контроля и мониторинга окружающей среды. Относительная площадь лесного массива в радиусе 3 км вокруг населенного пункта была определенна по лесотаксационным картам районов, включенных в выборку согласно [4]. В качестве величины, использованной в исследовании, было взято отношение площади лесного массива к общей площади территории 3-километрового круга. Численность жителей, постоянно проживающих в населенном пункте, определялась согласно административному справочнику Гомельской области [4]. Выбор факторов определялся по проведенным ранее исследованиям о значимости данных показателей в вариации дозы внутреннего облучения и возможности их использования для формирования классификационной модели сельских населенных пунктов в отношении условий дозоформирования [5]. В данном случае особое значение принимает численность населения, поскольку этот параметр является наиболее универсальным. Для проведения обработки и анализа данных были использованы методы дескриптивной и вариационной статистики. Статистическая обработка материалов проводилась с помощью программы электронных таблиц Excel 2003 и пакета статистических программ «Statistica 6.0». Результаты и их обсуждение В качестве основных характеристик для исследования по каждому населенному пункту были взяты: значение среднего арифметического дозы внутреннего облучения, как показателя, определяющего центр распределения, и величина коэффициента вариации, определяющая величину разброса значений дозы внутреннего облучения в населенном пункте. Основные статистические параметры распределения объединены в сводной таблице со значениями плотности поверхностного загрязнения, площади лесного массива и численности населенного пункта. Структура сводной таблицы представлена в таблице 1. Таблица 1 — Структура сводной таблицы дозиметрических, радиоэкологических и демографических характеристик объектов выборки
Как известно [6], вариация каждого изучаемого признака должна находиться в некоторой связи и взаимодействии с вариацией других признаков, характеризующих исследуемую совокупность единиц. В данном случае мы имеем две группы признаков, которые условно можно разделить на объясняющие факторные признаки и результативные. Объясняющими факторными признаками являются: плотность поверхностного загрязнения цезием-137, относительная площадь лесного массива вокруг населенного пункта и численность проживающего в нем населения. Результативными, соответственно, будут являться величина среднего значения дозы внутреннего облучения и вариация этого значения, выраженная посредством величины коэффициента вариации. Поскольку доза внутреннего облучения — параметр, испытывающий одновременное множественное влияние, интерпретация зависимости между объясняющими факторными признаками и результативными требует построения системы корреляционных связей. Она позволит установить общие тенденции, обусловленные множеством причин, определяющих как величину центральной оценки, так и вариацию признака. В качестве показателя, определяющего степень корреляционной связи, был использован линейный коэффициент корреляции Пирсона. Результаты корреляционного анализа, определяющие тесноту связи между объясняющими факторными признаками и результативными, приведены в таблице 2. Таблица 2 — Коэффициенты корреляции, характеризующие степень связи между объясняющими факторными признаками и величинами результативных признаков
Рассчитанные значения коэффициентов вариации свидетельствуют о том, что прямолинейной связи между признаками при таком их рассмотрении выявить не удается. Однако при парном сравнении каждый из объясняющих признаков способен одновременно воздействовать друг с другом, тем самым увеличивать или уменьшать значимость по отношению к результативному признаку. Таким образом, для того, чтобы оценить фактическую корреляцию между факторными признаками, обуславливающими вариацию дозы внутреннего облучения, нужно проводить сравнение таким образом, чтобы каждый из признаков был поочередно сведен до относительно постоянной величины, имеющей относительно низкое значение и разброс величины среднегодовых значений дозы внутреннего облучения. Для этого были сформированы группы населенных пунктов. Группа 1. Представлена населенными пунктами, где плотность радиоактивного загрязнения не превышает 100 кБк/м2. Группа 2. Представлена населенными пунктами, где величина относительной площади лесного массива не превышает 0,10. Группа 3. Представлена населенными пунктами, где число постоянно проживающего населения не превышает 200 человек. Из общего массива данных было отобрано 60 населенных пунктов, соответствующих предложенным требованиям. Для каждой группы были определены значения коэффициентов корреляции, отражающие степень связи между объясняющими факторными признаками и результативными признаками. Результаты расчета приведены в таблице 3. Для оценки степени взаимосвязи было использовано общепринятое эмпирическое правило [7]. Если коэффициент корреляции по абсолютной величине больше 0,95, говорят о прямолинейной функциональной корреляции, если коэффициент корреляции имеет значение в интервале от 0,6 до 0,8, говорят о наличии линейной связи между параметрами, если коэффициент корреляции менее 0,4, считают, что взаимосвязь выявить не удалось. Для первой группы максимальная абсолютная величина коэффициента корреляции выявлена между величиной коэффициента вариации и относительной площадью лесного массива вокруг населенного пункта. Величина коэффициента составила 0,69, что говорит о наличии корреляционной связи и позволяет объяснить вариацию в отношении этого параметра. Проверка значимости величины коэффициента корреляции была проведена с помощью критерия значимости для коэффициента корреляции Стьюдента [8]. Расчетное значение t-критерия составило 3,63, при числе степеней свободы 18 и уровне значимости 0,05. Объяснить значение средней дозы внутреннего облучения с помощью показателя численности нельзя, поскольку значение коэффициента корреляции попадает в интервал, где связь выявить невозможно. При этом информативное значение может иметь знак коэффициента. Таблица 3 — Значения коэффициентов корреляции между объясняющими факторными признаками и результативными в сформированных группах населенных пунктов
Для второй группы говорить о взаимосвязи не представляется возможным, поскольку и в отношении величины центральной оценки, и показателя разброса не выявлена связь с объясняющими факторными признаками. В третьей группе значения коэффициентов корреляции также не превышают величину 0,4, однако в данной группе и центральная оценка, и разброс определяются в большей степени показателем относительной площади лесного массива вокруг населенного пункта. И  сходя из полученных результатов, можно говорить лишь о значимой зависимости величины вариации дозы внутреннего облучения и относительной площади лесного массива вокруг населенного пункта. Другими словами, при низкой плотности поверхностного загрязнения доступность леса для человека играет основную роль в процессе дозоформирования. Для населенных пунктов первой группы построена 3-мерная зависимость величины дозы внутреннего облучения от относительной площади лесного массива вокруг населенного пункта и величины коэффициента вариации, определяющего разброс доз в населенном пункте. ^ На рисунке видно, что характерным для населенных пунктов первой группы является то, что с увеличением относительной площади лесного массива вокруг населенного пункта происходит увеличение вариации — разброса доз внутреннего облучения. А также одновременно с увеличением в населенном пункте вариации доз наблюдается увеличение среднего значения дозы внутреннего облучения. Заключение Таким образом, при оценке величины дозы внутреннего облучения наряду с плотностью загрязнения территории необходимо дополнительно учитывать экологические особенности территории проживания населения. В качестве одной из наиболее существенных характеристик может быть использовано значение площади лесных насаждений в окрестностях населенного пункта. Данный показатель отражает не только продуктивность дикорастущих продуктов, но способен давать оценку доступного для сбора жителями объема данного вида продуктов питания. Однако существенным моментом является не столько наличие дополнительного фактора самого по себе, сколько его влияние в совокупности с радиологическими и демографическими особенностями того или иного населенного пункта. Поэтому наличие множественного влияния и сочетанного взаимодействия обусловливает различие в отношении величин среднегодовых доз внутреннего облучения в населенных пунктах, которые расположены на относительно равных плотностях загрязнения. Оценка множественного влияния на процесс дозоформирования может быть произведена с помощью распределения населенных пунктов на группы (классы), имеющие отличие по совокупности дозообразующих признаков. ^ 1. Висенберг, Ю. В. О некоторых закономерностях дозоформирования в сельских населенных пунктах / Ю. В. Висенберг // Лес в жизни восточных славян от Киевской Руси до наших дней: сб. науч. тр. института леса Национальной академии наук Беларуси. — Вып. 57. — Гомель: ИЛ НАН Беларуси, 2003. — 215 с. 2. Висенберг, Ю.В. Сельские населенные пункты: анализ дозоформирования / Ю. В. Висенберг, Н. Г. Власова // Безопасность, экология и устойчивое развитие XXI века: опыт преодоления последствий катастрофы на Чернобыльской атомной станции: матер. междунар. науч.-практ. конф. — Брянск: Изд-во БГУ, 2002. — С. 62–64. 3. Чернобыльские чтения: сб. матер. (25 апреля 2007 г. г. Гомель) / Под общ. ред. Е. Я. Сосновской, отв. ред. В. С. Аверин. — Гомель, ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека». — 128 с. 4. Лес. Человек. Чернобыль. Лесные экосистемы после аварии на Чернобыльской АЭС: состояние, прогноз, реакция населения, пути реабилитации / В.А.Ипатьев [и др.]. — Гомель: Институт леса НАН Беларуси, 1999. — С. 207. 5. Административное деление, численность и возрастной состав сельского населения Гомельской области по состоянию на 1 января 2006 года: статистический сборник. — Гомельское управление статистики. — Гомель, 2006. — 97 с. 6. Ефимова, М. Р. Общая теория статистики: учеб. / М.Р. Ефимова. — 2-е изд. — М.: ИНФРА-М, 2006. — 416 с. 7. Гельман, В. Я. Решение математических задач средствами Excel: практикум / В. Я. Гельман. — СПб.: Питер, 2003. — 237 с. 8. Доннели, Роберт А. Статистика: пер. с англ. Н. А. Воронина / Роберт А. Доннели. — М.: Астрель: АСТ, 2007. — Т. 14. — 367 с. Поступила 03.09.2007 ^ УДК 616.831-005.4 СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗЗРЕНИЯ НА ПРОБЛЕМУ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА (обзор литературы) В. Я. Латышева, Л. А. Лемешков Гомельский государственный медицинский университет ^ Представлен обзор литературы, в котором отражены современные достижения в области изучения патогенетических механизмов хронической ишемии головного мозга. Полученные данные служат базисом разработки патогенетической терапии и улучшения качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, патогенетические механизмы. ^ (literature review) V. Ja. Latycheva, L. A. Lemeсhkov Gomel State Medical University Gomel Regional Clinical Hospital of War Invalids The present review represents modern achievements in study of pathogenetic mechanisms of chronic cerebral ischemia. The role of hemodynamic, atherosclerotic, autoimmune, mnestic factors in the development of the disease has been defined. ^ : chronic cerebral ischemia, pathogenetic mechanisms. Введение По данным аналитических исследований, проведенных Всемирной организацией здравоохранения, проблема цереброваскулярной патологии вообще и хронической ишемии мозга (клинически диагностируется как дисциркуляторная энцефалопатия –– ДЭ), в частности, является чрезвычайно важной, а ее влияние на уровень здоровья и качество жизни больных неуклонно возрастает [1, 4, 5, 10]. Это обусловлено не только постарением населения, но и многими другими факторами, среди которых отмечается как истинный рост данной патологии, так и гипердиагностика заболевания. Важность проблемы ДЭ определяется и тем, что у большинства больных в последующем развиваются транзиторные ишемические атаки, мозговые инсульты и сосудистая деменция [8, 14]. Широкое распространение ДЭ, высокий процент встречаемости на амбулаторно-поликлини-ческом приеме, тяжесть клинических последствий, разнообразные неврологические симптомы и синдромы, формирующие локомоторные, речевые, психовегетативные, когнитивные нарушения вплоть до деменции, высокий риск инвалидности среди лиц трудоспособного предпенсионного и пенсионного возраста определяют актуальность, научно-практическую и социально-экономическую значимость проблемы и возводят ее в ранг государственных. В связи с этим раскрытие механизмов патогенеза, ранняя диагностика хронической ишемии мозга, первичная профилактика, выбор лечения, предупреждающие дальнейшее прогрессирование заболевания, нередко приводящее к когнитивным нарушениям, а затем и к деменции, являются приоритетным направлением в современной ангионеврогии [16, 17, 23]. Цель работы: анализ русскоязычных и иностранных публикаций, посвященных патогенезу развития хронической ишемии мозга. Патогенез ДЭ определяется как «синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющегося неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленными хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (дисгемии, транзиторные ишемические атаки, инсульт)» [2, 5,12]. Патогенетические механизмы ДЭ являются весьма сложными и связаны как с хронической гипоперфузией головного мозга, так и с ликвординамическими нарушениями и вторичным нейродегенеративным процессом [22, 24]. Прогрессирование дезадаптирующих неврологических, психических синдромов является следствием устойчивой и длительной недостаточности мозгового кровообращения с повторными эпизодами дисциркуляции, иногда протекающими субклинически [1, 4, 26]. Выделяют четыре группы патогенетических факторов развития дисциркуляции в головном мозге [16]:
В зависимости от патогенеза заболевания определяют различные варианты ДЭ [1]:
Наиболее частой причиной хронической ишемии мозга являются колебания артериального давления (АД). Изменения артериальной гемодинамики мозга у больных с артериальной гипертензией (АГ) обусловлены адаптивной перестройкой сосудов сопротивления к повышенному уровню АД [1]. Сосуды сопротивления (мелкие артерии и артериолы) сначала сужаются тонически. Постоянное сужение ведет к их структурному ремоделированию (гипертрофии средней оболочки, гиперэластозу и склерозу стенок), обусловливая увеличение соотношения толщины стенки сосудов и его просвета, что уменьшает поперечное сечение диаметра этих артерий, ухудшает кровоток в них и повышает сосудистое сопротивление. Проведенное исследование показало, что у больных с АГ, даже при ее неосложненном течении, происходит комплекс структурных и гемодинамических изменений не только в мелких артериях и артериолах, но и в венозном русле головного мозга [4]. Кроме того, установлена обратная зависимость между скоростью венозного кровотока и объемом желудочков мозга. Комплексное ультразвуковое и компьютерно-волюметрическое исследование дает возможность наиболее полной оценки взаимоотношений вещества головного мозга, его ликворного пространства и сосудистой системы [18, 21]. ^ характеризуется признаками сосудистого поражения белого и серого вещества головного мозга при повышеных величинах АД, с неврологическим дефицитом, морфологической основой которого служит гипертоническая ангиопатия кардиальных и интрацеребральных артерий (орган-мишень: головной мозг и сердце) [4]. Формирование церебральной гипертонической ангиопатии обусловлено зависимостью мозгового кровотока от состояния центральной гемодинамики [6]. По мнению ряда авторов, при нормальном АД развитие хронической ишемии мозга и гипоксии развивается по пути раннего, генетически обусловленного развития атеросклеротического процесса, особенно на фоне действия и других факторов риска (гиподинамия, курение) [22]. Патогенез развития хронической ишемии мозга при низком АД обусловлен повышением проницаемости и отеком сосудистой стенки с развитием ее гипоксии вследствие снижения тонуса артерий. Кроме того, нарушение питания стенки сосудов способствует развитию в ней дегенеративно-деструктивных изменений с поражением эндотелия [4]. Среди многих факторов развития и прогрессирования ДЭ мозга значительное место принадлежит атеросклерозу экстра- и интракраниальных сосудов. Установлена высокая корреляция интенсивности аутоиммунных реакций с антигенами измененных сосудов и некоторыми показателями липидного обмена: общего холестерина, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛПВП и ЛПОНП), триглицеридов. Аутоантигенность атеросклеротически измененных мозговых сосудов является фактором риска развития и прогрессирования атеросклеротической ДЭ [13, 27]. Сравнительный анализ частоты различных факторов риска и их влияния на характер течения сочетанного атеросклеротического поражения церебрального, коронарного и периферического сосудистых бассейнов выявил, что неблагоприятному типу течения заболевания способствуют также гипербеталипопротеинемия, наличие гомогенной и гетерогенной пониженной эхоплотности атеросклеротических бляшек магистральных артерий головы, психоэмоциональное напряжение, а в старческом возрасте –– наличие множественных стенозов этих артерий, мерцательная аритмия, диабет и курение [10, 11, 20, 23]. Другие авторы отмечают, что атерогенная активность при атеросклерозе определяется не столько степенью гиперлипидемии или гиперхолестеринемии, сколько условиями образования продуктов перекисного окисления липидов и концентрацией модифицированных ЛПНП и ЛПОНП [9]. Атерогенность липопротеидов обусловлена двумя основными факторами патогенеза. С одной стороны, возможностью их проникновения через межэндотелиальные пространства под внутреннюю эластическую мембрану интимы, с другой –– способностью ЛПНП и ЛПОНП подвергаться модификации в результате перикисного окисления липидов и присоединения глюкозы к липопротеидам, что вызывает аутоиммунную воспалительную реакцию в местах своей инфильтрации [13]. Атерогенность липопротеидов значительно усиливается при высоком содержании глюкозы в биологических жидкостях в сочетании с такими факторами риска как курение, АГ, интоксикации, сопутствующие заболевания [11, 20]. Наличие аутоиммунных реакций с антигенами сосудистой стенки у больных с хронической ишемической болезнью мозга атеросклеротического генеза и зависимость их выраженности от степени деструкции сосудистой стенки дают основание считать антигенность атеросклеротически измененной стенки важным фактором риска развития и прогрессирования этого заболевания [13]. Специфичность исследуемых иммунологических показателей с учетом механизмов развития аутоиммунных реакций, которые замыкают довольно сложную цепь патофизиологических изменений в гуморальнотканевых субстратах церебральных сосудов, их положительная зависимость от степени выраженности атеросклеротического церебрального процесса свидетельствуют о диагностической ценности и прогностическом значении выявленных аутоиммунных нарушений [27]. Аутоиммунизация больных с ДЭ сосудистыми антигенами уже на ранних стадиях заболевания, когда клинические проявления незначительны, является прогностически неблагоприятным фактором. Выраженность аутоиммунных реакций в поздних стадиях хронической ишемии мозга позволяет установить состояние иммунной «напряженности», предшествующее острому нарушению мозгового кровообращения, и, по возможности, корригировать и предупредить его развитие [13]. В настоящее время выделяют еще одну форму цереброваскулярного заболевания — артериосклеротическую субкортикальную ангиоэнцефалопатию, которая характеризуется комплексом диффузных и очаговых изменений головного мозга ишемического характера и обусловлена стенозом и окклюзией магистральных артерий головы. Она наиболее часто встречается в клинике хронической сосудистой мозговой недостаточности при вертебробазилярной локализации процесса, развитию которой способствует шейный остеохондроз, гипоплазия и другие аномалии позвоночных артерий [12]. ДЭ включает также синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного (корково-подкоркового) поражения головного мозга вследствие хронической сосудистой мозговой недостаточности и (или) повторных эпизодов острых нарушений мозгового кровообращения [16]. Она характеризуется нарастающим снижением функций головного мозга вследствие медленно прогрессирующей недостаточности его кровоснабжения, которая возникает при АГ, атеросклерозе, их сочетании и др. [4, 25], проявляющегося выраженными нервно-психическими [3, 5] и легкими локомоторными нарушениями [22]. Прогрессирование заболевания часто приводит к формированию стойкого неврологического дефицита и развитию сосудистой деменции на фоне лейкоареоза [12, 15, 19]. В патогенетическом аспекте венозной ДЭ установлено изменение мозговой гемодинамики, приводящее к микроциркуляторным расстройствам, снижению венозного тонуса, нарушению кислородтранспортной функции крови и агрегационных свойств крови [6, 21, 26]. Инволютивные процессы в результате возрастных изменений эндотелия сосудов при ДЭ приводят к нарушению реологии крови, стазу, образованию эритроцитарных и тромбоцитарных агрегатов, что оказывает влияние на характер течения ишемического синдрома атеросклеротического генеза в различных артериальных бассейнах головного мозга [18, 20]. Нарушение регуляции агрегатного состояния крови в сосудах головного мозга, развитие гиперагрегации, коагуляции, увеличение вязкости крови и ухудшение микроциркуляции усугубляют течение заболевания. Установлено значение высокомолекулярной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в плазме крови как ее собственного реологического фактора, играющего роль в формировании общего периферического сопротивления и снижающего турбуляцию потока. Вместе с тем остаются неизвестными ее происхождение и причины появления гидродинамически малоэффективной короткофрагментарной ДНК в плазме крови при развитии АГ, атеросклероза, а также при нарушении мозгового кровообращения, что требует дальнейших исследований [7]. Различные патогенетические механизмы хронической ишемии мозга приводят к развитию клинических проявлений заболевания. При этом выделяют три стадии ДЭ [12]. В первой стадии отмечается повышенная утомляемость, головные боли, раздражительность, умеренные нарушения мнестической деятельности (в основном оперативной памяти). Вторая стадия характеризуется углублением нарушения памяти и снижением функции внимания, нарастанием интеллектуальных и эмоциональных расстройств, подкорковых, псевдоподкорковых симптомов и нарушением походки. В третьей стадии у больных прогрессируют когнитивные нарушения вплоть до социальной дезадаптации в связи с усугублением псевдобульбарных и подкорковых синдромов, нарушением походки, тазовыми расстройствами и деградацией личности. Установлено, что «ядром» клинической картины ДЭ являются когнитивные нарушения и изменение параметров высших психических функций [3]. Согласно многочисленным исследованиям в области современной ангионеврологии, в первую очередь при ДЭ страдает познавательная функция и наиболее быстро –– кратковременная память, ориентировка во времени и пространстве, сужение объема восприятия, нарушение понимания логико-грамматических конструкций, изменение структуры интеллектуальной деятельности [15, 18]. Наряду с координаторными и астатическими нарушениями это приводит к существенной дезадаптации больных и значительному снижению качества жизни [17]. Память, интеллект и другие высшие мозговые функции –– наиболее частые мишени ДЭ, которая входит в число частых причин деменции у пожилых [16 ,17]. Поскольку по мере развития деменции терапевтические возможности сужаются, принципиальное значение имеет раннее выявление прогредиентных форм сосудистого поражения головного мозга и своевременное назначение патогенетической терапии. Установлено, что когнитивные расстройства у больных с ДЭ обусловлены нарушением регуляторных и нейродинамических функций, выраженным поражением субкортикально-фронтальных связей, что вызывает дисфункцию лобных долей. Выраженность когнитивных расстройств зависит также от распространенности и регионарного распределения лейкоареоза, локализации лакунарных очагов и степени расширения желудочковой системы. Основным патогенетическим механизмом ДЭ, нередко приводящим к деменции, является «феномен разобщения» [19]. По мнению других авторов, при сопоставлении нейропсихологического профиля у больных ДЭ, имеющих когнитивные нарушения различной степени выраженности, установлено, что развитие деменции связано, прежде всего, с углублением регуляторных и операциональных, но не нейродинамических расстройств и, следовательно, с более выраженной дисфункцией корковых отделов («кортикализацией» когнитивного дефекта) [18]. Определенную помощь в раскрытии патогенеза ДЭ оказывает исследование у больных с ДЭ вызванных потенциалов Р300. Метод позволяет объективно оценить состояние когнитивных функций, связанных с восприятием и обработкой информации [17]. Следует отметить, что у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в Беларуси, патогенез ДЭ необходимо рассматривать как более сложный процесс. Особенно это относится к группе больных старческого возраста — инвалидов и участников Великой Отечественной войны, проживающих в Гомельской области, других регионах Республики Беларусь, в определенной степени пострадавших от хронического стресса не только в годы войны, но и в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции [2, 15]. В условиях отдаленных последствий чернобыльской катастрофы характерна и социально-стрессовая природа цереброваскулярных заболеваний, связанная с психотравмирующим влиянием опасности проживания, а также с изменением жизненного уклада населения, в связи с чем возникает проблема психосоматических расстройств и вегетативных нарушений [6]. Признано, что последствия этой катастрофы для окружающей среды и проживающего на загрязненной территории населения будут проявляться различными заболеваниями в течение многих десятилетий [15]. Можно полагать, что важное место среди них будет занимать и цереброваскулярная патология. Выводы
^
27. Раджамани, K. Обзор атеросклероза / K. Раджамани, M. Фишер. ― Лондон, 1997. ― С. 145–148. Поступила 12.02.2008 УДК 616. 379 ^ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Е. В. Москалёва, М. Г. Русаленко, Т. М. Шаршакова, Т. В. Мохорт Гомельский государственный университет им. Ф. Скорины ^ и экологии человека, г. Гомель Гомельский государственный медицинский университет ^ В обзоре литературы показаны современные возможности оценки качества жизни подростков с сахарным диабетом 1 типа, как комплексного показателя физического, психологического и социального здоровья. Представлены результаты исследований по изучению влияния психологических и социальных факторов на течение болезни у подростков и закономерность развития осложнений. Ключевые слова: подростки, сахарный диабет 1 типа, осложнения, качество жизни, социально-психологи-ческая адаптация. ^ WITH TYPE 1 DIABETS IN PSYCHOLOGICAL PRACTICE E. V. Moskaliova, M. G. Rusalenko, T. M. Sharshakova, T. V. Mokhort Gomel State University it. F. Skorina Republican Research Center For Radiation Medicine And Human Ecology, Gomel Gomel Medical State University Belarusian State Medical University, Minsk The modern possibilities of an estimation of teenagers quality life with a type 1 diabetes mellitus as a complex indicator of physical, psychological and social health are reviewed. The results of researches on studying influence of psychological and social factors on current illness of adolescence and appropriateness of complications development are presented. ^ adolescents, type 1diabetes mellitus, complications, life quality, psychological adaptation. Введение Сахарный диабет (СД) — одно из самых распространенных заболеваний в мире, причем наиболее тяжелой формой диабета, поражающей детей, подростков и молодых взрослых, является СД 1 типа (СД 1) [1]. Несмотря на то, что доля заболевших СД 1 составляет не более 10–15% от общего числа больных СД, именно это заболевание относят к важнейшим медико-социальным проблемам здравоохранения. Это обусловлено тем, что его манифестация в детском и юношеском возрасте характеризуется тяжестью течения, требует пожизненной заместительной терапии инсулином, но несмотря на это приводит к развитию инвалидизирующих осложнений и, соответственно, ограничению жизнедеятельности и преждевременной летальности [2, 3, 4]. Несмотря на превалирование в структуре нарушений углеводного обмена сахарного диабета типа 2, в большинстве стран отмечается небольшой, но постоянный прирост количества вновь диагностированных случаев диабета в год, особенно в младшей возрастной группе [5, 6]. По данным эпидемиологических исследований, в Республике Беларусь на конец 2006 года зарегистрировано более 15 тыс. больных СД 1, в том числе около 1,5 тыс. из них — дети и подростки. Исследованиями 2004 года в Беларуси показано значительное ускорение роста заболеваемости СД 1 среди детей и подростков Гомельской области в период 1980–1986 гг. (3,22±0,33) и в период 1987–2001 гг. (7,7±0,58), при этом отмечено «омоложение» манифестации [7]. Несмотря на появление новых, зачастую дорогостоящих лекарственных препаратов, множество современных методик терапии, до сих пор не найден радикальный метод излечения диабета. Основной целью ведения диабета является профилактика развития инвалидизирующих осложнений, основанная на длительном поддержании нормогликемии в отсутствие гипогликемий, что требует от пациента постоянного внимания и контроля адекватности заместительной инсулинотерапии и, соответственно, приводит к нарушению процессов адаптации в социальной среде. Темпы увеличения численности заболевших СД 1, высокие требования к контролю над болезнью, к строгому соблюдению диеты, регулярной инсулинотерапии и обязательный врачебный контроль порождают социально-психологические проблемы, которые затрагивают не только самих больных, но и их семьи и государство в целом [8]. Поэтому при отсутствии возможностей и способов излечения от СД 1 оценка и улучшение качества жизни (КЖ) таких больных является одной из актуальных и решаемых задач современной медицинской и психологической науки [9, 10]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет КЖ как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». В соответствии с рекомендациями ВОЗ изучаются различные критерии КЖ:
СД, несмотря на то, что является синдромом генетически, патофизиологически и клинически неоднородным, однозначно создает условия для развития психологических расстройств [11–14]. Известно, что больной СД описывается как личность с чувством хронической неудовлетворенности. М. В. Богомоловым с соавт. в 1996 году [15] были установлены этапы психологического отношения больного к своему хроническому неизлечимому заболеванию: первый — потрясение и отрицание заболевания («Это не я, я буду здоров, врачи ошиблись»); второй — реагирование и поиск причины («Почему это случилось со мной?») и третий — осознание своего заболевания и формирование внутренней картины болезни. Доказано, что безучастное отношение пациента к лечению при СД приводит его к депрессии, уходу в болезнь, препятствует ведению полноценного образа жизни, способствуя социальной дезадаптации [16]. Изучение психологической картины пациентов, страдающих СД, очень важно, так как отношение больного к своему состоянию сказывается на дальнейшем течении болезни и успешном лечении [16–18]. Пубертатный период сам по себе — время увеличивающейся независимости, конфликтов между молодыми людьми и их родителями, часто возникающими на фоне многих аспектов жизни подростка, включая необходимость более пристального внимания к болезни. Интенсивное лечение СД 1 зачастую препятствует обычной жизни подростка, требует от больного и его родителей поведения, сосредоточенного на болезни (многократное введение инсулина; регулирование соотношения дозы инсулина и углеводов в рационе; учет физических нагрузок и времени приема пищи и т.д.), что потенциально воздействует на КЖ [20–22]. Следовательно, становится важным оценить КЖ подростка с диабетом, выявить психологические особенности данной возрастной группы, попытаться стабилизировать и социально адаптировать таких пациентов в обществе [1, 16, 23]. Медицинское сопровождение больных СД направлено, прежде всего, на обучении принципам самоконтроля, а значит, важная цель медработника — помочь пациенту осознать собственную болезнь, принять этот факт, научиться жить с диабетом. Изменение деструктивных копинг-стратегий может быть достигнуто реализацией образовательных программ, которые должны привести в действие механизмы, направленные на глубокие изменения в поведении подростков [24, 25]. Чтобы оценить состояние физического, психологического и социального здоровья подростка, необходим комплексный показатель, каковым и является показатель КЖ. В современной науке разработаны ряд опросников, предназначенных для изучения КЖ разных возрастных категорий. Опросники по оценке КЖ у детей и подростков подразделяются на 2 группы: общие и специальные. Общие опросники могут быть использованы для получения базовой информации о нормативных показателях КЖ здоровых детей, для сравнительного анализа показателей у детей, проживающих в разных регионах страны, для поиска закономерностей изменения КЖ при различных заболеваниях или пограничных состояниях здоровья, для мониторинга КЖ в процессе лечения и динамического наблюдения. Специальные опросники чувствительны к минимальным клиническим изменениям в состоянии здоровья детей и подростков, предназначены для изучения КЖ с определенными формами заболеваний, патологических состояний или клинических симптомов [26, 27]. Одним из наиболее известных опросников для оценки КЖ в педиатрии является опросник Pediatric Quality of Life Inventory — PedsQL™4.0 (Varni J. et al, 2001), имеющий общие шкалы в отдельной версии — PedsQL™4.0 Generic Core Scales и модули для использования при различных заболеваниях — PedsQL™4.0 Disease Specific Modules. Экспертами Межнационального центра исследования КЖ в 2002 году осуществлен перевод, культурная адаптация и оценка психометрических свойств опросника PedsQL™4.0 Generic Core Scales для детей 8–12 лет и подростков 13–18 лет. Версия PedsQL объединяет влияние наследственных факторов и факторов, определенных болезнью, в сравнении с показателями здоровых детей и демонстрирует высокую чувствительность, реактивность и влияние на принятие определенных решений [30]. Однако отметим, что в психологических исследованиях данных опросников не достаточно, поскольку они не отражают в полной мере психологический аспект КЖ, поэтому в исследованиях помимо PedsQL™ рекомендовано использовать методику «Шкалы психологического благополучия», предложенную К. Рифф. Методика получила широкое признание за рубежом и применяется в научных исследованиях, направленных на изучение различных сфер психологического благополучия. Исследования КЖ подростков с СД 1 свидетельствуют о наличии различных методологических подходов. Так, Varni и др. в 1998 году исследовали КЖ подростков с СД 1 с акцентом на социально-эмоциональном и физическом развитии. В ходе исследования с использованием опросника PedsQL™4.0 (Generic Score) и PedsQL™3.0 (Diabetes Module) [26, 27] были опрошены подростки с СД 1 и здоровые подростки. Skinner TC и Hampson SE в 1999 году показали, что вера подростков в успешность управления диабетом является ключевым фактором влияния на самопомощь и взаимопомощь, положительно сказываясь на эмоциональном благополучии и показателях компенсации [28]. Недавние исследования подростков с СД 1 с помощью психологического опросника WHO-5 показали преобладание отрицательных эмоций с полным осмыслением собственного положения: менее уверенные в себе показали высокую чувствительность к возникновению депрессивных расстройств, более уверенные — худший метаболический контроль диабета [29]. Другие исследования по изучению особенностей эмоциональной сферы и поведения детей и подростков указывают на наличие психологических факторов, влияющих на социальную адаптацию больных СД 1 по сравнению со здоровыми сверстниками [1]. Психологическое неблагополучие выражается в замкнутости, высокой тревожности, нарушении социализации. Особенности поведения связаны с повышенной агрессией, склонностью к делинквентному поведению, что увеличивает риск конфликтов, нарушая тем самым межличностные отношения. Сочетание психологического дискомфорта и нарушения поведения может вести к снижению адаптивных способностей, что вынуждает отнести данную возрастную категорию к группе риска по отклонениям в развитии личности и социальной дезадаптации [13, 26–28]. При изучении показателей КЖ, в зависимости от возраста и продолжительности заболевания, старшая (13–17 лет) и младшая возрастные группы (8–12 лет) имеют схожие показатели КЖ, также как и группы с длительностью заболевания больше и меньше 2 лет [24]. Восьмилетнее исследование в Великобритании выделило подгруппу молодых взрослых, не соблюдающих режим питания и инсулинотерапии, что впоследствии привело к раннему развитию диабетических осложнений и высокой летальности. Это же исследование выделило 35% подростков с СД 1, преимущественно женского пола, которые признавали возможность намеренного сокращения или самостоятельного отказа от инсулина с целью снижения веса [22]. Исследованиями DCCT/EDIC доказано, что интенсивная терапия диабета не снижает уровень КЖ [25–27], поэтому до сих пор существует мнение, что ранняя интенсивная терапия, приводящая к улучшению показателей метаболического контроля, снижает риск возникновения диабетических осложнений и, следовательно, положительно влияет на КЖ [27]. Зарубежные исследователи КЖ изучали факторы физического и психо-социального функционирования. По результатам наблюдения в динамике не было установлено достоверных различий между общим КЖ и социально-экономическим статусом семьи, уровнем образования родителей, продолжительностью диабета, количеством ежедневных инъекций и суточной потребностью в инсулине и частотой самоконтроля глюкозы крови. Установлена обратная корреляция между фактором физического функционирования подростка и уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c) (r = -0.22, P <0,05): высокое физическое функционирование с низким уровнем HbA1c [24]. До сих пор остается спорным вопрос оценки КЖ подростков с СД 1 во взаимосвязи с поддержанием строгого метаболического контроля и удовлетворительных показателей компенсации (достижения оптимальных средних показателей гликемии, уровня HbA1c, отсутствие гипогликемических реакций). До сих пор самым крупным исследованием КЖ у больных СД 1 было и остается исследование DCCT (1993, 1994), где только 195 из 1400 участников были в подростковой возрастной категории. Хотя DCCT не нашло какого-либо различия КЖ детей и подростков между группами интенсивной и рутинной терапии, доказано, что улучшение контроля диабета с улучшением показателей компенсации не уменьшает удовлетворенность жизнью подростков с диабетом несмотря на то, что достижение этих показателей требует приложения значительных усилий, существенных самоограничений, снижения уровня автономности, а следовательно, блокирования других индивидуально значимых потребностей [18–20]. Наряду с метаболической компенсацией СД 1 у подростков остро стоит вопрос о психо-социальной адаптации. Эффективная проработка этого вопроса возможна только при правильном построении программы обучения в школах диабета, что стало неотъемлемой частью диабетологической помощи в большинстве стран мира. Целью обучения является не восполнение недостатка знаний, а прогрессивное изменение представлений подростка о его заболевании и лечении, ведущее и к изменению поведения, и к истинному умению управлять диабетом в активном союзе с родителями и работниками здравоохранения. Это возможно лишь при условии хорошей осведомленности обо всех аспектах собственного заболевания, при формировании активного осознанного восприятия рекомендаций врача, внутреннего согласия с ним [33, 34]. В мировой практике для этого существует множество реабилитационных программ, по которым детей и подростков обучают сознательно и активно участвовать в процессе лечения, что облегчает понимание перспектив и поощряет активное участие в решении собственных проблем и выборе образа жизни [39–31]. Подводя итоги, можно сделать вывод, что возникновение в подростковом возрасте СД 1 является само по себе негативным фактором, воздействующим на становление личности и способствующим формированию дезадаптивных форм поведения. Это обосновывает необходимость комплексного изучения КЖ и медико-психологических особенностей данной социальной группы [22, 23]. Существующие программы реабилитации обладают рядом недостатков: необходимостью дополнительного обучение, длительностью, трудо- и энергозатратностью, невозможностью работы с большим количеством пациентов одновременно, они не дифференцируют подходы к детям и подросткам, объединяя их в единую группу [26]. В силу этого разработка комплексных подходов к реабилитации и психологической коррекции для подростков с СД 1 и результаты комплексной оценки КЖ могли бы оказаться особенно полезными, поскольку они предлагают пути, используя которые родители и врачи могут помочь молодым людям проявить себя успешными менеджерами их собственного диабета. ^
34. Новик, А. А. Исследование качества жизни в медицине: учеб. пособие / А. А. Новик, Т. И. Ионова; под ред. Ю. Л. Шевченко. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 304 с. Поступила 17.01.2008 УДК: 616.37-007-076 ^ ДИАГНОСТИКИ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА (обзор литературы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям