В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.39 Mb.
|
Ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ И ЭКОЛОГИИ   PROBLEMS OF HEALTH AND ECOLOGY Редакционная коллегия Главный редактор ¾ А. Н. Лызиков (Гомель) В. В. Аничкин (Гомель) , С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель) , А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель) , В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель), В. Н. Бортновский (Гомель), Ю. П. Островский (Минск), Н. А. Васильков (Гомель) , Э. С. Питкевич (Гомель), А. И. Грицук (Гомель) , В. В. Потенко (Гомель), В. П. Дейкало (Витебск) , В. П. Ситников (Гомель) — зам. главного редактора, З. А. Дундаров (Гомель) , Н. Ф. Сорока (Минск), С. В. Жаворонок (Минск) , А. Н. Стожаров (Минск), А. Л. Калинин (Гомель) — зам. главного редактора, С. И. Третьяк (Минск), И. А. Карпов (Минск), Е. А. Уланова (Гомель), А. Н. Косинец (Витебск), С. В. Федорович (Минск), Ю. В. Крылов (Витебск), Г. Я. Хулуп (Минск), В. Я. Латышева (Гомель) , Т. М. Шаршакова (Гомель) — зам. главного редактора ^ А. Амброзайтис (Вильнюс), А. Ю. Барышников (Москва), Бенджамин Бонна (США), А. Е. Доросевич (Смоленск), А. И. Ковалев (Москва), Н. Комодо (Флоренция), Е. Ф. Конопля (Гомель), Я. Э. Кенигсберг (Минск), М. И. Михайлов (Москва), Уильям Нейлсон (США), В. В. Нечаев (Санкт-Петербург), Д. К. Новиков (Витебск), Н. Такамура (Нагасаки), С. Сиригатти (Флоренция), Г. И. Сидоренко (Минск), В. П. Трошин (Брянск), В. В. Чумак (Киев), В. Е. Шевчук (Минск), С. Ямасита (Нагасаки). Секретариат: Н. И. Шолохова, С. М. Поладьева Редакторы: С. Н. Козлович, Т. Ф. Рулинская Компьютерная верстка: С. Н. Козлович Журнал «Проблемы здоровья и экологии» зарегистрирован Министерством информации Республики Беларусь. Регистрационный номер 2351. Включен в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинской отрасли науки. Приказ Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь от 04.08.2005 г., № 101. Адрес редакции: 246000, г. Гомель, ул. Ланге 5, Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», редакция журнала «Проблемы здоровья и экологии». Тел. 8(0232)74-21-78, Fax: 74-98-31, E-mail: [email protected] © Издательство Учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» ЛИ № 02330/0133072 от 30.04.2004 Подписной индекс: 00550 — для индивидуальных подписчиков; 005502 — для организаций. Подписано в печать 13.04.2009. Формат 60´841/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 17,2. Тираж 200 экз. Заказ 80. Издатель и полиграфическое исполнение Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» СОДЕРЖАНИЕ ^ КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА А. Н. Лызиков, А. Г. Скуратов, Б. Б. Осипов Современная хирургия варикозной болезни нижних конечностей 7 А. В. Величко, З. А. Дундаров, В. В. Лин Клинико-морфологические предпосылки рациональной хирургической тактики лечения больных с острым холециститом 14 С. В. Кудласевич, М. Г. Русаленко, А. В. Рожко, Т. В. Мохорт Симптоматические гипертензии при первичном гиперальдостеронизме 20 М. Г. Русаленко Медико-социальные аспекты качества жизни больных сахарным диабетом 1 типа 24 И. А. Новикова Вторичные иммунодефициты: клинико-лабораторная диагностика (лекция) 29 Д. П. Саливончик Гипербарическая оксигенация при остром коронарном синдроме: современные предпосылки (обзор литературы) 35 Ю. И. Рожко, Н. В. Карпович Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении глаукомной оптической нейропатии 42 С. Н. Нимер Стволовые клетки (обзор литературы) 46 А. А. Козловский, С. К. Лозовик Особенности современного течения язвенной болезни у детей 51 К. Л. Мигманова Повышение эффективности лечения пациентов, страдающих хронической сенсоневральной тугоухостью 55 А. В. Шульга, В. А. Басинский, С. А. Ляликов, С. Э. Савицкий Иммуногистохимическая оценка уровня экспрессии Е-кадхерина при раке яичников 58 И. О. Походенько-Чудакова Основные направления изучения эффективности применения рефлексотерапии в реабилитации больных с травматическим невритом лицевого нерва 62 В. И. Сенько, Е. С. Околокулак Дерматоглифическое и психосоматическое направления в учении о конституции 65 И. М. Сквира Рецидивоопасные клинические состояния у лиц с алкогольной зависимостью на этапе становления терапевтической ремиссии 69 Аль-Турки Али Али Содержание кортизола, инсулина и трийодтиронина в сыворотке крови при алкогольной интоксикации 74 И. А. Корбут, Е. И. Барановская, Е. В. Воропаев, Л. Г. Барри, Н. М. Голубых Маркеры воспаления при преждевременном разрыве амниотических мембран 78 О. А. Будюхина Синдром задержки развития плода — современный взгляд на проблему (обзор литературы) 83 В. В. Крупейченко Этиопатогенез вульвовагинального кандидоза у беременных (обзор литературы) 89 Е. Е. Линкевич Динамика циркуляции специфических сывороточных маркеров активной репликации герпесвирусной (HSV, CMV) инфекции в популяции населения Гомельского региона 93 В. Н. Метр, Э. В. Туманов, Л. А. Мартемьянова, Р. В. Дорошенко Судебно-медицинское исследование импедансных свойств подкожножировой клетчатки 97 Аль-Турки Али Али, Е. О. Данченко, О. А. Кухновец, А. И. Грицук Характеристика изменений концентрации гормонов, регулирующих метаболизм, в крови трупов и живых лиц в зависимости от концентрации этилового алкоголя 100 Л. А. Гавриленко Болевой синдром и расстройства тревожного ряда у пациентов с ревматоидным артритом 107 И. А. Разуванова, Е. Л. Красавцев, В. Н. Бондаренко, Е. И. Козорез, О. Л. Тумаш, М. Э. Терешкова Опыт использования дискриминантного анализа для диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированной пациентки 110 ^ С. В. Дорошкевич, Е. Ю. Дорошкевич Травматическая модель острого и хронического панкреатита 113 М. Н. Стародубцева Индуцированный пероксинитритом апоптоз эритроцитов 117 Е. А. Авдеева, И. О. Походенько-Чудакова Изменения клинических и функциональных показателей у экспериментальных животных при травматическом неврите нижнеальвеолярного нерва 122 ^ А. Ф. Маленченко, Н. Н. Бажанова, И. В. Жук, С. Н. Сушко, В. Н. Бортновский, С. М. Дорофеева Элементный состав волос жителей Беларуси 126 В. А. Филонюк, В. В. Шевляков Гигиеническая регламентация аварийно опасных химических соединений в питьевой воде как методологическая проблема 130 ^ А. Б. Бизунков, В. П. Ситников, Э. Я. Морозова Инновационные технологии в преподавании оториноларингологии 133 Е. Л. Красавцев Прогнозирование эффективности интерферонотерапии у больных хроническим гепатитом С 136 Д. Н. Бонцевич, Б. О. Кабешев, А. С. Князюк Сравнительная характеристика капиллярности шовного материала, представленного на рынке республики беларусь, и шовного материала, обработанного поли-пара-ксилиленовым покрытием 141 Б. О. Кабешев, Д. Н. Бонцевич, С. М. Бордак Нанотехнологии и их возможности 144 CONTENT Articles and reviews ^ A. N. Lyzikov, A. G. Skuratov, B. B. Osipov Modern surgery for varicose veins of the lower extremities 7 A. V. Velichko, Z. A. Dundarov, V. V. Lin Clinical-morphological preconditions of rational surgical tactics of treating patients with acute cholecystitis 14 S. V. Kudlasevich, M. G. Rusalenko, A. V. Rozko, T. V. Mokhort Symptomatic hypertensions at primary hiperaldosteronism 20 M. G. Rusalenko Social and medica aspects of quality of life at patients with diabetes mellitus 24 I. A. Novikova Secondary immune deficiencies: clinical and laboratory diagnostic (lecture) 29 D. P. Salivonchik Нyperbaric oxygenation at acute coronary syndrome: modern prerequisites (references review) 35 J. I. Rozhko, N. V. Karpovich Application of hyperbaric oxygenation in glaucoma optic neuropathy therapy 42 S. N. Nimer Stem cells (references review) 46 A. A. Kozlovsky, S. K. Lozovik Modern issues of stomach ulcer in children 51 K. L. Migmanova Enhanced treatment effect of patients suffering from chronic sensorineural deafness 55 A. V. Shulha, V. A. Basinsky, S. A. Lalikov, S. E. Savitsky Immunohistohemical assessment of E-cadherin expression in ovarian cancer 58 I. O. Pohodenko-Chudakova Main lines for acupuncture treatment effectiveness in rehabilitation of patients with traumatic neuritis of facial nerve 62 V. I. Senko, Е. S. Okolokulak Dermatogliphic and psychosomatic directions in constitution science 65 I. M. Skvira Recurrence-dangerous clinical condition in alcohol-addicts in early terapevticus remission 69 Al-Turki Ali Ali Cortisol, insulin and triiodothyronine amount in blood serum at alcoholic intoxication 74 I. A. Korbut, E. I. Baranovskaja, E. V. Voropayev, L. G. Barry, N. M. Golubyh Inflammation markers at premature rupture of amniotic membranes 78 O. A. Budjuchina Fetal growth retardation — contemporary vision on the problem (reference review) 83 V. V. Krupejchenko Ethiology and pathogenesis of vulvovaginal candidiasis in pregnant women (reference review) 89 E. Ye. Linkevitch Circulation dinamycs of specific serum markers of herpetic (HSV, CMV) infection active replication in population of Gomel region 93 V. N. Metr, E. V. Tumanov, L. A. Martemjanova, R. V. Doroshenko Forensic-medical study of subcutaneous fat impedance properties 97 Al-Turki Ali Ali, E. O. Danchenko, O. A. Kuhnovetz, A. I. Gritsuk Characteristic of metabolism-regulating hormones concentration change in postmortal and alive blood depending on ethyl alcohol level 100 L. A. Gavrilenko Pain syndrome and anxieties in patients with rheumatoid arthritis 107 I. A. Razuvanova, E. L. Krasavtsev, V. N. Bondarenko, E. I. Kozorez, O. L. Tumash, M. E. Tereshkova The use of discriminant analysis for TB diagnosticsin HIV-infected patient 110 ^ S. V. Doroshkevich, E. Yu. Doroshkevich Traumatic model of acute and chronic pancreatitis 113 M. N. Starodubtseva Peroxynitrite-induced red blood cell apoptosis 117 E. A. Avdeeva, I. O. Pohodenko-Chudakova Clinical and functional indices change in laboratory animals at traumatic neuritis of inferior alveolar nerve 122 public health and health care, HYGIENE A. F. Malenchenko, N. N. Bajhanova, I. V. Jhuk, S. N. Sushko, S. M. Dorofeyeva Hair structure in Belarussian population 126 V. A. Filanyuk, V. V. Shevlyakov Hygienic regulation of accidentally dangerous chemical agents in drinking water as methodological problem 130 ^ A. B. Bisunkov, V. P. Sitnikov, E. J. Morosova Innovatory methods for ENT-teaching 133 E. L. Krasavtsev Forecasting of interferon therapy efficiency in patients with chronic hepatitis C 136 D. N. Bontsevitch, B. O. Kabeshev, A. S. Knyazyuk Comparative parameters of capillarity of suture material available in belarussian market and parylene-treated suture material 141 B. O. Kabeshev, D. N. Bontsevitch, S. M. Bordak Nanotechnologies and their facilities 144 ^  УДК 616.14-007.64:616.718-089 СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ^ А. Н. Лызиков, А. Г. Скуратов, Б. Б. Осипов Гомельский государственный медицинский университет В статье обобщены современные патогенетически обоснованные технологии в лечении варикозной болезни нижних конечностей, как классические, так и инновационные. Указаны преимущества и недостатки каждого метода. Также представлены результаты лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в Центре малоинвазивной и реконструктивной хирургии на базе Гомельской центральной городской клинической больницы. Показано, что внедрение инновационных технологий в хирургию варикозной болезни нижних конечностей имеет большое значение, как в медицинском, так и социальном плане. Ключевые слова: варикозная болезнь нижних конечностей, современная хирургия, инновационные технологии. ^ A. N. Lyzikov, A. G. Skuratov, B. B. Osipov Gomel Stat Medical University In the article the modern pathogenetically proved technologies in treatment for varicose veins of the lower extremities, both classical, and innovative are generalised. Advantages and disadvantages of each method are specified. Also results of treatment of patients with varicose veins of the lower extremities in the Center low-invasive and reconstructive surgery on the basis of the Gomel central city hospital are presented. It is shown, that introduction of innovative technologies in surgery for varicose veins of the lower extremities is of great importance as in the medical and social plan. ^ varicose veins of the lower extremities, modern surgery, innovative technologies. Введение Лечение больных с варикозной болезнью и хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей является весьма актуальной проблемой как в медицинском, так и социально-экономическом плане [3, 4, 6, 9, 15]. К сожалению, количество больных с данной патологией увеличивается, несмотря на появление новых медицинских технологий, лекарственных препаратов, совершенствование и разнообразие методов лечения [1, 6, 13]. Хирургическое пособие, безусловно, является наиболее радикальным способом лечения варикозной болезни. Многовековая история флебологии свидетельствует о превалировании хирургического подхода в лечении данного заболевания. Действительно, только удаленная вена никогда не может расшириться вновь. Стремление многих поколений флебологов добиться идеального сочетания радикальности и минимальной травматичности оперативного вмешательства выразилось в разработке огромного количества видов и способов хирургического лечения. Многие из них в настоящее время оставлены, в то время как ряд методик и технических приемов широко используется во всем мире. При этом современный флеболог должен владеть всем арсеналом технических средств и возможностей, но при этом в каждом индивидуальном случае выбирать наиболее подходящую методику [3, 4, 6]. Современные принципы хирургического лечения варикозной болезни Итак, первостепенной задачей оперативного пособия при варикозной болезни является устранение патологического вено-венозного сброса крови — рефлюкса, который может быть выявлен на уровне подкожных вен (по стволам большой подкожной вены (БПВ), малой подкожной вены (МПВ) и их притокам), на уровне впадения стволов подкожных вен в глубокие магистрали (сафено-феморальное и сафено-поплительаное соустья), на уровне перфорантных вен, а также на уровне глубоких вен. Именно ликвидация этого патогенетического механизма является залогом успешного лечения. Второй задачей хирургической операции является удаление варикозно-трансформированных вен, которые уже не могут выполнять свою функцию продвижения крови по направлению к сердцу. Это необходимо как с косметической целью (т. к. у большей части пациентов первой жалобой является наличие расширенных вен на конечностях, от которых они хотели бы избавиться), так и для выключения измененных вен из кровотока, ведь они обуславливают депонирование избыточного объема крови, поддерживая явления хронической венозной недостаточности (ХВН), и являются почвой для варикотромбофлебита. В зависимости от цели и уровня вмешательства этапы оперативного пособия можно разделить на нижеперечисленные группы. Полный объем вмешательства (что носит название комбинированная флебэктомия), а также технические решения определяются индивидуально в зависимости от формы, стадии и распространенности патологического процесса. Операции на сафено-феморальном соустье Рефлюкс крови через сафено-феморальное соустье в ствол БПВ или в ее притоки является ведущим механизмом развития и прогрессирование варикозной болезни и встречается у 90 % всех пациентов. Поэтому его ликвидация является основным этапом хирургического лечения. Классической операцией в этом случае является перевязка с пересечением большой подкожной вены у места ее впадения в общую бедренную (приустьевая перевязка) с перевязкой всех ее основных притоков — кроссэктомия (верхняя, проксимальная кроссэктомия).   ^ Операция на сафено-поплитеальном соустье Рефлюкс в малую подкожную вену через сафено-поплитеальное соустье встречается значительно реже и вносит незначительный вклад в развитие варикозной болезни (порядка 10 % всех случаев варикоза). Однако при обнаружении рефлюкса он требует хирургической ликвидации. Операция заключается в перевязке ствола малой подкожной вены непосредственно у ее устья с лигированием основных притоков (нижняя или дистальная кроссэктомия). Удаление ствола большой подкожной вены (стриппинг) В большинстве случаев варикозной болезни ствол большой подкожной вены демонстрирует несостоятельность клапанов и варикозную трансформацию с наличием вертикального сброса крови (сверху вниз), что диктует необходимость его удаления. Эта операция носит название сафенэктомия или стриппинг (рисунок 2). Это вмешательство может быть выполнено с использованием разнообразных методик. Удаление ствола БПВ зондом Бебкокка является самой первой зондовой методикой удаления БПВ, которая до сих пор находит широкое применение. Принцип метода заключается в использовании специального зонда (металлического жгута) с оливой с режущей кромкой. Методика сопровождается достаточно выраженным повреждением окружающих тканей, кровотечением во время операции, развитием подкожных кровоизлияний в послеоперационном периоде, а также несет риск развития воспалительных осложнений (инфильтраты, нагноения по ходу удаленной вены) и чувствительных расстройств по внутренней поверхности бедра и голени. В то же время стриппинг по Бебкокку является наиболее надежным и радикальным способом удаления ствола БПВ. ^ — это удаление ствола БПВ с помощью специального зонда, который тупым путем выделяет вену из окружающих тканей (путем ее инвагинации и постепенного отрыва), что обеспечивает меньшую травматичность и хороший косметический результат. На сегодня инвагинационный стриппинг является основным методом частичного удаления БПВ. Однако методика сопряжена с более высоким риском технических неудач во время операции (высокий риск отрыва вены и необходимость дополнительных разрезов для удаления оставшихся сегментов).  а  бРисунок 2 — Стриппинг (а — с помощью зонда Бэбкокка, б — инвагинационный) Криостриппинг (криоэкстракция, криосафенэктомия) — удаление при помощи локального воздействия низких температур. Для применения этого метода требуется специальное оснащение (аппарат криотерапии, жесткие и гибкие зонды). Принцип действия заключается в локальном охлаждении тканей (до –85 °С) в области головки зонда, вводимого в вену, вследствие чего сосуд примерзает к зонду и во время приложения тянущих усилий выворачивается наизнанку (вариант инвагинационного стриппинга). Воздействие холода приводит к локальному спазму сосудов и их быстрому тромбированию, что предотвращает кровотечение и улучшает эстетический эффект (рисунок 3).  ^ Помимо удаления ствола большой подкожной вены существует альтернативная методика выключения ее из кровообращения — облитерация, т. е. стимулирование слипания стенок вены и превращения ее в беспросветный соединительнотканный тяж. Облитерация на сегодняшний день реализуется тремя основными способами: склерооблитерация (вариант склеротерапии), лазерная коагуляция и радиочастотная коагуляция. Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация — это разновидность склеротерапии, которая выполняется во время оперативного вмешательства на стволе большой подкожной вены. Суть катетерной склерооблитерации заключается во введении в просвет вены специального длинного катетера, по которому подают флебосклерозант, с последующей незамедлительной эластической компрессией (рисунок 4). Катетерная склерооблитерация является завершающим этапом операции и осуществляется после ликвидации рефлюксов и удаления варикозных вен, перед ее началом ушивают все раны (кроме той, через которую введен катетер). Основным достоинством склерооблитерации является крайне низкая травматичность (не повреждаются окружающие вену ткани, нервы, нет кровоизлияний), что определяет хороший косметический эффект, быструю реабилитацию и более раннее восстановление трудоспособности пациентов. Главный недостаток метода связан с сохранением ствола БПВ и риском восстановления кровотока по нему (по статистике при УЗИ восстановление просвета вены и кровотока обнаруживается у 20–60 % пациентов за период до 3-х лет). Возможные осложнения склерооблитерации: воспалительная реакция, тромбофлебит, аллергические реакции, некрозы (редко), наиболее частыми являются формирование «жгута» и гиперпигментации по ходу вены, доставляющие дискомфорт.   ^ Лазерная коагуляция вен Преимущества лазерного метода лечения: 1. Разреза не требуется. Под местной анестезией новокаином проводят прокол вены специальной иглой, через которую проводится световод. Осуществляется непрерывный контроль положения световода с помощью ультразвукого сканера. 2. Болевые ощущения сведены к минимуму. 3. Лазерную коагуляцию можно выполнять сразу на обеих ногах. 4. Сразу после процедуры пациент может идти домой. Трудоспособность не нарушается, требуется лишь соблюдение режима ношения компрессионных чулок. 5. Отличный косметический результат. После лазерного лечения следов на коже не остается, очень редко бывает гиперпигментация кожи, которая исчезает через 2–3 месяца. Механизм эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) В результате поглощения гемоглобином энергии лазера и переводом ее в тепло разрушаются эритроциты и образуются микропузырьки пара с температурой, близкой к 100 ºC. Этот эффект, известный как вапоризация, является физической основой лазерного «закрытия вен». Под действием высокой температуры разрушается эндотелий вены, обнажается субэндотелиальная мембрана, которая является поверхностью с высокоадгезивными свойствами. Кроме этого, в зоне лазерного воздействия образуется плотный, быстро организующийся тромб. Оба этих процесса и приводят к тромбированию ствола и притоков БПВ [2]. Этапы ЭВЛК: 1) Ультразвуковая разметка варикозных стволов и проведение световода (рисунок 5).   ^ 2) Создание защитной муфты — туменесцентная анестезия. После правильной установки световода вокруг вены, под контролем ультразвука вводится раствор новокаина или другого анестетика. Этот этап позволяет сделать процедуру лазерного лечения практически безболезненной. Новокаин охватывает вену со всех сторон, создавая на ее протяжении водяную подушку, которая обезболивает процедуру и предохраняет окружающие вену ткани от теплового воздействия лазера. ^ Выбираются режимы лазерного воздействия в зависимости от диаметра варикозной вены и тяжести патологического процесса (рисунок 6). ^ необходимый компонент лечения (рисунок 7). После окончания процедуры пациент может идти домой.   ^   ^ Радиочастотная облитерация вен Перспективным представляется метод радиоволнового воздействия на эндотелий вен. Радиочастотная облитерация основана на свойствах некоторых сплавов разогреваться до высоких температур под воздействием радиосигнала определенной частоты. Метод позволяет управляемо и эффективно нагревать эндотелий стенки вены. В результате радиочастотного воздействия в просвете варикозно измененной вены разрушается эндотелий, вызывая сокращение коллагена и облитерацию просвета вены. Наиболее распространена система VNUS Medical Technologies (США), состоящая из хирургического катетера и радиочастотного генератора и предназначенная для коагуляции магистральных подкожных вен. Ликвидация перфорантного сброса Несостоятельность клапанов перфорантных вен вносит значительный вклад в развитие и прогрессирование варикозной болезни и встречается у 12–75 % пациентов, причем частота их выявления прямо пропорциональна выраженности трофических расстройств. Существует два основных метода ликвидации перфорантного сброса: эпифасциальная и субфасциальная перевязка перфорантов. ^ (надфасциальная, т. е. над собственной фасцией) показана при отсутствии выраженных трофических расстройств и может быть выполнена из мини-доступа (минифлебэктомия) или из небольшого разреза (по Коккету). Главным условием удачной ликвидации перфорантного сброса является тщательная маркировка всех несостоятельных вен при ультразвуковом ангиосканировании непосредственно перед операцией (рисунок 8). ^ (подфасциальная — т. е. под собственной фасцией) показана при наличии трофических расстройств (липодерматосклероз, индуративный целлюлит, трофическая язва), т. к. в подобных случаях разрезы кожи и манипуляции в зоне трофических нарушений несут риск развития послеоперационных осложнений (плохое заживление раны, некрозы, нагноения). Субфасциальная перевязка может осуществляться открытым способом (по Линтону, Фельдеру) либо эндоскопическим способом [12, 13, 14]. Открытая перевязка является весьма травматичным вмешательством, т. к. подразумевает разрез длиной до 20–30 см по внутренней или задней поверхности голени [2]. Такой вид вмешательства сопровождается достаточно высоким риском развития осложнений (гематомы, инфильтраты, нагноения и некрозы, лимфоистечение) и не может быть применен при открытой трофической язве.  а  бРисунок 8 — Открытая эпифасциальная (а) и субфасциальная (б) перевязка перфорантов ^ является универсальной методикой, позволяющей ликвидировать перфорантный сброс при минимальной травме тканей, манипулируя при этом вне зоны трофических расстройств [13, 14]. Для эндоскопической диссекции требуется специальное оборудование. Разрез при подобном вмешательстве проводится выше зоны трофических нарушений и имеет длину 2–3 см. Через него под собственную фасцию голени вводится видеоэндоскоп (металлический тубус с источником света и камерой, имеющий канал для введения инструментов), позволяющий хирургу увидеть все перфорантные вены, оценить их расположение и анатомию (рисунок 9). Небольшие перфоранты коагулируются с использованием биполярного коагулятора, широкие перфоранты клипируют и пересекают. Эндоскопическую диссекцию рекомендуется применять во всех случаях выявления перфорантного рефлюкса на фоне трофических расстройств, особенно при наличии открытой трофической язвы и мультиперфорантного сброса (обнаружение 3-х и более несостоятельных перфорантных вен). Частота осложнений после эндоскопического вмешательства на порядок ниже, чем после открытой субфасциальной перевязки.   ^ Альтернативой перевязке (диссекции) перфорантов является их склерооблитерация (пенная ЭХО-склеротерапия). Устранение варикозного синдрома Второй задачей оперативного пособия при варикозной болезни является устранение варикозно трансформированных вен — притоков БПВ и МПВ. Для удаления варикозных вен было предложено множество способов. В некоторых клиниках до сих пор практикуется методика Нарата — удаление вены через небольшие разрезы (1–2 см), осуществляемые через каждые 5–10 см вдоль всей проекции вены, через которые выделяет фрагменты вены. Главным недостатком метода Нарата является наличие большого числа разрезов и низкий косметический результат (рисунок 10).  ^ Минифлебэктомия — удаление варикозно измененных притоков через миниатюрные проколы (1–2 мм), не требующие наложения швов и заживающие практически без рубца, с использованием специального набора инструментов (рисунок 11). На современном этапе развития флебологии минифлебэктомии является ведущей методикой устранения варикозного синдрома, которая по косметическому эффекту ничуть не уступает своей альтернативе — компрессионной склеротерапии, однако требует меньших материальных и временных затрат (пациент полностью избавляется от заболевания в течение одной операции) [3].  а   бРисунок 11 — Минифлебэктомия (а — методика, б — внешний вид до и после операции) Альтернативой минифлебэктомии является компрессионная склеротерапия. Склеротерапия заключается во введении специального раствора (склерозанта) в просвет сосуда. После введения склерозанта необходимо создать компрессию на склерозируемые сосуды с помощью эластичных бинтов или специального компрессионного трикотажа [1, 5, 7, 10]. На сегодняшний день существует множество методик склеротерапии. Современной и наиболее эффективной является техника «foam form», когда склерозант вводится в сосуд в пенообразном виде. Это позволяет эффективно применять растворы с меньшей концентрацией и тем самым уменьшать риск возникновения возможных побочных реакций. Кроме этого увеличивается экспозиция склерозанта в сосуде, что позволяет получать наилучшие результаты (рисунок 12). Применение ультразвукового сканера позволяет прицельно вводить склерозирующую пену в область венозных сбросов при несостоятельных перфорантах. При этом устраняются не только видимые вены, но и основные причины появления и прогрессирования варикозной болезни [8, 10].    ^ Внедрение инновационных технологий в клинике С марта 2005 г. на базе Центра малоинвазивной и реконструктивной хирургии Гомельской центральной городской клинической больницы при лечении пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей используется индивидуальный подход с применением новых технологий с учетом их патогенетической обоснованности, радикальности, малой травматичности, косметичности и безопасности. Всего пролечено 247 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в возрасте от 16 до 76 лет (средний возраст составил 44,1 год). Дооперационное обследование, помимо клинических методов, включало ультразвуковую флебографию, при которой лоцировались и маркировались несостоятельные перфорантные вены. У 164 пациентов выполнена флебэктомия комбинированным способом (с длинным стриппингом стволов, ликвидацией перфорантного сброса с помощью операций Коккетта и эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантных вен (ЭСДПВ), минифлебэктомией), у 29 пациентов минифлебэктомия произведена как самостоятельная операция, у 25 сочеталась со склеротерапией 0,5–1 % раствором этоксисклерола, у 29 пациентов склеротерапия выполнялась изолировано. Выполнено 29 ЭСДПВ по поводу хронической венозной недостаточности на фоне варикозной болезни. В 22 случаях ЭСДПВ была выполнена на фоне трофических изменений кожи (CEAP 4–6), из них у 5 пациентов имелись открытые язвы; у большинства больных отмечался мультиперфорантный сброс. Все операции выполнялись под перидуральной анестезией. В 4 случаях ЭСДПВ выполнена изолировано, в 25 выполнено комбинированное вмешательство: кроссэктомия, ЭСДПВ, стриппинг большой подкожной вены и минифлебэктомия варикозно измененных притоков. Больные выписаны на амбулаторное лечение на 4–7 сутки. Через 8 недель после операции трофические язвы зажили у 3 из 5 пациентов. В двух случаях нами отмечено расстройство чувствительности в зоне подкожного нерва. Гематомы по ходу большой подкожной вены наблюдались у 7 пациентов. Длительность пребывания в стационаре после минифлебэктомии составила 1–2 койко-дня, после чего пациенты продолжали находиться на амбулаторном лечении у хирурга 3–4 дня. Длительность пребывания в стационаре после склеротерапии — 1–2 часа. Осложнений не наблюдали. В плане закупок медицинского оборудования на 2009 г. ожидается приобретение аппарата лазерного медицинского «Медиола-Эндо» (Фотэк ЛК-50) с длиной волны излучения 1,06 и 1,32 мкм, что позволит использовать его для эндовазальной лазерной коагуляции вен. Заключение Таким образом, оперативное пособие при варикозной болезни включает несколько этапов, которые могут быть выполнены с использованием разнообразных технических средств. Возможность применения того или иного метода определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от патогенетического типа развития варикоза. Несмотря на то, что ЭСДПВ и ЭВЛК является достаточно дорогостоящей и относительно трудоемкой процедурой, ее эффективность, патогенетическая обоснованность и экономическая целесообразность в сочетании с операциями на подкожных венах очевидны. Применение минифлебэктомии и склеротерапии позволяет уменьшить объем и травматичность вмешательства, улучшить косметический эффект, сократить сроки реабилитации пациентов. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям