История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)
|
|
Скачать 170.45 Kb.
|
|
Паспортные данные: Ф.И.О. Возраст: 29 лет. (15 декабря 1968года) Адрес: Профессия: Адвокат Дата поступления: 3 марта 1998г. Дата курации: 6 марта 1998г. Рост: 170 см Вес: 62кг Жалобы при поступлении: Жалобы на удушливый приступообразный лающий кашель преимущественно в вечернее и ночное время суток. Заключение: на основании жалоб больного можно сделать предположение о хроническом обструктивным бронхите в стадии обострения. История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.) Co слов пациента, считает себя больным с вечера 13 ноября 1997 года, когда появилось удушье и приступообразный, лающий кашель без отделяемой макроты с затрудненным дыханием на выдохе. Так же больной отмечает повышение температуры тела до 37,4 градусов по Цельсию, которая держалось около трёх дней, с колебаниями +/- 0,4 градуса. Появление кашля и подъём температуры тела больной связывает с переохлаждением после тяжелой физической нагрузки. По данному заболеванию, ранее, к врачу не обращался. Лечился самостоятельно, использовал методы народной медицины (мёд, горячее питьё, молоко с содой, ингаляции паром над горячим картофелем, полоскание отваром листьев эвкалипта). Больной отмечал улучшение после проводимых протседур, но полного выздоровление не наступало. При появлении приступов кашля больной отмечал улучшения после того, как выходил на улицу и находился на свежем воздухе не менее 15-20 минут. Больной отмечает, что кашель появлялся чаще всего в вечернее и ночное время суток. Последний приступ был в ночь с 3 на 4 марта, когда больной уже находился в клинике, приступ был купирован 2,4% раствором эуфилина в/в на физиологическом растворе. Всего за всю историю данного заболевания больной отмечал 3 обострения. Так же больной отмечал, что ранее (примерно за год до начала заболевания) у него отмечался кашель по утрам, который он охарактеризовывал, как кашель от курения. Заключение: из истории настоящего заболевания (приступообразный лающий кашель с удушьем начинающийся в вечернее и ночное время суток, длительное продолжение данного заболевания (около 5 месяцев)), а так же на основании жалоб можно сделать вывод, что речь идет о ХОЗЛ, бронхиальной астме, предположительно инфекционно аллергического характера. ^ Родился 1968 году 15 декабря в Анголе, в хорошо обеспеченной семье. В настоящее время родители живы (мать 62 года, отец 65 лет). Роды проходили нормально, без патологии. Больной является третьим ребёнком в семье, его старшие братья живы и здоровы, хронических и генетических заболеваний не имеют. Сам больной рос и развивался нормально, в Анголе закончил школу (10 классов), после чего продолжил обучение в ВУЗе в Германии на юридическом факультете. По окончанию университета работал два года в Анголе по специальности в Министерстве Юстиции. Далее приехал в Россию для продолжения обучения (1994 год) и написания диссертации. Женился в 1996 году, имеет одного ребёнка (ребёнок здоровый, без врождённых и хронических заболеваний). На протяжении всей учёбы больной оценивает жилищные условия хорошими, питание полноценное. В настоящее время проживает у жены вместе с ребёнком и тёщей в трёх комнатной квартире, иногда, по учебной необходимости остаётся ночевать у себя в общежитии, где также, условия жизни хорошие и питание полноценное. ^ Мать и отец не страдают хроническими и наследственными заболеваниями. Среди родственников, как близких, так и далёких, больной не отмечает каких либо хронических заболеваний. ^ Курил. Стаж около 6 лет, в настоящее время не курит, бросил в ноябре 1997 года. Употребление алкоголя: небольшие дозы, около трёх раз в год. Употребление наркотических веществ и транквилизаторов отрицает. ^ При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 градусов по Цельсию, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Кожные покровы тёмно смуглого цвета, сухие, без пигментных пятен, тургор в пределах нормы, отёков по телу, на нижних и верхних конечностях не обнаружено. Подкожно жировая клетчатка развита слабо. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии. При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны. ^ . На момент курации жалоб нет. При осмотре органов дыхания, в настоящее время, кашля и удушья не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная, не деформирована. Западение и выбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки умеренно сглажены. Дыхание свободно, частота дыхания 19 движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно, болезненности нет. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звуков на симметричных участках одинаковый с коробочным оттенком. При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек спереди на 2 см выше ключице, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка. Нижняя граница лёгких спереди по парастернальной линии соответствует верхнему краю 6 ребра, по среднеключичной линии справа и слева соответствует уровню 7 ребра, по средней подмышечной линии справа и слева 7 ребро. По задней подмышечной линии справа и слева 9 ребро, по лопаточной линии справа и слева 10 ребро, по околопозвоночной линии справа и слева соответствует уровню остистых отростков 11 грудного позвонка. Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 4 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких жесткое, выслушиваеться разноколиберные хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не усиленна и не ослаблена. ЧДД=20 в минуту. ^ На момент курации жалоб нет. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не отмечается. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на один сантиметр кнутри от среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 2 см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье по передней подмышечной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. На основании данных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупости сердца составляет 17 см. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютной тупости сердца соответствует отступя 1 см от правого края грудины, правая граница по переднему краю подмышечной линии, верхняя соответствует уровню 4 межреберья. При перкуссии сосудистого пучка он определяется во 2 межреберье и имеет протяженность 5 см. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, первый тон немного громче второго на верхушке. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=80 ударов в минуту. Артериальное давление 130\90 мм рт ст. ^ На момент курации жалоб нет. При осмотре системы органов пищеварения запаха и болей в полости рта нет, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метиоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит хороший. При осмотре живота ассимметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перестальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпации желудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на 3 см выше пупка, превратник и малая кривизна не пальпируется. При обследование поперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка и на 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 6 см. Болезненности нет. При перкуссии печени верхняя граница по среднеключичной линии находиться на уровне 6 ребра, нижняя граница по этой же линии на уровне рёберной дуги. По парастернальной линии верхняя граница соответствует 6 ребру, нижняя находиться по той же линии на уровне пупка. Размеры поперечной тупости (по Курлову) составляют 11х10х9. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвузье отрицательны. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см. При пальпации селезёнка безболезненна. ^ На момент курации жалоб нет. При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. На основании анализа от 4 марта 1998 цвет мочи соломенно-желтый, прозрачность полная, бактерии и слизь отсутствует. Эритроциты, лейкоциты и белок отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный. ^ На момент курации жалоб нет. Больной контактен, приветлив, интеллект сохранён и соответствует образованию, память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Походка ровная. Судорги и параличи отсутствуют. Слух не снижен, обоняние не нарушено. Снижение зрения больной отрицает. Реакция на осмотр адекватная. Заключение: На основании данных осмотра мы можем сделать вывод о патологическом процессе со стороны дыхательной системы. Остальные системы и органы в приделах нормы. ^ ХОЗЛ, бронхиальная астма, эмфизема. План обследования больного: 1) Анализ крови на СПИД, RW. 2) Общий анализ крови. 3) Общий анализ мочи. 4) Биохимический анализ крови. 5) ЭКГ. ^ Общий анализ крови: Гемоглобин 165 Лейкоциты 6,5 Палочкоядерные 2 Сегментоядерные 6 Эозинофилы 6 nota bene ! Базофилы 0 Лимфоциты 20 Моноциты 5 СОЭ 8 ^ Амилаза сыворотки 2,0 МЕ/л Аминотрансферазы сыв. 28 МЕ/л Аммиак крови 38 мкмоль/л Общий белок 70 г/л БЛРБ общий 15 мкмоль/л ^ nota bene ! Железо сыворотки 18,5 мкмоль/л Калий 4,2 мкмоль/л Кальций 2,4 ммоль/л Креатинин 100 мкмоль/л Мочевая кислота 0,41 ммоль/л Мочевина 7,4 ммоль/л Азот мочевины 5,2 ммоль/л Натрий 142 ммоль/л Холeстерол 4,8 ммоль/л ^ Цвет соломенно-желтый Прозрачность полная Плотность 1018 Реакция кислая Глюкоза отс. Лейкоциты отс. Белок отс. ^ Умеренная нагрузка на правое предсердие. ЧСС=72 ударов в минуту. Ось сердца вертикальная. Других изменений нет. Клинический диагноз: Х.О.З.Л. Бронхиальная астма, эмфизема, форма средней степени тяжести в стадии обострения. Эмфизема легких. ^ На основании жалоб больного: удушье, приступообразный кашель преимущественно в вечернее и ночное время суток, на основании истории настоящего заболевания: см выше, на основании перкуссии и аускультации: коробочный звук, разноколиберные хрипы, на основании общего осмотра: эмфизематозная грудная клетка, на основании биохимического анализа крови (превышение нормы эозинофилов, что свидетельствует о наличие аллергической реакции в организме больного был поставлен настоящий диагноз. ^ 6 марта 1998 г. пятница. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,8 градусов по Цельсию. Артериальное давление 135/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=84 в минуту. Кожные покровы без видимых изменений. Дыхание свободное частота дыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, разноколиберные хрипы. ^ Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 градусов по Цельсию. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=72 в минуту. Кожные покровы без видимых изменений. Дыхание свободное частота дыхательных движений 20 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тихие разноколиберные хрипы. ^ Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 градусов по Цельсию. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=70 в минуту. Кожные покровы без видимых изменений. Дыхание свободное частота дыхательных движений 20 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. ^ Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5 градусов по Цельсию. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=72 в минуту. Кожные покровы без видимых изменений. Дыхание свободное частота дыхательных движений 21 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. ^ Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,6 градусов по Цельсию. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=70 в минуту. Кожные покровы без видимых изменений. Дыхание свободное частота дыхательных движений 19 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. ^ ….поступил 3 марта 1998 года с жалобами на удушье и кашель. На основании наблюдений, а также лабораторных методов исследования (Аускультативно: жесткое дыхание, разнокалиберные хрипы, грудная клетка эмфизематозной формы, (при перкуссии коробочный звук) по анамнезу натоящего заболевания: считает себя больным с 13 ноября 1997 года, когда после физической нагрузки и последовавшего охалождения произошло поднятие температуры тела до 37,4 градусов по Цельсию и в ночь с 13 на 14 появился приступообразный лающий кашель с удушьем, впоследствии к врачу не обращался, лечился дома, что не давало желаемого эффекта, 3 марта 98 года поступил в ГКБ-67 с обострением данного заболевания. По анализам проводимым в клинике: б/х снижения количества глюкозы до 2,8, остальные б/х показатели крови соответствует норме, общий анализ крови: повышение эозинофилов до 6, остальное в пределах нормы, по анализу мочи отклонений от нормы не наблюдалось, анализы крови на СПИД, RW отрицательны) был поставлен клинический диагноз: Х.О.З.Л. Бронхиальная астма, эмфизема, форма средней степени тяжести в стадии обострения. Эмфизема легких. По данному заболеванию было проведено лечение: внутривенно капельно изотоноческий раствор 500 ml с эуфиллином 2,4% 10 ml, Ампициллин по 1 г 4 раза в сутки, преднизолон 60 mg в сутки с в течении 10 дней с последующим снижением терапии глюкокортикойдов до полной отмены. Выписан в связи с улучшением состояния. Рекомендовано: санаторно курортное лечение, консультация с аллергологом для выявления возможных аллергенов. Этиология. Этиология бронхиальной астмы окончательно не уточнена. К факторам, способствующим появлению бронхиальной астмы, относятся разнообразные аллергены, некоторые лекарственные средства, инфекции, профессиональные факторы, физические усилия, метеорологические, эндокринные и психогенные. Выделяют различные клинико-патогенетические формы бронхиальной астмы: 1) атопическая (алергическая) 2) инфекционно-зависимая (инфекционно-алергическая) 3) аспириновая (астматическая триада) 4) астма физического усилия 5) холинергический вариант 6) дисгормональный вариант 7) психогенный вариант Иногда наблюдается сочетание двух и более патогенетических вариантов. Наибольшее значение придаётся аллергической природе заболевания, аллергенами может быть вирусы, бактерии, грибы, шерсть, перья, пыльца трав и многое другое. Инфекционно-алергическая бронхиальная астма характеризуется связью приступов удушья с развитием инфекционно-воспалительных процессов в бронхолёгочной системе. Кроме аллергических (иммунологических) форм бронхиальной астмы в настоящее время выделяют неиммунологические формы заболевания, при которых в клинической картине доминируют явления гиперреактивности дыхательных путей. Наибольшее распространение среди неиммунологических форм заболевания получила астма вызываемая физическим усилием, и астма, провоцируемая нестероидными противовоспалительными препаратами так называемая аспириновая астма. В ряде случаев в основе развития бронхиальной астмы лежат различные эндокринные нарушения (надпочечниковая недостаточность, менопауза и др). Кроме того развитие первого приступа удушья может наступить под влиянием психогенного фактора. Физические и метеорологические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, инсоляция, колебания атмосферного давления, магнитного поля земли и др) также могут явиться пусковым механизмом развития бронхиальной астмы. Роль наследственной отягощенности также значительна. Это подтверждается тем, что при наличии заболевания у обоих родителей в 75% случаев бронхиальная астма развивается также и у детей. Патогенез. В патогенезе иммунологических форм бронхиальной астмы принято выделять три стадии: иммунологическую, характеризующуюся образованием антител и (или) сенсибилизированных лимфоцитов; патохимическую характеризующуюся выделением из тучных клеток БАВ (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простогландин F2a-медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным действием) при повторном воздействии алергена; патофизиологическую, проявляющуюся всем симптомокомплексом бронхиальной астмы. Аллергическая реакция может протекать по замедленному и немедленному типам. При первом типе удушье развиваеться сразу или в течении 10-15 минут, от начала контакта с алергеном (атопическая форма), при втором через несколько часов (свойственно инфекционно-алергической форме). В реакциях немедленного типа ведущая роль принадлежит реагинам вступающим в реакцию с антигеном. К ним в первую очередь относиться IgE. Последний образует комплекс с антигеном на поверхности мембран тучных клеток слизистой оболочки бронхов, что сопровождается агрегацией мембранных IgE-рецепторов и является пусковым механизмом активации тучных клеток, вызывая в аллергической реакции её вторую, т. е. патохимическую стадию. Иммунологическая реакция замедленного типа обусловлена наличием сенсибилизированных лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое влияние на клетки мишени аллергии. Лечение. Общее: Терапия бронхиальной астмы должна быть направлена с одной стороны на купирование приступа удушья, а с другой стороны на основные патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае. Для купирования приступа удушья используют симпатомиметики, ксантиновые производные, холинолитики. Чаще всего применяют симпатомиметики, клинический эффект которых обусловлен повышением функциональной активности бетта-адренергических рецепторов гладкой мускулатуры бронхов. 1) стимуляторов а- и в-рецепторов (адреналин, эфедрин) 2) стимуляторы а-адренергических рецепторов (норадреналин, мезатон, симпатол) 3) неселективные в-стимуляторы (новодрин, изадрин, астмопент, алупент) (ингаляторы) 4) селективные в2-стимуляторы (беротек, сальбутамол (дозированный инголятор), тербуталин, фенотерол, формотерол). Эфидрин чаще всего сочитают с адреналином, для эффективного и пролонгированного действия (0,4% 0,1ml п/к адреналина и 5% 1ml эфедрина). При терапии симпатомиметиками иногда возникает усиление приступов, это связывают с синдромом рикошета. Для купирования приступа удушья часто пользуються в/в введением 2,4% раствора эуфиллина, оказывающего помимо бронхолитического, гипотензивный эффект в системе малого круга кровообращения. Для коррекции тахикордии вызванной употреблением эуфиллина пользуються верапомилом (изоптин) по 80-120 mg на приём. Применение холинолитиков (атропин, платифиллин) мало эффективно, но зато они могут потенцеировать симпатомиметики. Для предупреждения приступов могут применять препараты теофиллина пролонгированного действия (теопэк, теобилонг). Для борьбы с дегидротацией используют изотонический раствор, 5% раствор глюкозы- используют до 2-х литров, кроме этого вводят 10 ml 2,4% раствор эуфиллина. Для разжижения макроты применяют йодид натрия (при хорошей переносимости препаратов йода). С целью восстановления чувствительности в-рецепторов к симпатомиметикам используют преднизолон 30-60 mg в/в капельно, 125-300 гидрокортизона. При отсутствие эффекта повторяют введение гормонов до выхода пациента из статуса. В стадии немого лёгкого проводят те же мероприятия, только увеличивают дозу преднизолона до 90-120 mg и повторяют до достижения положительного эффекта через каждые 1,5-2 часа. Появление симптомов застоя в малом круге кровообращения, угрожающая отёку лёгких требует проведения дегидратационной терапии мочегонными средствами в сочетании с введением солей калия. При отсутствие эффекта в ближайшие 2-3 часа больного переводят на аппарат искуственной вентиляции лёгких, производят аспирацию содержимого лёгких. При безуспешной комплексной терапии больных с тяжелом течением заболевания, периодически осложняющимся развитием астматического состояния, назначают таблетированные глюкокортикоиды. Начальная суточная доза преднизолона составляет 20-30 mg. После прекращения приступов удушья дозу преднизолона уменьшают на 2,5 mg каждые 2-3 дня. Снижение дозы глюкокортикойдов рекомендуется проводить под “прикрытием” этимизола оказывающее стимулирующее влияние на надпочечники. Этимизол назначают внутрь в суточной дозе 0,3 г. или внутримышечно в виде 1,5% раствора по 2ml 2-3 раза в день в течение 3-5 недель. При невозможности отмены препарата проводят поддерживающую терапию в суточной дозе 5-15 mg преднизолона. При астме физического усилия назначают антогонисты кальция: коринфар (по 0,01г 3 раза в день), изоптин (по 120 mg 2 раза в день), показаны физические упражнения с постипенной наростающей нагрузкой. При нервно психическом варианте показано употребление нейролептиков и антидепрессантов. Больным с ацетилхолинозависимой бронхиальной астмой следует назначать атропин, ингаляции атровента, алколойды белены и красавки внутрь. При очень тяжелом течении бронхиальной астмы, когда все виды терапии не помогают, а так же у больных с осложнениями после гормональной терапии с целью отмены и снижения поддерживающей доз глюкокортикойдов могут применяться иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин). ^ Стол - 15. NaCl - 0,9% - 500,0 ml + Эуфиллина гидрохлорид - 2,4% - 10,0 ml Внутривенно-капельно 12-16 капель в минуту. С 3/3/98 по 6/3/98. Ампициллин по 1 г. 4 раза в день. (6-12-18-00). C 3/3/98 по 12/3/98. Преднизалон 60 mg в сутки, по 4 таблетки 3 раза в день. C 3/3/98 по 12/3/98 c последующим продолжением употреблением преднизолона каждые 2 дня уменьшая дозу на 2,5 mg (0,5 таблетки). Полная отмена препарата 5/4/98. Прогноз. Для данного заболевания прогноз неблагоприятный, т.к. часто заболевание приводит к инвалидизации больного, однако при правильно проведенном комплексном лечении, адекватно поддерживающей терапии нередко наблюдается относительно благоприятное течение, больные длительно сохраняют работоспособность. Прогноз жизни у данного больного можно назвать благоприятным , основываясь на возраст пациента и отсутствие патологии со стороны других органов и систем. При проведении соответствующего амбулаторного наблюдения, адекватных занятий физической культурой, проведение отдыха в санаторно-курортно-профилактических учреждениях могут снизить количество приступов до минимума. Список используемой литературы: 1) Лекции и записи семинарских занятий по пропедевтики доцента кафедры Аршакуни Р.О. 2) Учебник по Внутренним болезням под редакцией Ф.И. Комарова. 3) Лекции по патофизиологии. 4) Лекции и семинарские занятия по фармакологии. 5) Лекции по факультетской терапии 6) “Интерпритация анализов крови и мочи” под редакцией Козинец Г.И. 7) Данные из международной сети “Интернет”. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям