История болезни настоящего заболевания
|
|
Скачать 131.09 Kb.
|
|
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ФИО: ххх-ххх-ххх Возраст: 27 лет (02.08.1976) Адрес: хх-хх-хх Профессия: водитель ЖАЛОБЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ На момент курации, жалобы на боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Ограничение движений в поясничном и грудном отделах позвоночника, боли в правом плечевом суставе. Боли, ухудшение зрения в правом глазу. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ В 5-ти летнем возрасте артрит левого коленного сустава на фоне простуды. С 1992 года постоянные боли в крестце и левом тазобедренном суставе. С 1996 присоединение болей в грудном отделе позвоночника, прогрессирующее похудение. В 1998 году нарастание суставного синдрома. В мае 1999 года обследован у ревматолога, диагностирована Болезнь Бехтерева, начата терапия салазопрепаратами. В последующем трехкратно госпитализации р.о РБ в связи с нарастанием суставного синдрома. Лечение ГБО, сульфасалазином 1.5 г/сутки (по выписки от марта 2003), НПВП с положительным эффектом. По словам пациента лечение сульфасалазином 1.5 г/сутки (по выписки от марта 2003), НПВП, массаж ЛФК, физиолечение с положительным эффектом в виде купирования суставного синдрома. Принимал сульфасалазин до апреля 2003 в суточной дозе 1,5г/сутки с перерывами в один месяц по финансовым причинам, постоянно мовалис 1т 2 раза/день, затем ортофен 2таблетки 3 раза в день. Нарастание суставного синдрома с конца 2003 года виде нарастания болей в тазобедренных суставах и правом плечевом суставе, СОЭ 62 мм/час, осматривался окулистом по месту жительства. Диагностирован увеит правого глаза. Госпитализирован для обследования, коррекции, терапии. ^ Хронический колит с 2000 года, по поводу которого, постоянно никаких препаратов не принимает. Флюороз. Туберкулез, желтуху отрицает. Лечился в РКВД по поводу хламидиоза. Наследственность: у матери боли в коленных суставах. Вредные привычки: не курит. ^ Родился 2 июля 1976 года в Карелии в п.Надвоици. В семье двое детей (брат на 3 года старше) В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Окончил школу. Служил в армии. После устроился на работу в МУ Надвоицкую районную больницу водителем, где в настоящее время работает. Не женат. В настоящее время проживает с родителями в двухкомнатной квартире со всеми коммунальными удобствами. Со слов больного, он в течение последнего времени питается регулярно. Туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает. Похожие заболевания у родственников отрицает. Венерические заболевания – лечился в РКВД по поводу хламидиоза. Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергические заболевания у родителей, сестры и детей также отрицает.^ Исходя из данных анамнеза (постоянные боли в крестце и левом тазобедренном суставе с 1996 присоединение болей в грудном отделе позвоночника), можно предположить, что у больного 27 лет болезнь Бехтерева. ^ Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в окружающей обстановке и личности ориентирован. Телосложение нормостеническое. Рост/вес 172/62, ИМТ=21,6 кг/м^2. Кожа, слизистые бледно-розового цвета, влажные, эластичность и тургор сохранены. Округлые участки гиперкератоза на ладонях и стопах. Волосы и ногти патологически не изменены. Подкожножировая клетчатка развита умеренно. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. . ^ При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс 90 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Артериальное давление - 140/90 мм.рт.ст на обеих руках. ^ Форма грудной клетки правильная,симметричная. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета. Фонация не нарушена. ^ Нижняя граница легких:
Верхняя граница: спереди: справа и слева на 3 см выше ключицы; сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук. Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 20 в минуту. ^ Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой пальпации:
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Печень: размеры по Курлову - 9 х 12 х 14 см. Нижний край печени эластичный , ровный, безболезненный, расположен по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. ^ При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен. ^ Рост 162 см, вес 62 кг, жир распределен равномерно. Вторичные половые признаки развиты хорошо, оволосение по мужскому типу. При пальпации щитовидная железа не определяется. ^ Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой. ^ Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. ^ И ОБЪЕКТИВНЫХ СИМПТОМОВ. По наличию таких жалоб как: жалобы на постоянные боли в крестце и левом тазобедренном суставе, на боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Ограничение движений в поясничном и грудном отделах позвоночника, боли в правом плечевом суставе. Боли, ухудшение зрения в правом глазу. Мы можем предположить. Что у нашего больного б.Бехтерева. ^ ДИАГНОЗ. Основываясь на модифицированных Нью-Йоркских критериях: 1.Боль в крестце больше 3-х месяцев, уменьшающаяся при физических упражнениях, в покое постоянная. 2.Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. 3.Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей возрасту и полу. 4.Rg-ки двухсторонний сакроилеит стадии 2-4,или односторонний сакроилеит стадии 3-4. Можно сказать, что у нашего больного болезнь Бехтерева. Для уточнения диагноза необходима лабораторная диагностика. ^
1.Общий анализ крови.
Заключение: Нормохромная, легкой степени тяжести анемия. 2. 02.02.2004 Суточный диурез:1,4 л Протеинурия: 0,03г/сут 3.Анализ кала (4.02.2004) Консистенция плотная, оформленный, темно-коричневый, реакция на кровь оотриц., мышечные волокна с исчерченностью в небольшом количестве, без исчерченности в умеренном количестве. 4.. Анализ мочи по Нечипоренко (29.01.2004) Желтая , плотность 1013, реакция кислая, Лейкоциты: не просматриваются ; Эритроциты: 3750в 1 мл. 5. Биохимический анализ крови.
6. ЭКГ.(28.01.2004) Ритм синусовый.ЧСС=55. QRS=0.02. RR=1,10. Синусовая брадикардия 7. Анализ мочи по Зимницкому.
7.Окулист (28.01.2004) Состояние после перенесенного увеита. 8. Rg (29.01.2004) Картина деформирующего артроза справа и артроза (артрита)???? Левого тазобедренного сустава. ^ На основании жалоб: - на боли ходьбе в тазобедренных суставах. -Ограничение движений в поясничном и грудном отделах позвоночника. -Боли в правом плечевом суставе. -Боли, ухудшение зрения в правом глазу. Анамнеза: - В 5-ти летнем возрасте артрит левого коленного сустава на фоне простуды. -С 1992 года постоянные боли в крестце и левом тазобедренном суставе. -С 1996 присоединение болей в грудном отделе позвоночника. -В 1998 году нарастание суставного синдрома. -В мае 1999 года обследован у ревматолога, диагностирована Болезнь Бехтерева, начата терапия салазопрепаратами. В последующем трехкратно госпитализации р.о РБ в связи с нарастанием суставного синдрома. Общего осмотра: -Боль при отведении в плечевом суставе. Боль при отведении и наружной ротации в левом т/б суставе. Клинико-лабораторных данных: - Клин анализ крови: Нормохромная легкой степени тяжести анемия, СОЭ=61 мм/ч. Все выше перечисленное, укладывается в картину болезни Бехтерева на основе модифицированных Нью-Йоркских критериев. Т.о, можно поставить диагноз: Болезнь Бехтерева активность 3, стадия 2. ^ Этиология и патогенез заболевания нашего больного не известны. Патологоанотомическая картина складывается из поражения крестцово-подвздошного сочленения. Суставные поверхности подвергаются фиброхрящевой регенерации и оссификации, что приводит в конечной стадии к полной облитерации сустава. Позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки». Гибкость межпозвоночных сочленений теряется. В позвонках развивается остеопороз, воспаление и деструкция на границе тела позвонка и диска- позвонки приобретают квадратную форму. ДНЕВНИК 02.02.2004 Состояние удовлетвортельное. Жалобы на боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Ограничение движений в поясничном и грудном отделах позвоночника, боли в правом плечевом суставе. Боли, ухудшение зрения в правом глазу. Пульс 90 удара в минуту удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД 20 в покое. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ^ Боль при отведении в плечевом суставе. Боль при отведении и наружной ротации в левом т/б суставе. Симптом Форестье – отрицательный, подвижность в шейном отделе позвоночника -2.5 см, проба Отта-2,5 см, проба Шобера-4см, дыхательная экскурсия грудной клетки 3см, позвоночный индекс 12 с, симптом Кушелевского1,2,3-отрицательны. 06.04.2004 Жалобы прежние. Состояние удовлетвортельнное. Пульс 88 удара в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД 20 в покое. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Одинаково проводится во все отделы. 09.02.2004 Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Пульс 88 удара в минуту. АД 140/90 мм рт. ст. удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД 20 в покое. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЛЕЧЕНИЕ Режим III Диета 15 Сульфасалазин 0,5 ( 2т*2р/д) Индометацин 150 мг/сутки Омез 0,02 (1т н/н) Массаж ЛФК ЭПИКРИЗ ххх-ххх-ххх 27 лет находится в ревматологическом отделении Республиканской больницы с 29.01.2004. Поступил с жалобами на на боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Ограничение движений в поясничном и грудном отделах позвоночника, боли в правом плечевом суставе. Боли, ухудшение зрения в правом глазу. Считает себя больным с 5-ти летнего возраста, когда был диагностирован артрит левого коленного сустава на фоне простуды. С 1992 года постоянные боли в крестце и левом тазобедренном суставе. С 1996 присоединение болей в грудном отделе позвоночника, прогрессирующее похудение. В 1998 году нарастание суставного синдрома. В мае 1999 года обследован у ревматолога, диагностирована Болезнь Бехтерева, начата терапия салазопрепаратами. В последующем трехкратно госпитализации р.о РБ. Отмечает нарастание суставного синдрома. В связи с чем, был госпитализирован планово в ревматологическое отделение Республиканской больницы г. Петрозаводска. На фоне получаемой терапии (салазопрепараты, массаж, ЛФК) отмечается положительная динамика. В удовлетворительном состоянии выписывается домой. Клинический диагноз: Болезнь Бехтерева, стадия II, активность III. Осложнения: Увеит OD Сопутствующая патология: Хронический колит, вне обострения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
История настоящего заболевания |
|
3 История настоящего заболевания |
|
История настоящего заболевания |
|
История настоящего заболевания |
|
История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.) |
|
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) |
|
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) В 2003 – биопсия – подтверждён диагноз идиопатический фиброзирующий альвеолит. В 2003 – кт. Настоящее... |
|
Анамнез настоящего заболевания |
|
История болезни X Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, 2 ст умеренная гипертония. Желчно каменная болезнь |
|
Расспроса истории настоящего заболевания. Скакого времени считает себя больным и характер |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям