История настоящего заболевания
|
|
Скачать 103.3 Kb.
|
|
Паспортная часть Ф.И.О.- ххх-ххх-ххх Возраст -51 год (25. 01. 54) Пол - муж. Профессия – Техник лесного хозяйства Место жительства- Прионежский район. Диагноз (клинический): Основного заболевания- Рак поджелудочной железы. Аденокарцинома 111ст. Сопутствующие заболевания- Хронический бронхит, начальная катаракта. Жалобы на момент поступления: Жалобы на ноющую ,интенсивную боль в области эпигастрия, носящую опоясывающий характер, слабость, истощение ^ Больного беспокоила ноющая, боль средней интенсивности, диффузного характера, по всей поверхности живота слабость, потеря аппетита. ^ Пациент считает себя больным с мая прошлого года , когда он стал отмечать ноющую боль в области эпигастрия, интенсивность которой со временем стала нарастала. Длительное время пациент не обращался к врачу. Позже в июле 2005 года при обращении в местный стационар была диагностирована киста поджелудочной железы пациент был направлен в республиканскую больницу , где 11 .10. 05. больной был оперирован под общим обезболиванием , по поводу данного заболевания. Была проведена срединная лапаротомия В ходе операции обнаружена большая (истинная) киста поджелудочной железы, диаметром десять сантиметров.. Было проведено иссечение стенок кисты. При гистологическом исследовании обнаружен рост умеренно дифференцированных клеток аденокарциномы. Далее пациент был направлен на лечение в онкологический диспансер. ^ Родился в Карелии, в Прионежском районе. Рос и развивался нормально. Закончил. Лес. Тех. Работает по специальности, Техником лесного хозяйства. Женат , имеет двоих детей. В детстве болел простудными заболеваниями.. В 2003 году перенес вирусный панкреатит. Курит. Злоупотребление крепкими алкогольными напитками отрицает. Вирусным гепатитом , венерическими заболеваниями не болел. Аллергический анамнез спокойный. ^ Пациент в сознании, адекватен , на вопросы отвечает правильно. Астеничного телосложения. Кожа бледная, , сухая, подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Слизистые нормальной окраски. Зев умеренно гиперемирована.. Шейные, подмышечные, подчелюстные лимфоузлы не пальпируются. Температура 36,8 градусов. Пульс 80, Ад 120 на 70. Тоны сердца ясные , ритмичные, шумов нет.
Частота дыхания 16 в минуту, Дыханиежесткое, проводится в все отделы легкого. Шумов и хрипов нет. Грудная клетка нормальной формы, при пальпации безболезненна, Межреберные промежутки не расширены.
Аппетит снижен. Язык не обложен, зубы кариозные. Небо и миндалины умеренно гиперемированы. Запаха изо рта нет. Живот умеренно напряжен, болезненен при пальпации , симметричен, не вздут, в акте дыхания учувствует слабо при перкуссии – тимпанит, аускультативно, прослушивается перистальтика. Печень не пальпируется, при пальпации данной зоны возникает локальная болезненность, край чуть выступает из под реберной дуги, ровный . Стул регулярный, оформлен. Поджелудочную железу пропальпировать не удалось в связи болезненностью данной области. Селезенка не пальпируется. Жалоб со стороны мочевыделительной системы нет. Почки не пальпируются ,симптом поколачивания отрицательный. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. ^ На передней брюшной стенке имеется послеоперационная рана по срединной линии (послеоперационный рубец). Предварительный диагноз Диагноз киста поджелудочной железы был поставлен на основе анамнестических данных (перенесенный вирусный панкреатит,) а также инструментальных методов исследования(УЗИ органов брюшной полости) проведенных в стационаре по месту жительства. Диагноз подтвердился в время операции проводимой по поводу данного заболевания. Также был диагностирован злокачественный процесс стенках кисты (аденокарцинома). ^ Оценка функционального состояния систем и органов, гомеостаза- для решения вопроса о возможности проведения радикальной операции. Общий анализ мочи (07.11.2005)
б/х анализ крови (07.11.05)
гипонатриемия Австралийский антиген – нет Ат ВИЧ – не обнаружено В (III) Rh (+) ^
9.11.05 УЗИ Печень не увеличена неоднородной структуры, за счет чередования участков различной эхогенности. В шестом сегменте печени визуализируется эхоплотное образование 22 на 27 мм , с гипоэхогенном участком в центре, с дополнительным усилением эхосигнала. Желчный пузырь, холедох, селезенка почки без видимых эхоструктурных изменений. Поджелудочная железа расположена обычно, в проекции хвоста визуализируется гипоэхогенное образование 44 на 31 Увеличение забрюшинных узлов не наблюдается. Асцитанет. ЭКГ (9.11.05) Синусовый ритм без патологии ЭХО КГ (9.11. 05) Показатели центральной гемодинамики не нарушены, Глобальная сократительная способность – нижняя граница нормы . Умеренная увеличение полости левого предсердия.. Некоторое увеличение диаметра аорты на всем протяжении Небольшая симметричная гипертрофия миокарда Обнаружены участки фибрилляция МЖП Передняя створка митрального клапана уплотнена пролаббирует. Диагноз: Клинический диагноз Рак поджелудочной железы. Аденокарцинома 11-111ст был поставлен на основе анамнестических данных, гистологического исследования матерьяла иссеченного из стенок кисты поджелудочной железы, а также инструментальных методов (Узи органов брюшной полости) . ^ Максигон по 0,5 два раза в день Инфузионная терапия:Глюкоза 5% 800 мл, Хлорид натрия 400 мл, Хлорид , Сернокислая магнезия 25%-10 мл ,калия 3% -80 мл, Аскорбиновая кислота 5мл Дневник 15.11.05. Больной чувствует себя удовлетворительно. Сохраняется боли, средней интенсивности протопатического характера по всей поверхности живота. Пульс 82 ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердечные тоны ясные, шумов нет.Дыханиежесткое, проводится в о все отделы легкого. Хрипов не выслушивается, живот умеренно напряжен,болезненен при пальпации. Аппетит снижен 16.11.05 Больной чувствует себя удовлетворительно. Сохраняется боли, средней интенсивности протопатического характера по всей поверхности живота. Пульс 80 ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердечные тоны ясные, шумов нет.Дыханиежесткое, проводится в о все отделы легкого. Хрипов не выслушивается, живот умеренно напряжен,болезненен при пальпации. Аппетит снижен 16.11.05 Жалобы и состояние то же. Пульс 70 ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердечные тоны ясные, шумов нет.Дыханиежесткое, проводится в о все отделы легкого. Хрипов не выслушивается, живот умеренно напряжен,болезненен при пальпации. Аппетит снижен эпикриз ххх-ххх-ххх , 1954 года рождения находился с 20 . 10. 05 по 18.1105 на лечении в онкологическом диспансере города Петрозаводска по поводу рака поджелудочной железы диагностированного после операции на поджелудочной железе (киста поджелудочной железы). Поступил с жалобами на ноющую ,интенсивную боль в области эпигастрия, носящую опоясывающий характер, слабость, истощение ^ - Рак поджелудочной железы. Аденокарцинома 111ст. Сопутствующие заболевания- Хронический бронхит, начальная катаракта В стационаре были проведены следующие исследования 9.11.05 УЗИ Печень не увеличена неоднородной структуры, за счет чередования участков различной эхогенности. В шестом сегменте печени визуализируется эхоплотное образование 22 на 27 мм , с гипоэхогенном участком в центре, с дополнительным усилением эхосигнала. Желчный пузырь, холедох, селезенка почки без видимых эхоструктурных изменений. Увеличение забрюшинных узлов не наблюдается. Асцитанет. По данным исследованиям можно судить о возможном метастазировании опухоли в печень. Природу данного эхоплотного образования, возможно, выяснить с помощью взятия биопсии из очага, для дальнейшего гистологического исследования. ЭКГ (9.11.05) Синусовый ритм без патологии ЭХО КГ (9.11. 05) Показатели центральной гемодинамики не нарушены, Глобальная сократительная способность – нижняя граница нормы . Умеренная увеличение полости левого предсердия.. Некоторое увеличение диаметра аорты на всем протяжении Небольшая симметричная гипертрофия миокарда Обнаружены участки фибрилляция МЖП Передняя створка митрального клапана уплотнена пролаббирует. В стационаре проводилось: ^ эр-4,2, ле-3,2, Hb-131,с/я-70, э-3, лф-11, м-10,соэ-15), Биохимический анализ крови (об.белок -60,2, ед, , К-4,5,Na-131, Креатиннин 82, хлориды114 фибриноген 6,3), Общий анализ мочи- без патологии. Данные анализов без патологии . В стационаре было прведено лечение Максигон по 0,5 два раза в день Инфузионная терапия:Глюкоза 5% 800 мл, Хлорид натрия 400 мл, Хлорид , Сернокислая магнезия 25%-10 мл ,калия 3% -80 мл, Аскорбиновая кислота 5мл Пациент был выписан без значительного улучшения. Рекомендовано дальнейшее наблюдение у онколога, контроль Узи органов брюшной полости, витаминотерапия. При подтверждении метастазирования пациент проходит наблюдение у онколога по четвертой группе диспансерного учета. При усилении болевого синдрома необходим адекватный подбор оптимальной дозы наркотических анальгетиков Прогноз для заболевания и выздоровления не благоприятный, в связи с длительным временным промежутком от начала манифестации заболевания до обращения, а также возможностью наличия метастазов в печени. Список литературы. 1. Большая медицинская энциклопедия «Москва» 2000 год. 2. Палеев Н Р, Бочков Н П, Воробьев А И, Насонова В А « Справочник врача общей практики» том Эсмо 2002 год 3. Б Е Петерсон «Онкология» Москва 1980 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
3 История настоящего заболевания |
|
История настоящего заболевания |
|
История настоящего заболевания |
|
История болезни настоящего заболевания |
|
История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.) |
|
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) |
|
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) В 2003 – биопсия – подтверждён диагноз идиопатический фиброзирующий альвеолит. В 2003 – кт. Настоящее... |
|
Анамнез настоящего заболевания |
|
Расспроса истории настоящего заболевания. Скакого времени считает себя больным и характер |
|
Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям