3 История настоящего заболевания

Скачать 94.42 Kb.

Название	3 История настоящего заболевания
Дата	04.03.2013
Размер	94.42 Kb.
Тип	Документы

Содержание

2)Жалобы на момент курации
5)Настоящее состояние
Органы дыхания
Данные топографической перкуссии
Сердечно-сосудистая система
Данные перкуссии
Данные аускультации
Данные перкуссии печени
Данные перкуссии селезенки
Мочеполовая система
Нервная система
Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон. Сглаженность носогубных складок и патологические рефлексы отсутс
Кроветворная система
ЭКГ от 3.11.2000 Ритм синусовый, ЧСС 72/мин, гипертрофия левого желудочкаПосевы мокроты на БК от 9.04.2000 и 1911.2000
10)Патогенез туберкулеза у больного

Кафедра фтизиатрии Минского ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинского института

История болезни №1830

Рунцо Александр Александрович

Клинический диагноз: Кавернозный туберкулез левого легкого (формирование ФКТ) БК+

Куратор: Яблонский Дмитрий Михайлович

409 группа, лечебно-профилактический факультет

Преподаватель: Куревич Валерий Васильевич

1)Паспортные данные

1. Ф.И.О. больного:

2. Пол: М

3. Возраст: 32 года

4. Место работы, профессия и должность: инвалид 3-ей группы

5. Адрес: г. Минск, ул. Есенина 141-27

6. Адрес ближайших родственников: отсутствуют

7. Кем направлен больной: направлен 25 поликлиникой на плановое лечение.

8. Время поступления: 9.10.2000. в 10.23.

9. Клинический диагноз: Кавернозный туберкулез левого легкого (формирование ФКТ) БК+

10. Осложнения основного заболевания: отсутствуют

11. Сопутствующие заболевания: Двухсторонний неврит слухового нерва

^ 2)Жалобы на момент курации

Слабость, одышка, сухой кашель, кровохаркание, потливость.

3)История настоящего заболевания

В 1994 г. во время пребывания в ИТУ в г. Орша появились жалобы на одышку, слабость, боли в грудной области, после чего в местной больнице на основании клинических признаков, рентгенологической картины и обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте был поставлен диагноз - туберкулома в стадии распада. После освобождения из ИТУ наблюдался рецидив туберкулезного процесса в 1997 г. Проходил лечение в 3 т.о. ИпиФ с 12.96 по 6.97., в ходе лечения была выявлена лекарственная устойчивость возбудителя к противтуберкулезным препаратам. Микобактерии туберкулеза в промывных водах бронхов определяются постоянно.

4)История жизни

Родился 13.01.1968. г. в г. Минск.

Рос и развивался нормально. В детстве перенес ОРВИ, простудные заболевания. Пошел в школу в 6 лет, после окончания 9 классов поступил в ПТУ №19. Отбывал заключение в ИТУ с 1992 по 1995 г., где и произошел контакт с больными туберкулезом.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, неполноценное. Жилищно-коммунальные условия - отдельная благоустроенная однокомнатная квартира..

В анамнезе: в 1997 г.- гематома в области спины, 2000г. – перелом ребра слева. Венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергоанамнез отягощен при приеме тубазида отмечает головную боль.

Вредные привычки: курит около 20 сигарет в день, употребляет алкоголь.

^ 5)Настоящее состояние

Рост 180 см., вес 64 кг. Телосложение правильное. Питание соответствует росту и возрасту. Конституция нормостеническая. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больного активное. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка правильная.

Кожные покровы бледно-розовые. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Кожные высыпания отсутствуют. Развитие волос по мужскому типу. Ногти не изменены.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки соответствует питанию и конституции. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, умеренно, патологических образований в ней не выявлено. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Тонус мышц и сила их удовлетворительная, степень развития мышц умеренная.

Видимых и пальпаторно определяемых деформаций костей скелета не выявлено.

Движения в суставах в полном объеме. Конфигурация черепа не нарушена, деформации отсутствуют.

Шея симметричная, деформации шеи отсутствуют.

Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации не увеличена, плотно-эластической консистенции, с кожей, подкожной клетчаткой не спаяна, безболезненна. Перешеек определяется при глотании.

^ Органы дыхания

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостеническая. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Частота дыхания- 15 дыхательных движений в минуту. Дыхание ритмичное, глубина дыхания в норме.

^ Данные топографической перкуссии

Ширина полей Кренига 5 см.
Верхние границы легких

Спереди – на 3 см. выше ключицы

Сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

Нижние границы легких

	правое	левое
l. parasternalis	VII межреберье	--
l. medioclavicularis	VII ребро	--
l. axillaris anterior	VIII ребро	VIII ребро
l. axillaris media	IX ребро	IX ребро
l. axillaris posterior	X ребро	X ребро
l.scapularis	XI ребро	XI ребро
l. parasternalis	Остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по l.scapularis с обеих сторон 1,5 при глубоком вдохе, 1,5 на выдохе, суммарная 3см.

Данные сравнительной перкуссии – коробочный звук с обеих сторон. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой.

Данные аускультации: выслушивается жесткое везикулярное дыхание с обеих сторон.

Проба Штанге 40 сек.

^ Сердечно-сосудистая система

Частота сердечных сокращений 79 в минуту. Пульс ритмичный, одинаковый на симметричных артериях, удовлетворительного наполнения и напряжения

Артериальное давление 100/60.

^ Данные перкуссии

Границы относительной сердечной тупости (по отношению к передней срединной линии)

Справа	межреберье	слева
3 см.	2-е	3 см.
4см.	3-е	5см.
4см.	4-е
	5-е	9,5см.

Верхняя граница – по верхнему краю III ребра

Границы абсолютной сердечной тупости (по отношению к передней срединной линии): справа – 4-е межреберье – по левому краю грудины, слева – 5-е межреберье – 7см. от передней срединной линии. Верхняя граница IV ребро.

^ Данные аускультации

Тоны сердца ритмичные,не нарушены.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистая, умеренно влажная. Язык чистый, влажный, умеренно выражены все виды сосочков. Миндалины не выступают из-за небных дужек, розового цвета. Глотание свободное, безболезненное.

Живот симметричный, правильной конфигурации, без видимых выпячиваний в области эпигастрия, пупка, паховых областях. Живот равномерно участвует в акте дыхания.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук

При пальпации живот мягкий, безболезненный, патологических образований в передней брюшной стенке, определяемых пальпаторно, не выявлено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Пульсация брюшной аорты не определяется. При аускультации прослушиваются перистальтические шумы.

^ Данные перкуссии печени

верхняя граница

по l. Parasternalis dextra – верхний край VI ребра, по l. Medioclavicularis dextra – на VI ребре

нижняя граница l. Axillaris anterior dextra – на X ребре, по l. Medioclavicularis dextra – по нижнему краю правой реберной дуги, по l. Parasternalis dextra на 3 см. ниже нижнего края правой реберной дуги, по l. Mediana anterior – на 5 см. ниже мечевидного отростка.

Нижний край печени пальпируется на расстоянии 1 см. от реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

^ Данные перкуссии селезенки

Ширина селезеночной тупости на уровне IX-XI ребер – 5 см. Длина селезеночной тупости по X ребру – 9см.

Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.

^ Мочеполовая система

Частота мочеиспусканий 6-7 раз в сутки. Суточный диурез 1- 1,5 литра, дневной диурез преобладает над ночным.

Почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь ни перкуторно, ни пальпаторно не определяется.

Половые органы развиты по мужскому типу. Величина и консистенция яичек без изменений.

^ Нервная система

Сознание ясное, в контакт вступает легко. Во времени ориентирован. Сон тревожный, 7 часов в сутки. Зрачки нормальной величины с обеих сторон, реагируют на свет.
^

Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон. Сглаженность носогубных складок и патологические рефлексы отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации не увеличена, плотноэластической консистенции, с кожей, подкожной клетчаткой не спаяна, безболезненна. Перешеек определяется при глотании.

^

Кроветворная система

Периферические лимфоузлы не пальпируются. Проба «щипка» отрицательная. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует.

6)Даннные обследований

Лабораторные данные

Общий анализ крови от 3.11.2000

Гемоглобин	146 мг/л
Лейкоциты	5,2*10⁹/л
Палочкоядерные	5%
Сегментоядерные	70%
Лимфоциты	23%
Моноциты	2%
СОЭ	10 мм/ч

Исследование мочи от 3.11.2000

Количество	100 мл.
Цвет	С-Ж
Удельный вес	1,010
Белок	-
Сахар	-
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Плоский эпителий	-
Эритроциты	-
Лейкоциты	1-2 в поле зрения

ЭКГ от 3.11.2000

Ритм синусовый, ЧСС 72/мин, гипертрофия левого желудочка

Посевы мокроты на БК от 9.04.2000 и 1911.2000

Положительные

7)Рентгенологические данные

Рентгенография грудной клетки от 23.10.2000: В S6 левого легкого определяется полость до 5 см. в диаметре с неравномерно утолщенными стенками. В верхних долях обеих легких интенсивные очаги фиброза.

8)Консультации специалистов

Осмотр ЛОР-врача от 13.11.2000

Двухсторонний неврит слухового нерва

Рекомендации: отменить ототоксические препраты.

Осмотр хирурга от 7.12.2000.

Рекомендовано хирургическое лечение.

9)Обоснование диагноза и дифференциальная диагностика

На основании жалоб (на слабость, одышку, сухой кашель, кровохаркание, потливость), данных лабораторных исследований (постоянное определение кислотоустойчивых бактерий в промывных водах бронхов), данных рентгенологического исследования (в S6 левого легкого определяется полость до 5 см. в диаметре с неравномерно утолщенными стенками, в верхних долях обеих легких- интенсивные очаги фиброза) можно поставить следующий диагноз: кавернозный туберкулез левого легкого (формирование ФКТ) БК+.

Данную форму туберкулеза следует дифференцировать от:

абсцесса легких, при котором рентгенолоичеки отмечается уровень жидкости в полости абсцесса, характерное острое начало, отсутствие МБТ в мокроте,

распадающегося рака легких, для которого характерны широкая зона перикавитарной инфильтрации и широкая отводящая дорожка к корню на рентгенограмме,

солитарных кист легкого, рентгенологически имеющих тонкие ровные стенки, отсутствие изменений окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого.

^ 10)Патогенез туберкулеза у больного

Заражение больного туберкулезом произошло в ИТУ в г. Орша, где в местной больнице был поставлен диагноз туберкулома в стадии распада. В результате неполноценности лечения туберкулема эволюционировала в каверну, котроая в настоящее время подвергается фиброзированию с развитием фиброзно-кавернозного туберкулеза.

11)Лечение

Стационарное лечение не менее 2-х раз в год (весной и осенью), а при прекращения бактериовыделения - хирургическое лечение
Щадящий режим
Диета №15 с повышеной калорий ностью, высоким содержанием белков и витаминов.
Прогулки по лесу 1-2 раза в день по 20 мин.
Медикаментoзное лечение:

Tab. Isoniasidi 0,3 №100 по 1 таб. 3 раза в день

Rifampicini 0,15 №50 in caps. По 3 капсулы утром натощак

Canamicini 1,0 в/м 1 р. в сутки в 3 мл. физраствора

Tab. Pirazinamidi 0,5 №20 по 1 таб. 3 раза в день после еды

6. Метаболическая и витаминотерапия

Tab. Kalii orotatis 0,5 №40 по 1 таб. 2 раза в день за час до еды

Tab. “Ascorutinum” №3 1 таб. 3 раза в день после еды Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таблетке утром через день

12)Дневники

Число	Содержание дневника
14.02.2000	Состояние больного удовлетворительное, жалобы на одышку, потливость. Пульс ритмичный, 76 уд./мин., АД 110/70. Определяется жесткое везикулярное дыхание по всей поверхности грудной клетки.
14.11.2000	Состояние больного удовлетворительное, жалобы на одышку, потливость. Пульс ритмичный, 76 уд./мин., АД 110/70. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки. Определяется жесткое везикулярное дыхание по всей поверхности грудной клетки. По рекомендации ЛОР-врача был отменен канамицин.

P.S. От дальнейшего лечения больной отказался. Выписан по настоянию домой.

13)Прогноз

В отношении жизни - благоприятный, в отношении работоспособности - временная потеря трудоспособности на 8-10 месяцев после хирургической операции. В случае отказа больного от хирургического вмешательства возможна стойкая потеря трудоспособности с инвалидизацией.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка: