История настоящего заболевания

Скачать 148.42 Kb.

Название	История настоящего заболевания
Дата	21.03.2013
Размер	148.42 Kb.
Тип	Документы

Содержание

История жизни больного.
Из перенесённых заболеваний
Кожа, слизистые.
Опорно-двигательный аппарат
Костно-суставная система
Мочеполовая система
Органы дыхания.
Сердечно-сосудистая система.
Органы пищеварения.
Нервная система.
Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов.
Биохимический анализ крови 9.03.99
Дифференциальный диагноз

Паспортные данные.

ФИО: Андреева Мария Ильинична.

Возраст: 1926 года рождения.

Профессия и место работы: пенсионерка.

Адрес: г. Минск ул. Шугаева 19-2-177.

Дата поступления в клинику: 6.03.99.

Предвартельный диагноз: Ботулизм.

Диагноз клинический: Ботулизм (клинически, эпидемиологически), среднетяжелое течение.

Дата выписки: 15.03.99.

Жалобы больного:

При поступлении предъявляла жалобы на головокружение, двоение в глазах, туман перед глазами, сухость во рту, мышечную слабость, затруднения при глотании сухой пищи.

Эпидемиологический анамнез.

Наличие однородных заболеваний в семье за последниймесяц—2 случая.

Условия питания—всей семьей ели консервированные грибы 28.02.99.

Условия водопользования—водопровод.

Профилактические прививки—больная не может сказать какие, когда и скольким профилактическим прививкам подвергалась.

История настоящего заболевания.

Считает себя больной с 1.03. Заболевание началось остро, когда впервые появились головокружение, двоение в глазах, сухость во рту, была однократная рвота. Заболевание больная связывает с приемом в пищу консервированных грибов. В течение следующих 3-х дней все симптомы сохранялись. Самостоятельно ничего из лекарственных средств дома не принимала. 3.03.99 вызвали участкового терапевта на дом, который по экстренным показаниям направил пациентку в инфекционную больницу г. Минска.

^ История жизни больного.

Родилась в г.Минске 15 февроля 1926г.. Росла и развивалась здоровым ребёнком, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Закончила 8 классов. Поступил и впоследствии успешно окончил ПТУ по специальности швея. После окончания ПТУ работала в различных швейных ателье. В 55 лет вышла на пенсию. Материально-бытовые условия относительно благополучные. Наследственный анамнез не отягощён. Вредных привычек не имеет. Замужем, двое детей.

Аллергоанамнез: аллергических реакций ни на лекарственные препараты, ни на другие вещества не отмечала.

^ Из перенесённых заболеваний: простудные, язвенная болезнь желудка (впервые в 1998г.).

Данные объективного исследования.

Общий статус.

Общее состояние удловлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больной избыточное. Рост 164см , вес 95кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.

^ Кожа, слизистые.

Кожа бледная, на ощупь сухая, дряблая, тургор удовлетворительный. Патологические высыпания отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.

^ Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен.

^ Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.

^ Мочеполовая система :

Поясничная область симметрична , припухлость, болезненность отсутствует, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Мочевой пузырь над симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, преимущественно дневное. Окраска мочи не изменена.

^ Органы дыхания.

Дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД=16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная- звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; топографическая :

верхняя граница слева и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;
нижние границы соответствуют: правое легкое - 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро-- по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.

Аускультация легких : дыхание везикулярное, патологических шумов нет.

^ Сердечно-сосудистая система.

а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберьи на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.

б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс , "пляска каротид"), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов ("кошачье мурлыканье") отсутствуют.

в). перкуссия области сердца: Границы относительной тупости сердца справа: 2-ое м/р-по краю грудины, 3-е м/р - 0,5 см кнаружы от края грудины, 4-ое м/р - 1 см кнаружи от края грудины; слева: 2-ое м/р - 0,5 см кнаружи от края грудины , 3-е м/р- 3 см кнутри от среднеключичной линии, 5-ое м/р - 0,5 см кнутри от среднеключичной линии; абсолютной тупости сердца соответственно : справа - в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца нормальная.

г). при аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов не выявлено.

д). исследование сосудов: частота пульса 92 уд/мин, ритм правильный , наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 130/80 мм.рт.ст..

^ Органы пищеварения.

Ротовая полость:

Миндалины не увеличены, зев чистый, слизистая ротовой полости сухая, язык сухой, обложен белым налетом.

Живот:

Живот мягкий, нормальной конфигурации. Поверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация отделов кишечника изменений не выявила. Пальпация слепой, сигмовидной кишки уплотнения, болезненности не выявила. При пальпации толстого кишечника выявляется незначительное урчание. Перитонеальных симптомов не выявляется.

Селезёнка.

Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры - 7см на 5см.

Печень.

С-мы: Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см.

^ Нервная система.

Больная контактна. Эмоционально устойчива. Сон и память не нарушены. Дермографизм красый. Нарушений чувствительной и двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. При поступлении выявлялся умеренный птоз S>D, ослабление рефлекса с мягкого неба.

^ Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов.

Общий анализ крови 9.03.99

Показатель	Величина	Норма	Размерность
Эритроциты	4.12	3.0-5.0	*10¹² /л
Гематокрит	31.7	34-42	%
Гемоглобин	127	120-160	г/л
лейкоциты	5.6	4-9	*10⁹/л
эозинофилы	1	3-4	%
палочкоядерные	9	4	%
сегментоядерные	44	63-67	%
лимфоциты	42	24-30	%
моноциты	4	6	%
СОЭ	6	3-5	мм/час

Заключение: в ОАК определяется умеренный лимфоцитоз, снижение количества сегментоядерных и увеличение палочкоядерных лейкоцтов.

^ Биохимический анализ крови 9.03.99

Показатель	Величина	Норма	Размерность
Билирубин общий	11.2	8.55-20.25	мкмоль/л
АЛТ	0.9	0.1-0.7	ммоль/л ч
Тимоловая проба	2.7	0-4	ед.
Глюкоза	6.3	2.7-6.3	ммоль/л

Заключение: определяется увеличение количества АЛТ.

Анализ мочи 8.03.99.

Цвет	с/желт
Реакция	кислая
Уд. Вес.	1008
Прозрачность	прозрачная
Белок	нет
Сахар	нет
Эпит. Кл. Плоские	3-6 в поле зрения
Лейкоциты	2-3 в поле зрения

Заключение: показатели ОАМ соответствуют норме.

Капрологическое исследование 8.03.99.

Консистенция	оформленный
Мышечные волокна (переваренные)	+++
Жирные кислоты	++
Непереваренная клетчатка	++++
Бактерии	++++
Лейкоциты	0-1 в поле зрен.
Простейшие	не обнаружены
Яйца глист	не обнаружены

ЭКГ 9.03.99.

ЧСС-81/мин.

Ритм синусовый, нестабильный. Нормальное положение ЭОС. Предсердная экстрасистолия. Выраженные изменения в миокарде переднеперегородочной, верхушечной области и передне-боковой стенки левого желудочка.

Осмотр офтальмолога 13.03.99.

Парез аккомодации и конвергенции. Ангиопатия сетчатки.

Обоснование клинического дагноза.

На основании жалоб больной на головокружение, двоение в глазах, туман перед глазами, сухость во рту, мышечную слабость, затруднения при глотании сухой пищи; данных эпидемиологического анамнеза: всей семьей ели консервированные грибы 28.02.99–групповое заболевание; данных объективного обследования: умеренный птоз S>D, ослабление рефлекса с мягкого неба, слизистая ротовой полости сухая, язык сухой, обложен белым налетом можно поставить диагноз: Ботулизм (клинически, эпидемиологически) среднетяжелое течение.

^ Дифференциальный диагноз:

Ботулизм необходимо дифференцировать с:

Отравление атропиноподобными веществами (белладона) и атропином отличается отсутствием птоза, общим возбуждением с расстройством сознания. Для ботулизма же характерна общая слабость, сознание всегда сохранено. Так же имеют значение данные эпидемиологического анамнеза.
Отравление грибами, в частности бледной поганкой, характеризуется обильным слюнотечением и потоотделением, повторной рвотой и поносом, нарушениями психики, чего при ботулизме не наблюдается. В свою очередь при отравлении грибами не наблюдается офтальмоплегия, нарушения глотания, изменения слизистой оболочки зева, дизартрия и другие симптомы ботулизма.
Отравления метиловым спиртом или гидролизными спиртами. В отличие от ботулизма начало таких отравленийпроявляется общемозговыми симптомами наркотического действия: состояние опьянения и кратковременного возбуждения, эйфория, лёгкое нарушение статики, спутанность сознания, тонические судороги, потливость, тахикардия. В случаях нарастания признаков отравления появляются изменения глаз и, наконец, изменения сетчатки и зрительных нервов с полной слепотой. Так же имеют значение данные анамнеза—употребление неизвестных спиртных напитков.
Пищевые токсикоинфекции характеризуются диспептическими расстройствами (тошнота, рвота, вздутие живота, боли в животе, диарея и др.) и симптомами интоксикации (общая слабость, головокружение и др.), в анамнезе употребление консервированных продуктов за несколько часов до начала заболевания, но в данном случае не будет двоения в глазах, тумана перед глазами, птоза, нарушения глотания и других симптомов характерных для ботулизма.
Клещевой энцефалит. Парез нёбной занавески, поперхивание при глотании, часто ощущение препятствия при глотании (парез мышц пищевода), невнятная “смазанная” речь (парез мышц языка), понижение звучности голоса (парез мышц гортани), маскообразность лица (слабость мимической мускулатуры) можно расценить как признаки стволового энцефалита. Но для клещевого энцефалита помимо перечисленного характерно: менингеальный синдром, нарушения сознания, судорожный синдром, парезы и параличи мышц шеи и верхних конечностей, изменения в спинномозговой жидкости.

Лечение.

Общие мероприятия:

Режим постельный.

Диета №

Промывание желудка, если сроки госпитализации ранние.
Очистительная клизма.

Медикаментозная терапия:

Противоботулинистическая сыворотка связывает токсин, который циркулирует в крови и ещё не проявил свои токсические свойства. Вводится по Безредко в зависимости от степени тяжести: лёгкая- 1-й день 1-2 дозы; среднетяжелая- 1-й день 2 дозы, 2-й день 1 доза; тяжелая- 1-й день 2 дозы, через 6-8 часов 2 дозы, 2-й день 2 дозы, через 12 часов 1 доза, 3-й день 1 доза. Способ введения—в/м, при тяжелой форме в/в 2 дозы в 1-й день.

Одна доза сыворотки: типов А и Е—10 тыс. МЕ

типа В—5 тыс. МЕ

Перед введением сыворотки больному вводится 50-60 мг преднизолона + антигистаминный препарат + 10 мл СаСl₂ ( профилактика шока) и через 10-15 минут вводить сыворотку.
Гуанидин оказывает депотенциирующее действие путём разрушения блока токсина с синапсом.
Глюкокортикоидные препараты для предупреждения развития миокардита.
Антибиотики.

Дневник.

		Течение болезни.	Назначения.
4.03. АД ЧСС ЧД tутр. t^овеч,	130/80 92 16 36.6 36.8	Общее состояние средней тяжести. Жалобы на головокружение, двоение в глазах, сухость во рту, слабость, сухую пищу глотает с трудом. Сознание ясное. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, приглушенны. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Стула не было 3-4 дня. Мочеиспускание в норме.	Режим постельный. Диета Sol. Penicillini - по 1 мл в/м 4 раза в день; Противоботулистическая сыворотка по Безредко: тип “А”-20 тыс. ЕД тип “Е”-20 тыс. ЕД тип “В”-15 тыс. ЕД Sol. Prednisoloni 50 mg в/м
10.03. АД ЧСС ЧД tутр. t^oвеч.	120/80 85 17 36.6 36.7	Общее состояне удовлетворительное. Жалобы на незначительную сухость во рту, слабость. Сознание ясное. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, приглушенны. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Стул и диурез без особенностей.	Режим полупостельный. Диета Sol. Penicillini - по 1 мл в/м 4 раза в день; Sol. Prednisoloni 20 mg в/м
15.03. АД ЧСС ЧД tутр.	130/80 84 16 36.6	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, приглушенны. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Эпикриз.

Андреева Мария Ильинична, 72 года поступила 3.03.99 в инфекционную больницу г. Минска с жалобами на головокружение, двоение в глазах, сухость во рту, мышечную слабость, сухую пищу глотает с трудом. Заболела 1.03.99 после употребления в пищу консервированных грибов, в семье ещё 2 случая заболевания.

Клиническй диагноз: Ботулизм (клинически, эпидемиологически) среднетяжелое течение. Критерии тяжести: офтальмоплегический синдром—выраженный, бульбарный синдром—выраженный, миоплегический синдром—выраженный, дыхательные расстройства—только при физической нагрузке.

Краткое описание болезненного процесса: заболевание началось остро на следующий день после употребления консерврованных грибов с появления двоения в глазах, тумана перед глазами, сухости во рту, затруднений при глотании сухой пищи, головокружения, мышечной слабости. Два дня больная находилась дома без лечения, симптомы нарастали. 3.03.99 больная поступила в инфекционную больницу. При обследовании у больной были выявлены офтальмоплегический, бульбарный, миаплегический синдромы. Под влиянием лечения симптомапика постепенно исчезла на 7 день с начала заболевания.

Проведённое лечение: противоботулинистическая сыворотка по Безредко, преднизолон, пенициллин.

Критерии выписки: выписывать больных из стационара рекомендуется не раньше, чем через 7-10 дней после исчезновения основных расстройств, опрделяющих тяжесть состояния.

Прогноз: в отношении жизни—благоприятный, в отношении здоровья—выздоровление, в отношение трудоспособности—благоприятный.

Диспансерное наблюдение при необходимости проводится у терапевта.

Министерство здравохранения РБ.

Минский ордена Трудового красного знамени государственный

медицинский институт.

Кафедра инфекционных болезней.

Зав кафедрой доц. Карпов И.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Андреевой Марии Игнатьевны.

Диагноз клинический: Ботулизм (клинически, эпидемиологически) среднетяжелое течение.

Куратор: ст-ка 5-го курса лечебного факультета 509 гр. Лазовская Е.В.

Преподаватель: асс. Протасов С. А.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	3 История настоящего заболевания		История настоящего заболевания
	История настоящего заболевания		История болезни настоящего заболевания
	История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)		История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
	История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) В 2003 – биопсия – подтверждён диагноз идиопатический фиброзирующий альвеолит. В 2003 – кт. Настоящее...		Анамнез настоящего заболевания
	Расспроса истории настоящего заболевания. Скакого времени считает себя больным и характер		Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни

История настоящего заболевания

Похожие: