История настоящего заболевания
|
|
Скачать 168.42 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой – профессор Макаревич А.Э.) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: Лёвкин Сергей Александрович, 31 год. Клинический диагноз: Хронический персистирующий гепатит, токсической этиологии в стадии обострения, без выраженной печеночно-клеточной недостаточности, хронический гастродуоденит. Куратор: студент 425 группы лечебно-профилактического факультета Хилимон Д.А. Преподаватель: асс. Бизюк Л.А. МИНСК 1999 ^ Ф.И.О.: Лёвкин Сергей Александрович Возраст: 31 год Профессия, место работы: слесарь, концерн «Планар» Домашний адрес: г. Минск, ул. Уборевича 147-78 ^ : 5 мая 1999 г. Дата выписки: Исход болезни: Диагноз направившего ЛПУ: Хронический гепатит в стадии обострения. ^ : Хронический гепатит в стадии обострения. Клинический диагноз: Хронический персистирующий гепатит, токсической этиологии, в стадии обострения, без выраженной печеночно-клеточной недостаточности, хронический гипотрофический гастродуоденит. ^ Больной предъявлял жалобы на: постоянные, не связанные с приемом пищи, тупые, ноющие, боли, в эпигастрии, сухость во рту, похудание за последние 2 года на 17 кг. ^
В апреле 1999 г. ноющие боли возобновились, больной прошел обследование в 22 поликлиннике г. Минска, был направлен на плановую госпитализацию в 10 ГКБ. 5 мая 1999г. поступил в гастроэнторологическое отделение 10 ГКБ. Больной предъявлял жалобы на: тупые, ноющие, боли, в эпигастрии, сухость во рту, похудание за последние 2 года на 17 кг. ^
Родился в 1968 году в г. Червень, Минской обл. здоровым, доношенным ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. В 1986 г. закончил ПТУ по профессии слесарь-сантехник. В 1986-1988 гг. проходил службу в рядах Вооруженных Сил СССР. С 1989 г. живет в г. Минске, работает по профессии. Курит, алкоголь не употребляет.
Проживает вместе с женой, двумя детьми, тещей в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение удовлетворительное. Режим питания не соблюдает.
Работает слесарем в концерне «Планар», профессиональных вредностей не имеет.
Наследственный анамнез не отягощен, больной не отмечает подобных проявлений болезни у близких родственников.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Из перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные, в 1992 г. – пневмония, в 1995г. – ЧМТ легкой степени тяжести. Венерические заболевания отрицает. Сахарым диабетом, туберкулёзом не болел.
Гемотрансфузий не было.
Со слов больного до первых проявлений болезни (острые боли в эпигастрии) в 1996г. Алкоголь употреблял умеренно. После лечения в 1996г. алкоголь не употребляет. Выводы из анамнеза: Из анамнеза можно судить о хроническом поражении органов пищеварения, в том числе печени, (употребление алкоголя до 1996г.) без склонности к ухудшению состояния. Лечился консервативно, что привело к временному улучшению состояния. К субъективным синдромам заболевания относятся боли в эпигастральной области, больше справа, не связанные с приемом пищи, сухость во рту. ^ Вес 69 кг, рост 176 см. Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение астеническое. Кожные покровы чистые, бледные, теплые, сухие, тургор тканей удовлетворительный. Видимые слизистые оболочки бледные. Язык обложен белым налетом. Зев чистый. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подннижнечелюстные лимфоузлы гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. ^ В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. ^ Дыхание смешанного типа. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. При аускультации везикулярное дыхание. При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии: ^ - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Нижняя граница: правого лёгкого - l. parasternalis: 6-е межреберье - l. medioclavicularis: 7-е ребро - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка левого лёгкого - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 3 см, слева - 4 см. Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева. ^ ЧСС – 82 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: Правая: IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant. III межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant. II межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant. Левая: V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant. III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant. II межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant. Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. ^ Осмотр : Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Язык обложен белым налетом Зев чистый. Зубы санированы. Глотание свободное. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пальпация : При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка определяется методом шороха на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; ^ не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Перкуссия : При перкуссии печени по Курлову размеры печени – 12,11,9 см., верхняя граница печени по среднеключичной линии справа – на уровне 7 ребра. Длинник селезенки перкуторно определяется по 10-му ребру - 8 см. ^ Симптом Мерфи – отрицательный. (больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем). ^ – отрицательный. (больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность). ^ ) – орицательный (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.) Симптом Кера (1) – отрицательный (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья). Симптомы поражения поджелудочной железы :
Стул 1 раз в сутки, оформленный, акт дефекации не нарушен. ^ При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-6 раз в сутки, безболезненно. Половые органы развиты по мужскому типу. ^ Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. ^ Учитывая жалобы на боли в эпигастрии постоянного, ноющего характера, не связанные с приемом пищи, сухость во рту, похудение на 17 кг за последние 2 года, повышение температуры до 37,7С, в анамнезе – хронический гепатит с 1996г., употреблял алкоголь до 1996г., ухудшение состояния в апреле 1999г. При осмотре – состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 82 уд. в мин. При аускультации – везикулярное дыхание. Видимые слизистые оболочки бледные. Язык обложен белым налетом. Зев чистый. Печень при глубокой пальпации выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Отеков нет – можно поставить предварительный диагноз : Хронический гепатит в стадии ремиссии. ^
^
Цвет – светло-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1022 Белок - нет Реакция кислая Сахар - нет Эпителий - плоские ед. в поле зрения Лейкоциты – 2-3 в поле зрения Эритроциты – нет Заключение : норма.
Общий белок 74 г/л Глюкоза - 4,5 ммоль/л Мочевина - 4,63 ммоль/л АсАТ 0,27 ммоль/л АлАТ 0,15 ммоль/л Билирубин общий 29,0 мкмоль/л Альбумины – 40% Заключение : гипербилирубинемия.
ИФА Anti HCV отрицательный Заключение : результаты не указывают на вирусную природу хронического гепатита.
Заключение: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, умеренные изменения в передне-боковых стенках правого желудочка.
пищевод свободно проходим, в желудке умеренное содержимое мутного содержимого, рельеф, складки обычные, не изменены, слизистая очагово гипертрофирована, пёстрая, очагово, ярко гиперимированна. Пилорус округлыыыый, ярко гиперимирован, смыкается, луковица 12-ти перстной кишки воздухом расправляется, слизистая ярко гиперимирована, постбульбарный отдел без особенностей. Заключение: Хронический гипотрофический гастро-дуоденит.
Hb -117 г/л Эритроциты - 4,1 х 1012/л Лейкоциты – 6,2 х 109/л Палочки - 4% Сегменты - 58% Эозинофилы - 2% Лимфоциты - 34% Моноциты - 3% Плазматические клетки - 1 СОЭ - 46 мм/ч Заключение : ускорение СОЭ, наличие плазматической клетки.
Заключение: Контраст свободно, равномерно заполнил все отделы нормально расположенной толстой кишки. На всем протяжении сигма удлинена, имеет дополнительную петлю. Ширина и размер гаустр сглажена в сигмовидном и нисходящем отделах. Дополнительных патологических сужений не выявленно. Рентгенологически – признаки колита.
печень – умеренно увеличена, контуры ровные, эхоструктура диффузно усиленна, очаговых образований нет. Желчный пузырь – размеры – 111х38 мм. Стенка не увеличена, толщина стенки 1,8 см. Диаметр желчных протоков в норме. Поджелудочная железа – контуры ровные, размеры в норме, эхоструктура в норме. Вирсунгов проток не увеличен. Надпочечники – норма. Селезенка – контуры неровные, эхоструктура диффузно усиленна, размеры в норме, очаговых образований нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Диффузные изменения и умеренное увеличение печени, диффузные изменения селезенки. ^ На основании
– можно поставить диагноз : Хронический персистирующий гепатит, токсической этиологии, в стадии обострения, без выраженной печеночно-клеточной недостаточности, хронический гипотрофический гастродуоденит. ^ Хронический токсический гепатит следует дифференцировать с циррозом печени, вирусным гепатитом, дискинезией желчевыводящих путей, хроническим панкреатитом, хроническим безкаменным холециститом.
более выражены симптомы заболевания, печень плотна, может быть увеличена, но нередко и уменьшена в размерах, может сочетаться со спленомегалией. Печеночные знаки (сосудистые гемангиоэктазии, «печеночный» язык, «печеночные» ладони), признаки печеночной гипертензии. Решающее – гистологическое исследование ткани печени (перестройка дольковой структуры печени) и лапороскопии (узловая поверхность печени, признаки портальной гипертензии).
Обнаружение антигенов гепатитов B,C,D в сыворотке крови и ткани печени.
Печень не увеличена, нормальная температура тела, отсутствует желтушность кожных покровов. При УЗИ – желчный пузырь вялый, застойный (гипотоничен) , небольшой окружности, быстро сокращается (гиперкинетичен). Общий и биохимический анализы крови – в норме.
Боли опоясывающего характера ( при тотальном поражении – давящие, жгучие, сверлящие) при погрешности в диете – болезненность в точке Шоффара, Мейо-Робсона. На УЗИ – увеличение размеров поджелудочной железы, размеры печени и селезенки – в норме. Биохимический анализ крови – увеличение -амилазы, липазы, трипсина. Уменьшение толерантности к глюкозе.
Болезненность в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси. При дуоденальном зондировании – признаки воспаления в нем. УЗИ – размер может меняться, стенки его утолщены, деформированы, нарушена сократительная функция желчного пузыря, печень не увеличена. ^ ЛЕЧЕНИЕ Лечение хронического гепатита следует проводить по следующей схеме :
^
ПРОФИЛАКТИКА ПРОГНОЗВ отношении жизни благоприятный. В отношении трудоспособности временная потеря трудоспособности. ДНЕВНИК
ЭПИКРИЗ Больной Больной предъявлял жалобы на: Были проведены исследования : 1. Биохимический анализ крови (4.03.99 г.)Общий белок 88 г/л, Калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л, Хлор - 98 ммоль/л, Глюкоза - 4,5 ммоль/л, Мочевина - 6,3 ммоль/л, Мочевая кислота - 0,33 ммоль/л, АсАТ 0,37 ммоль/л, АлАТ 0,25 ммоль/л, Билирубин общий 29,0 мкмоль/л, Альбумины – 40%, 2-альбумины 12% Тимоловая проба 1,3, Формоловая проба 0,2
4. УЗИ 5 .Общий анализ крови 06.05.99 г. Hb -117 г/л, Эритроциты - 4,1 х 1012/л, Лейкоциты – 6,1 х 109/л, Палочки - 4%, сегменты - 68%, Эозинофилы - 2%, Лимфоциты - 20%, Моноциты - 6%, СОЭ - 46 мм/ч, плазматические клетки – 1 . 6. Общий анализ мочи (06.05.99 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, Удельный вес – 1022, Белок – нет, Реакция кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 3-4 в поле зрения, Эритроциты – нет Сопутствующие заболевания : Хронический гипотрофический гастро-дуоденит. Проведенное лечение : холецистэктомия от шейки, холедохотомия. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Комаров Ф.И. Учебник.- 1-е изд.- М.: Медицина, 1981.- 682 с. 2. Курбат H.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.- Мн.: Выш. шк., 1996.- 495 с. 3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II. 4. Маколкин Г.Д. Учебник.- М.: Медицина, 1988.- 480 с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
3 История настоящего заболевания |
|
История настоящего заболевания |
|
История настоящего заболевания |
|
История болезни настоящего заболевания |
|
История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.) |
|
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) |
|
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) В 2003 – биопсия – подтверждён диагноз идиопатический фиброзирующий альвеолит. В 2003 – кт. Настоящее... |
|
Анамнез настоящего заболевания |
|
Расспроса истории настоящего заболевания. Скакого времени считает себя больным и характер |
|
Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям