История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
|
|
Скачать 45.37 Kb.
|
|
I. Общие сведения
II. Анамнез (Anamnesis)
Больной при поступлении жаловался на боли в горле, ощущение стекания слизи по задней стенки глотки. Частое затруднение дыхания, заложенность носа. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В детстве болела частыми ангинами, неоднократно стационарное лечение. В настоящее время последний раз тяжелой ангиной переболела год назад, но постоянно беспокоят боли в глотке, отходят гнойные пробки. Наблюдается у ЛОР-врача, периодические курсы промывания лакун. Паратонзилярных абсцессов не было. В возрасте 7 лет перенесла миокардит. Состояла на учете у кардиолога. Вунастоящее время периодические ощущения перебоев в сердце. Частые циститы, однократно почечная колика. Год назад при обследовании однократно выявлены LE-клетки. Вредные привычки отрицает. Наркотические средства не употребляет. ^ Венерических заболеваний, психических травм, контактов с инфекционными больными не было. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет, хронические соматические патологии, аллергии отрицает. ^ Общий осмотр Состояние удовлетворительное, tтела – 36,7С. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больная адекватна, охотно идет на контакт. Правильного телосложения. ^ бледно-розовой окраски, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи не снижена. Ногти не изменены. Развитие подкожно-жирового слоя нормальное, распределен равномерно. ^ : Поднижнечелюстной лимфатический узел справа уплотнен, увеличен, безболезненный при пальпации; остальные группы узлов без особенностей. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. Тоны сердца ясные, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Нистагма нет. Менингеальные знаки отсутствуют. Со стороны органов брюшной и грудной клетки без особенностей. ^ Наружный осмотр Носовое дыхание не затруднено. Деформация перегородки носа в виде гребня. Слизистая нос утолщена, в носовых ходах скудная слизь, носоглотка чистая. Увеличены глубокие шейные лимфатические узлы в виде валика. Глотка: слизистая обычной окраски. Миндалины справа 1 степени, слева 2 степени гипертрофии, спаяны с дужками, при эвентрации единичные гнойно-казеозные пробки. Гортань: Вход в гортань свободный. Надгортанник не изменен. Голосовые складки серые, фонация не нарушена. Отоскопия: AD = AS –сухо, барабанная перепонка серая, контуры и опознавательные знаки обозримы. 6,0 ШР 6,0 ^ Больная ххх-ххх-ххх 34 лет поступила в лор.отделение БСМП на оперативное лечение по направлению лор.врача поликлиники с диагнозом хронический декомпенсированный тонзиллит. Лабораторные исследования: Клинический анализ крови (15.12.05) : Гемоглобин – 130 г/л Лейкоциты – 4.9 г/л Эритроциты – 4,3 г/л Палочкоядерные – 1 Лимфоциты – 27 Эозинофилы – 2 Сегментоядерные – 70 Моноциты – 2 СОЭ – 7 мм/ч. ЦП – 0,9 Общий анализ мочи(21.12.05) : Цвет – желтый Белок, сахар – нет Лейкоциты – 0 – 2 в п/зр Эритроциты – 0 – 1 – 2 в п/зр Слизь в небольшом количестве Отн. Плотность – 1020 Реакция нейтральная. ^ Основной: Хронический декомпенсированный тонзилит V. лечение больного Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Антихолинэргические средства : Sol. Atropini sulfatis 0,1% 1ml. Пртотивогистаминные препараты: Rp.: Sol. Dimedroli 1% 1 ml D.S. По 1ml и/м при болях Общеукрепляющие витамины Sol. Vicasoli 1% 4,0ml. ^ 21.12.2005. начало – 11ч. 00 мин. окончание – 11ч. 30 мин. Анестезия местная – инфильтрация мягких тканей раствором лидокаина 2 %. Экстракапсулярно выделены небные миндалины и отсечены петлей Бахона у нижнего полюса, рубцовый процесс выражен слева. Гемостаз с помощью электрокоагулятора. Кровотечение необильное. Остановлено в операционной. ^ 20.12.2005. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, проводется во все отделы. Тоны сердца ясные, без паталогических шумов. Жалобы на боли в горле, ощущение стекания слизи по задней стенки глотки. 21.12.2005. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Соблюдается постельный режим Слизистая глотки отечная, шов без воспаления с перифокальным отеком тканей. 22.12.2005. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Отмечается уменьшение отечности и гиперемии слизистой глотки. VI. эпикриз ххх-ххх-ххх, 34 г., находится в ЛОР – отделении с 20.12.2005 по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита. 21.12.2005 произведена операция – двухсторонняя экстракапсулярная тонзилэктомия. Операция и послеоперационный период без осложнений. Данные анализов крови, мочи в пределах нормы. Готовиться к выписке. VII.Рекомендации.
Литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям