Методические рекомендации Москва, 2011 удк ббк авторы сотрудники Российского Центра Муковисцидоза: Капранов Н. И., Каширская Н. Ю., Шерман В. Д., Воронкова А. Ю
|
|
Скачать 1.84 Mb.
|
|
5. ДИАГНОСТИКА Необходимость ранней диагностики муковисцидоза определяется следующим:
До настоящего времени сохраняются объективные сложности при ранней диагностике заболевания, связанные как с клинической гетерогенностью проявлений основного дефекта в гене МВТР, низкой частотой распространенности большинства мутаций, нахождением их преимущественно в компаундном состоянии, так и лабильностью потового теста. Генетический полиморфизм заболевания обусловливает выраженное фенотипическое разнообразие форм МВ от тяжелых до субклинических. При последних хлориды пота оказываются низкими. Положительным (подтверждающим диагноз МВ) классический биохимический потовый тест считается, если хлор в поте превышает 60 ммоль/л. Существует пограничная зона от 40 до 60 ммоль/л. Отрицательным считается потовый тест с хлоридами менее 40 ммоль/л. Среди российских больных (до 18 лет), по данным Российского центра муковисцидоза, пожительный потовый тест отмечался у 89,2%, пограничные цифры - у 10,3%, а отрицательный потовый тест у 0,5%. Учитывая ситуации, когда хлориды пота имеют нормальные или пограничные значения у больных МВ, а также нередко повышение их у больных с некоторыми другими заболеваниями (Табл. 6.), возникает необходимость поиска более чувствительных диагностических тестов. Таблица 6. Состояния, отличные от муковисцидоза, при которых потовая проба может быть пограничной или даже положительной
Одним из последних является измерение величины разности назальных потенциалов (РНП) у больных МВ, нашедший широкое применение в экономически-развитых странах. Показатели РНП позволили расширить рамки диагностических критериев, особенно при атипичных формах заболевания. С помощью этого теста оценивается эффективность стремительно развивающейся в настоящее время генной терапии, а также новых терапевтических направлений, нацеленных на нормализацию ионных нарушений у больных МВ (стимуляция альтернативных путей секреции ионов Сl- и снижение гиперабсорбции ионов Na+). К сожалению, в России этот тест проводится только в Москве и Санкт-Петербурге. Характерные фенотипические синдромы и симптомы муковисцидоза были суммированы консенсусом специалистов в США (табл.7). Таблица 7. Характерные фенотипические проявления муковисцидоза
Однако, помимо того, что имеются объективные сложности в постановке диагноза атипичных или мягких форм муковисцидоза, даже в крупных городах России с хорошо развитой и финансово обеспеченной системой здравоохранения, установление диагноза «Муковисцидоз» запаздывает. Для иллюстрации мы представляем описание двух историй болезни детей, выросших и получающих помощь в Москве. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1. Ребенок Ш.М., 95 г.р. Клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, течение средней тяжести. Хронический гнойный обструктивный бронхит. Диффузный пневмофиброз. ДН – 0-1 степени. Хроническая панкреатическая недостаточность. Дискинезия желчевыводящих путей. Микробиологический диагноз - хронический высев синегнойной палочки и золотистого стафилококка. Генетический диагноз - гомозигота по deltaF508 мутации. Девочка от I беременности, протекавшей с анемией, срочных родов. Прививки – по возрасту. Детские инфекции – ветряная оспа в марте 2003 года. Аппендектомия – март 2000г. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители здоровы. Сибс – сестра 98 г.р., здорова (проводилась пренатальная диагностика). На третьи сутки жизни появилась кишечная непроходимость, успешное консервативное лечение которой проводилось в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с 3.11.95 по 14.11.95 консервативным путем. В дальнейшем стул был обильным, зловонным с периодически видимой стеатореей. В 3г.4 мес. – рентгенологически подтвержденная пневмония. С декабря 2000г появление постоянного кашля, нарастание симптомов интоксикации, температурные свечи. С 16.01.01 по 29.01.01. – госпитализация в пульмонологическое отделение Института педиатрии НЦЗД РАМН, диагноз: муковисцидоз, смешанная форма, средней тяжести течения (хлориды пота – 82ммоль/л, 18.01.01). Хронический бронхит, период обострения. Хронический катаральный риносинусит. Левосторонний катаральный евстахеит. С 08.02.01 – регулярно (каждые 3 месяца) наблюдается в Российском центре муковисцидоза на базе поликлинического отделения РДКБ, госпитализаций не было. Высев Ps. Aeruginosa мукоидной и немукоидной форм с 12.02.03. На фоне адекватной базисной терапии (микросферические панкреатические ферменты, муколитики, включая Дорназу-альфа, витамины, включая жирорастворимые Е и Д, кинезитерапия, холеретическая терапия, плановые курсы противосинегнойной антибактериальной терапии) отмечается малая активность воспалительного процесса в легких, хорошая прибавка в весе и росте (31.03.03 масса – 27,5кг (между 75 и 91 перцентилем), рост – 127,4см (75 перцентиль), МРИ=104% (МРС=22,5кг/м2)), незначительный мукостаз, несмотря на присоединение хронической синегнойной инфекции в 2003г. Объективно: Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, участвует в акте дыхания, перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 экск\мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, ЧСС 94уд\мин., тоны сердца громкие, ритмичные, патологических акцентов и шумов нет. АД 85/55 мм.рт.ст. Живот не вздут, в объеме не увеличен, доступен глубокой пальпации, безболезненный, печень +2см+2см+0см, селезенка не увеличена. Стул 1 раз в сутки, полифекалии, видимой стеатореи нет (на ферментах). Отеков, дизурии нет. Показатели функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ – 98%, ОФВ1 – 92%, МВЛ – 90%, ПОС – 96,2%, СОС25-75 – 71,4%. На рентгенограмме от 26.03.03 органов грудной клетки очаговые инфильтративные тени в легких не определяются. Сосудистый рисунок избыточный, в медиальных отделах тяжистого характера. Синусы свободны. Срединная тень не изменена. Данный клинический пример интересен тем, что подозрение на муковисцидоз у врачей возникло только на шестом году жизни ребенка, хотя клиническая манифестация имела место в первые дни жизни ребенка в виде мекониального илеуса. Известно, что в 80% случаев развития мекониального илеуса у доношенных новорожденных причиной является муковисцидоз. Именно поэтому всем детям с мекониальным илеусом необходимо исключать муковисцидоз. К постоянной стеаторее в 3,5 года присоединился хронический кашель с мокротой, после перенесенной пневмонии, и вновь никто не заподозрил муковисцидоз. Диагноз был установлен только в высокоспециализированном учреждении НЦЗД РАМН, имеющим опыт работы с больными муковисцидозом, в то время, как ни в городских стационарах, где неоднократно лечилась девочка, ни в амбулаторной сети, не возникало подозрения о наличии данного заболевания. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2. Больной М.Б., 1983г.р. Клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хронический гнойный обструктивный бронхит. Распространенные бронхиоло-бронхоэктазы. Диффузный пневмофиброз. ДН 2-3 степени. Цирроз печени. Состояние после шунтирующей операции. ПН 1 степени. Хронический гиперацидный гастрит, дуоденит. Хроническая панкреатическая недостаточность. Отставание физического развития. Дистрофия. Микробиологический диагноз: хроническая синегнойная инфекция. Генетический диагноз: компаунд гетерозигота по F508del мутации и неизвестной мутации. Из анамнеза заболевания известно, что в 2 месяца ребенок перенес двухстороннюю пневмонию, после чего стал отмечаться постоянный кашель с выделением гнойной мокроты, с этого же возраста у ребенка отмечалась незначительная стеаторея. Часто переносил ОРВИ, которые сопровождались увеличением количества выделяемой мокроты. С 1987г. состоял на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу «виража» туберкулиновой пробы. Неоднократно проводилась химиопрофилактика фтивазидом. Следует отметить, что до поступления в Центральный научно-исследовательский институт фтизиатрии, ребенок ни разу не проходил рентгенологического обследования. С 1992 года мальчик страдал двухсторонним гайморитом, по поводу чего проводилось 5 проколов гайморовых пазух. В декабре 1996 года с жалобами на повышение температуры до 38оС, усилением кашля и направительным диагнозом: туберкулез ребенок поступил в Центральный научно-исследовательский институт фтизиатрии. При первичном осмотре в стационаре была отмечена деформация грудной клетки, наличие у больного выраженного синдрома «барабанных палочек» и «часовых стекол». В легких отмечалось жесткое дыхание с крепитирующими и мелкопузырчатыми хрипами. Обращало на себя внимание увеличение печени до 5 см и увеличение селезенки до 8 см из-под края реберных дуг. При обследовании на компьютерной томографии была выявлена грубая перестройка легочного рисунка по пятнисто-ячеистому типу с очагово-подобными пятнами, что дало основание заподозрить у ребенка муковисцидоз. При проведении потового теста хлориды пота были повышены до 77,3 ммоль/л. С направляющим диагнозом «Муковисцидоз» ребенок был переведен в отделение медицинской генетики РДКБ МЗ РФ. При осмотре 31.01.97 в РДКБ МЗ РФ в 13,5 лет отмечалось выраженное отставание физического развития ребенка. Масса - 30,1кг (<3 перцетиля), рост – 142,7см (<3 перцентиля), МРИ=82% (МРС=16,2кг/м2). Показатели функции внешнего дыхания ФЖЕЛ – 55,5%, ОФВ1 – 39,7%, МВЛ – 51,3%, ТТ – 79,8%, ПОС – 60,4%, МОС200-1200 - 13,1%, СОС25-75 – 20,9%. При обследовании в центре у ребенка выявлен цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии, варикозным расширением вен пищевода 4 степени, по поводу чего в марте 1997 году ему была проведена спленоренальная «бок в бок» шунтирующая операция. В данном случае диагноз установлен еще позже, в 13 лет, несмотря на то, что клинические признаки классической смешанной формы муковисцидоза возникли с 2 месяцев жизни. Почему участковый врач не обращал внимания на выраженное отставание роста и дистрофию? Почему не направил на обследование ребенка с гепатоспленомегалией? Скорее всего, больному ни разу и не пальпировали живот, так как основными были жалобы со стороны бронхолегочной системы. Как уже было подчеркнуто выше, ранняя диагностика МВ напрямую связана с лучшим прогнозом заболевания. Ранняя адекватная терапия, включающая, заместительные ферментные препараты, приводит к улучшению или даже нормализации нутритивного статуса, что, в свою очередь, ведет к улучшению состояния и замедлению развития необратимых процессов в бронхолегочной системе, а, следовательно, определяет и более высокую продолжительность жизни данного контингента больных. В свою очередь пренатальная диагностика в семьях, имеющих больного муковисцидозом ребенка, способствует, так называемой, первичной профилактике МВ, уменьшая количество новых больных с этим серьезным заболеванием. Наш многолетний опыт свидетельствует, что, несмотря на определенные достижения в области муковисцидоза за последнее десятилетие в России: внедрение программы неонатального скрининга, современных схем лечения, кинезитерапии, наличие в арсенале врача современных лекарственных препаратов, возможность активного диспансерного наблюдения, часто диагностика заболевания осуществляется поздно. Необходимо улучшить освещение проблемы муковисцидоза в программах обучения студентов медицинских университетов, на курсах повышения последипломного образования педиатров, неонатологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, эндокринологов и хирургов. Диагноз муковисцидоза, как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба). Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль/л, как уже сказано выше, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль/л. У больных зрелого возраста с относительно легкими клиническими проявлениями диагноз МВ устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в поте, таких признаков, как назальный полипоз, рецидивирующий панкреатит, азооспермия, снижение фертильности у женщин и цирроз печени. С учетом последних достижений предложены для внедрения в практику новые критерии диагностики муковисцидоза, включающие два диагностических блока: 1) один из характерных клинических симптомов или случай муковисцидоза в семье, или положительный результат неонатального скрининга по иммунореактивному трипсину; 2) повышенная концентрация хлоридов пота (>60ммоль/л) или две идентифицированные мутации, или положительный тест по измерению разности назальных потенциалов (в пределах от -40 до -90mV). Диагноз считается достоверным, если присутствует хотя бы по одному критерию из каждого блока. Однако, в условиях РФ, где ДНК обследование в регионах резко ограничено, в настоящее время и ближайшие годы диагностика МВ будет основываться на «старых» критериях. В действующей в настоящее время «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10 пересмотра (ВОЗ) муковисцидоз указан в Классе IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» и включает подрубрики: Е84.0 – муковисцидоз с легочными проявлениями, Е84.1 – с кишечными проявлениями, Е84.8 – с другими проявлениями, Е84.9 – неуточненный. В интересах больных, членов их семей, органов здравоохранения, страхования, клиницистов, назрела необходимость создания более совершенной классификации, в которой, учитывая объем имеющихся на сегодняшний день знаний, следует отдельно обозначить состояния, связанные с мутацией гена МВТР, но не являющихся муковисцидозом. Всемирная Организация Здравоохранения, Международная Ассоциация Муковисцидоза, Европейская Тематическая Сеть по проблемам Муковисцидоза, Европейская Ассоциация Муковисцидоза организовали совместную рабочую группу с целью разработки новой классификации, которая должна быть включена в МКБ-11 и готовится к опубликованию. По новой классификации предполагается отнести все состояния, при которых имеется генотип муковисцидоза к МВТР-обусловленным. Но тогда могут быть упущены больные муковисцидозом без «мутаций», т.е. больные с еще неизвестными мутациями (в РФ ≈25%), а с другой стороны, будут включены больные у которых при наличии мутаций нет клинических проявлений. Поскольку Международная Классификация Болезней предназначена для использования клиницистами, диагностика должна базироваться более на клинической картине, чем на лабораторных данных. Как указывалось выше важно проводить генетическое обследование больных хроническим панкреатитом и атрезией семявыносящих протоков, поскольку среди них встречаются случаи, обусловленные мутацией гена МВТР. У части этих больных при тщательном клиническом и лабораторном обследовании выявляются минимально выраженные симптомы муковисцидоза, тогда как у остальных не удается выявить признаков, позволяющих расценивать их заболевание как атипичный муковисцидоз. С другой стороны есть состояния, например аллергический бронхолегочный аспергиллез, диссеминированные бронхоэктазы и диффузный панбронхиолит, часть из которых может быть этиологически отнесена к муковисцидозу. Кроме того, по-видимому, целесообразно включить в эту классификацию новорожденных детей с неонатальной гипертрипсиногенемией, большинство из которых имеют лишь одну мутацию гена муковисцидоза и являются здоровыми носителями, но среди них есть группа больных- носителей второй, нераспознанной мутации. На данном этапе рабочая группа представила муковисцидоз в МКБ следующим образом:
Конечно в будущем, по мере углубления наших знаний, эта классификация также потребует пересмотра, однако нам представляется целесообразным познакомить широкую медицинскую общественность с готовящимися изменениями в международной классификации болезней XI пересмотра. 5.1. Потовая проба. При соблюдении необходимых условий данный тест позволяет получить очень точные результаты. Ошибки в результатах обычно связаны с различными техническими погрешностями - неаккуратностью при сборе и транспортировке пота, очистке кожных покровов, взвешивании и определении концентрации электролитов. Ошибки в результатах чаще всего возникают в лабораториях, редко проводящих анализ потовых проб (реже 3-х анализов в неделю). Поэтому для подтверждения или исключения диагноза МВ следует направлять пациента в медицинские центры, в которых накоплен достаточно большой опыт проведения таких анализов. ^ Аппаратура, материалы и реактивы:
10) бюксы на 20 мл; 11) фильтровальная бумага;
Методика пилокарпинового ионофореза Кожа внутренней поверхности верхней трети предплечья последовательно очищается спиртом и водой. На обработанное место кладется смоченный 0,07%раствором пилокарпина кусок фильтровальной бумаги размером с прокладку. Сверху накладывается смоченная теплой водой прокладка и анод, которые покрываются полиэтиленовой пленкой и укрепляются эластичным бинтом. Катод аналогичным образом фиксируется на наружной поверхности плеча без обработки кожи. Включается гальванический аппарат и сила тока постепенно доводится до 1,5-2 мА для малых электродов и 4-6 мА — для больших. Продолжительность процедуры 10 минут. Затем ток постепенно снижается до 0 и аппарат выключается. Электроды снимаются, покрасневший участок кожи под анодом промывается дистиллированной водой и высушивается. После этого на него накладывается листок предварительно взвешенного в бюксе беззольного фильтра размером 4х6 см, сверху покрывается полиэтиленовой пленкой, на 1 см выходящей за края бумаги. Пленка тщательно приклеивается к коже лейкопластырем, чтобы избежать испарения потовой жидкости. Сверху накладывается ватно-марлевая подушечка и укрепляется бинтом. Продолжительность собирания пота — 30 минут. При плохом потоотделении время увеличивается до 60 минут. Затем пленка снимается, листок беззольного фильтра быстро переносится пинцетом (не руками!) в бюкс и вновь взвешивается. Разница в показателях второго и первого взвешивания соответствует количеству выделенного пота. С помощью этой методики можно получить до 500 мг пота. Навески менее 50 мг для анализа не берутся. После взвешивания фильтровальная бумага заливается 10 мл дистиллированной воды и оставляется на 24 часа для элюирования электролитов. Если вес пота превышает 400 мг, то количество дистиллированной воды увеличивается до 20 мл и это учитывается при расчетах (окончательный результат удваивается). Определение хлоридов Для определения концентрации хлора в поте рекомендуется простой титрометрический метод Моро, основанный на осаждении хлора азотнокислым серебром в присутствии индикатора хромата калия:
После осаждения хлоридов избыток AgNO3 связывается с хроматом калия, в результате чего образуется хромат серебра, дающий кирпичный цвет. ^ 1,6987 u AgNO3 растворяются в небольшом количестве дистиллированной воды, и объем доводится до 100 мл. Получается исходный 0,1 N раствор AgNO3. Из этого раствора готовится рабочий 0,01 AgNO3. Для определения правильности приготовления 0,01 AgNO3 проводится проверка его по стандартным растворам NaCl. ^ 0,659 г дважды перекристаллизованного NaCl растворяются в небольшом количестве воды, и объем доводится до 100мл. Концентрация такого раствора по хлору составляет 400 мг% или 112,4 мэкв/л. Из исходного раствора готовятся несколько рабочих растворов по схеме:
Из каждого рабочего раствора берется микропипеткой по 0,1 мл и добавляется дистиллированная вода до 10 мл. К 5 мл каждого полученного раствора добавляют 1—2 капли 10% К2CrO4 и титруют 0,01 N AgNOз до появления кирпично-красного цвета. Расчет по формуле:
где Y — объем AgNOз в мл, пошедшего на титрование. Если полученные результаты в мэкв/л совпадают с представленными в схеме, значит, раствор AgNO3 приготовлен правильно, и его можно использовать для определения хлора в поте больных-детей по описанной выше методике. Расчет проводится по формуле:
Где Y объем AgNO3 мл, пошедшего на титрование пробы, Y1 — объем AgNO3 в мл, пошедшего на титрование 5 мл дистиллированной воды, W — объем взятого на титрование элюата, Нч — навеска пота в граммах. Навеска пота, используемая для расчетов, должна быть не менее 100 мг. При навесках от 50 до 100 мг увеличивается вероятность получения завышенных цифр, поэтому потовую пробу рекомендуется повторить. ^ Определение концентрации натрия в потовой жидкости проводится на пламенном фотометре. Для этой цели готовятся стандартные растворы NaCl, по которым проводится построение калибровочной кривой или составление таблицы расчетов. ^ 254 мг дважды перекристаллизованного NaCl растворяются в 100 мл дистиллированной воды. Из основного раствора готовятся растворы разной концентрации по схеме:
По данным растворам строится калибровочная кривая и составляется таблица. По показаниям пламенного фотометра вычисляется концентрация натрия в миллиэквивалентах для каждой пробы. Поскольку каждая проба заливается постоянным количеством (10 мл) дистиллированной воды, независимо от навески, то при навеске больше 100 мг разведение будет меньше, чем 1:100, а при навеске меньше 100 мг разведение будет больше, чем 1:100. В связи с этим для окончательного расчета при навеске свыше 100 мг миллиэквиваленты нужно разделить на А, где
Если навеска пота меньше 100 мг, то миллиэквиваленты нужно умножить на В, где
Параллельное определение в потовой жидкости Na и С1 дает более надежные результаты. Разница между концентрациями Na и Cl в пробе не должна превышать 10 мэкв/л, в противном случае потовая проба повторяется. Повторяется она и при получении концентрации свыше 40 мэкв/л. При четко налаженной и отработанной методике возможно определение только одного из электролитов. Для выполнения теста необходимо собрать минимум 100 мг пота. Тест должен выполняться квалифицированным и опытным лаборантом. При положительном ответе потовую пробу следует повторить: для окончательного диагностического заключения требуется 2-3 положительные пробы и достоверные клинические доказательства. Повторное проведение потовой пробы также рекомендуется, если: результаты первого теста сомнительные; результаты первого теста негативные, но клинические проявления позволяют с высокой вероятностью подозревать наличие МВ.
Несмотря на свою специфичность, метод по Гибсону-Куку является длительным, трудоемким и зависит от опыта проводящего персонала. В связи с этим, постоянно ведутся разработки аппаратов, которые позволили бы унифицировать методику, сократить время проведения теста и уменьшить количество пота, необходимое для постановки диагноза. 5.2. Экспресс-методы проведения потового теста. В середине 80-х годов был разработан, внедрен в практику и начал применяться в нашем центре аппарат для скринингового полуколичественного определения хлоридов пота - CF-индикатор американской фирмы «Скандифарм», представлявший собой аппарат с двумя дисками, один из которых пропитан пилокарпином, другой – сульфатом натрия и собственно индикатор для анализа пота. Тест основывался на изменении цвета полоски индикатора. О результате теста судили по центральной его части, где появлялось белое пятно. Отрицательным считался потовый тест, если пятно не выходило за пределы периметра индикаторной области; сомнительным – при совпадении пятна с периметром; положительным, если пятно выходило за его пределы. Несмотря на свою хорошую чувствительность, этот скрининговый метод диагностики МВ не получил широкого распространения и практически не используется в РФ. Более точными в диагностике МВ признаны экспресс-методы проведения потового теста, основанные на количественном анализе электролитов пота. Так, в Российском центре МВ наряду с «классическим» биохимическим методом (Gibbson, Cooke, 1959 г.) используются экспресс-методы проведения потового теста на аппаратах системы «Macroduct + Sweat Chek», «Nanoduct» фирмы Wescor (США) и «Sanasol-SM-01» (Венгрия). Система «Macroduct» включает в себя аппарат для ионофореза, который работает от 2-х батарей по 9 Вт каждая, два электрода, накладываемых на предплечье, комплект пилогелевых дисков, коллекторы для сбора пота. Использование пилогелевых дисков в сочетании с автоматическим контролем за ионофорезом в цепи обеспечивает безопасный и эффективный электрофорез пилокарпина. За счет снижения влияния человеческого фактора система «Macroduct» позволяет избегать ошибок, связанных с предварительным сбором пота, выпариванием и конденсацией, что в результате позволяет собрать чистый пот. Объем пота контролируется визуально. Время, необходимое для получения количества потовой жидкости достаточного для постановки потового теста – около 30 минут. Анализатор проводимости «Sweat Chek», который в данной системе является отдельным устройством, отличается надежностью и удобством для специалиста, выполняющего тест, позволяет при объеме пота 6-10 мкл получить абсолютно точный показатель проводимости через несколько секунд после введения предварительно собранной потовой жидкости. К аппарату прилагается набор калибровочных растворов с различной концентрацией и растворов NaСl, проводимость которых эквивалентна 90 ммоль/л. Несмотря на свою высокую надежность, анализатор требует регулярной калибровки, по-нашему мнению, не менее 1 раза в 2 недели. С 2006 года в Российском и большинстве региональных центров МВ для проведения потовой пробы используется новый для нашей страны прибор «Nanoduct», фирмы Wescor (США). Он объединяет в себе устройство для электрофореза и потовый анализатор (рис.3). Для получения результата необходимо всего 3 мкл пота. Продолжительность потовой пробы составляет около 10 минут, из которых 2,5 минуты – электрофорез. Эта модель разработана для новорожденных и детей первых месяцев жизни, но может использоваться в любом возрасте. В отличие от классического – биохимического метода Гибсона-Кука, которым определяется непосредственно концентрация ионов хлора в поте обследуемого больного, работа потовых анализаторов «Sweat-Chek» и «Nanoduct» основана на измерении проводимости ионов пота, называемой «эквивалентной» концентрацией хлорида натрия. Результат измерений, получаемый в ммоль/л означает, что данный потовый образец имеет проводимость, эквивалентную проводимости раствора хлорида натрия с концентрацией, равной показаниям прибора. Так как проводимость определяется совокупностью всех ионов, присутствующих в потовой жидкости (калий, натрий, хлор, бикарбонат, аммоний и др.), полученный результат превышает истинную концентрацию хлоридов примерно на 15-20 ммоль/л. В связи с этим, в качестве позитивных для муковисцидоза рассматриваются результаты выше 80 ммоль/л, показатели 60-80 ммоль/л считаютс пограничными, а до 60 ммоль/л – нормальными (табл. 8). Показатели проводимости выше 170 ммоль/л должны быть подвергнуты сомнению. </3></3> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
 |
Методические рекомендации Москва 2011 удк 616-006. 04-082-470 ббк55. 6 |
|
Методические рекомендации Минск, 2007 удк ббк м |
|
Учебное пособие Москва митхт им М. В. Ломоносова 2011 удк 930. 85 Ббк ч213 |
|
Методические рекомендации Уфа-2006 удк 616. 61 053. 2 (07) ббк 56. 9 + 57. 3 я 7 |
|
Методические рекомендации Казань 2007 ббк 56. 6я73 удк 616. 31 (075. 8) Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного... |
|
Пневмококки методические рекомендации казань 1999 ббк 5264 удк 576. 851. 21(07) Печатается по решению |
|
Методические рекомендации для студентов Ставрополь, 2011 удк 616-618:(091) |
|
Учебное пособие Москва 2000 ббк 68. 9я73 удк 355. 58(075) |
|
Диаскинтест методические рекомендации Москва, 2011 показания к применению метода |
|
Методические рекомендации г. Красноярск, 2004г Методические рекомендации подготовлены директором Организация работы учреждений здравоохранения при угрозе и проведении террористических актов |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям