Методические рекомендации Москва, 2011 удк ббк авторы сотрудники Российского Центра Муковисцидоза: Капранов Н. И., Каширская Н. Ю., Шерман В. Д., Воронкова А. Ю
|
|
Скачать 1.84 Mb.
|
|
^ (J.M.Littlewood, 2000; Н.Ю. Каширская, 2001)
Отсутствие клинического эффекта от заместительной терапии ферментами поджелудочной железы может быть связано с повышенной кислотностью среды желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом рН-чувствительная оболочка микросфер или микротаблеток в кислой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется, а соответственно не действует фермент). Это диктует необходимость длительного применения препаратов, угнетающих секрецию соляной кислоты слизистой желудка - антагонистов Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол). Больным МВ, принимающим большие дозы (больше 20 капсул в сутки) стандартного препарата Креон (1 капсула соответствует 10000 ЕД липазы) показан более активный Креон 25000 (1 капсула соответствует 25000 ЕД липазы). Соотношение капсул при перерасчете составляет 2,5:1. Не имеет смысла постоянно повышать дозу ферментов до очень высокой. Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при МВ никогда не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеатореи, превышающий нормативный показатель. Дозы выше 6 000 ЕД /кг/в еду или 18 000 – 20 000 ЕД /кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения – стриктуры толстой кишки. Диетотерапия. Диета больных МВ по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме. Считается, что количество калорий в рационе больного МВ должно составлять 120-150% от калоража, рекомендуемого здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами. Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира, путем применения высокоэффективных современных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специализированных лечебных пищевых добавок. ^ (табл.33) в ряде случаев, являются незаменимыми, особенно для искусственно вскармливаемых детей грудного и раннего возраста. Это в первую очередь касается смесей на основе триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (С6-С12). Такие триглицериды являются легко доступным источником энергии, т.к. они не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, прямо в кровеносные сосуды системы воротной вены. Они входят в состав лечебных смесей на основе цельных белков молока: "Portagen", "Humana Heilnahrung mit MCT" и т.д., а также многих смесей на основе гидролизатов белка: «Pepti-Junior» или модифицированная его формула «Nutrilon Pepti MCT», «Pregestimil», «Alfare» и т.д., выпускаются как монокомпонент т.н. элементных диет, входят в состав лечебных маргаринов. Смеси на основе гидролизатов белка могут быть незаменимы у детей с МВ после оперативного лечения мекониального илеуса. Таблица 33. Алгоритм выбора лечебного питания у больных МВ различного возраста (Н.Ю.Каширская, Т.Э.Рославцева, Т.Э.Боровик, 2006).
*- продукты, которых нет в настоящий момент на российском рынке, но они рекомендованы европейскими экспертами-диетологами и применялись нами для больных МВ в клинической практике. ** - при использовании данных продуктов требуется дополнительный прием панкреатических ферментов ^ Детям старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритивном статусе рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, так как, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становится замещающим. Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и возрасту) <90% и взрослым с индексом массы тела (ИМТ - отношение массы к квадрату роста) <18,5кг\м2 (Табл 34). ^ (M.Sinaasappel et al, 2002).
* - ИМТ – индекс массы тела (или индекс Quetelet, отношение фактической массы тела (кг) к фактическому росту (м) в квадрате), идеально применим у взрослых пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. Может применяться и в педиатрии, но не в неонатологии. Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600 ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки. Если же увеличение частоты и энергетической ценности пищи, оптимизация заместительной ферментной терапии, удаление всех возможных психологических стрессов окажутся неэффективными в течение 3-х месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или весо-ростовой индекс упадет ниже 85% и 80% соответственно, необходимо более серьезное вмешательство, включающее энтеральное зондовое питание (назо-гастральное зондирование, еюно- и гастростома). Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию. ^ Весьма важным компонентом комплексного лечения МВ являются витамины. Жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К) и бета-каротин должны добавляться к пище ежедневно всем больным с панкреатической недостаточностью (ПН). Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать витамин Е. Водорастворимые витамины, за исключением витамина В12 при резекции кишки и витамина С, требующих повышенного количества, назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста (Табл.35). Таблица 35. Рекомендуемые дозы витаминов и бета-каротина для больных муковисцидозом (M.Sinaasappel et al, 2002)
*витамин А : МЕ х 0,3 = мкг; **витамин Д : МЕ / 40 = мкг; *** витамин Е : МЕ / 1,49 = мг Имеется большое количество работ, подтверждающих нарушение метаболизма незаменимых жирных кислот (НЖК). Набольшее значение придается дефициту линолевой, альфа-линоленовой и омега-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (докозогексаеновая и эйкозопентаеновая). Отмечается нарушение метаболизма омега-6 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновая кислота). Терапевтические рекомендации по этому вопросу пока не отработаны. В контролируемом исследовании Lepage G с соавторами (1997) выявлено положительное влияние на статус НЖК длительных курсов УДХК (6 месяцев). Большинство больных МВ нуждаются в дополнительном введении калия, натрия и хлора (Табл. 36). Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата. Особенно следует обращать внимание на детей раннего возраста (до 2 лет), у которых может развиться синдром псевдо Барттера, характеризующийся резким снижением электролитов и метаболическим алкалозом. В каждом конкретном случае следует индивидуально подбирать дозу после дополнительного обследования. Таблица 36. Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии (M.Sinaasappel et al, 2002)
Пациентам с муковисцидозом необходимо дополнительное введение кальция, особенно в связи с высокой частотой остеопороза, выявляемого у подростков и взрослых (не менее 400-800мг детям и 800-1200мг подросткам в сутки). Соотношение кальция к фосфатам должно составлять 1:2. Имеются сообщения о возможной недостаточности у больных муковисцидозом микро и макроэлементов: магния, особенно во время длительного приема аминогликозидов, железа, цинка, меди, селена. Однако, назначение этих препаратов может быть произведено только после дополнительного обследования каждого больного и при определенных условиях. Следует помнить, что всасывание железа нарушается при одновременном назначении препаратов содержащих железо с панкреатическими ферментами (Zempsky WT, et al, 1989). Например, у больных МВ имеется дефицит селена, но нет необходимости его восполнения, так как панкреатические ферменты содержат 0,5-1,6 мкг/г (Winklhofer-Roob BM, et al, 1998). 7.4. Лечение осложнений муковисцидоза 7.4.1. Одним из серьезных осложнений МВ с возможным летальным исходом является синдром Псевдо-Барттера (ПБС). Это тяжелое электролитное нарушение, развивающееся преимущественно в младенческом возрасте у больных МВ, может в ряде случаев являться манифестацией заболевания. Синдром Барттера, описанный в 1962 году, характеризуется гиперсекрецией ренина, гиперальдостеронизмом без развития артериальной гипертензии, выраженными электролитными нарушениями (гипокалиемия, гипонатриемия), метаболическим алкалозом. В отличие от синдрома Барттера, при котором потери солей с потом нормальные, но нарушен солевой обмен в почечных канальцах, при синдроме Псевдо-Барттера при МВ хронические потери натрия и хлоридов с потом имеют принципиальное значение. Хроническая потеря солей с потом при МВ может возрастать при повышенном потоотделении в жаркое время года, при лихорадочных состояниях, при недостаточном поступлении с пищей, усугубляться потерей электролитов при рвоте, диарее, возникающих при интеркуррентных заболеваниях. В ответ на возрастающую потерю натрия повышение уровня альдостерона приводит к увеличению реабсорбции натрия в дистальных почечных канальцах в обмен на повышенную секрецию ионов водорода и калия, что приводит в итоге к гипокалиемии и метаболическому алкалозу. Клинически ПБС проявляется нарастающей гипотонией, задержкой прибавки или потерей веса при адекватно подобранной дозе ферментов, повторными срыгиваниями или рвотой, диареей или задержкой стула, связанной с парезом кишечника на фоне электролитных нарушений. Диагностика состояния достаточно проста. Лабораторно определяется любое сочетание электролитных нарушений (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия) и метаболический алкалоз. Необходимо исключать ПБС у всех вновь диагностированных больных МВ младенческого возраста, особенно на фоне интеркуррентных заболеваний. Важно своевременно возмещать потерю электролитов у пациентов с желудочно-кишечными расстройствами, особенно в теплое время года. Лечение ПБС заключается в введении солевых растворов. В случае тяжелого дефицита препараты вводятся внутривенно с переходом на пероральный прием, с последующей постепенной отменой под строгим контролем концентрации электролитов в крови. Препараты натрия и калия вводятся в дозе 2 ммоль/кг/сут. Основным препаратом калия, принимаемым для ликвидации гипокалиемии является хлорид калия. Для перорального приема используется 10% раствор. Возможно сочетание приема хлорида калия и калийсберегающего диуретика верошпирона. Продолжительность лечения очень индивидуальна, может составлять от 1 мес. до года и более. Критерием отмены является способность удерживать нормальную концентрацию электролитов в плазме без дополнительного их введения, а также нормальная весовая кривая. При своевременной и адекватной терапии не отмечается никаких осложнений этого состояния. 7.4.2. Терапия мекониального илеуса. Больным с мекониальным илеусом, не осложненным перфорацией стенки толстой кишки, показаны контрастные клизмы с высоко осмолярным раствором, таким как миглумина диатризоат «Гастрографин». Следует назначать несколько контрастных клизм. При этом важно, чтобы раствор достигал подвздошной кишки и стимулировал выделение жидкости в просвет толстого кишечника, а, следовательно, выделение оставшегося мекония. Эти процедуры необходимо сочетать с внутривенным введением больших количеств жидкости. Контрастные клизмы относятся к сравнительно опасным процедурам, поэтому они должны выполняться опытным клиницистом и радиологом в условиях клинического центра, имеющего возможность, в случае необходимости, произвести экстренное хирургическое вмешательство. Возможно использование вместо гастрографина 20% р-р N-ацетилцистеина Большинству новорожденных с мекониальным илеусом проводится хирургическое лечение. Типичным признаком мекониального илеуса является расширенная подвздошная кишка, заполненная клейким темным меконием. Дистальнее уровня обструкции выявляется уменьшение и сжатие петель кишки (микроколон), в которых могут находиться одиночные мелкие твердые феколиты. Хирургическое вмешательство заключается в прочищении проксимальных и дистальных отделов кишки, а также аккуратном вымывании максимально возможного количества мекония. Гангренозные или поврежденные участки подлежат резекции. Для промывания кишечника в послеоперационном периоде необходим свободный доступ к дистальному и проксимальному отделам кишечника, поэтому операция завершается наложением двойной энтеростомы по Микуличу или энтеро-энтеростомы по Бишоп-Купу (Bishop-Koop). Энтеростомы обычно закрывают через несколько недель, по мере обеспечения устойчивого пассажа каловых масс. Терапия часто развивающихся в послеоперационном периоде нарушений питания и респираторных осложнений должна проводиться при совместном участии хирурга и педиатра, специализирующегося по МВ. Если раньше мекониальный илеус почти во всех случаях приводил к смерти ребенка, в настоящее время частота летальных исходов не превышает 5%. Тем не менее, опыт показывает, что у детей с мекониальным илеусом обычно бывает тяжелое течение МВ. 7.4.3. Терапия синдрома дистальной интестинальной обструкции (СДИО). Название «эквивалент мекониального илеуса» был введен Доктором Jensen в 1961 году, однако в последние годы принято применять термин синдром дистальной интестинальной обструкции (СДИО). Симптомы СДИО: боль в животе, пальпируемая увеличенная слепая кишка, частичная или полная кишечная обструкция крайне вязким содержимым илеоцекального отдела кишечника. СДИО встречается у 2% детей младше 5 лет, у 27% больных в возрасте старше 30 лет, 7-15% больных всех возрастов. При нетяжелом состоянии хороший эффект могут оказать лактулоза (Дюфалак - фирма Solvay Pharma, Германия) и\или N-ацетилцистеин, назначаемые через рот 2-3 раза в день (Табл. 37). Тяжелая обструкция сопровождается болевым синдромом, вздутием кишечника, рвотой, запором и уровнями жидкости на обзорной рентгенограмме брюшной полости. В этих случаях показана госпитализация, тщательное наблюдение за электролитным и водным балансом, высокоосмолярные клизмы и большие объемы электролитных растворов, обычно применяющихся для очищения кишечника перед хирургической операцией или рентгенографией. Полное очищение кишечника от фекальных масс может потребовать нескольких дней; хирургическое вмешательство следует предпринимать только в случаях необратимой обструкции. Таблица 37. Лечение СДИО у больных МВ.
В последующем необходима коррекция дозы панкреатических ферментов и тщательное наблюдение за динамикой состояния пациента. При необходимости можно использовать оральные слабительные. У больных МВ может развиваться инвагинация и другие сопутствующие заболевания, такие как аппендицит или болезнь Крона. Эти состояния могут значительно затруднять дифференциальную диагностику СДИО. 7.4.4. Терапия поражения печени. В настоящее время нет эффективного лечения, которое могло бы предотвратить прогрессирование поражения печени у больных МВ. Этиопатогенетическим препаратом в настоящее время можно считать урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), которая с успехом используется гепатологами для лечения холестерин-позитивных желчных камней. Основанием для назначения УДХК при МВ явились сведения о том, что она способна вытеснять липофильные (токсичные) кислоты из внутрипеченочной циркуляции, оказывать цитопротективный и иммуномодулирующий эффект (Рис. 4). Урсодезоксихолевая кислота (нами чаще применяется препарат УРСОСАН – фирма ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о., Чешская Республика) в Российском центре муковисцидоза с 1994 г. назначается всем больным МВ с гепатомегалией, синдромом холестаза, циррозом печени с и без синдрома портальной гипертензии (с цитолизом и без). Около 30 % больных МВ из различных регионов России и почти все дети из г. Москвы получают УДХК в дозе 15-30 мг/кг/сут постоянно в комплексе базисной терапии МВ. Нами была доказана клиническая эффективность и безопасность длительного применения УДХК (УРСОСАН) у больных с МВ в высоких дозах, по выявленному холеретическому и мембраностабилизирующему с выраженным антиоксидантным эффектом действию данного препарата (Капустина Т.Ю., 2001, 2002). Мы не зарегистрировали ни одного случая непереносимости препарата. В настоящее время определена необходимость назначения УДХК в дозе не менее 15-30 мг/кг/сут больным МВ при начальных клинико-лабораторных признаках поражения печени. Однако пока нет убедительных объективных данных о том, что УДХК способна предотвратить развитие цирроза.  ^ При синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени во время эндоскопических или радиологических исследований часто выявляются варикозно расширенные вены пищевода. Они могут оставаться бессимптомными на протяжении всей жизни пациента, однако кровотечение из них является опасным для жизни осложнением. Больным МВ с циррозом печени и синдромом портальной гипертензии для предотвращения кровотечения из вен пищевода целесообразно проведение эндоскопического склерозирования или лигирования этих вен. Собственный опыт (операция Уоррена, шунтирующие операции с формированием анастомозов малых размеров), совпадающий с данными зарубежных авторов, показал, что портосистемное шунтирование у больных муковисцидозом успеха не приносит из-за потери портальной перфузии печени и ассоциированным появлением признаков печёночной недостаточности. Операции разобщения при своей эффективности на высоте пищеводного кровотечения являются несостоятельными из-за угрозы повторных пищеводных кровотечений (Сухов М.Н., 2002). При синдроме гиперспленизма операцией выбора может явиться частичная спленэктомия. В отделении сосудистой микрохирургии РДКБ МЗ РФ впервые в России успешно (катамнез – более двух лет) проведена операция - парциальная резекция селезенки, больному муковисцидозом, осложненным циррозом печени, синдромом портальной гипертензии, варикозным расширение вен пищевода II-III степени с угрозой кровотечения, синдромом гиперспленизма (методика D. Louis, J.-P. Chazalette, Франция). Единственный радикальный метод лечения больных МВ с циррозом печени и портальной гипертензией – трансплантация печени, в России пока не проводился, хотя потенциальные возможности частичной трансплантации печени от живых доноров уже существуют. Возможные подходы к терапии поражения печени при МВ, представлены в табл. 38. ^
*В настоящее время ведутся научно-исследовательские работы по генной терапии, направленной на коррекцию нарушений гепатобилиарной системы. 7.4.5. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). ГЭР встречается, по данным разных авторов, у 30-76% больных МВ. Этиология развития ГЭР при МВ мультифакториальна. Его развитие связано с задержкой эвакуации из желудка, повышенной продукцией соляной кислоты, нарушением перистальтики желудка. У многих больных с поражением легких ГЭР поддерживается и усиливается при кашле. При высоком желудочно-пищеводном рефлюксе возможна аспирация желудочного содержимого с аспирационным поражением легких. Назначение некоторых препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, сальбутамол), или определенные приемы кинезитерапии, также могут поддерживать ГЭР. Из-за рецидивирующей или постоянной регургитации содержимого желудка в пищевод у больных МВ развивается эзофагит различной степени тяжести, иногда с развитием пищевода Барретта. Суточное мониторирование рН в пищеводе и эзофагогастродуоденоскопия позволяет вовремя выявить ГЭР и назначить соответствующее лечение. Лечение ГЭР включает соблюдение ряда рекомендаций по изменению стиля жизни и медикаментозную терапию. Рекомендуется: дробное (5-6 раз в день) питание, не принимать пищу перед сном, не лежать после еды в течение 1,5 час, избегать тесной одежды, тугих поясов, спать с приподнятым не менее чем на 15см головным концом кровати, по возможности, ограничить прием лекарственных препаратов, снижающих моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, сальбутамол), повреждающих слизистую пищевода (аспирин и др. НПВС). В тяжелых случаях противопоказан постуральный дренаж. Медикаментозная терапия, включающая прокинетики и ингибиторы секреции желудочного сока: Н2 – блокаторы или ингибиторы протонной помпы, цизаприд или домперидон назначаются на 6-8 нед (Табл.39). Терапию метоклопрамидом следует проводить кратковременно (1-2 дня), для купирования острой симптоматики. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
 |
Методические рекомендации Москва 2011 удк 616-006. 04-082-470 ббк55. 6 |
|
Методические рекомендации Минск, 2007 удк ббк м |
|
Учебное пособие Москва митхт им М. В. Ломоносова 2011 удк 930. 85 Ббк ч213 |
|
Методические рекомендации Уфа-2006 удк 616. 61 053. 2 (07) ббк 56. 9 + 57. 3 я 7 |
|
Методические рекомендации Казань 2007 ббк 56. 6я73 удк 616. 31 (075. 8) Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного... |
|
Пневмококки методические рекомендации казань 1999 ббк 5264 удк 576. 851. 21(07) Печатается по решению |
|
Методические рекомендации для студентов Ставрополь, 2011 удк 616-618:(091) |
|
Учебное пособие Москва 2000 ббк 68. 9я73 удк 355. 58(075) |
|
Диаскинтест методические рекомендации Москва, 2011 показания к применению метода |
|
Методические рекомендации г. Красноярск, 2004г Методические рекомендации подготовлены директором Организация работы учреждений здравоохранения при угрозе и проведении террористических актов |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям