Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

4.4. Экстренная помощь при асфиксии новорожденных

• 
  ^{адреналина гидрохлорид 0,1% 1 мл для инъекций;}
  
• 
  ^{5% раствор альбумина;}
  
• 
  ^{изотонический раствор хлорида натрия в ампулах по 5, 10 и 20 мл для инъекций;}
  
• 
  ^{раствор Рингера-лактата;}
  
• 
  ^{4% раствор гидрокарбоната натрия для инфузий;}
  
• 
  ^{стерильная дистиллированная воды в ампулах по 5,10 мл;}
  
• 
  ^{налоксон (Naloxonum, Nalone, Narcan) или 0,05% раствор налорфина гидрохлорида в ампулах по 0,5 мл (антагонисты наркотических анальгетиков).}
  

• 
  ^{нитрат серебра 1 % раствор (приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 г.), альбуцид (глазные капли) 30 % раствор (в США для профилактики гонококкового поражения глаз у новорожденных детей применяют эритромициновые глазные капли);}
  
• 
  ^{этиловый спирт 70 % и 95 %;}
  
• 
  ^{5 % раствор перманганата калия (для обработки пуповинного остатка);}
  
• 
  ^{раствор фурациллина 1:5000 (для обработки глаз);}
  
• 
  ^{стерильное растительное (подсолнечное) или вазелиновое масло во флаконах по 30 мл (для обработки кожных складок);}
  
• 
  ^{таниновая мазь 2 % (для обработки кожи при опрелостях).}
  

1. 
   Зафиксировать время рождения (мин).
   
2. 
   Если околоплодные воды окрашены меконием, провести прямую ларингоскопию и отсасывание из трахеи.
   
3. 
   Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
   
4. 
   Кожу тщательно высушить (не забыть убрать мокрую пеленку со столика).
   
5. 
   Придать требуемое положение.
   
6. 
   Отсосать жидкость из ротовой полости и (затем) носовой полости.
   
7. 
   Произвести тактильную стимуляцию 20-40 с.
   

Провести оценку дыхания

Выше 100

^{Ниже 80}

Выше 80
от 28.12.1995 г.

Цианотичные

Выше 80

Ниже 80

• 
  ^{в дозе 0,5-3 мкг/кг/мин увеличивается почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации;}
  
• 
  ^{в дозе 4-7-10 мкг/кг/мин положительный инотропный и хронотропный эффект, снижается преднагрузка, повышается артериальное давление (у глубоконедоношенных детей эффект на АД слабо выражен);}
  
• 
  ^{в дозе >10 (до 20) мкг/кг/мин на фоне умеренного инотропного эффекта отмечается выраженное сосудосуживающее действие с увеличением системного сосудистого сопротивления (прессорный эффект).}
  

^{Таблица 15}

^{Размеры ЭТТ, глубина введения ЭТТ и размер}

^{катетера для санации трахеобронхиального дерева}

1. 
   отсутствие сердцебиений на фоне адекватных реанимационных мероприятий в течение 20 мин после рождения ребенка;
   
2. 
   положительный эффект от адекватной реанимации (в течение первых 20 мин после рождения восстановились нормальные дыхание, ЧСС и цвет кожи).
   

• 
  прибавка или убыль массы тела (взвешивание 2 раза в сутки);
  
• 
  количество отделяемой мочи;
  
• 
  ЧСС и АД в динамике;
  
• 
  уровень гликемии.
  

• 
  поставить центральный венозный катетер;
  
• 
  увеличить концентрацию раствора глюкозы до 12,5-20 %;
  
• 
  ввести внутривенно гидрокортизон 10 мг/кг/сут;
  
• 
  ввести глюкагон 100-500 мкг/кг внутримышечно 2 раза в сутки;
  
• 
  соматостатин 2-8 мкг/кг/мин в вену капельно;
  
• 
  диазоксид 5-15-25 мг/кг/сут внутрь в 3 приема.
  

• 
  неоптимальной инфузионной терапии (ятрогенная);
  
• 
  перенесенного стресса при асфиксии, РДС, сепсисе;
  
• 
  внутрижелудочкового кровоизлияния;
  
• 
  транзиторного неонатального сахарного диабета;
  
• 
  вторичного поражения поджелудочной железы при ВУИ;
  
• 
  терапии метилксантинами или кортикостероидами.
  

1. 
   Оксигенотерапия проводится в кувезе, с помощью кислородной палатки, масок, носовых катетеров. Обязательно должен осуществляться контроль над концентрацией кислорода, температуры и влажности вдыхаемой смеси. Рекомендуется поддерживать уровень сатурации SaO₂ в пределах 92-94 %, что соответствует примерно Р_аО₂ = 60 mmHg. Снижение SaO₂ < 90 % указывает на тяжелую гипоксемию, т.е. Р_аО₂ < 40 mmHg. Повышение SaO₂ > 96 % соответствует гипероксии, т.е. Р_аО₂ > 80 mmHg, опасность которой для детей с массой тела менее 1500 г заключается в возможности развития ретинопатии и бронхолегочной дисплазии.
   
2. 
   ИВЛ применяется у детей перенесших асфиксию по следующим показаниям:
   

• 
  при тяжелой дыхательной недостаточности, возникшей после прекращения комплекса первичных мероприятий и подтвержденной измененными показателями газового состава крови («вторичная асфиксия»);
  
• 
  при развитии РДС с оценкой по шкале Доунса (Downes, 1968) > 6 баллов у доношенных новорожденных (табл. 16) и > 5 баллов у недоношенных с массой тела > 1250 г (у глубоконедоношенных > 4 баллов) при отсутствии данных о КОС (в учреждениях первого уровня);
  
• 
  возобновление проявлений шока.
  

1. 
   снижение оксигенации и ухудшение параметров газового состава крови;
   
2. 
   возбуждение ребенка;
   
3. 
   ограничение экскурсии грудной клетки;
   
4. 
   нарастание количества хрипов в легких.
   

• 
  наличие густой гнойной мокроты в большом количестве;
  
• 
  клиническое и рентгенологическое выявление признаков ателектаза;
  
• 
  выраженные снижение экскурсии грудной клетки и ослабление дыхания при аускультации (после исключения пневмоторакса);
  
• 
  неэффективность обычной санации эндотрахеальной трубки.
  

1. 
   брадикардия или тахикардия;
   
2. 
   гипоксия;
   
3. 
   образование ателектазов;
   
4. 
   системная артериальная гипертензия;
   
5. 
   изменения мозгового кровотока;
   
6. 
   развитие бактериемии.
   

• 
  ардуан пипкурониум в дозе 0,04-0,06 мг/кг;
  
• 
  атракуриум (тракриум) в дозе 0,3-0,6 мг/кг;
  
• 
  тубокурарин в дозе 0,15-0,2 мг/кг.
  

• 
  частота самостоятельного дыхания составляет не менее 30 и не более 60 вдохов в минуту;
  
• 
  отсутствует видимое участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
  
• 
  при аускультации дыхание в легких проводится равномерно;
  
• 
  определяются нормальные показатели КОС и газового состава крови.
  

1. 
   Снижение массы тела ребенка в первые 3-4 суток после рождения должно быть не более 10 % (у глубоконедоношенных – 12 %), т.е. не более 2,5-3 % в сутки. В дальнейшем повышение массы тела не должно быть более 1,5-2 % в сутки.
   
2. 
   Диурез должен приближаться к нормальным значениям (1-3 мл/кг/ч), а соотношение суточных объемов диуреза и введенной жидкости должно составлять не менее 50 %.
   
3. 
   Стабильность ЧСС и АД.
   
4. 
   Для коррекции поддерживающей инфузионной терапии обязателен контроль над уровнем электролитов (Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Mg⁺⁺), глюкозы и осмолярности сыворотки крови.
   
5. 
   Исследование показателей КОС.
   
6. 
   Контроль газов крови (транскутантный мониторинг РО₂, пульсоксиметрия).
   
7. 
   Концентрация мочевина и креатинина для своевременной диагностики острой почечной недостаточности, а также для оценки адекватности питания.
   
8. 
   Непрерывный мониторный контроль температуры кожи (или ректальное измерение температуры каждые 4-6 ч).
   

• 
  ампициллин (100-200 мг/кг/сут) + гентамицин (2-4 мг/кг/сут), или амикацин (10-15 мг/кг/сут);
  
• 
  цефалоспорины 2 поколения (цефатоксим) + аминогликозиды.