Медицинская карта стоматологического больного

Скачать 97.02 Kb. Название Медицинская карта стоматологического больного Дата 27.01.2013 Размер 97.02 Kb. Тип Документы

Содержание Инструкция по заполнению учетной формы № 043/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Медицинская документация Форма № 043/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. № 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного № _____________ 19 ... г. ____________ Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________ Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________ Адрес _________________________________________________________________________ Профессия _____________________________________________________________________ Диагноз _______________________________________________________________________ Жалобы ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Развитие настоящего заболевания _______________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. № 043/у Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Осмотр полости рта. Состояние зубов Условные обозначения: отсутствует - - 0, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Прикус ________________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. № 043/у Дата ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями Фамилия лечащего врача Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Наставления ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________ Стр. 4 ф. № 043/у Лечение _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Дата ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями Фамилия лечащего врача Стр. 5 ф. № 043/у План обследования План лечения Консультации и т.д. до конца страницы ^ Инструкция по заполнению учетной формы № 043/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные — медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля. В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта. Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. д. и т. п.), прикуса. В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза. Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты. Завершает ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления). В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш* с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной. При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний. Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив. _________________________________________________________________________________________________ * Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской карты без паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Медицинская карта стоматологического больного		Медицинская карта стоматологического больного
	Медицинская карта стоматологического больного №2386		Медицинская карта № больного туберкулезом
	Медицинская карта № больного венерическим заболеванием		Медицинская карта амбулаторного наркологического больного
	Медицинская карта № больного грибковым заболеванием		Инструкция по заполнению учетной формы №01-тб/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом»
	Практических занятий для студентов 4 курса стоматологического факультета на 2012-2013 учебный год Обследование стоматологического больного с заболеваниями твердых тканей зубов. Осмотр пациента. Правила...		Обследования первичного стоматологического больного. Стоматологическая амбулаторная карта. Учетно-отчетная

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---