Медицинская карта № больного туберкулезом

Скачать 255.69 Kb. Название Медицинская карта № больного туберкулезом Дата 18.03.2013 Размер 255.69 Kb. Тип Документы

Содержание Исследование ларингологом, бронхологом Исследование хирургом Инструкция по заполнению учетной формы № 081/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Медицинская документация Форма № 081/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. № 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _______ больного туберкулезом Дата взятия на эпид. учет ". . ." ____________ 19 . . г. Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19 . . г. Участок № ____________ Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________ Дата рождения ___________________________________________________ число, месяц, год Адрес больного: населенный пункт __________________ улица (переулок) ___________ дом № ________ корпус (барак) № _______ кв. № _____ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма № 081/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. № 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _______ больного туберкулезом Дата заполнения ". . ." ____________ 19 . . г. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________ Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия ____________ ______________ должность ____________________ Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________ _________________________________________________________________ Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др. заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________ Перемена адреса, места работы и профессии Перемена адреса Перемена места работы Дата Новый адрес Дата Новое место работы, профессия Сколько лет живет в данном городе _______________________________ Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Перемена условий труда __________________________________________ Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная, сухая, сырая (подчеркнуть) Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате один, с семьей (подчеркнуть) Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________ Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________ Стр. 2 № 081/у Наименование учреждения, направившего больного _______________________________ ______________________________________________________________________________ заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть) Даты Диагноз ________________________________________ группа ___________ Диагноз ________________________________________ группа ___________ Диагноз ________________________________________ группа ___________ Диагноз ________________________________________ группа ___________ Перенесенные заболевания В возрасте Перенесенные заболевания В возрасте Корь Воспаление легких Коклюш Плеврит Скарлатина Малярия Дифтерия Сифилис Тифы и паратифы Операции Бронхит повторный Сопутствующие заболевания _______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ МАТЕРИНСТВО Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________ Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________ Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________ _________________________________________________________________ Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет. РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей) Который по счету, вес при рождении _____________ Родился в срок да, нет (подчеркнуть) Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание с ___________________________ В настоящее время питание: грудное, искусственное, смешанное (подчеркнуть). Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________ ходить ____________ Рос слабым, крепким (подчеркнуть) Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________ б) в последующие годы (когда) ________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 3 ф. № 081/у Жалобы больного _________________________________________________ _________________________________________________________________ Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое. Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ. (подчеркнуть). Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет. Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть). Поты: есть, нет (подчеркнуть). Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __ _________________________________________________________________ Одышка: есть, нет (подчеркнуть). Кровохарканье ___________________________________________________ Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо от еды __________________________________________________________ Начало и течение данного заболевания <*> _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ -------------------------------- <*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение. Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________ Характер и длительность проводившегося лечения, химиотерапии, ИП, ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________ _________________________________________________________________ Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов лечения) ________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 4 ф. № 081/у Исследование больного Общее развитие (соответствующее Рост Вес Окружность То Пульс возраст) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Кожа и слизистые ________________________________________________ _________________________________________________________________ Кости, костяк и мышцы ___________________________________________ Пищеварительный аппарат _________________________________________ Печень __________________________________________________________ Селезенка _______________________________________________________ Сердце __________________________________________________________ Периферические сосуды ___________________________________________ Нервная система _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Мочеполовая система _____________________________________________ _________________________________________________________________ Отклонения от норм в прочих органах _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 5 ф. № 081/у Лимфатические железы Группа Сторона Размер Консис-тенция Рубцы Группа Сторона Размер Консис-тенция Рубцы Шейные Подмышечные Затылочные Торакальные Подчелюстные Локтевые Подбородочные Паховые Надключичные Туберкулиновые пробы Прочие пробы Градуированные накожные пробы р. Манту Даты Даты Разведение Даты Разведение Результаты Результаты Результаты Стр. 6 ф. № 081/у Данные рентгенологического обследования Стр. 7, 8 ф. № 081/у Исследование на МТБ Дата Учреждение, где было исследование Материал Метод исследования Результат при посевах (указать число колоний) Лекарственная чувствительность Стр. 9, 10 ф. № 081/у Состояние трудоспособности больного Учет временной нетрудоспособности Диагноз Динамика стойкой нетрудоспособности Дата выдачи больничных листов Дата освидетель- ствования во ВТЭК Группа инвалид-ности Вследствие туберкулеза, др. заболеваний (указать) с . . . по . . . с . . . по . . . с . . . по . . . Стр. 11, 12 ф. № 081/у ЭПИКРИЗ Стр. 13 ф. № 081/у ^ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ Жалобы больного _________________________________________________ Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________ Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________ Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________ _________________________________________________________________ Данные осмотра Уши _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Нос _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Рот _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Глотка __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Гортань _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Трахея __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Бронхи __________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 14 ф. № 081/у Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________ _________________________________________________________________ Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________ _________________________________________________________________ ". . ." ________________ 19 . . г. Врач ________________________ Стр. 15 ф. № 081/у ^ ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ Жалобы больного _________________________________________________ _________________________________________________________________ Когда появились признаки заболевания ____________________________ _________________________________________________________________ Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________ _________________________________________________________________ Повышение температуры и ее характер _____________________________ Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______ _________________________________________________________________ Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре (подчеркнуть) ___________________________________________________ В течение какого времени ________________________________________ Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________ Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________ Результаты лечения __________________________ Состояние больного: общее состояние (работоспособность) _____________________________ _________________________________________________________________ Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________ _________________________________________________________________ Состояние кожи над пораженной областью __________________________ Болезненность, локализация, степень _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Местная температура _____________________________________________ Стр. 16 ф. № 081/у Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________ Атрофия _________________________________________________________ Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная, рубцевая ________________________________________________________ Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________ Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________ Свищи ______________________ Рубцы ______________________________ Изменения _______________________________________________________ Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные; в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное, нормальное, отсутствие __________________________________________ _________________________________________________________________ Расстройство тазовых органов ____________________________________ Рентген _________________________________________________________ Хирургический диагноз Локализация _____________________________________________________ Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко зашедший), потерявший активность, затихший ______________________ _________________________________________________________________ Осложнения ______________________________________________________ _________________________________________________________________ Другие заболевания ______________________________________________ _________________________________________________________________ Дата ". . ." _____________ 19 . . г. Подпись врача _____________ Стр. 17 ф. № 081/у Дата посещения: амбулаторно, на дому Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов Назначения и т.д. до конца страницы ^ Инструкция по заполнению учетной формы № 081/у МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ Форма заполняется на всех лиц, взятых на учет противотуберкулезного диспансера (диспансерного отделения, кабинета), независимо от группы диспансерного наблюдения. Медицинская карта заполняется участковым врачом-фтизиатром. В нее вклеивается ф. № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного», которая заполнялась при первичном обращении больного в данное учреждение. Если больной берется на учет как бактериовыделитель, то левый верхний угол обложки медицинской карты целесообразно заштриховать красным карандашом, в соответствующих строках поставить дату взятия на эпидучет и эпидномер, присвоенный больному СЭС, при снятии с учета, как бациловыделителя, дату снятия с эпидучета, в этом случае эпидномер перечеркивается. В паспортной части указывается основная профессия больного и занимаемая им должность и профвредность, если она имеет место. Рекомендуется также маркировать обложку медицинской карты инвалидов Отечественной войны и Советской Армии. В разделе «Сопутствующие заболевания» указываются хронические заболевания, которые имелись в момент первичного заполнения карты, а также возникшие в последующие годы. В разделе «Начало и течение данного заболевания» — вписывается анамнез болезни для прибывших из других учреждений с начала заболевания; для больных с рецидивом — на момент рецидива; а для впервые взятых на учет— переносится из ф. № 025/у. Протоколы рентгенологического обследования вписываются (или вклеиваются) в хронологическом порядке. В разделе «Эпикриз» участковый врач-фтизиатр записывает ежегодный эпикриз, отражающий динамику заболевания за год, характер проводившегося лечения и его результаты, в том числе динамику бактериовыделения и рентгенологической картины, изменения условий труда и быта больного. Аналогичные эпикризы составляются и при переводе больного в другую группу диспансерного учета. Специальные листы отведены для записи заключений соответствующих специалистов диспансера, последующие страницы заполняются участковым врачом-фтизиатром при каждом посещении больного. Сюда же включаются решения ВКК.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Инструкция по заполнению учетной формы №01-тб/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом»		Медицинская карта стоматологического больного
	Медицинская карта стоматологического больного		Медицинская карта стоматологического больного
	Медицинская карта № больного венерическим заболеванием		Медицинская карта амбулаторного наркологического больного
	Медицинская карта № больного грибковым заболеванием		Медицинская карта стоматологического больного №2386
	Требования инфекционного контроля в предупреждении внутрибольничных инфекций в клинике туберкулеза.		Общий план исследования больного. Медицинская документация. Врачебная этика и деонтология. Расспрос

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---