Медицинская карта амбулаторного наркологического больного
|
|
Скачать 165.28 Kb.
|
|
Код по ОтКУД __________________ Медицинская документация форма N 025-5/у-88 утверждена Минздравом СССР N 08-14/17-14 от 26.07.1988 г. Дата постановки на учет_________ Шифр по МКБ ____________________ Группа зачета __________________ М Ж Министерство здравоохранения СССР ____________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения) МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО 1. Ф.И.О. _______________________________________________________ 2. Дата рождения _______________ 3. Домашний адрес ______________ 4. Телефон дом.________ сл._________ 5.Семейное положение _______ 6. Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы) ________ _________________________________________________________________ (для неработающих указать: пенсионер, иждивенец, инвалид - группа инвал. и причина) 8. Должность _____________________________________________________ ^
^ 1. Аллергии _____________________________________________________ 2. Сопутствующие заболевания ____________________________________ _________________________________________________________________ 3. Судимости ____________________________________________________ (дата, срок, статья УК) 4. Принудительное лечение _______________________________________ (с _____ по _____, в ЛТП, ИТУ, учрежд.здравоохр.-амб., стац.) 5. Увольнение по ст. 33 КЗОТ РСФСР ______________________________ (и соотв. статей союзн. респ.) (дата) 6. Ограничение дееспособности ___________________________________ (дата, сведения о попечителе) 7. Лишение родительских прав ____________________________________ 8. Психозы ______________________________________________________ (дата) 9. Рецидивы _____________________________________________________ (дата) 10. Сведения о нарушении режима трезвости _______________________ (дата, где и кем зафиксировано) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ^
^ Дата _________________ Время ______________________ Причина осмотра: самостоятельное обращение; направлен(а) милицией, администрацией, леч.- проф. учреждением, другие _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (причина направления, кем доставлен) ЖАЛОБЫ: СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Возраст - выглядит старше своих лет, моложе, соответственно возрасту. Телосложение - нормостеническое, астеническое, гиперстеническое (истощение, ожирение) _________________________________________________________________ Кожные покровы: окраска ________________; тургор _______________; влажные, сухие; пигментация, депигментация ______________________ (локализация) высыпания _______________________________________________________ (локализация, характер) следы старых и свежих повреждений, инъекций _____________________ (характер, _________________________________________________________________ локализация) Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _____; Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие; наличие налета ____ _______________________________________. (характер) Состояние зубов: ________________________________________________ Сердечно-сосудистая система. АД _______; _________; пульс _______ уд. в мин.; ритм - правильный, аритмия, экстрасистолия; тоны сердца - звучные, приглушенные, глухие, акцент _________________ _________________________________________________________________ Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (___ дых. в мин.); хрипы сухие, влажные ____________________________________. Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, анорексия, запоры, поносы; боли при пальпации живота _______________________________ (локализация) увеличение печени _________________; селезенка - не пальпируется, пальпируется. Мочевыводящая система. Дизурические расстройства, поллакиурия, полиурия, анурия. Симптом Пастернацкого - отрицательный, положительный (справа, слева). Половая сфера. Выделения из половых путей ______________________; снижение, повышение потенции, либидо ____________________________ ________________________________________________________________. ^ Чувствительность: не нарушена, анестезия, гипо-, гиперестезия, парестезия _____________________________________. локализация Двигательная сфера: не нарушена; парезы, параличи, расстройства походки, координации ____________________________________________ (характеристика) Зрачки: в норме; миоз, мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая, отсутствует); нистагм ________________________________________________. (характеристика) Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры, судороги или подергивания мышц конечностей, туловища; гипертонус, гиперрефлексия _________________________; (локализация) неточное выполнение координационных проб (пальце-носовой, пяточно-коленной, указательной); неустойчивость в позе Ромберга; смазанность речи, заикание, расстройство почерка. Дермографизм: белый, красный. Прочие сомато-неврологические нарушения. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ^ (продолжение психического статуса) АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ (при первичном осмотре) АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ Дата ______________ Диагноз: ________________________________________________________ _________________________________________________________________ Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ: - сохранена; _________________________________ - нетрудоспособен(а) _________________________________ с _____ по _______ _________________________________ справка ф. 094/у N ________ _________________________________ напр.в. стационар _________ _________________________________ _________ путевка N _______ _________________________________ Группа учета ______________ _________________________________ Явка ______________________ _________________________________ _________________________________ Врач ____________________________ ^ Ф.И.О. _____________________________ Адрес ______________________ Дата _________________ Время ______________________ Явился (лась) самостоятельно, по вызову; доставлен(а) одственниками, милицией, администрацией, др. ____________________ Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др. _________________ ЖАЛОБЫ: ^ ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Диагноз: ________________________________________________________ _________________________________________________________________ Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ: - сохранена; _________________________________ - нетрудоспособен(а) _________________________________ с _____ по _______ _________________________________ справка ф. 094/у N ________ _________________________________ напр.в. стационар _________ _________________________________ _________ путевка N _______ _________________________________ Группа учета ______________ _________________________________ Явка ______________________ _________________________________ _________________________________ Врач ____________________________ ^ (первичный, повторный) Дата __________________________ УМСТВЕННАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И ПРОДУКТИВНОСТЬ: АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА: ^ ЛИЧНОСТЬ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ: СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ: ПОВЕДЕНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ: УСТАНОВКА НА ЛЕЧЕНИЕ: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Психолог _________________________ ^ (переводной, этапный, для ВКК) Ф.И.О. больного _________________________________________________ Состоит на учете по поводу ______________________________________ _________________________________________________________________ в _______________________________________ с _____________ 19 г. (наименование леч. - проф. учреждения) (дата) Проводилось лечение _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Отношение к лечению и наблюдению: добросовестное, формальное; уклонение от лечения, от наблюдения. Наличие сопутствующей патологии: ________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Индивидуальные особенности: _____________________________________ (оценка качества ремиссии) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ: _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Динамика на фоне лечения: _______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Продолжительность ремиссии ________________ Группа учета ________ РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Дата ________________ ________________ _________________ ВКК ________________ _________________ ________________ _________________ (должность) (подпись) ^
^
^ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
ИНСТРУКЦИЯ ^ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО (форма N 025-5/у-88) Медицинская карта амбулаторного наркологического больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение. Карта заполняется во всех наркологических учреждениях (подразделениях), где организован амбулаторный прием. Замена уже имеющихся медицинских амбулаторных карт на новую форму не производится. Сведения о лицах, обратившихся для консультации, для лечения от курения табака, заносятся в "Журнал регистрации амбулаторных больных" (форма N 074/у). Медицинская карта состоит из десяти разделов. Для V, VI, VII и VIII разделов предусмотрена возможность вклеивания вкладышей. По краю корешка карты возможна цветная маркировка. I раздел - "Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" в медицинской карте амбулаторного наркологического больного служит для краткого отражения динамики состояния пациента с момента его первого осмотра врачом психиатром-наркологом. В него вносится каждое наркологическое заболевание, либо случаи злоупотребления алкоголем или одурманивающими средствами без признаков сформировавшегося заболевания, послужившие причиной обращения пациента в данное учреждение в отчетном году. Заболевание (злоупотребление без признаков заболевания), обнаруженное у пациента впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз в течение года (психозы), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в отчетном году вновь вносится в "Лист", но со знаком "-" (минус). В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении пациента, в разделе IV записывается предполагаемый диагноз, а в I раздел вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случаях, когда поставленный и записанный в I раздел диагноз является ошибочным, он зачеркивается, и вписывается новый правильный диагноз без изменения даты. II раздел - "Сигнальные отметка" заполняется как во время первого осмотра пациента, так и в дальнейшем, по мере поступления информации. В пункте 10 данного раздела "Сведения о нарушении режима трезвости" указываются данные, полученные из медвытрезвителя, отделений милиции, с места работы (учебы) или жительства пациента, из лечебно-профилактических учреждений, ГАИ (если пациент имеет водительские права); в этом же пункте делается отметка о лишении водительских прав с указанием срока лишения. III раздел - "Профессиональный маршрут" - первая запись вносится во время первичного заполнения карты. В дальнейшем отражается динамика за весь период наблюдения. В графе "Изменения" указывается дата прекращения работы (учебы) и причина (увольнение - с указанием причины; перевод на другую работу; окончание учебного заведения; отчисление из учебного заведения - с указанием причины). Во всех последующих строках данного раздела в 1-й графе указывается дата начала работы (учебы) на новом месте или в новой должности в том же учреждении (предприятии). IV раздел - "Первичный осмотр нарколога" - указывается время и дата осмотра и его причина. Если пациент направлен официальной организацией, в тексте подчеркивается - какой именно и указывается причина направления. Если имеются сопровождающие, указывается - кто именно. Отражается субъективный анамнез и, по возможности, объективный. Если при первичном осмотре нет возможности собрать объективный анамнез, он вписывается позднее с указанием даты. V раздел - "Повторный осмотр нарколога" - Ф.И.О. и адрес указываются, если по каким-либо причинам в момент осмотра у врача нет амбулаторной карты пациента. В типографском тексте подчеркиваются условия явки (самостоятельно, по вызову и т.п.) и причина осмотра. В статусах указывается динамика состояния с момента предыдущего осмотра. VI раздел - "Осмотр психолога" - заполняется психологом данного наркологического учреждения, либо консультантом, на основании проведенного психологического обследования. VII раздел - "Эпикриз" - заполняется врачом психиатром-наркологом и заверяется подписями членов ВКК. По мере необходимости вклеиваются вкладыши. Эпикриз заполняется при переводе пациента в следующую группу диспансерного учета и снятии с учета - этапный; при передаче под наблюдение в другое наркологическое учреждение (подразделение) - переводной; при представлении карты на врачебную комиссию - для ВКК. VIII раздел - "Данные патронажа" - заполняется средними медицинскими работниками, проводившими патронаж пациента на дому. Указывается дата патронажа, должность проводившего патронаж. Не допускается запись в графе "Краткие сведения о больном, его поведении" формулировок типа "Больного не было дома". Возможно вклеивание вкладышей. IX раздел - "Взаимодействие с другими организациями" - заполняется врачом психиатром - наркологом или средними медицинскими работниками, контактировавшими с другими организациями лично или письменно по вопросам, касающимся данного пациента. Указываются: дата встречи или отправки письменного сообщения; организация, с которой осуществляется взаимодействие; вид взаимодействия - сверка списков с горрайорганом внутренних дел, ответ на запрос, вызов больного через отделение милиции, присутствие на заседаниях комиссий, народного суда, общественных организаций и т.п.; должность, фамилия и подпись медработника, осуществившего взаимодействие. X раздел - "Результаты диагностических исследований и консультаций специалистов" - возможны как запись данных, так и их подклейка. Внутренняя часть задней обложки карты может быть оформлена в виде "кармана", либо использована для подклеивания выписок из других наркологических учреждений, запросов, извещений из ЛТП и т.д. Начальник Отдела наркологии и психиатрии Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В.Ф.ЕГОРОВ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям