Пособие для врачей Иркутск 2010

Скачать 1.12 Mb.

Название	Пособие для врачей Иркутск 2010
страница	8/14
Дата конвертации	06.03.2013
Размер	1.12 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Бактерии в моче
Грибы рода Candida
Количественные методы исследования осадка мочи
Обсуждение существующих количественных методов проведения общего анализа мочи
1.Турбидиметрические методы

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 ... 14

Бактерии в моче

В норме бактерии в общем анализе мочи отсутствуют.

У здорового человека моча в почках и мочевом пузыре стерильна. При мочеиспускании в неё попадают микробы из нижнего отдела уретры, но их количество не больше 10 000 в 1 мл. Поэтому считается, что бактерии в норме в общем анализе мочи отсутствуют.

Под бактериурией понимается выявление более, чем одной бактерии в поле зрения при микроскопии (качественный метод), что предполагает рост колоний в культуре, превышающий 100 000 бактерий в 1 мл (количественный метод). Понятно, что посев мочи — это золотой стандарт диагностики инфекций мочевыводящей системы. Чувствительность различных индикаторных полосок (нитритный тест) составляет примерно около 70% всех случаев бактериурии, поэтому отрицательный результат при использовании этих полосок не исключает бактериурии.

Бактериурия – не абсолютно достоверное свидетельство воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет их количественное содержание. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 1х105/При исследовании общего анализа мочи констатируют только сам факт наличия бактериурии. Определить вид бактерий и оценить уровень бактериурии, а также выявить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам можно с помощью бактериологического посева мочи.

Интерпретация анализа

Появление в общем анализе мочи бактерий и лейкоцитов на фоне каких-либо симптомов (например, дизурия или лихорадка) свидетельствует о клинически проявляющейся мочевой инфекции. Данное состояние является показанием для проведения антибактериальной терапии.

Бессимптомная бактериурия

Наличие в моче бактерий (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии жалоб расценивается как бессимптомная бактериурия. Подобное состояние часто встречается при органических изменениях мочевых путей; у женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь; у пожилых. Бессимптомная бактериурия повышает риск инфекции мочевых путей, особенно при беременности (инфекция развивается в 40% случаев).

Тактический алгоритм при бессимптомной бактериурии

Новорождённые, дошкольники — исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провести антимикробное лечение.

Школьникам и пожилым пациентам (старше 60 лет) в отсутствие органических изменений мочевых путей лечение не проводят.

Небеременные женщины — однократный приём антимикробного препарата. Обследование проводят только при хронической инфекции.

Мужчины моложе 60 лет — исключить хронический простатит, половые инфекции, обследовать и провести антимикробное лечение.

Пациентам с постоянным мочевым катетером антибактериальное лечение бессимптомной бактериурии не проводят.

Обязательные показания к лечению: беременность; органические изменения мочевых путей; перед инструментальными исследованиями и операциями на мочевых путях или половых органах; сохраняющаяся бактериурия после хирургических вмешательств на мочевых путях или половых органах или после удаления мочевого катетера; повторная катетеризация мочевого пузыря. Эмпирическая терапия не рекомендуется, желательно определить возбудитель и его чувствительность.
^

Грибы рода Candida

Грибы рода Candida — нередкие обитатели влагалища, которые могут попадать в мочевой пузырь. Их выявление не обязательно служит показанием к противогрибковой терапии. Основную роль в лечении играет устранение предрасполагающих факторов (иммунодефицит, сахарный диабет, мочевой катетер). Дрожжевые грибы в норме отсутствуют; обнаруживаются при глюкозурии, нерациональной антибактериальной терапии, длительном хранении мочи. При наличии клинических проявлений назначают флуконазол 100 мг внутрь 1 раз в день на 3 суток.
^

Количественные методы исследования осадка мочи

Количественные методы определения осадка мочи позволяют с большей точностью определить характер мочевого осадка, что позволяет выявить скрытые формы заболевания. В клинической практике распространение получила проба Нечипоренко — определение форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров) в 1 мл мочи, взятом в середине акта мочеиспускания из утренней порции. Нормальные значения: лейкоцитов до 2000 в 1 мл, эритроцитов до 1000 в 1 мл, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более 20 в 1 мл. Перед началом анализа обязательно определяют рН мочи. При наличии щелочной реакции проба может быть недостоверной (происходит частичный распад клеточных элементов). Преимущество метода Нечипоренко перед другими тестами (Аддиса-Каковского, Амбюрже) состоит в том, что берётся малое количество свежевыпущенной мочи, время не регламентировано.

Как правило, исследование мочи по Нечипоренко проводится после обнаружения отклонений в общем анализе мочи. С помощью данного анализа врач выявляет наличие в моче некоторых элементов, указывающих на заболевания почек и мочевыводящих путей (а именно, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров).
^

Обсуждение существующих количественных методов проведения общего анализа мочи

Как отмечалось выше, количественные методы в проведении общего анализа мочи касаются выявления биохимических, биологических и неорганических субстанций.

Для оценки содержания биохимических компонентов мочи используются турбодиметрические, колориметрические иммунохимические методы и методы тест - полосок. На полосках в качестве индикатора чаще всего используется различные красители.

Более детально следует остановиться на этих методах в аспекте оценки количества белка в моче, так как в отсутствии биохимической лаборатории при ЛПУ, белок в общеклиническом анализе мочи определяется без учета существующих на сегодняшний день стандартов.
^

1.Турбидиметрические методы

Турбидиметрические методы основаны на преципитации белка различными агентами: сульфосалициловой кислотой (ССК), трихлоруксусной кислотой (ТХУ), бензетоний хлоридом. Метод с использованием бензетоний хлорида обеспечивает получение стойкой суспензии в щелочной среде. По своей чувствительности он сравним с биуретовым, а результаты определения белка мало зависят от соотношения альбумина и глобулина в пробе. Метод адаптирован к автоматическому анализатору, но из-за низкой чувствительности он не нашел широкого применения в лабораторной практике. ТХУ, применяемая для преципитации белка, обеспечивает меньшую по сравнению с ССК чувствительность, и имеет высокую стоимость реактива, поэтому ее применение в клинических лабораториях ограничено. Метод ССК, разработанный Kingsburi F.B. c соавторами в 1926 г., и до сих пор остается самым распространенным в России, благодаря простоте выполнения анализа, доступности реактива, возможности приготовления реагента в лабораторных условиях и, главное - экономичности. В основе всех турбидиметрических методов лежит измерение изменения светопропускания реакционной смеси, обусловленное рассеянием света (образованием мутности). При этом мутность образуется за счет следующего процесса: молекулы белков мочи в кислой среде денатурируют, переходя из компактной глобулярной формы в рыхлую, нитчатую. При этом у белков резко возрастает способность к образованию конгломератов (реакция преципитации). Отдельные молекулы белка имеют размеры меньше длины волны видимого света, поэтому очень слабо его рассеивают. Эффективность рассеивания резко возрастает, когда размеры образующихся конгломератов молекул белка приближаются к величине 0,6 мкм (длина волны зондирующего света). Чем больше концентрация белка в моче, тем большее количество таких конгломератов образуется. Время окончания реакции зависит от концентрации белка, и эта зависимость сложная. На начальном этапе реакции образуется определенное количество мелких белковых частиц, затем они начинают слипаться в более крупные, при этом происходит два процесса: образования конгломератов и их оседания. В каждый конкретный момент времени мы имеем в реакционной смеси определенное количество центров рассеивания с различными размерами. Изменение (уменьшение) абсорбции после достижения конечной точки процесса образования преципитатов обусловлено их осаждением. Возникающая аналитическая погрешность тем больше, чем выше концентрация белка и чем дальше отстоит фиксированное время измерения от процесса завершения реакции. При низких концентрациях белка скорость осаждения замедлена, и ранняя остановка реакции приводит к заниженным результатам, и как следствие этого, нарушается линейная зависимость между абсорбцией и концентрацией белка. Поскольку скорость осаждения преципитатов различна, воспроизводимость результатов невелика. Устойчивость преципитатов зависит от температуры и от белкового спектра образца: уменьшение доли альбумина увеличивает устойчивость преципитатов во взвешенном состоянии. Как показали исследования, именно различия в структуре белков могут служить основой для достоверной оценки их общей концентрации. ССК определяет в основном альбумин, в присутствии глобулинов заниженным оказывается не только общее содержание белка в пробе, но и концентрация находящегося в ней альбумина. Белковый спектр мочи в норме и патологии обычно содержит альбумин и глобулин (А/Г) в отношении = 0,60-3,0; поэтому при исследовании мочи результаты получаются правильными только при близком соответствии белкового состава мочи белковому составу калибратора. Белковый спектр мочи, представленный одним альбумином, встречается крайне редко – только при нефротическом типе заболевания, поэтому при использовании альбумина в качестве калибратора результаты обычно занижены, и ошибка определения может быть трехкратной. Не вызывает сомнения, что такие погрешности не допустимы. Зависимость ошибки определения от отношения А/Г может привести к тому, что у двух пациентов с совершенно различным содержанием белка в моче, лабораторно будут определяться одни и те же концентрации. Все вышеизложенное указывает на то, что в существующем ныне виде метод ССК не приемлем для оценки не только макропротеинурии, но, что особенно важно – и микропроеинурии. Чтобы уменьшить ошибку до естественной аналитической вариации белок целесообразно определять либо двумя разными методами по одному калибратору, либо проводить расчет концентрации белка по двум калибраторам, один из которых приготовлен на основе человеческой сыворотки с минимальным значением отношения А/Г, другой – водный раствор альбумина. Принцип подхода состоит в том, что разница между выявленными концентрациями зависит от отношения А/Г, зная которое можно вычислить ошибку определения по соответствующей формуле. Применение простейшего математического аппарата позволяет минимизировать аналитическую ошибку, возникающую при определении концентрации белка в образцах с неизвестным отношением А/Г. Турбидиметрические методы плохо поддаются стандартизации, часто приводят к получению ошибочных результатов, но, несмотря на это, в настоящее время они широко используются в лабораториях из-за невысокой стоимости и доступности реактивов. Основные факторы, приводящие к получению некорректных результатов при использовании ССК:

Большое стандартное отношение мочи к реагенту ССК, составляющее 1:3, приводит к влиянию различных компонентов мочи на результат анализа;

Интерференция многих лекарственных препаратов, приводящая к получению «ложноположительных» или «ложноотрицательных» результатов.

Замеряемое поглощение исследуемой пробы является результирующей двух одновременно протекающих процессов: образования и укрупнения конгломератов и их седиментации, результат которого отражает только определенное временное состояние исследуемой пробы, а не истинную концентрацию белка;

Различие белкового состава мочи и калибратора – альбумина;

Мутность, образующаяся из альбумина, в 4 раза выше мутности, образующейся из глобулинов;

Присутствие в моче легких цепей иммуноглобулинов: некоторые пробы остаются полностью растворимыми после преципитации всех остальных форм белков.

Ошибочные результаты анализа приводят к ошибочному диагнозу и неправильному лечению больного. Метод не пригоден даже для качественного определения белка, поэтому в развитых странах он практически не применяется, но в России он все еще самый распространенный метод для определения белка в моче в клинических лабораториях.

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 ... 14

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка: