Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
|
Скачать 0.63 Mb.
|
^
Разработаны клинико-лабораторные критерии формирования групп потенциального риска развития неоплазий инфицированного ВПЧ эпителия урогенитального тракта по уровню онкобелка Е7 ВПЧ в цервикальном секрете, определены факторы, сопутствующие персистенции ВПЧ.Доказана целесообразность применения индинола для профилактики персистенции вируса папилломы человека. Впервые показано, что применение местного лечения гидрофильным гелем (тизоль с α-2-интерфероном) в сочетании с индинолом позволяют добиться прекращения вирусовыделения (элиминация ВПЧ со слизистых оболочек цервикального канала) и исчезновения маркеров репликации вируса (онкобелка Е7) у 95,6% больных.Разработан алгоритм поэтапного междисциплинарного лечебно-диагностического и диспансерного наблюдения пациенток с различным течением ПВИ. Разработана научно-обоснованная тактика ведения больных урогенитальной папилломавирусной инфекцией в зависимости от клинических форм, варианта течения ПВИ, экспрессии онкобелка Е7 и определены критерии формирования групп риска по развитию неопластических процессов на шейке матки. ^ Результаты исследования внедрены в практическую работу Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Свердловского, Челябинского и Тюменского областных кожно-венерологических диспансеров, используются в учебном процессе кафедры кожных и венерических болезней и кафедры онкологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры в УрНИИДВиИ. На основании полученных в ходе исследования данных разработано и утверждено Министерством здравоохранения и социального развития РФ методическое письмо «Организация специализированной медицинской помощи пациенткам с генитальной папилломавирусной инфекцией» № 1585/14 от 21.10.2005 г. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных и онкологических заболеваний» (г. Екатеринбург, 1998 г.); областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики урогенитальных болезней» (г. Екатеринбург, 1999 г); III Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика в современной медицине» (г.Москва, 2000 г.); конференции «Лабораторная диагностика в России» (г.Москва, 2000 г.); совместном заседании общества онкологов, акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (г.Екатеринбург, 2001г.); Международном симпозиуме «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» ( Екатеринбург, 2001г); научно-практической конференции «Новые технологии в дерматовенерологии», г.Екатеринбург, 2001 г.; научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике ИППП», (г. Екатеринбург, 2002 г.); VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов, (г.Москва, 2001 г.); Международной конференции «Геномика, протеомика и биоинформатика для медицины» (г.Москва, 2002 г.); IV Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (г.Москва, 2002 г.); научно-практической конференции Уральского Федерального округа «Актуальные вопросы диагностики и терапии вирусных инфекций, передаваемых половым путем» (г. Екатеринбург, 2002 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (г.Екатеринбург, 2002 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов», (г.Екатеринбург, 2002 г.); I Российском конгрессе дерматовенерологов (г.Санкт-Петербург, 2003 г.); семинаре для врачей Уральского, Сибирского, Дальневосточного Федеральных округов «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем» (г.Екатеринбург, 2003г.); региональном семинаре «Папилломавирусная инфекция, новая стратегия в диагностике и лечении раннего рака и предрака шейки матки, ассоциированного с вирусами папилломы человека» (г. Екатеринбург,2004 г.); V Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (г.Москва, 2004г.); межрегиональной научно-практической конференции «Инфекции, передаваемые половым путем, и возможности новых технологий ПЦР-анализа» (г.Екатеринбург,2005г.); IX Всероссийском съезде дерматовенерологов ( Москва, 2005г.); региональной научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск,2005г); межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период», (Екатеринбург,2005 г.);IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2006г.); межрегиональной научно-практической конференции «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии» (Екатеринбург,2006 г.); конференции «Репродуктивное женское здоровье. ВПЧ-инфекции, актуальные вопросы. Современные методы диагностики и лечения» (Челябинск,2007); межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007). На основании результатов исследования издано утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития РФ методическое письмо № 1585/14 - Организация специализированной медицинской помощи пациенткам с генитальной папилломавирусной инфекцией (2005), разработан «Способ местного лечения папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женщин» (Авторское свидетельство № 2271218, 2006 г). ^ Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками, количественные данные представлены в 31 таблице. Указатель литературы включает 327 работ, из них 139 отечественных и 188 зарубежных авторов. Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 52 научных работах. ^ Материалы и методы исследования Для изучения распространенности папилломавирусной инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем, проведен клинико-лабораторный скрининг 1715 пациентов консультативного кожно-венерологического приема ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии», 148 больных НПО «Онкология» г.Екатеринбурга и 136 лиц группы сравнения. Пациенты отбирались методом сплошной выборки по мере обращения в поликлиническое отделение УрНИИДВиИ. В соответствии с характером решаемых задач использовались варианты формирования выборки: типологическая, метод направленного отбора. Клинико-лабораторные исследования проведены в ФГУ УрНИИДВиИ, Центральном НИИ Эпидемиологии (г.Москва), Всесоюзном центре молекулярной диагностики и лечения (г.Москва). Для выявления ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска использовали комплект реагентов для ПЦР с типоспецифическими праймерами «АмплиСенс ВПЧ16 и 18 типов», «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрининг» (ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва), «Випапол» (НПФ «Литех», Москва). Генотип ВПЧ определяли с использованием набора реагентов «АмплиСенс ВПЧ высокого риска (ВКР) - генотип» для выявления и дифференциации ДНК ВПЧ 16,31,33,35,18,39,45,59,52,56,58,66 типов и реагентов на основе мультипраймерной ПЦР с детекцией в реальном времени «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип FRT» (ЦНИИЭ, Москва). У больных до начала лечения и в динамике терапии производили бактериологическое, бактериоскопическое, молекулярно-биологическое (ПЦР) исследование отделяемого уретры, влагалища и цервикального канала на N.gonorrhoeae, T.vaginalis, C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis, M.genitalium, G.vaginalis, дрожжеподобные грибы рода Candida, Herpes simplex virus I,II типов, Cytomegalovirus, ВПЧ, микрофлору урогенитального тракта (состояние микробиоценоза) с определением количества, вида микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам. Использовали наборы реагентов для ПЦР НПФ «Литех», «АмплиСенс» (Москва), среды для выделения гонококков Becton Dickinson (США), Mycoplasma DUO (BioRAD); среды Сабуро для культивирования дрожжеподобных грибов рода Candida (Himedia Bi.G.G.Y.Agar, Nickerson Medium). Клиническое обследование включало осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки, бимануальное обследование, кольпоскопию и цитологическое исследование соскоба шейки матки. Морфологическое исследование биоптатов шейки матки проводилось при необходимости подтверждения субклинических форм папилломавирусной инфекции. При клиническом обследовании пациентов по показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза. Клинико-анамнестическая характеристика больных изучена по материалам амбулаторных карт, историй болезни и дополнительно методом очного стандартизованного интервьюирования больных. Для диагностики субклинических форм папилломавирусной инфекции проводилась обзорная и расширенная кольпоскопия с оценкой изменений в соответствии с кольпоскопической терминологией, принятой Международной Федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCHC). Оценка цитологических данных проводилась в соответствии с классификацией цитологических заключений по Папаниколау (Pap-тест): (фенотипических признаков койлоцитарной атипии) на материале мазков-соскобов с поверхности влагалищной части шейки матки, переходной зоны многослойного плоского эпителия, слизистой оболочки цервикального канала. Обработка мазков проводилась путем регидратации в этаноле нисходящей концентрации, окраски гематоксилином Gill (№ 6765007) и красителем ЕА 50 (№ 6766001), обезвоживании в спиртах восходящей концентрации, окраски оранжевым GOG6 (№ 6766005), промывки и обезвоживании препарата растворителями (Германия). Исследование экспрессии онкогена Е7 ВПЧ in vitro проводили по уровню количественного определения в цервикальных пробах онкобелка Е7 ВПЧ 16 типа (Е7-HPV 16) и белка Е7 ВПЧ 18 типа (Е7-HPV 18). Использовали наборы реагентов ЗАО «МираксФарма» (г. Москва) для двухстадийного иммуноферментного анализа, с предварительным выделением тотальной ДНК и амплификации гена Е7 методом ПЦР. В качестве стандарта титровали очищенный рекомбинантный белок Е7 16 и 18 типа. Диапазон измеряемых концентраций – 0,5 –100 нг/мл, чувствительность анализа – 0,05 нг/мл. Исследование осуществлялось с применением впервые разработанного во Всероссийском центре молекулярной диагностики и лечения метода наработки моноклональных антител к Е7 для сорбции на Е7-HPV 16 (клон 716-281) и на Е7-HPV 18 (клон 718-67), с положительным и отрицательным контрольным образцами и их картирование. Взаимодействие моноклональных антител с белками и пептидами изучали в реакции непрямого ИФА. В качестве подтверждающего метода использовали Вестерн-блот в 15% SDS-полиакриламидном геле. Количественное определение гормона пролактина в сыворотке крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа набором реагентов «ИФА-пролактин-01» (ЗАО «Алкор Био», г.Санкт-Петербург). Обследуемые больные не имели клинически выраженных эндокринных нарушений и не получали лекарственных препаратов, влияющих на уровень пролактина в крови. Оценка иммунологических параметров проводилась с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к дифференцированным антигенам лимфоцитов: CD3- панель ЛТ3, CD4-панель ЛТ4, СD8- панель ЛТ8, CD-19-панель ЛТ19, СD16-панель LNK 16 (производство НПО «Сорбент», г. Москва). Уровень интерферона- и фактора некроза опухоли- в сыворотке крови определялся методом твердофазного иммуноферментного анализа (наборы реагентов Pro Con IF plus, Pro ConTNF-) производства ООО «Протеиновый контур», «Цитокин» г.Санкт-Петербург). Для оценки особенностей местного (антительного) иммунного ответа пациенток на папилломавирусную инфекцию проводили количественное определение секреторного IgA (sIgA) во влагалищном отделяемом методом двухстадийного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «sIgA-ИФА-Бест» ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Количественная оценка α-и γ-интерферонов в секрете цервикального канала осуществлялась методом твердофазного иммуноферментного анализа (наборы реагентов «α- интерферон–ИФА –Бест» и «γ- интерферон –ИФА–Бест») производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Для статистического анализа заболеваемости аногенитальными (венерическими) бородавками использовали государственную статистическую отчетную документацию (формы № 34 и № 9 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой») КВУ Урала, Сибири и Дальнего Востока. Дополнительно проанализированы статистические материалы Министерства здравоохранения России (форма №35) о больных со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов женщин за период 2000–2004 гг. по 37 территориям, данные официальной статистики. В работе использованы справочные материалы регионального ракового регистра Свердловского областного онкологического центра по заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки. Для изучения состояния лабораторной диагностики ПВИ урогенитального тракта, организации лечения и диспансерного наблюдения больных в дерматовенерологических учреждениях Урала, Сибири и Дальнего Востока были разработаны 3 стандартизованные анкеты, направленные главным специалистам-дерматовенерологам 32 субъектов Российской Федерации. Проведен клинико-лабораторный мониторинг 68 больных ПВИ урогенитального тракта при применении индинола (Свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.У.8930.8.06 от 23.08.2006 г.). Контроль за результатами лечения осуществлялся непосредственно после курса применения индинола, через 2 и 6 месяцев после его окончания с помощью метода ПЦР. Оценку эффективности разработанного автором способа лечения (патент на изобретение № 2271218 «Способ местного лечения папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женщин») проводили по результатам терапии пациенток с урогенитальной папилломавирусной инфекцией. Применяли интерферон и титана аквакомплекс глицеросольвата, гель для местного и наружного применения, торговое название ТИЗОЛЬ (Регистрационный номер Р № 001667/01-2002, Код АТХ (М02АХ10), организация изготовитель - ООО «Общество лабораторных исследований медицинских препаратов» (г. Екатеринбург). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью персонального компьютера на базе процессора Pentium–IV и пакета прикладных программ Microsoft Excel, BIOSTAT. Сравнительный анализ статистических и анкетных данных проводили с использованием автоматизированного программного средства «VORTEX» (версия 7.0), разработанного для линейного и многомерного анализа качественных признаков прикладных социологических исследований (Уральский государственный университет, 2001). Для количественных параметров рассчитывались параметрические статистические показатели: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (Ơ). Доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки среднего (m). Результаты представлены в виде М±m. Для установления достоверности различий между группами использовался критерий Стьюдента. Определение связи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Корреляционные коэффициенты считались значимыми при величине p<0,05. При небольшом числе наблюдений качественные признаки сравнивали с помощью точного критерия Фишера. ^ 1. Скрининг ВПЧ и клинико-лабораторная характеристика пациентов Результаты скрининга на ВПЧ высокого онкогенного риска (16,18) показали, что частота выявления ВПЧ среди различных популяционных групп женского населения варьирует от 4,8 – 6,7% до 90,9%. Частота инфицированности ВПЧ высокого онкогенного риска пациенток дермато-венерологического приема составляет 26,4%, мужчин – 18,4%. Частота выявления ВПЧ увеличивается прямо пропорционально степени неопластических изменений эпителия шейки матки (48,8-90,9%) (табл.1). Это является эпидемиологическим подтверждением клинико-экспериментальных данных о роли ВПЧ в формировании пролиферативной патологии шейки матки и эпидемиологической значимости обнаружения ВПЧ в качестве маркера предопухолевых состояний шейки матки на ранних этапах. Персистирующее течение ПВИ в 38,8% случаев регистрируется с преобладанием латентных форм инфекции (48,5%). Манифестная папилломавирусная инфекция регистрируется в 30,8% случаев, субклиническая форма - у 20,7 % пациентов. По характеру течения ПВИ все пациентки (157 вируспозитивных женщин) были разделены на 2 группы: 76 женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст 33,0±0,2) и 81 пациентка с транзиторным течением ПВИ - в возрасте от 15 до 62 лет (средний возраст 31,3±0,2). Критериями персистирующего течения считали случаи трехкратного и более выделения ВПЧ 16 и 18 типов в соскобах цервикального канала методом ПЦР в течение продолжительного времени при взятии материала с интервалом в 3-6 месяцев, независимо от смены полового партнера. Критерии транзиторного течения ПВИ: инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска эпителиальных клеток цервикального канала в течение непродолжительного периода 3-6 месяцев, когда вирус папилломы человека выявлялся однократно, с последующими отрицательными результатами исследований. Таблица 1. ^
Анализ заболеваемости другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) показал, что ИППП достоверно чаще отмечались в группе женщин с персистирующей ПВИ (88,2%, из них 47,3% вирусной этиологии), чем при транзиторной ПВИ (71,6%, из них 28,3% - вирусные ИППП), р<0,01 (табл.2). Частота смешанных ИППП доминировала над моноинфекцией. Микстинфицирование (инфекционный индекс 3 и более возбудителей) отмечено у 65,8% женщин с персистирующей ПВИ, и у 40,7% - при транзиторной, р<0,01. У 75,0% женщин с персистирующей ПВИ отмечался дисбиоз влагалища, вызванный условно-патогенной микрофлорой (Str. agalactiae, Enterococcus spp, E.coli) на фоне резкого снижения или отсутствия лактобактерий. Таблица 2 ^
Примечание. У одной обследованной пациентки могло быть несколько заболеваний * - достоверные различия между I и II группами При персистирующем течении ПВИ достоверно чаще (97,4%) регистрировался отягощенный гинекологический анамнез, чем при транзиторной ПВИ (77,8%),р<0,001, диагностировались фоновые, предопухолевые заболеваниями шейки матки и доброкачественные новообразования (эрозия, дисплазия эпителия шейки матки, лейкоплакия, полип цервикального канала), р<0,05. Особо следует отметить, что при обследовании пациенток на дерматовенерологическом приеме УрНИИДВиИ с проведением кольпоскопии и цитологического обследования у 22,7% из них впервые была выявлена интраэпителиальная неоплазия, в 2,5% случаев-carcinoma in situ, в дальнейшем подтвержденная гистологическим исследованием. У больных с персистирующей ПВИ отягощенная онкологическая наследственность отмечена в 64,5% случаев, причем в 15,8%- по женской линии диагностировался рак шейки матки. У 41,9% пациенток с транзиторной ПВИ отмечена отягощенная онкологическая наследственность, у женщин группы сравнения - в 23,1% случаев (р<0,01). При обследовании пациенток с диагнозом рак шейки матки ВПЧ высокого онкогенного риска (16,18) был обнаружен в 90,9% случаев, из них у 63,6% больных - микстинфицирование различными генотипами ВПЧ (16,18,31,33,35,45) (рис.1).  Рис.1.Частота выявления различных генотипов ВПЧ у пациенток с РШМ Каждая третья пациентка (29,5%) с диагнозом рак шейки матки была в репродуктивном возрасте (20-39 лет), у 72,7% больных диагностирована III-IV стадии заболевания, из них у 6,3%- на фоне беременности, 45,4% отметили в анамнезе ИППП. Большая часть женщин (40,9%) не обследовались у гинеколога и дерматовенеролога более 10-15 лет и лишь 4,5 % женщин проходили ежегодные профосмотры. У 75,0 % больных на шейке матки имелась эрозия, причем у 61,4 % больных нелеченная долгое время (от 5 до 25 лет). Отягощенная онкологическая наследственность отмечена у 40,9% больных раком шейки матки, в 22,2% случаев - по злокачественным новообразованиям репродуктивной системы, у 9,1% больных был отягощен личный онкоанамнез первично-множественным раком (рак молочной железы, рак тела матки, рак желудка). Нарушения микробиоценоза урогенитального тракта установлены у 88,6% больных, у половины обследованных (54,5%) выявлялся вирус Эпштейна-Барр, у 9,1% – диагностирована хламидийная инфекция. С целью выявления потенциального риска развития рецидива злокачественного новообразования репродуктивных органов были обследованы на ВПЧ 32 женщины с раком шейки матки, получившие курс противоопухолевой химио- и лучевой терапии. Все пациентки после проведенного радикального лечения находились в состоянии ремиссии. ВПЧ высокого канцерогенного риска был выявлен у 56,3% женщин, что является дополнительным фактором риска возможного рецидива, так как этиологический агент сохранился более чем у половины больных. Учитывая, что множественные бородавчатые и папилломатозные поражения кожи рассматриваются как неспецифические маркеры несостоятельности иммунной защиты и нередко являются паранеоплазиями, нами была изучена частота инфицированности папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта 48 онкологических больных одновременно имеющих кожные проявления ПВИ в виде множественных папиллом эруптивного характера на туловище, шее, в подмышечных и паховых областях, сочетающихся с множественными себорейными кератомами. ВПЧ высокого канцерогенного риска (16/18) в урогенитальном тракте был обнаружен в 52,1% случаев этой группы больных, в то время как в группе сравнения онкологических больных без кожных проявлений ПВИ в 6,7% случаев. Полученные данные свидетельствуют о существенном преобладании, в 7,8 раза, уровня инфицированности ВПЧ высокого канцерогенного риска урогенитального тракта онкологических больных с диссеминированным поражением кожи в виде папилломатоза и себорейного кератоза (p<0,01). Наличие множественных папилломатозных разрастаний кожи и очагов себорейных кератом может служить визуальным маркером, свидетельствующим о необходимости обследования пациентов на ВПЧ урогенитального тракта. Молекулярное генотипирование С целью выяснения региональных особенностей инфицированности населения папилломавирусной инфекцией проведено молекулярное генотипирование вируса папилломы человека. Результаты исследования показали, что наиболее часто в Уральском регионе выявляется ВПЧ 16 генотипа (23,6%), другие потенциально канцерогенные генотипы (31,33,35,39,45,58) выявлялись у 6,4-12,8% обследованных больных. Кумулятивный показатель распространенности 10 потенциально канцерогенных генотипов ВПЧ в 2,8 раза превышал частоту инфицирования генотипами высокого онкогенного риска (16 и 18). Сравнительный анализ частоты встречаемости различных генотипов ВПЧ (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59), полученных в Уральском и Московском регионах [Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., 2004] по общему количеству типоспецифических сигналов (501 и 737 соответственно) показало достоверные различия частоты выявления 16,18,35,51,52,56 генотипов ВПЧ, р<0,05. Частота встречаемости 31,33,39,45,58,59 генотипов ВПЧ совпадала (табл.3) Полученные данные свидетельствуют о существовании региональных отличий по частоте встречаемости различных по канцерогенному потенциалу генотипов ВПЧ. При персистирующем течении ПВИ микстинфицирование регистрируется в 6,5 раз чаще (54,4%), с диапазоном инфекционного индекса от 2 до 6, по сравнению с транзиторной ПВИ (8,3%) (р<0,05) (рис.2). При транзиторном течении ПВИ количество образцов, содержащих только 1 генотип ВПЧ, составляло 91,7%, а при персистирующем течении - 45,6%. У 74,4% пациенток с диагностированной эрозией шейки матки, интраэпителиальной неоплазией, аногенитальными бородавками при невыявленных ВПЧ 16/18 методом ПЦР обнаруживались потенциально канцерогенные генотипы ВПЧ. Сосредоточивая внимание только на поиске ВПЧ 16 и 18 типов, не учитывая потенциально канцерогенные генотипы, можно значительно снизить выявление урогенитальной папилломавирусной инфекции, и не определить контингенты риска по развитию диспластических процессов на шейке матки при скрининге и профилактических обследованиях Генотипирование важно для определения типоспецифического риска заболевания, особенно у эпидемиологически значимых контингентов населения: пациентов с субклиническими и латентными формами ПВИ. Микстинфицирование различными генотипами ВПЧ обеспечивает менее благоприятный прогноз течения заболевания и терапии и, в определенной степени, может ориентировать клиницистов относительно потенциальной злокачественной трансформации. Таблица 3 Результаты сравнительного анализа частоты встречаемости 12 генотипов ВПЧ (молекулярное генотипирование по типоспецифическому сигналу) в соскобах цервикального канала у женщин Уральского и Московского регионов
П  римечание: * - обозначена достоверность различий (р<0,05). ^ П  ерсистирующая ПВИ Транзиторная ПВИ Рис.2 Удельный вес 12 генотипов ВПЧ у пациенток с транзиторным и персистирующим течением ПВИ [n=82] Экспрессия онкогена Е7 ВПЧ Принимая во внимание, что прогноз по поводу онкогенной трансформации при инфицировании ВПЧ зависит от типа вируса и физического состояния его ДНК, в качестве критерия ранней диагностики интегрированной формы ВПЧ урогенитального тракта нами была выбрана ключевая молекулярная мишень – онкоген ВПЧ Е7, так как его экспрессия играет основную роль в репликации ВПЧ. Было обследовано 198 вируспозитивных женщин, в том числе в 56,6% случаев сочетающимися с диспластическими (CIN I-II-III) и злокачественными (carcinoma in situ и плоскоклеточный неороговевающий рак) заболеваниями шейки матки. У 59 пациенток диагностирована транзиторная, у 68 больных – персистирующая ПВИ, сочетание с интраэпителиальной неоплазией (CIN I-II-III) наблюдалось в 32,3% случаев (табл.4). Наиболее высокая концентрация онкобелка Е7 16 ВПЧ была отмечена у пациенток с карциномой in situ (13,12±1,24 нг/г белка), интраэпителиальной неоплазией II-III степени (8,593±1,98 нг/г белка), персистирующей ПВИ (8,248±1,76 нг/г белка) и раком шейки матки (5,03±0,34 нг/г белка). Возрастание уровня онкобелка Е7 достоверно коррелирует с персистирующим течением ПВИ и микстинфицированием различными генотипами ВПЧ. Сравнительный анализ уровня онкобелка Е7 показал, что у пациенток с транзиторной ПВИ в сочетании с CIN он был достоверно выше (1,91±0,15 нг/г белка), чем у женщин с транзиторной ПВИ без сопутствующей CIN (0,89 ±0,07 нг/г белка), p<0,001. Таблица 4^
Примечание: * - обозначены достоверные различия (р<0,05) Удельный вес больных с различным уровнем концентрации белка Е7 16 ВПЧ в различных клинических группах представлены на рис.3,4.  Рис.3 Удельный вес больных с различным уровнем концентрации онкобелка Е7 ВПЧ у пациентов с транзиторным и персистирующим течением ПВИ  Рис.4 Удельный вес больных с различным уровнем концентрации онкобелка Е7 ВПЧ у женщин с папилломавирусной инфекцией с сопутствующими диспластическими и злокачественными заболеваниями шейки матки Результаты исследования показали, что концентрация онкобелка Е7 ВПЧ 16 варьировала в широких пределах: минимальная составляла 0,3-0,5 нг/г белка, максимальная достигала 15,4 нг/г белка при транзиторной ПВИ, 20 нг/г белка - при раке шейки матки, 22 нг/г белка - при персистирующем течении ПВИ, 72 нг/г белка - при cr in situ и 88 нг/г белка - у пациенток с персистирующей ПВИ в сочетании с CIN. Концентрация онкобелка Е7 18 варьировала в диапазоне 0,0–4,52 нг/г белка. Уровень концентрации онкобелка Е7 16 ВПЧ в материале из цервикального канала увеличивается соответственно степени неопластических изменений эпителия шейки матки и персистенции ВПЧ, что в перспективе дает возможность ранней регистрации злокачественного процесса при отсутствии клинических проявлений. Проведенные исследования показали, что персистирующее течение папилломавирусной инфекции урогенитального тракта сопровождается экспрессией онкогена Е7 у 27,1 % пациенток, что в 10,4 раза чаще, чем при транзиторном течении (2,6%), р≤0,05. У женщин с персистирующей ПВИ и сопутствующей интраэпителиальной неоплазией или раком шейки матки экспрессия онкогена Е7 регистрируется наиболее часто (73,5%). Выявленный факт достоверного увеличения уровня онкобелка Е7 в цервикальном отделяемом у 12,5% пациенток с латентной формой ПВИ диктует необходимость включить их в группу потенциального неопластического риска. Между тем, именно пациентки с латентной урогенитальной папилломавирусной инфекцией преимущественно являются контингентом дерматовенерологических учреждений, где впервые осуществляется диагностика ВПЧ при обследовании на другие ИППП. Таким образом, определение экспрессии онкогена ВПЧ, по существу лабораторный тест онкогенной трансформации, в комплексе с другими методами позволяет определять потенциальный риск возникновения неопластического процесса шейки матки, диагностировать на ранних этапах среди пациенток дерматовенерологических учреждений, в первую очередь с персистирующим течением папилломавирусной инфекции и формировать группы диспансерного наблюдения. ^ Результаты изучения содержания гормона пролактина, фактора, стимулирующего клеточную пролиферацию, в сыворотке крови у 78 пациенток с урогенитальной папилломавирусной инфекцией, вызываемой генотипами ВПЧ высокого канцерогенного риска (16/18) представлены в табл.5. Анализ полученных результатов показал, что средний уровень пролактина в сыворотке крови пациенток с персистирующей ПВИ достоверно выше (553,9±36,29 мМЕ/мл), чем при транзиторном течении ПВИ (321,3±26,03 мМЕ/мл), в отсутствии ВПЧ у пациенток с другими ИППП (323,1±21,95 мМЕ/мл) и у здоровых женщин (187,7±20,7 мМЕ/мл),р< 0,05. Таблица 5 ^
Примечание * достоверное отличие уровня пролактина у пациенток с персистирующей и транзиторной ПВИ (р=0,001) ** достоверное отличие уровня пролактина у пациенток с персистирующей ПВИ и без ВПЧ (р=0,001) *** данные Сафронниковой Н.Р., 2003 г. При персистенции ВПЧ достоверных различий между уровнем пролактина у пациенток с CIN (567,2±62,2 мМЕ/мл) и без интраэпителиальной неоплазии шейки матки (553,9±36,3 мМЕ/мл) не отмечено (р>0,05), (рис.5). Уровень пролактина в сыворотке крови у пациенток с урогенитальной папилломавирусной инфекцией варьировал от 148,3 мМЕ/мл до 1062,0 мМЕ/мл. Уровень пролактина свыше 400,0 мМЕ/мл достоверно чаще отмечался у пациенток с ПВИ (48,7%), чем в группе больных с другими ИППП (21,2%), р<0,05. У большинства этих пациенток (84,2%) наблюдалось персистирующее течение ПВИ и лишь у 15,8% больных – транзиторное. Высокие показатели пролактина (500,0-1062,0 мМЕ/мл), абсолютная гиперпролактинемия, отмечались у 52,8%, пациенток с персистирующей урогенитальной ПВИ, в том числе в сочетании с CIN (53,3%), и в 27,3% случаев с транзиторным течением ПВИ в сочетании с CIN. У женщин с транзиторной ПВИ без сопутствующей интраэпителиальной неоплазии высокие показатели уровня пролактина не зарегистрированы (р<0,05). Полученные данные позволяют констатировать, что гиперпролактинемия является фактором, сопутствующим персистенции ВПЧ, а их сочетание усиливает потенциальный риск развития онкологического процесса у женщин с папилломавирусной инфекцией.   Рис.5 Уровень пролактина в сыворотке крови Состояние иммунной системы пациенток с папилломавирусной инфекцией, обусловленной онкогенными генотипами ВПЧ Анализ параметров клеточного иммунитета у пациенток с персистирующим и транзиторным течением ПВИ показал признаки его активации: повышение, по сравнению с группой сравнения, количества иммунокомпетентных клеток–Т и В-лимфоцитов; повышение абсолютного и относительного количества CD19+лимфоцитов, относительного числа натуральных киллеров CD16+лимфоцитов. У пациенток с транзиторным течением ПВИ было достоверно повышено относительное количество цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ (р<0,05) и общее количество Т-лимфоцитов –CD3+относительных (р<0,05), что повлияло и на достоверность отличий соотношения регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+/CD8+). В группе больных с транзиторной ПВИ регистрировалось повышение относительного количества CD3+, CD19+, CD8+, CD16+ – клеток и уменьшение иммунорегуляторного индекса (соотношения CD4+/CD8+лимфоцитов), отмечена тенденция к повышению концентрации IgM в сыворотке крови (рис.6).  Рис.6 Показатели клеточного иммунитета у пациенток с персистирующей и транзиторной ПВИ Результаты сравнительного анализа показателей цитокиновой регуляции иммунного ответа у пациенток с урогенитальной ПВИ показали, что у больных с персистирующим и транзиторным течением ПВИ уровень фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови был достоверно выше (соответственно 24,9±6,4; 53,8±10,9 пкг/мл) по сравнению с женщинами группы сравнения (5,33±0,88 пкг/мл) р<0,05 (рис.7). Содержание интерферона–α в сыворотке крови у больных с персистирующей ПВИ не имело достоверных отличий по сравнению с женщинами группы сравнения (12,7±2,9 пкг/мл; 7,7±1,87 пкг/мл, р<0,05). У женщин с транзиторной ПВИ было выявлено значительное повышение уровня сывороточного интерферона–α (26,4±3,1 пкг/мл) как по сравнению с контрольной группой (р<0,05), так и по сравнению с показателем в группе больных с персистирующей ПВИ (р<0,05).  Рис.7 Показатели уровня цитокинов у пациентов с персистирующей и транзиторной ПВИ. При транзиторном и персистирующем течении ПВИ выявлялось снижение концентрации лизоцима в сыворотке крови по сравнению с данными женщин группы сравнения, однако достоверное снижение этого показателя отмечалось лишь при персистирующем течении ПВИ. Для оценки состояния местной противоинфекционной защиты определяли уровень секреторных иммуноглобулинов класса A(sIgA) в вагинальном отделяемом у 66 пациенток с урогенитальной ПВИ. Сравнительный анализ выявил достоверные отличия содержания sIgA в отделяемом в зависимости от формы ПВИ. В группе из 20 женщин, у которых вирус папилломы был обнаружен однократно (транзиторная форма ПВИ), средний уровень sIgA составил 175,6±6,4 мкг/мл. Тогда как пациентки с устойчивым вирусовыделением (46 человек), характеризовались достоверно более высокими значениями исследуемого показателя (348,9±4,2 мкг/мл, р<0,0001). Это свидетельствует о возможной зависимости персистенции вируса папилломы человека от интенсивности иммунного ответа слизистых оболочек половых путей, которая может быть причиной микробиоценоза влагалища в виде дефицита лактобактерий и бактериального вагиноза, достоверно чаще встречающихся у больных с персистирующей формой ПВИ. Увеличивают значение механизмов локальной противовирусной резистентности и особенности жизненного цикла ВПЧ (отсутствие цитопатических свойств, фазы вирусемии, наличие механизмов, позволяющих уйти от контроля иммунной системы). Изучение уровня α– и γ-интерферонов в секрете цервикального канала у 49 пациенток с папилломавирусной инфекцией (30-с персистирующей и 19 - с транзиторной) показало, что удельный вес проб отделяемого цервикального канала с существенным повышением уровня α–и/или γ-интерферонов у пациенток с папилломавирусной инфекцией составил 44,9 % (22 образца). У больных с персистирующим течением ПВИ удельный вес высоких значений α -интерферона в 1,9 раза был выше (40,1%), чем у пациенток с транзиторной ПВИ (21,1,0%), (p<0,05), и значительно выше его средний уровень (2311±500 пкг/мл против 486±237 пкг/мл, p<0,05). Максимальный уровень α–интерферона у больных с персистирующей ПВИ составил 6978,0 пкг/мл , при транзиторной - 1158,0 пкг/мл (рис.8).  Рис. 8 Содержание α и γ интерферона в секрете цервикального канала у пациенток с транзиторным и персистирующим течением ПВИ Аналогичная картина наблюдалась при оценке интенсивности γ–интерфероногенеза. У пациенток с неоднократным вирусовыделением в 3,8 раза чаще определяли высокие показатели γ - интерферона (40,8% больных с персистирующей ПВИ против 10,5% при транзиторной инфекции, p<0,05). Средние значения уровня γ-интерферона также были достоверно выше (2379±701,5 пкг/мл против 1218±432 пкг/мл, p<0,05). Максимальное значение, наблюдаемое при персистирующей форме, составило 8430,0 пкг/мл, тогда как при однократном вирусовыделении - 1650,0 пкг/мл. При персистирующей ПВИ в 2,2 раза чаще выявлялись признаки активного интерфероногенеза (56,7% против 26,3%). В основном отличия касались γ-интерферона. При персистирующей ПВИ в 4,7 раза чаще выявляли высокие уровни γ-интерферона в сочетании с высокими значениями α –интерферона (23,3% против 5,3%) , р<0,01 и в 3,2 раза чаще отмечали высокий уровень только γ-интерферона. Результаты исследования показали, что у большинства пациенток (81,3%) с выявленным активным α– и/или γ-интерфероногенезом в шейке матки установлен высокий уровень онкобелка Е7 ВПЧ (5,03-13,1 нг/г белка), тогда как при содержании интерферонов ниже предела чувствительности тест-системы выраженная экспрессия онкогена Е7 отмечалась достоверно реже (р<0,05), лишь у 50,2% больных. Высокий уровень сочетания выраженного противовирусного иммунного ответа и признаков интегративной формы ВПЧ у этих пациенток свидетельствует о его высокой «агрессивности». В 16 случаях (69,6 %) при высоком уровне онкобелка Е7, α– и γ- интерфероны в секрета цервикального канала не определялись, из них у 7 пациенток после проведенной системной противовирусной терапии индинолом элиминация ВПЧ не наступала, что свидетельствует о необходимости дополнительного назначения локальных методов терапии. Таким образом, в результате исследования установлена взаимозависимость между длительностью вирусовыделения, интенсивностью местного α- и γ-интерфероногенеза, а также значимость данного вида иммунного ответа для полноценной элиминации вируса в процессе терапии папилломавирусной инфекции. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что снижение показателей местного иммунитета чаще сочетается с постоянным вирусовыделением. ^ Результаты проведенного анализа состояния лабораторной диагностики папилломавирусной инфекции урогенитального тракта, организации лечения, и диспансерного наблюдения больных в 21 регионе Урала, Сибири и Дальнего Востока, общая численность населения которых приближается к 48,0 млн человек, около 33,0% от всего населения Российской Федерации, показали, что регистрация и лечение манифестных форм ПВИ проводится во всех кожно-венерологических учреждениях (КВУ) Урала, Сибири и Дальнего Востока. Однако, персистирующую форму ПВИ не диагностируют большинство дерматовенерологов (80,9%) и значительная часть из них не владеет тактикой ведения больных с субклинической и латентной формой ПВИ. Лабораторная диагностика по выявлению онкогенных типов ВПЧ организована в 17 территориях (80,7%) на базе государственных акушерско-гинекологических и онкологических учреждений, диагностических и СПИД-центров, областных (окружных, республиканских, центральных) больниц.В КВУ диагностика онкогенных серотипов ВПЧ организована лишь в трети территорий, а лечение и диспансерное наблюдение с субклиническими и латентными формами ПВИ – лишь в каждой четвертой. Спектр выявляемых в регионах серотипов ВПЧ варьирует от 2 до 14. В 2 КВУ определяются лишь 16/18 серотипы ВПЧ, в 2-х - от 4 до 6 серотипов (16/18, 31/33, 35/45), в Свердловской и Тюменской областях осуществляется диагностика ВПЧ от 6 до 14 серотипов. В тех КВУ, где внедрена диагностика ВПЧ высокого онкогенного риска, 87,5 % пациенток с изменениями эпителия шейки матки, помимо других ИППП обследуются на ВПЧ, в 66,7 % случаев проводится цитологическое исследование на наличие атипичных клеток эпителия и в 83,3 % случаев - кольпоскопия. В кожно-венерологических диспансерах, где диагностика ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) не внедрена, лишь каждая 6-7 пациентка (15,4%) с заболеваниями шейки матки, выявленными впервые на венерологическом приеме, направляется на диагностику ВПЧ и цитологические исследования в другие профильные государственные или коммерческие медицинские учреждения и лишь 20,0% пациенток - для проведения кольпоскопии. Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что около 15,0 млн женщин, проживающих на территории Урала, Сибири и Дальнего Востока, лишены возможности полноценного обследования на ПВИ, а в случаях выявления латентных и субклинических форм до полного обследования- диспансерного наблюдения. Это, с одной стороны, не позволяет своевременно выявлять данную инфекцию и проводить лечебные мероприятия, предотвращающие ее персистенцию и развитие ВПЧ-зависимых цервикальных интраэпителиальных неоплазий, а с другой - способствует дальнейшему распространению ПВИ и росту заболеваемости преимущественно среди населения сексуально активного, репродуктивного и трудоспособного возраста. Параллельно проведенный анализ показателей активного выявления больных со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов женщин свидетельствует о недостаточной реализации в ряде регионов профилактических обследований и скрининга всех категорий населения. Сопоставление уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки и состояния организации диагностики и диспансерного наблюдения пациентов с персистирующей ПВИ показало, что наиболее высокий стандартизованный уровень заболеваемости РШМ, низкие показатели раннего и активного выявления злокачественных новообразований репродуктивных органов, в том числе выявленные при профосмотрах, регистрируются в тех регионах, где отсутствует лабораторная диагностика ВПЧ высокого онкогенного риска. Изменение стадийной структуры заболеваемости РШМ, онкопатологии с цитологически распознаваемой предклинической стадией, вполне возможно осуществить за счет увеличения ранней диагностики рака, в которой немаловажную роль, помимо цитологического, может иметь молекулярно-генетический скрининг на ВПЧ высокого канцерогенного риска. На основании результатов научных исследований была разработана и апробирована в гг.Екатеринбурге, Челябинске, Тюмени комплексная система организационных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, позволяющая улучшить качество оказания специализированной помощи пациенткам с папилломавирусной инфекцией гениталий. Клинико-лабораторный мониторинг больных с ПВИ позволил определить клинические и эпидемиологические показания для углубленного обследования женщин на онкогенные типы ВПЧ с целью формирования групп риска. ^ для обследования на онкогенные типы ВПЧ являются пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем; нарушением микробиоценоза урогенитального тракта; с остроконечными кондиломами; с заболеваниями шейки матки (эрозия, эктопия, полипы цервикального канала, лейкоплакия, эритроплакия, эндометриоз); с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта; изменениями при кольпоскопии, цитологии; с интраэпителиальной неоплазией (CINI-III) и преинвазивной карциномой; женщины, планирующие беременность, в том числе направленные на экстракорпоральное оплодотворение; беременные; больные с распространенным папилломатозом кожи; с отягощенной наследственностью по онкологическим заболеваниям. ^ для обследования на онкогенные типы ВПЧ должны подлежать половые контакты мужчин с ИППП, в том числе вирусной этиологии; остроконечными кондиломами, с бовеноидным папулезом; гигантской остроконечной кондиломой Бушке— Левенштейна; эритроплазией Кейра, раком полового члена; пациенты с ранним возрастом начала половой жизни (14-16 лет); лица промискуитетного поведения. Разработанный алгоритм обследования и диспансерного наблюдения пациенток с папилломавирусной инфекцией представлен на рис.8. Диагностический и тактический алгоритм ведения больных генитальной папилломавирусной инфекцией зависит от клинического варианта заболевания (манифестная, субклиническая, латентная), формы течения ПВИ (транзиторная, персистирующая), наличия сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем, состояние иммунного статуса, микстинфицирования ВПЧ, уровня онкобелка Е7. Эффективность применения данной организационной технологии при обследовании пациенток с подозрением на ИППП, направленных в кожно-венерологические учреждения из акушерско-гинекологических клиник: в 57,9% случаев выявлены различные инфекции урогенитального тракта, включая вирусные. Псевдоэрозии шейки матки среди пациенток женских консультаций диагностировали у 66,3 %, дисплазию эпителия различной степени у 9,8% больных, полипы шейки матки у 9,0%, лейкоплакия у 9,6 %, у пациентов дерматовенерологического приема выявлена злокачественная трансформация эпителия шейки матки (2,5%) и интраэпителиальная неоплазия (27,6%).  Рис.9 Алгоритм обследования пациенток с урогенитальной папилломавирусной инфекцией Полученные данные, свидетельствующие о высокой частоте выявления на венерологическом приеме диспластических и пролиферативных процессов шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ, диктуют необходимость постоянного взаимодействия специалистов лечебно-профилактических учреждений дерматовенерологического, акушерско-гинекологического и онкологического профиля. Это будет способствовать раннему выявлению контингентов вирусзависимого риска развития пролиферативных процессов и профилактике у них рака шейки матки. В соответствии с задачами исследования для элиминации вируса папилломы человека и профилактики его персистенции в урогенитальном тракте больных был применен индинол, содержащий высокоочищенный индол-3-карбинол. Индинол обладает избирательным ингибированием экспрессии онкогена Е7 ВПЧ, тем самым существенно снижает иммуносупрессивные функции ВПЧ и создает благоприятный фон для лечения папилломавирусной инфекции иммунокорригирующими препаратами. Этот препарат индуцирует апоптоз инфицированных ВПЧ эпителиальных клеток, блокирует конверсию эстрадиола в «агрессивный» метаболит 16-a гидроксиэстрон, обладающий выраженными канцерогенными свойствами. Эффективность применения индинола для профилактики персистенции вируса папилломы человека оценивалась при его назначении 68 больным с персистирующей папилломавирусной инфекцией шейки матки. Критериями излеченности являлись элиминация ВПЧ высокого онкогенного риска со слизистой оболочки цервикального канала и исчезновение маркеров репликации ВПЧ в ИФА (онкобелка Е7). До лечения средний уровень онкобелка Е7 ВПЧ16 у пациенток с ПВИ составлял 6,503±1,7 нг/г белка (выше диагностически значимого уровня), уровень онкобелка Е7 18 серотипа ВПЧ - 1,25±0,34 нг/ г белка. Индинол назначался по схеме 100 мг 3 раза (300 мг) в сутки ежедневно в течение 1 месяца. Этиологическая санация папилломавирусной инфекции шейки матки была достигнута в 95,6% случаев: после первого курса у 48 (70,6%) больных, после второго – у 12 (17,6%) и после третьего - у 5 (7,4%). Увеличение сроков применения индинола потребовалось у пациенток с микстинфицированием несколькими генотипами ВПЧ и высоким уровнем концентрации онкобелка Е7 ВПЧ 16 (8,248±1,76 нг/г белка). По окончании применения индинола у 88,2% больных наблюдалась тенденция к снижению уровня концентрации онкобелка Е7, однако у 8 (11,8%) пациенток после первого курса индинолом он оставался выше диагностического уровня (1,66-3,8 нг/г белка). После последующих курсов применения индинола средняя концентрация онкобелка Е7 ВПЧ 16 снижалась и составила 0,53± 0,21 нг/г белка (р<0,05), онкобелка Е 7 18 ВПЧ 0,2±0,07 нг/г белка (р<0,05). Впервые показано, что применение гидрофильного геля (a-2-интерферона и аквакомплекса глицеросольвата титана) (патент № 2271218, 2006 г). в сочетании с индинолом позволяют добиться прекращения вирусовыделения (элиминация ВПЧ со слизистых оболочек цервикального канала) и исчезновения маркеров репликации вируса (онкобелка Е7) у 95,6% больных.Выводы: 1.Современное состояние регистрируемой заболеваемости населения, проживающего на территории Урала, Сибири и Дальнего Востока, манифестными формами папилломавирусной инфекции, характеризуется ростом и значительной вариабельностью показателей заболеваемости (коэффициент вариабельности 0,0-64), что, свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической тенденции. Выраженная вариабельность показателей является отражением недостаточного уровня внедрения современных методов лабораторной диагностики и выявления латентных и субклинических форм инфекции. 2.Частота инфицированности вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска пациенток дерматовенерологического приема составляет 26,4%. В 38,8% случаев регистрируется персистирующее течение ПВИ с преобладанием латентных форм (48,5%), в 30,8% случаев – манифестная, и у 20,7% пациентов регистрируется субклиническая форма ПВИ. У женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией в 88,2% случаев выявляются сопутствующие ИППП (инфекционный индекс 2-5) с преобладанием (47,3%) вирус-вирусных ассоциаций (ВПГ I-II, ЦМВ, ЭБВ) - 47,3% и нарушение микробиоценоза урогенитального тракта (75,0%). 3.Частота инфицированности вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска (16,18) в различных популяционных группах женского населения составляет 4,8% среди здоровых женщин, 26,4% среди пациенток дерматовенерологического приема, у 48,8% пациентов с остроконечными кондиломами, у 77,5% женщин с интраэпителиальными неоплазиями I-III, у 90,9% с раком шейки матки, у 41,7% с раком яичников, у 30,8% с раком тела матки. У 54,8% онкологических больных с диссеминированными бородавчатыми и папилломатозными поражениями кожи в урогенитальном тракте обнаруживаются онкогенные генотипы ВПЧ. Высокий уровень инфицированности урогенитальной папилломавирусной инфекцией обусловливает необходимость внедрения молекулярно-генетического скрининга ВПЧ. 4.Региональными особенностями распространения различных генотипов ВПЧ в среднеуральской популяции является достоверное преобладание 16 и 35 генотипов, достоверно реже регистрируются 18,51,52,56 генотипы. При персистирующем течении папилломавирусной инфекции у 54,4% женщин методом молекулярного генотипирования регистрируется сочетание различных генотипов с диапазоном инфекционного индекса от 2 до 6, что в 6,5 раз чаще, чем при транзиторной папилломавирусной инфекции (8,3%). 5.Персистирующее течение папилломавирусной инфекции урогенитального тракта сопровождается экспрессией онкобелка Е7 (7,95±0,47- 8,96±0,39 нг/г белка) у 27,1% пациенток, что в 10,4 раза чаще, чем при транзиторном течении (2,6%). У женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта и сопутствующей интраэпителиальной неоплазией и раком шейки матки экспрессия онкобелка Е7 регистрируется наиболее часто (73,5%). 6. Применение индинола для профилактики персистенции ВПЧ у женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией сопровождается подавлением экспрессии онкобелка Е7 (0,53±0,21нг/г белка) и элиминацией ВПЧ 16/18 типов у 95,6% пациентов. 7.Эффективная тактика ведения пациенток с папилломавирусной инфекцией заключается во взаимодействии специалистов дерматовенерологической, акушерско-гинекологической и онкологической служб, что позволяет своевременно диагностировать папилломавирусную инфекцию, определять факторы персистенции, формировать группы диспансерного наблюдения и выявлять у 27,6% пациенток дерматовенерологического приема интраэпителиальную неоплазию, у 2,5% больных - злокачественную трансформацию эпителия шейки матки. ^ При выявлении больных с интраэпителиальной неоплазией на дерматовенерологическом приеме рекомендуется направлять их для наблюдения к гинекологу, с постоянным контролем у дерматовенеролога, при высоком риске интраэпителиальной неоплазии 1 раз в 3 месяца, и раз в полгода – при низком риске. При транзиторном варианте течения папилломавирусной инфекции шейки матки, при отсутствии манифестных проявлений, необходимо диспансерное наблюдение в гинекологическом учреждении с периодическим обследованием на ВПЧ один раз в 3- 4 месяца в течение 1,5 лет. Необходимо внедрение в практику обследования пациенток, обращающихся в кожно-венерологические учреждения, кольпоскопического и цитологического методов обследования, что, при своевременном направлении в лечебно-профилактические учреждения акушерско-гинекологического профиля, будет способствовать раннему выявлению вирусного аспекта фоновых и диспластических процессов и профилактике рака шейки матки. ^ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям