Программа добровольного медицинского страхования «стандарт»
|
|
Скачать 146.65 Kb.
|
 ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ «СТАНДАРТ» Порядок предоставления медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования ОАО «СОГАЗ» в рамках реализации пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование» на период с 01.12.2011г. по 31.12.2012г. для территории Пермского городского округа Общие условия предоставления: 1. По программам добровольного медицинского страхования предоставляются дополнительные медицинские услуги (ДМУ) и дополнительные сервисные услуги (ДУ), которые оказываются сверх территориальной Программы обязательного медицинского страхования (ТПОМС), т.е. не входящие в ТПОМС, или входящие в ТПМОС, но предоставляемые на условиях, более выгодных для гражданина, чем условия, предусмотренные ТПОМС. 2. ДМУ и ДУ предоставляются застрахованным в медицинских учреждениях, имеющих договоры на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным ОАО «СОГАЗ» (в соответствии с программой добровольного медицинского страхования), и работающих как в системе ОМС, так и не работающих в системе ОМС на территории Пермского края с обязательным соблюдением единых медико-экономических стандартов, установленных на территории Пермского края (МЭС) (Перечень медицинских учреждений является неотъемлемым приложением к договору (полису) добровольного медицинского страхования). 3. ДМУ предоставляются исключительно за пределами рабочего времени медицинских работников, в которое они обязаны оказывать медицинскую помощь по ОМС, и без ущерба для медицинской помощи, оказываемой по ОМС. 4. Плановые ДМУ оказываются при наличии направления лечащего врача медицинской организации-фондодержателя, за исключением случаев оказания медицинской помощи врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом). 5. Оплата ДМУ и ДУ производится исключительно за счет средств добровольного медицинского страхования. ^ 1. Оказание первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу, в том числе обслуживание вызовов на дому, в условиях фондодержания обязательного медицинского страхования и преимущественно в медицинских учреждениях частной формы собственности, указанных в договоре (полисе) добровольного медицинского страхования. 2. ДМУ и ДУ предоставляются застрахованному лицу в удобное для него время, в том числе в вечернее время, в выходные и нерабочие праздничные дни. 3. Перечень ДМУ и ДУ: постановка диагноза, проведение диагностических процедур, консультации и лечение врачами специалистами, в том числе специалистами, имеющими ученую степень и (или) ученой звание, работающими на клинических кафедрах медицинских ВУЗов; процедуры, выполняемые врачами; услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; услуги, оказываемые в условиях дневного стационара при поликлинике, включая консервативные и оперативные, в том числе с использованием инновационных методик, методы лечения заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью. ^ 1. Плановая госпитализация застрахованного лица осуществляется по медицинским показаниям при наличии направления лечащего врача, результатов догоспитального обследования и предъявления других документов, установленных правовыми актами в сфере здравоохранения. 2. Экстренная госпитализация застрахованного лица осуществляется при развитии заболеваний, угрожающих жизни и требующих безотлагательного лечения в стационарных условиях. В экстренных случаях застрахованное лицо госпитализируется в установленном порядке в медицинскую организацию, как правило, имеющую договорные отношения со Страховщиком. 3. Оказание ДМУ в стационаре осуществляется по заболеванию, послужившему основанием для госпитализации, его осложнений, а также сопутствующих заболеваний, обуславливающих тяжесть течения основного заболевания. 4. Перечень ДМУ и ДУ: постановка диагноза, проведение диагностических процедур, консультации и лечение врачами специалистами, в том числе специалистами, имеющими ученую степень и (или) ученой звание, работающими на клинических кафедрах медицинских ВУЗов; процедуры, выполняемые врачами; услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; консервативные и оперативные, в том числе с использованием инновационных методик, методы лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации, его осложнений и сопутствующих заболеваний, обуславливающих тяжесть течения основного заболевания; диагностика, курсовое лечение сопутствующего заболевания (вне обострения) по желанию застрахованного при наличии медицинских показаний в период нахождения на лечении по основному заболеванию по согласованию с представителем Страховщика; диагностические услуги по основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации, сверх стандартов оказания медицинской помощи по желанию застрахованного по согласованию с представителем Страховщика; размещение в палатах повышенной комфортности (не более 2-х мест) с наличием отдельного санузла, телевизора, столовых приборов и предметов личной гигиены, с дополнительным лечебным питанием с учетом диеты, назначенной лечащим врачом (меню на выбор пациента). При отсутствии возможности экстренной госпитализации в палаты указанной категории, Страховщик организует госпитализацию застрахованного на свободную койку в палате иной категории с последующим не позднее 2-х дней со дня госпитализации, переводом в палату указанной выше категории. Обеспечение лекарственными средствами (по торговым наименованиям) сверх Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного Законом Пермского края о Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на текущий финансовый год, но в рамках МЭС по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем Страховщика; Организация индивидуального (дополнительного) сестринского ухода по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем Страховщика. ^
Первичные, повторные, консультативные приемы врачей-специалистов, в том числе кандидатов и докторов медицинских наук (терапевт, хирург, невролог, отоларинголог, кардиолог, эндокринолог, офтальмолог).
Выдача Застрахованным необходимой медицинской документации в соответствии с действующими нормативными документами (кроме справок в бассейн, справок для поступающих в учебные заведения, для водительской комиссии, загранкомандировок, на ношение оружия), в том числе: - выписок из амбулаторных карт; - выдача и продление листков нетрудоспособности. ^ -лабораторные методы исследования: клинические, биохимические (глюкоза, бидирубин общий, АСТ, АЛТ, холестерин общий (исключая липидный спектр), мочевина, креатинин), гормональные: не более 3 гормонов щитовидной железы ТТГ, Т3, Т4 – 1 раз в течение срока действия договора); -рентгенологические методы исследования ( за исключением МРТ, КТ); -ультразвуковые методы исследования; - функциональная диагностика (в том числе электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография (ЭЭГ); Все вышеперечисленные диагностические исследования проводятся по медицинским показаниям к конкретному страховому случаю. ^ 1.4.1. Лечебные манипуляции врачей-специалистов и среднего медицинского персонала в условиях поликлиники по медицинским показаниям: лечение у специалистов ЛОР, офтальмолог и др. (не более одного курса в год) 1.4.2. Лечение в стационаре одного дня - амбулаторные манипуляции и процедуры (кроме урологических, гинекологических, хирургических и эндоскопических операций под общим обезболиванием); консервативное лечение (перевязки, внутривенные вливания и капельницы, другие инъекции). ^ -электро-, магнито-, свето- и теплолечение, лазеротерапия ( кроме ЛОК), ингаляции ( 10 сеансов одного из видов лечения в течение срока действия договора страхования) ^ включая консервативные и оперативные, в том числе с использованием инновационных методик, методы лечения заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью.
2.10.Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии 2.11.Уход медицинского персонала. Исключения из страхового покрытия ^ алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также полученных Застрахованным в этом состоянии травм, ожогов, отморожений, острых отравлений, повреждений внутренних органов или иного расстройства здоровья; умышленного причинения себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство. ^ Диагностика и лечение мужского и женского бесплодия, импотенции, вопросы планирования семьи (включая вопросы контрацепции), введение и удаление (без медицинских показаний) ВМС. Прерывание беременности (без медицинских показаний). Наблюдение беременности при сроке свыше 8 недель. Родовспоможение. Косметологические услуги и услуги дерматологического кабинета: удаление доброкачественных новообразований (папилломы, кондиломы и др.) Лечебные мероприятия, связанные с контактной коррекцией зрения. Высокотехнологичные методы обследования и лечения заболеваний сердца, сосудов, нервной системы, органов зрения и чувств, опорно-двигательного аппарата, требующих их трансплантации, аутотрансплантации, протезирования, в том числе эндопротезирования, реконструктивного оперативного лечения. Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция, ЛОК, УФО-крови). Психотерапия (включая биолокационную диагностику и коррекцию, суггестивную терапию, нейросенсорную разгрузку). Консультации диетолога, косметолога, сурдолога, сомнолога, гомеопата, баротерапевта - после установления диагноза заболевания, являющегося нестраховым случаем. Озонотерапия. Иммунопрофилактические мероприятия. Следующие виды массажа и физиотерапевтической реабилитации: классический массаж, перкуторный массаж; массаж с использованием механической кушетки; массаж периостальный; массаж соединительнотканный; массаж с применением массажеров; массаж «Акупресс»; точечный массаж; массаж с применением медицинских препаратов. Гимнастика при ожирении; гимнастика для укрепления мышц с использованием мячей для фитнеса; индивидуальные занятия ЛФК. Покрытия расходов на очки, контактные линзы, слуховые аппараты, имплантаты, другие дополнительные медицинские устройства и приспособления. Любые генетические и цитогенетические исследования, исследования нарушений метаболизма, минерального обмена и маркеров резорбции костей. Денситометрия. Методы традиционной медицины: гирудотерапия, гомеопатия, фитотерапия, аку-, аурикуло-, электропунктура, ирридодигностика, дыхательная гимнастика, гимнастика-цигун, Любые медицинские услуги, не предписанные врачом. Любые медицинские услуги, не предусмотренные настоящей страховой программой. ^ Заболевания, передающиеся половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис, гонорея, мягкий шанкр и др.), и их осложнения. Психические заболевания и их осложнения, органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения, эпилепсия, и ее осложнения. Сахарный диабет I и II типа и его осложнения. Туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз независимо от клинической формы и стадии процесса.Хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующая проведения экстракорпоральных методов лечения. Заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации, аутотрансплантации, протезирования, в том числе эндопротезирования. Острая и хроническая лучевая болезнь. Хронические гепатиты, цирроз печени.Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия) и их осложнения, системные васкулиты и их осложнения, демиелинизирующие заболевания нервной системы, аутоиммунные заболевания и их осложнения. Иммунодефицитные состояния, глубокие и распространенные микозы, псориаз и его осложнения, экзема, нейродермит, особоопасные инфекции, профессиональные заболевания. ^ В ПИЛОТНОМ ПРОЕКТЕ «МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ» 1. Базовые ЛПУ
^
^
Директор Пермского филиала ОАО «СОГАЗ» /Нестерова Е.А./ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям