Программа добровольного медицинского страхования «стандарт»

1. Страховым случаем является факт обращения Застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью (услугой), включенной в программу добровольного медицинского страхования, в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления.

По настоящей Программе ЗАО «СК « Капитал-полис» организует и оплачивает, при наступлении страхового случая, предоставление застрахованным

- амбулаторно-поликлинической,

- стоматологической,

- помощи на дому,

- скорой и неотложной медицинской помощи,
^

- стационарной медицинской помощи.

2. Объем медицинских услуг:

2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим медицинским профилям: терапия, кардиология, гастроэнтерология, пульмонология, аллергология, нефрология, эндокринология, инфекционные болезни, неврология, дерматология, проктология, хирургия, травматология-ортопедия, офтальмология, отоларингология, урология, гинекология, маммология.

Программа предусматривает оказание следующих медицинских услуг:

2.1.1. Лечебно-диагностические приемы врачей-специалистов по перечисленным выше специальностям, консультации врачей других специальностей – в объеме первичной диагностики и выработки рекомендаций..

2.1.2. Проведение экспертизы трудоспособности с оформлением листков временной нетрудоспособности, а также медицинских справок (за исключением – см. раздел 3.2).

2.1.3. Оформление рецептов (за исключением льготных).

2.1.4. Диагностические исследования:

- клинические, биохимические, цитологические, бактериологические лабораторные исследования, серологические и иммуноферментные анализы: исследования гормонов Т3, Т4, ТТГ, ПЦР -диагностика - не более 5 позиций за период страхования, аллергодиагностика – кожно-скарификационные тесты не более 5 проб;

- рентгенологические и ультразвуковые исследования внутренних органов и тканей применительно к страховому случаю (кроме триплексного режима), эхокардиография (не более одного раза в год);

- функциональная диагностика: электрокардиограмма, электроэнцефалограмма, реоэнцефалография, реовазография, исследование функции внешнего дыхания, мониторирование артериального давления и электрокардиографических показателей, нагрузочные тесты;

- эндоскопические исследования внутренних органов.

2.1.5. Лечебные процедуры и манипуляции:

- амбулаторные оперативные вмешательства по страховому случаю (за исключением косметических вмешательств);

- восстановительные методы лечения: физиотерапевтическое (электролечение, светолечение, теплолечение, ультразвуковая терапия, магнито- и лазеротерапия (кроме внутривенной), ингаляции– до 20 сеансов (процедур) по каждому страховому случаю. Классический или сегментарный массаж (не более 2-х анатомических областей одновременно) и групповая ЛФК до 10 сеансов в год;

2.1.6 Дорогостоящие лечебные манипуляции, процедуры и услуги, выполняемые по согласованию со страховой компанией (по гарантийному письму):

- компьютерная и магнито-резонансная томография, методы контрастного усиления;

- ультразвуковое исследование сосудов в дуплексном и триплексном режиме;

- эхокардиография более 1 раза в год;

- денситометрия;

- сцинтиграфия;

- гормональные исследования (кроме указанных в п.2.1.4.);

- антитела к гепатитам В, С, ВИЧ;

- гистологические исследования;

- исследования на онкомаркеры и маркеры остеопороза;

- взятие материала для лабораторных исследований на дому (при условиях указанных в п.2.3.);

- обследование для плановой госпитализации (если в программу включена плановая госпитализация);

- лечение в условиях дневного стационара и стационара одного дня ( в т.ч. курсовое парентеральное введение лекарств), если в программу включена плановая госпитализация;

- корпоральная иглорефлексотерапия – не более 2 сеансов в год;

- мануальная терапия - не более 2 сеансов в год.

2.2. Стоматологическая помощь:

^ 2.2.1. объем услуг:

- Консультации стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга (исключая консультации по имплантации, ортодонтии, протезированию).

- Консультация пародонтолога- однократно за период страхования.

- Местная анестезия.

- Лечение кариеса и его осложнений с пломбированием полости стеклоиномерными цементами, композитными материалами химического и светового отверждения.

- Восстановление разрушенной коронковой части зуба с использованием анкерных штифтов в случае травмы, полученной в результате несчастного случая, зарегистрированного в период действия договора.

- Снятие твердых зубных отложений по медицинским показаниям однократно за срок страхования (кроме Airflow);

- Эндодонтическое лечение осложненного кариеса (пульпитов и периодонтитов), включая все виды обработки корневых каналов, в том числе распломбировку корневых каналов, их временное и постоянное пломбирование пастами и гуттаперчивыми штифтами (или методом латеральной конденсации), кроме пломбирования термофилизированной гуттаперчей.

- Удаление зубов.

- Одномоментная пластика перфорации дна гайморовой пазухи, выявленной при удалении зуба.

- Лечение альвеолита, вскрытие пародонтального абсцесса, вскрытие воспалительного инфильтрата, иссечение капюшона.

- Зубосохраняющие операции: резекция верхушки корня, цистотомия, цистэктомия, гемисекция, премоляризация.

- Прицельная рентгенография зубов, радиовизиографическое исследование.

- Диагностическая ортопантомограмма, если подлежит лечению более 3-х зубов.

- Физиотерапевтические процедуры по показаниям не более 5 сеансов в год.

- Герметизация фиссур у детей.

^ 2.2.2. стоматологические услуги подлежащие согласованию со Страховщиком:

- Лечение некариозных поражений зубов (флюороз, клиновидный дефект, эрозия и гиперестезия твердых тканей зуба).

- Восстановление разрушенной менее чем на 50% коронковой части зуба.

- Лечение гиперестезии эмали зубов ( в т.ч.наложение фторсодержащих препаратов).

- Сложное удаление зубов (ретинированные, дистопированные, сверхкомплектные)

- Пластика уздечки.

^ 2.2.3. к страховым случаям не относится:

- Консультации по имплантации, ортодонтии, протезированию.

- Ортопедическая помощь и подготовка к протезированию, микропротезирование (вкладки, виниры, культевые вкладки и т.д.).

- Лечение у пародонтолога( консервативние и хирургические методы лечения пародонтоза, шинирование зубов при пародонтозе и пр.)

- Депульпирование зубов при подготовке к протезированию.

- Ортодонтическая помощь.

- Снятие зубных отложений более 1 раза за период страхования.

- Снятие мягких зубных отложений методом Airflow.

- Отбеливание зубов.

- Физиотерапевтические процедуры более 5 сеансов в год.

- Депофорез.

- Реставрация (восстановление) полностью разрушенной коронки зуба.

- Пломбирование корневых каналов термофилизированной гуттаперчей.

- Применение анкерных, стекловолоконных и других штифтов для укрепления коронковой части зуба.

- Замена старых пломб с эстетической целью. Лечение более 3-х зубов при отсутствии диагностической ортопантомограммы.

- Профессиональная гигиена полости рта, обучение гигиеническим навыкам, консультации по профилактике.

- Профилактическое покрытие зубов лаками, гелями.

- Условное лечение зубов (без гарантии), косметическая стоматология.

- Косметическое восстановление (облицовка) вестибулярной поверхности фронтальных зубов или изготовление прямых виниров.

- Изменение формы зуба при аномалиях его формы и положения. Изменение цвета зуба.

- Все виды лечения зубов с применением общей анестезии.

2.3. Помощь на дому

оказывается в режиме работы медицинского учреждения, включает в себя:

- первичный и повторный осмотры врача - терапевта (врача общей практики), которые по состоянию здоровья, характеру заболевания не могут самостоятельно посетить лечебно-профилактическое учреждение и нуждаются в постельном режиме;

- при необходимости – организация экстренной госпитализации;

- экспертиза трудоспособности с выдачей больничного листка;

- оформление установленной медицинской документации.

2.4. Скорая и неотложная медицинская помощь

- выезд бригады скорой медицинской помощи на дом, по месту работы или в общественное место;

- первичный осмотр больного;

- купирование неотложных состояний;

- выполнение необходимых экстренных лечебных и экспресс- диагностических мероприятий, в соответствии с имеющейся патологией;

- экстренная транспортировка застрахованного в профильное медицинское учреждение, указанное в полисе добровольного медицинского страхования Застрахованного по согласованию со Страховщиком;

- оформление установленной медицинской документации

2.5. Стационарная медицинская помощь по экстренным и плановым показаниям организуется Страховщиком и оказывается по следующим профилям: терапевтический, кардиологический, гастроэнтерологический, пульмонологический, эндокринологический, аллергологический, нефрологический, неврологический, дерматологический, хирургический, травматологический, ортопедический, проктологический, ожоговый, офтальмологический, отоларингологический, урологический, гинекологический.

Программа стационарного лечения предусматривает оказание следующих медицинских услуг:

2.5.1. Размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных, оперативных мероприятий по индивидуальным медицинским показаниям.

2.5.2. Перевод и размещение в 3-4 местные палаты в специализированном отделении по профилю заболевания, питание, уход медицинского персонала.

2.5.3. Комплексное клиническое обследование в объеме медицинских стандартов (за исключением см. раздел 3) по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, включая рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также консультации врачей узких специальностей применительно к страховому случаю.

2.5.4. Проведение консервативного лечения и/или выполнение оперативных вмешательств.

2.5.5 Физиотерапевтическое лечение, лечебный (классический, сегментарный) массаж, занятия ЛФК предписанные врачом для лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации до 10 сеансов, не более 2-х видов лечебного воздействия одновременно по страховому случаю послужившего причиной госпитализации.

2.5.6. Экстренная стоматологическая помощь.

2.5.7. Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами.

2.5.8. В исключительных случаях (по жизненным показаниям) экстренная госпитализация может быть осуществлена с использованием муниципальной службы скорой помощи в ближайшее медицинское учреждение, способное оказать медицинскую помощь необходимого объема. В дальнейшем застрахованному, с учетом его состояния может быть организован перевод в медицинское учреждение из числа предусмотренных программой ДМС.

2.5.9. При возникновении во время стационарного лечения нового страхового события дополнительный объем медицинской помощи оказывается только по согласованию со Страховщиком.

2.5.10. Если срок действия договора закончился, а лечение по острому текущему заболеванию Застрахованного не завершено, Страховщик берет на себя расходы на оплату медицинских услуг при экстренной госпитализации – до выписки из стационара, плановая госпитализация осуществляется не менее, чем за 14 дней до окончания действия Договора страхования.

^ 3. Исключения из Программы добровольного медицинского страхования:

3.1. Предоставление медицинских услуг (за исключением первичной диагностики) при следующих заболеваниях и связанных с ними осложнениях:

- онкологические заболевания (включая доброкачественные со злокачественным течением), гемобластозы;

- заболевания, связанные с врожденной и наследственной патологией, аномалиями развития;

- системные поражения соединительной ткани и нервной системы (в т.ч. дегенеративные, демиелинизирующие и атрофические заболевания ЦНС, васкулиты и болезни нервно-мышечного синапса);

- туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз, - независимо от клинической формы и стадии процесса;

- заболевания, требующие проведения трансплантации, протезирования органов и тканей;

- эпилепсия, эпилептиформный синдром, детский церебральный паралич;

- острые и хронические лучевые поражения, лучевая болезнь;

- заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью, проведение экстракорпоральных методов лечения, кроме 1-2 сеансов по жизненным показаниям;

- сахарный диабет (1 и 2 типа) и его осложнения (кроме купирования неотложных состояний);

- психические заболевания, алкоголизм, наркомания, токсикомания и их прямые последствия, возникшие в связи с этими заболеваниями;

- профессиональные заболевания;

- СПИД и болезни, вызванные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), венерические болезни и заболевания передающиеся преимущественно половым путем;

- инфекционные заболевания, требующие госпитализации, особо опасные инфекции, в том числе: чума, холера, сибирская язва;

- цирроз печени, вирусные гепатиты и их осложнения;

-псориаз, микозы.

^ 3.2. Не оплачивается предоставление Застрахованному следующих медицинских услуг, если иное не установлено договором и программой страхования:

- услуги, оказанные без медицинских показаний, без назначения врача, по желанию застрахованного;

- подготовка к госпитализации при отсутствии в программе плановой госпитализации;

- медицинские услуги, оказываемые в связи с покушением на самоубийство, членовредительство, совершение противоправных действий, подтвержденных решением органов предварительного следствия и/или суда, а также при несчастных случаях (травмах, отравлениях, ожогах, обморожениях), произошедших в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (если при обращении в ЛПУ Застрахованный находился в этом состоянии или факт опьянения подтвержден документально);

- травмы, увечья и заболевания, полученные в результате участия Застрахованного в гражданских беспорядках или военных действиях, а также при обращении с оружием, в т.ч. с газовым и спортивным;

- вакцинация и иммунопрофилактика, за исключением экстренной профилактики столбняка и бешенства;

- плановое хирургическое лечение близорукости, астигматизма, дальнозоркости, катаракты, глаукомы, отслойки сетчатки, косоглазия, физиотерапевтические и аппаратные методы коррекции/лечения зрения;

- нетрадиционные методы диагностики и лечения: пульсовая, акупунктурная, термопунктурная, электропунктурная, компьютерная, аурикулодиагностика, иридодиагностика, метод Фолля, энергоинформатика, гомеопатия, гирудотерапия, психотерапия, лечение гипнозом;

- медицинские процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в том числе искусственное оплодотворение, введение или удаление ВМС; диагностика и лечение сексуальных расстройств, бесплодия и импотенции;

- диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с установлением беременности, сохранением и осложнением беременности, дородовым и послеродовым наблюдением; прерывание беременности (кроме случаев по медицинским показаниям), родовспоможение;

- индивидуальный медицинский пост, медсестринский уход на дому;

- операции на сердце и сосудах (кроме флебэктомии и хирургического лечения обострения хронического геморроя в условиях стационара), ангиография, проведение баллонной ангиопластики, установка стентов и кава-фильтров, проведение аорто-коронарного шунтирования, имплантация электокардиостимулятора (рентгенэндоваскулярная хирургия);

- нейрохирургическое лечение, за исключением острых травм;

- аллерготестирование ( кроме кожно-скарификационных проб), иммунологические исследования ( в т.ч. определение иммунологического статуса, определение АТ к внешним факторам), специфическая иммунотерапия, специфическая десенсибилизация;

- экстракорпоральные методы лечения (программный гемодиализ, плазмоферез, гемосорбция, внутривенная лазеротерапия крови- кроме 1-2 сеансов по жизненным показаниям), гипербарическая оксигенация, озонотерапия, лимфопресс, мониторная очистка кишечника;

- диагностические и лечебные процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью, в том числе склеротерапия вен, лечение телеангиоэктазий, удаление папиллом, бородавок, моллюсков; реконструктивно-восстановительное оперативное лечение; все виды протезирования;

- ЛФК и лечебный массаж более 10-ти сеансов в год;

- физиотерапевтическое лечение более 20-ти процедур по страховому случаю;

-радиоизотопные исследования и радиоволновые методы лечения (лечение на аппарате «Сургитрон»);

- компьютерная томография и магниторезонансная томография более 1 исследования, видео-фиброгастродуоденоскопия, видео-фиброколоноскопия, позитронно-эмиссионная томография;

-генетические исследования, гемокод, гормональный и липидный статус; коррекция веса тела;

- исследования связанные с нарушением сна, лечение храпа и ночного апное, логопедическая, фониатрическая, психологическая помощь;

- реабилитационное лечение в амбулаторных и стационарных условиях; остеопатия, криотерапия, баротерапия, ударно-волновая терапия;

- любые оздоровительные мероприятия: профилактический массаж, тренажеры, солярий, бальнеолечение, бассейн, бани и сауны; аутотренинг, альфакапсула;

- наложение целлокастовой повязки;

- расходы на приобретение перевязочных материалов, импортных расходных материалов, требующихся для оперативного вмешательства, металлоконструкций, медицинского оборудования (в т.ч. глюкометров, тест-полосок), очков, контактных линз, слуховых аппаратов, ортопедических пособий и других средств медицинского назначения, включая расходы на их подгонку;

- профилактические осмотры, диспансеризация и диспансерное наблюдение по болезни; медицинское обследование, проводимое с целью оформления посыльных листов в МСЭК, за исключением первичного освидетельствования при несчастном случае, наступившем в период действия договора страхования; справок для ГИБДД, поступления в учебные заведения, разрешения хранения и ношения оружия, для посещения бассейна, работы в торговых точках.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Программы добровольного медицинского страхования программа добровольного медицинского страхования		Программа добровольного медицинского страхования «стандарт»
	Программа добровольного медицинского страхования программа добровольного медицинского страхования		Исключения из программы добровольного медицинского страхования a В соответствии с условиями договора страхования Страховщик организует и оплачивает медицинскую помощь...
	Правила добровольного медицинского страхования граждан I. Общие положения Российской Федерации настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем...		Программа страхования к договору и полису добровольного медицинского страхования
	Типовые программы страхования и общие исключения к программам страхования зао «Страховая компания Программе страхования, является составляющей частью Программы добровольного медицинского страхования,...		Программа добровольного медицинского страхования
	Программа добровольного медицинского страхования программа добровольного медицинского страхования		Программа добровольного медицинского страхования

Программа добровольного медицинского страхования «стандарт»