Глава 6
^
у ВИЧ-инфицированных
Патогенетический подход традиционно используются при гепатитах независимо от этиологии. Способность ткани печени к регенерации позволяет надеяться на расширение возможностей патогенетического лечения.
патогенетические препараты
|
гепатопротекторы:
|
витамины
ненасыщенные фосфолипиды
урсодезоксихолевая кислота
S-аденозил-L-метионин
растительные препараты на основе флавоноидов
метаболиты цикла синтеза мочевины
вещества со свойствами анаболиков
средства, воздействующие на метаболизм гепатоцитов
|
дезинтоксикационные средства
|
глюкокортикостероиды
|
тиопоэтины
|
иммуномодуляторы и др.
|
Неспецифическая лекарственная терапия поражений печени должна быть максимально щадящей. Следует ясно понимать возможность воздействия на определенные патогенетические механизмы, реально оценивая положительный результат и осложнения несбалансированной и не вполне оправданной терапии. Следует избегать полипрагмазии, применения несертифицированных медикаментов и биодобавок, разумно применять фитотерапию. Непременным условием успеха патогенетической терапии является строгая индивидуализация ее программы с учетом тяжести болезни, возраста, отягощающих факторов. В процессе проведения необходим динамический контроль, позволяющий вносить коррективы в схему лечения.
Достаточно широко используют гепатопротекторы – средства, защищающие печень от повреждающего воздействия экзо- или эндогенных факторов и/или ускоряющие регенерацию.
Табл. 15. Гепатопротекторы и области их применения
гепатопротекторы
|
область применения
|
урсодезоксихолиевая кислота (урсосан, урсофальк, урсофальк-суспензия)
|
при синдромах холестаза и цитолиза, при стеатозе
|
S-аденозил-L-метионин (гептрал, гумбарал, донамет)
|
при острой печеночной недостаточности, развивающейся на фоне фульминантного гепатита;
при острых токсических поражениях печени (в том числе вызванных алкоголем и наркотическими препаратами);
курсами при хронических токсических поражениях печени и при субкомпенсации цирроза печени
|
растительные препараты на основе флавоноидов из плодов Silybium marianum (силиверин, силимарин, силибор, карсил)
|
при хронических поражениях печени, учитывая антицитолитическое действие и показанные в эксперименте антифибротические свойства
|
эссенциальные фосфолипиды (эссенциале, липостабил)
|
при сочетании гепатита с явлениями стеатоза или токсическим поражением (в том числе при алкогольном стеатогепатите и вызванном наркотиками поражении печени)
|
метаболиты цикла синтеза мочевины – орнитин и аспартат (гепатил, гепамерц, орницетил)
|
при энцефалопатии на фоне хронической печеночной недостаточности и фульминантном гепатите
|
Указанные в таблице 15 гепатопротекторы эффективны при поражении печени различной этиологии (токсическое, вирусное), купируют различные синдромы поражения печени (цитолиз, холестаз, стеатоз, печеночная недостаточность и энцефалопатия) и применяются на разных стадиях развития патологического процесса в печени (острый и фульминантный гепатиты, хронический гепатит, ЦП).
Урсодезоксихолиевая кислота (УДХК) оказывает гепатоцитопротективный и холеретический эффекты вследствие конкурентного вытеснения пула токсических гидрофобных желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой); клинический эффект проявляется в купировании синдромов холестаза и цитолиза. УДХК используется в дозе 10-20 мг/кг/сут (до 30 мг/кг/сут при неонатальном холестазе) до достижения эффекта. Возможен длительный (месяцы) прием.
S-аденозил-L-метионин обладает антиоксидантным и детоксицирующим действием, ускоряет регенерацию печеночной ткани и замедляет фиброзирование. Наиболее убедительные результаты получены при алкогольной болезни печени и холестатических поражениях. Кроме того, препарат обладает антидепрессивным действием (проявляющимся постепенно начиная с конца первой недели приема), которое обуславливает целесообразность его применения при острой и хронической печеночной энцефалопатии, а также у наркоманов. Стандартный курс лечения – 14 ежедневных в/венных введений по 800 мг и 14 дней приема внутрь в дозе 1600 мг/сут в таблетках (утром и в 16 часов). Детская дозировка – 15 мг/кг/сут. Курс можно повторять. Таблетки принимаются между приемами пищи (для повышения биодоступности) и не перед сном (учитывая тонизирующее действие).
Метаболиты цикла синтеза мочевины обуславливают гипоаммониемическое действие, а также способствуют регенерации печени. Гепатил при хроническом гепатите и ЦП назначают по 150-300 мг 3 р/сут внутрь курсом 3-8 недель, при фульминантном гепатите – 20-40 г/сут в/венно до получения эффекта.
Растительные препараты, содержащие алкалоиды расторопши пятнистой (основным действующим веществом является силибинин), обладают гепатопротективным, антитоксическим и показанным в эксперименте антифибротическим эффектами. Силимарин применяется в дозе 70-140 мг 3р/сут курсом от 2 недель (при остром поражении) до 4-8 недель (при хроническом).
Эссенциальные фосфолипиды обеспечивают поддержание текучести и репарации мембран гепатоцитов, антиоксидантное действие, защиту митохондриальных и микросомальных ферментов от повреждения, замедление синтеза коллагена и повышение активности коллагеназы. Препараты в основном используются при алкогольном, лекарственном и токсическом поражении печени, в т.ч. и при синдроме липодистрофии, а также при неалкогольном стеатогепатите.
При стеатогепатитах накапливается опыт применения препаратов, снижающих массу тела (фентермин, сибутрамин, орлистат), корригирующих инсулинрезистентность (бигуаниды, тиозолидиндионы) и корригирующих гиперлипидемию (фибраты, статины, тиоктацид).
Гепатопротекторы в целом сочетаются с АР-препаратами. Однако накоплено недостаточно данных о возможности совместного назначения гепатопротекторов с АРТ и об их возможном влиянии на снижение частоты гепатотоксичности ВААРТ.
Приложения
Табл. 16. Классификация антиретровирусных препаратов
группа
|
препараты
|
сокращения
|
торг. названия
|
производитель
|
нуклеозидные и
нуклеотидные
ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
|
зидовудин
|
ZDV, AZT
|
Retrovir
|
GSK
|
Тимазид
|
Россия
|
Фосфазид
|
Россия
|
диданозин
|
ddI
|
Videx, Videx EC
|
BMS
|
зальцитабин
|
ddC
|
Hivid
|
Roche
|
Заммицит
|
Белмедпрепараты
|
ставудин
|
d4Т
|
Zerit
|
BMS
|
ламивудин*
|
3ТС, LMV
|
Epivir
|
GSK
|
абакавир
|
ABC
|
Ziagen
|
GSK
|
тенофовир*
|
TDF
|
Viread
|
Gilead
|
имтрицитабин*
|
FTC
|
Emtriva
|
|
зидовудин + ламивудин
|
AZT+3TC
|
Combivir
|
GSK
|
зидовудин + ламивудин + абакавир
|
AZT+3TC+ABC
|
Trizivir
|
GSK
|
ненуклеозидные
ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
|
делавердин
|
DLV
|
Rescriptor
|
Pfizer
|
невирапин
|
NVP
|
Viramune
|
Boehringer Ingelheim
|
ифавиренц
|
EFV
|
Sustiva, Stocrin
|
BMS
|
ингибиторы протеазы (ИП)
|
саквинавир (мягкие капсулы)
|
SQV-SGC
|
Fortovase
|
Roche
|
саквинавир (твердые капс.)
|
SQV-HGC
|
Invirase
|
Roche
|
ритонавир
|
RTV
|
Norvir
|
Abbott
|
индинавир
|
IDV
|
Crixivan
|
MSD
|
нельфинавир
|
NFV
|
Viracept
|
Roche
|
ампренавир
|
APV
|
Agenerase
|
GSK
|
фосампренавир
|
f-APV
|
Lexiva
|
|
лопинавир
|
LPV
|
Aluviran
|
|
лопинавир/ ритонавир
|
LPV+RTV
|
Kaletra
|
Abbott
|
атазанавир
|
|
Reyataz
|
|
ингибиторы проникновения, фузии (ИФ)
|
инфувиртид
|
Т-20
|
Fuzeon
|
|
* эффективны против ВГВ
Табл. 17. Препараты для этиотропного лечения хронических вирусных гепатитов*
препараты
|
торговые названия (производители)
|
дозирование
|
стандартный интерферон-α
|
интронА (Schering-Plough, США), реальдирон (Биофа, Литва), роферон (Roche, Швейцария), реаферон (НПО Вектор, Россия)
|
3 млн МЕ 3 р/нед
|
пегелированный интерферон-α
|
пегасис, пег-интерферон-α 2a (Roche, Швейцария)
|
180 мкг 1 р/нед
|
пегинтрон, пег-интерферон-α 2b (Schering-Plough, США)
|
1,5 мкг/кг 1 р/нед
|
рибавирин
|
ребетол, виразол, рибамидил (Россия), виразид, рибавирин-медуна, веро-рибавирин (Россия) и др.
|
при 2,3 генотипах ВГС – 800мг/сут, при 1 генотипе – 10,6 мг/кг/сут (1000мг/сут при весе <75кг и 1200 мг/сут при весе >75кг)
|
ламивудин
|
зеффикс (Glaxo Wellcome, Великобритания)
|
100 мг/сут
|
адефовир
|
адефовир
|
10 мг/сут
|
* смотри также эффективные против ВГВ АР-препараты (тенофовир, имтрицитабин) в таблице 16
Табл. 18. Некоторые наркотические препараты, используемые для внутривенного введения
наркотик
|
характеристика
|
распространенность
|
эпидемиологическая опасность*
|
токсичные
примеси
|
промедол, морфин, омнопон
|
лекарственные препараты опиоидов
|
ограничена
|
практически отсутствует
|
нет
|
экстракт маковой соломы (ацелилированный опий)
|
кустарно производимый опиоидный препарат для внутривенного введения
|
высокая
|
очень высокая
|
остатки уксусной кислоты
|
героин
|
синтетический опиоидный препарат для внутривенного введения
|
высокая
|
высокая
|
возможны
|
эфедрон и кустарный амфетамин
|
психостимуляторы, кустарно получаемые из лекарственных средств, содержащих эфедрин (капли и мази от насморка, солутан) или фенилпропаноламин (контак, колдакт, колдрекс)
|
умеренная
|
минимальная при соблюдении правил безопасного приготовления и введения инъекционного раствора (и высокая при несоблюдении)
|
остатки KMnO4 и уксусной кислоты
|
бензодиазепины и димедрол
|
лекарственные препараты, добавляемые к инъекционному наркотику для усиления наркотического эффекта
|
высокая
|
нет
|
* вероятность заражения гемоконтактно передаваемыми патогенами
Табл. 19. Возможные примеси в растворах «черняшки» и их токсическое действие*
примеси
|
дополнительные эффекты
|
уксусная кислота
|
гемолиз
|
бензодиазепины
|
потенцирование угнетения дыхания, увеличение риска передозировки, агрессивность, амнестические эпизоды
|
манит, сахар, тальк, хинин
|
гранулемы на клапанах сердца, некардиогенный отек легких
|
амфетамины
|
психотические расстройства, аритмии, артериальная гипертензия
|
димедрол
|
антихолинергический синдром, делирий, судорожный синдром
|
KMnO4
|
марганцевая энцефалопатия с паркинсонизмом и атаксией, инсульт
|
* по Ю Афанасьеву
Табл. 20. Обладающие гепатотоксичностью медикаменты (Кинзирская ЮА и соавт, 2003)
тип поражения печени
|
лекарственные средства,
наиболее часто вызывающие указанные изменения
|
перивенулярный некроз
|
кокаин, салицилаты, парацетамол, фторотан
|
перипортальный некроз
|
сульфат железа, фосфор-содержащие препараты
|
митохондриальные цитопатии
|
вальпроат натрия, тетрациклины, ламивудин
|
стеатогепатит
|
эстрогены, амиодарон, блокаторы кальциевых каналов, хинин
|
фиброз/цирроз
|
метотрексат, витамин А, ретиноиды, изониазид, метилдофа
|
дилятация синусоидов и пелиоз
|
азатиоприн, половые гормоны, даназол
|
веноокклюзионная болезнь
|
цитостатики (циклофосфамид, даунорубицин, тиогуанин), иммунодепрессанты (азатиоприн)
|
острый гепатит
|
гипотензивные (метилдофа, атенолол, верапамил, эналаприл), противотуберкулезные (изониазид, рифампицин), противогрибковые
|
хронический гепатит
|
нитрофураны, изониазид, папаверин, галоперидол, миноциклин, метилдофа
|
реакции гиперчувствительности
|
сульфаниламиды, НПВП, дилтиазем, противосудорожные, аллопуринол
|
холестаз: каналикулярный
|
половые гормоны, циклоспорин
|
холестаз: печеночно-каналикулярный
|
аминазин, пенициллины, нитрофураны, сульфаниламиды, эритромицин, прокарбазин, циметидин, ранитидин, пероральные антидиабетические, каптоприл, препараты золота
|
холестаз: протоковый
|
беноксипрофен
|
склерозирующий холангит
|
цитостатики (S-фосфоуридин)
|
застой (сладж) в желчном пузыре
|
цефтриаксон
|
неопластические изменения
|
половые гормоны, даназол, препараты мышьяка
|
Табл. 21. ^ (CDC, 1994)
|
клинические категории **
|
A
|
B
|
C
|
иммунологические категории
|
1
|
1A
|
1B
|
1C*
|
2
|
2A
|
2B
|
2C*
|
3
|
3A*
|
3B*
|
3C*
|
* соответствует стадии СПИД
** у детей дополнительно выделяют клиническую категорию N – отсутствие клиники
иммунологические категории
|
CD4-лимфоциты в мкл
|
% от Тл
|
абсолютное число
|
до 1 года
|
1-5 лет
|
≥ 6 лет и взрослые
|
1 (нет иммуносупрессии)
|
25%
|
1500
|
1000
|
500
|
2 (умеренная иммуносупрессия)
|
25-15%
|
1500-750
|
1000-500
|
500-200
|
3 (выраженная иммуносупрессия)
|
< 15%
|
< 750
|
< 500
|
< 200
|
Табл. 22. ^
|
1 балл
|
2 балла
|
3 балла
|
асцит
|
нет
|
лёгкий
|
выраженный
|
энцефалопатия
|
нет
|
I-II ст.
|
III-IV ст.
|
сыв. альбумин, г/л
|
>35
|
28-35
|
<28
|
сыв. билирубин, мкмоль/л
|
<34
|
34-51
|
>51
|
ПТИ
|
>70
|
40-70
|
<40
|
класс Child-Pugh
|
А
|
5-6 баллов
|
В
|
7-9 баллов
|
С
|
9-15 баллов
|
^
Каждому пациенту в конце каждого визита следует вручать план лечения (напечатанный или аккуратно написанный на бумаге) с отмеченным номером телефона, по которому пациент сможет с Вами связаться при возникновении у него проблем или вопросов.
Пациент вместе с Вами должен согласовать план лечения. Следует обсудить с пациентом все его ожидания и возникающие критические вопросы.
Пациент должен уйти с пониманием, что режим терапии не может быть изменен в соответствии с его собственными потребностями.
Объяснение нового или измененного плана лечения требует времени, и его следует потратить – все вопросы пациента должны получить Ваши ответы.
Пациенту должны быть объяснены причины, по которым настолько важно соблюдение режима лечения. Имеет смысл повторение ряда фраз – их следует произносить не только при назначении или изменении режима лечения, но и при каждом посещении.
Должны быть разъяснены возможные побочные эффекты, а также необходимость и возможности их мониторирования и коррекции.
Следует предложить пациенту работу в группах поддержки и другие виды поддерживающей помощи.
Важно сказать пациенту приходить снова при возникновении у него проблем при лечении – их легче решить вместе, чем стараться дать совет пациенту что делать с ними одному дома.
Пациенту следует объяснить, что назначенный комплекс лечения – это неразрывное целое, и его необходимо соблюдать полностью, нельзя соблюдать «частично» («последний месяц я решил не принимать эти большие таблетки»).
Назначения следует документировать (записывать) для выработки конкретного алгоритма соблюдения схемы лечения. Все вопросы, касающиеся неукоснительности соблюдения, должны быть обсуждены открыто.
О достигнутых успехах терапии пациент должен быть информирован незамедлительно, особенно на ранних сроках терапии (например, хорошая переносимость и ранний вирусологический ответ при ХВГ, снижение вирусной нагрузки и повышение уровня CD4-клеток при ВИЧ-инфекции).
Депрессию нужно лечить!
Сокращения
ВИЧ
|
вирус иммунодефицита человека
|
СПИД
|
синдром приобретенного иммунодефицита
|
АРТ
|
антиретровирусная терапия
|
ВААРТ
|
высокоактивная антиретровирусная терапия
|
АР-препараты
|
антиретровирусные препараты
|
НИОТ
|
нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
|
ННИОТ
|
ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
|
ИП
|
ингибиторы протеазы ВИЧ
|
CD4
|
сывороточный уровень CD4-позитивных Т-лимфоцитов
|
ВГВ
|
вирус гепатита В
|
ВГС
|
вирус гепатита С
|
HBsAg / anti-HBs
|
поверхностный (s) антиген вируса гепатита В / антитела к нему
|
HBe Ag / anti-HBe
|
антиген репликации (е) вируса гепатита В / антитела к нему
|
anti-HBc
|
антитела к сердцевинному (cor) антигену вируса гепатита В
|
anti-HAV
|
антитела к вирусу гепатита А
|
ВГD
|
вирус гепатита D
|
ГВ
|
гепатит В
|
ГС
|
гепатит С
|
ХГВ
|
хронический гепатит В
|
ХГС
|
хронический гепатит С
|
ЦП
|
цирроз печени
|
ГЦК
|
гепатоцеллюлярная карцинома
|
АЛТ
|
аланиновая трансаминаза
|
ЩФ
|
щелочная фосфатаза
|
ГГТП
|
гамма-глютамилтранспептидаза
|
ЦМВ
|
цитомегаловирус
|
ВПГ
|
вирус простого герпеса
|
ВГЧ
|
вирус герпеса человека
|
ЭБВ
|
Эпштейна-Барр вирус
|
РНК
|
рибонуклеиновая кислота
|
ДНК
|
дезоксирибонуклеиновая кислота
|
ПЦР
|
полимеразная цепная реакция
|
IgM
|
иммуноглобулины М
|
IgG
|
иммуноглобулины G
|
Основная использованная литература
Soriano V, Puoti M, Sulkowski M et al. Care of Patients with Hepatitis C and HIV Co-Infection. AIDS 18(1):1-12, 2004.
Hepatitis C in patients infected by the human immunodeficiency virus. Berenguer JB, Quiros JC, Ricote GC Madrid, 2002.
AASLD Consensus Conference on Hepatitis C. Hepatology 2002; 36:S1-S252.
Thio CL. Hepatitis B in the Human Immunodeficiency Virus-Infected Patient: Epidemiology, Natural History and Treatment. Semin Liver Dis 23(2):125-136, 2003.
EASL Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol 2003; 39: S1-237.
Жмуровская ЛС, Айзберг ОР, Ключарева АА, Казак ВЕ. Острые парентеральные гепатиты у наркопотребителей. Пособие для практических врачей. – Минск, 2001.
Лечение вирусных гепатитов. Под ред. Ключаревой АА. Минск, 2003. – 216с.
Лысенко АЯ, Турьянов МХ, Лавдовская МВ, Подольский ВМ. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М., 1996 - 624с.
11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Feb 8 - 11, 2004, San Francisco, USA.
Lichterfeld M, Spengler U, Rockstroh J. Hepatotoxizität der antiretroviralen Therapie. Arzneimitteltherapie. 2001, 19:250 - 258.
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, 23 марта 2004 (разработаны Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection и одобрены DHHS).
HIV Medicine 2003. Edited by Hoffmann C and Kamps BS. Flying Publisher, 352p.
Поражение печени ВИЧ
Поражения печени вирусами парентеральных гепатитов
(эпидемиология, естественное течение, профилактика, терапия)
Гепатобилиарные поражения при оппортунистических инфекциях и опухолях
Роль антиретровирусной терапии в поражении печени и течении вирусных гепатитов
Алкоголь и в/венные наркотики – дополнительные факторы поражения печени
Патогенетическая терапия синдрома гепатита
Пособие издано в рамках проекта «Право на жизнь и поддержку»,
осуществляемого Белорусским общественным объединением «Позитивное движение»
в партнерстве с кафедрой инфекционных болезней Белорусской медицинской академии
последипломного образования и инициативной группой врачей «Ассоциация беларуских медиков»
при поддержке Представительства Всемирного Банка в Республике Беларусь
|
