А. Н. Децина «Теория мягких косметологических воздействий. Современная косметология» До недавнего времени в косметологии доминировали эмпирические и интуитивные подходы. Значительная часть косметических средств пр
|
|
Скачать 1.55 Mb.
|
главные аспекты старения организма и кожи:
Вышеописанные структурные изменения происходящие в стареющей коже приводят к тому, что она иначе функционирует и соответственно иначе выглядит (Litt J.Z., 1989). С медицинской точки зрения эти перемены мало существенны и здоровью они не угрожают, но отражаются на качестве жизни многих пожилых людей. У них изменяется отношение к жизни и к самому себе и иначе строятся отношения с окружающими. Утрачивается кожная эластичность, происходит потеря жидкости и жировой смазки, кожа становится обезвоженная, сухая, дряблая, появляются морщины, меняется цвет лица и т.д. Нормальный молодой эпидермис защищает нижние слои от проникновения вредных веществ снаружи и препятствует потери жидкости клетками кожи. Начало процесса старения происходит с момента достижения развития пика и начала процесса постепенного износа организма (Ферджек О. с соавт., 2002). Но стареющая кожа имеет определенные изменения, а именно:
Наиболее важными причинами возрастных изменений кожи являются экзо- и эндогенные факторы (Ахтямов С.Н., Гетлинг З.М., Бутов Ю.С., 2003). ^ авторы относят причину естественного старения, которая включает генетически заложенную программу старения и гибели клеток, накопленные клетками и межклеточным матриксом вредные вещества, изменение гормонального статуса, снижение иммунитета, психо-эмоциональные стрессы. Особо выделено состояние эндокринной системы у женщин, которая, по их мнению, прямо пропорциональна состоянию кожного покрова, т.к. кожа является гормонально-зависимым органом. Считается, что эстрогены способствуют упругости и эластичности кожи. Но с возрастом (с 35 лет) продукция их постоянно снижается, поэтому появляются морщинки, кожа легко повреждается и медленнее восстанавливается. Это подтверждается истончением эпидермиса, сглаживанием эпидермальных выростов, уменьшением количества коллагенновых волокон на 30% в первые 5 лет после менопаузы (Марголина А.А. с соавт., 2002). При замещении "нехватки" эстрогенов эти изменения предотвращаются, а при наличии морщин – уменьшается их глубина (Henry F. et al., 1997; Brincat M.P., 2000). ^ авторы относят климатические, химические, биологические и физические факторы, направленные на кожу извне. Среди физических факторов особо выделяют УФО, которое связывают с фотостарением кожи. ^ (atrophia cutis senilis simplex) является нормальным физиологическим явлением, которое становится заметным после 50 лет (Кошевенко Ю.Н., 2004). Если эти изменения появляются у людей с сухой тонкой кожей, то их относят к преждевременному старению кожи (atrophia presenilis). У женщин они появляются раньше, чем у мужчин. Вначале кожа старится на открытых внешним воздействиям участках кожного покрова, а со временем старческим изменениям подвергаются остальные закрытые зоны. Кожа становится сухой, морщинистой, плохо расправляется при сжимании в складки, просвечиваются сосуды кожи, появляются телеангиэктазии, гипо- и гиперпигментированные пятна, выпадают длинные волосы, но остаются пушковые. Гистологическая картина характеризуется: истончением эпидермиса за сет сокращения числа рядов и уменьшения размеров шиповидных клеток при одновременном гиперкератозе; истончением дермы в виде сглаживания сосочкового слоя; дистрофических и атрофических явлений в придатках кожи; утолщения и огрубления коллагенновых и эластических волокон, которые располагаются преимущественно параллельно поверхности кожи; уменьшения числа клеточных элементов. ^ развиваются постепенно с 40 лет, а наиболее отчетливо начинают проявляться после 70 лет (Ахтямов С.Н. с соавт., 2004). Среди них на основе анализа авторами отмечены:
^ приводят эти же авторы. На начальных этапах фотостарение приводит к гиперпролиферации эпителиоцитов с соответствующим гиперкератозом. На более поздних стадиях наблюдают атрофию эпидермиса, а в эпителиоцитах – признаки атипии, являющейся одним из факторов риска развития пограничных (предканцерозных дерматитов) и злокачественных новообразований на коже. Ультраструктурные изменения аналогичны нарушениям при естественном старении и дополнены симптоматикой фотостарения. В частности (по их анализу) к ним относятся:
Также приводим другие данные, дополняющие вышеизложенные. Число активных потовых желез постоянно уменьшается в прямо пропорциональном отношении с возрастом (Mackinnon), и такое отношение становится более явным, если учитывать также и изменение площади кожи в зависимости от роста, веса и возраста (Kuno). Снижается активность выделения и продуцирования сального секрета у женщин в послеродовом периоде, а после наступления менопаузы такое снижение становится постоянным в линейной пропорции с возрастом (по данным Поши, Страусса и Даунинга). Данные Бехрендта и Грина свидетельствуют о постоянном уровне pH нормальной кожи человека, не зависящей от возрастных особенностей, но зависящей от воздействий щелочных сред и солнцезащитных мазей (по результатам исследований Хоппе, Кополова и Крейзел). По данным Пирса и Гриммера с возрастом происходит прогрессирующее снижение содержания воды в эпидермисе, а в гиподерме ее содержание увеличивается, причем общее содержание липидов остается неизменным. Ниминен с соавторами при исследовании эпидермального содержания липидов обнаружили, что с возрастом в них наблюдается снижение количества фосфолипидов, моноглицеридов, диглицеридов и триглицеридов, возрастание содержания жирных кислот и ненасыщенных гидрокарбонатов. Купер, Макгрейтч и Шустер отмечают, что возрастные изменения влияют на липогенез и состав сального секрета. Содержание сквалена значительно снижается с 13% в возрасте 15 лет до 5% в возрасте 70 лет. Триглицериды проявляют тенденцию к росту от 2% до 15% в течение того же периода. При этом моноэфиры и полярные липиды не изменяются. Количество меланоцитов и клеток Лангерганса в стареющем эпидермисе уменьшается по сравнению с показателями в молодой коже (Fenske N.A., Lober C.W., 1986). Ланвассер и Шатдс сообщили о подавлении митогенной активности лимфоцитов у человека при понижении температуры кожного покрова ниже 35 °С, что приводит к более частым кожным болезням. Локальные изменения температуры кожного покрова на 1°С изменяют продуктивность выделения секрета сальных желез на 10% с экскретированием меньше сквалена, чем других веществ, входящих в состав секрета (Вильямс с соавт., 1994). Липидные структуры регулируют и поддерживают водный баланс эпидермиса, но эти структуры разрушаются под воздействием внешних факторов, а с возрастом - из-за дефицита полиненасыщенных жирных кислот, что приводит к увеличению трансэпидермальной потери воды; а старые клетки рогового слоя или водонепроницаемая пленка (из жиров, косметических средств, резиновых перчаток) замедляют восстановление липидных структур (Деменко В.И. и Марголина А.А., 1999). Раннее появление внешних признаков старения связано с результатами тяжелых заболеваний внутренних органов (желудочно–кишечного тракта, печени, почек, желез внутренней секреции и т.д.); длительных воздействий отрицательных факторов внешней среды (производственных и природных реагентов); перемены места жительства; вредных привычек (курении, быстрой потери веса при голодающих диетах, частом мытье в горячей воде и др.); привычки к гримасам, особенно у лиц с повышенной мимикой; наследственных и расовых признаков, а также как результат долговременных нервных расстройств - дистресса (Андреева Д.Н., 1980). Старение может вызываться вследствие неферментативной реакции моносахаридов с аминогруппами белков. Этот многоступенчатый процесс приводит к образованию группы веществ с обобщенным названием "конечные продукты усовершенствованного гликозилирования" (Dyer D.G. et al., 1993). Эти вещества накапливаются и уменьшают пролиферацию клеток, что ускоряет их старение и гибель. Согласно теории гликации Мейларда, образование морщин связано с процессом гликозирования белков дермы (коллагена и эластина). При этом нарушается баланс между синтезом новых коллагенновых волокон, зависящего от прогрессирующего снижения уровня эстрогенов и разрушения старых волокон под действием фермента коллагеназы, которая с возрастом теряет свои способности из-за блокады самого фермента, и образования коллагенновых димеров под действием УФ-излучения и моносахаров, в результате чего “сшиваются” волокна коллагена, нерастворимые и плохо связывающие воду, поэтому кожа становится более сухой, морщинистой и менее упругой. По теории Питта основные патогенетические звенья, которые составляют процесс старения, заключаются в следующем:
По классификации Корольковой Т.Н. (Данилин С.И., 2004), внешние признаки старения зависят от типа старения:
Этапы развития придатков кожи совпадают с возрастными изменениями гормонального режима и наследственностью, а также соответствуют патогенезу некоторых кожных заболеваний: пиодермий, дерматомикозов и др.; а в итоге к старости происходит волнообразный качественный сдвиг эволюции придатков кожи с упрощением до однотипности и атрофией эпидермиса и появлением морщин (по данным И.И. Подвысоцкой). С.Н. Потапова предложила классификацию морщин лица на Всесоюзной конференции дерматологов и косметологов, подразделяя их на 4 степени: 1. Поверхностные, прерывистые борозды, исчезающие при натяжении; 2. Поверхностные, непрерывные борозды, расправляющиеся при натяжении; 3. Стойкая, глубокая борозда, не исчезающая при натяжении кожи; 4. Глубокая борозда с кожным валиком. Морщины на лице человека располагаются в типичных местах, что зависит от направления мимической мускулатуры (Фришберг И.А., 1984). Обычно морщины образуются перпендикулярно силе действия мимических мышц: на лбу они ложатся горизонтально, т.к. сила действия лобных мышц имеет вертикальное направление (поднимает кожу лба вверх), у основания бровей и над переносьем - вертикально, а в углах глаз - веерообразно. Морщины (rugae) считаются одним из признаков старения кожи. Но они могут появляться и в молодом возрасте у людей с сухой кожей по разным причинам: недостаточности ухода за ней, чрезмерная инсоляция, обветривание, повышенной мимике лица, частых гримасах, при некоторых соматических заболеваниях, стрессах, злоупотреблениях никотином и алкоголем, резком похудании. Кошевенко Ю.Н. (2004) подразделяет их на 2 вида:
Избытки кожи автор относит к одному из признаков старения тканей лица, которые появляются при вступлении в бальзаковский возраст в виде образования крупных складок, борозд и отвисания кожи. Причиной их является комплекс патофизиологических изменений в коже, лежащих в основе ее одряхления: внеклеточная дегидратация тканей, общая атрофия клеточных, волокнистых, железистых, сосудистых и других структур, гипертрофия интерстициальной соединительной ткани. Кожа становится сухой, вялой, тонкой, ухудшаются ее связи с разрыхленной гиподермой. Уменьшаются в объеме кости лица (особенно челюсти), укорачиваются мышцы. С годами все эти изменения прогрессируют. Автор подразделяет их на 2 вида:
Некоторые хирурги делят все складки и морщины лица на ортостатические, динамические, гравитационные и комбинированные. Ортостатические складки на лице существуют с рождения и не являются признаками старения. Динамические складки и борозды являются результатом постоянных движений кожи над мимическими мышцами. Это мимические морщины, бывают они в любом возрасте. Гравитационные и комбинированные складки и морщины появляются в возрасте 40-50 лет, когда наступают атрофические изменения в коже, и относятся к признакам старения. Согласно классификации Кальгуненко И.И, учитывается степень морщин и их локализация на отдельных частях лица. В зависимости от места расположения морщины имеют вид складок, борозд, “лапок”, сетки. Морщины могут быть разной глубины и выраженности. Отметим, что при рассмотрении морщин по классификациям Кальгуненко И.И. и Потаповой С.Н. приходится учитывать их локализацию на отдельных частях лица, что вносит некоторую путаницу при их характеристике, т.к. одна и та же морщина может иметь разную степень выраженности в зависимости от ее места нахождения, длины, наличия сетки морщин, нескольких близко расположенных морщин. Отрицательное психо-эмоциональное отношение к морщинам люди подсознательно связывают с заболеваниями (Ферджек О. с соавт., 2002; Кошевенко Ю.Н., 2004). К ним относится вялая кожа (cutis laxa, cutis chaloderma), которая имеет 2 формы: идиопатическая (врожденную, наследственную, раннюю, пубертатную), наследуемая по аутосомно-доминантному типу, и часто оканчивается летально; и приобретенная, возникающая во время и после воспалительных и аллергических процессов. Клинически проявляется полным отсутствием эластичности, дряблостью, складчатостью кожи, которая имеет старческий вид: кожа тонкая, мягкая, свисает большими складками на веках, щеках, подбородке, шее, других участках тела. При этом гистологическая картина характеризуется зернистой дистрофией эластических волокон с последующей их деструкцией. К другим патологиям эти же авторы относят дистрофию старческую, имеющую 2 разновидности эпидермальную (distrophia senilis epidermalis) и дермальную (distrophia senilis dermalis). Первая отличается выраженным кератозом с шероховатой и грубоватой поверхностью кожи, склонной к образованию базалиом, множественными пигментными пятнами и очагами старческого кератоза, в которых гистологически наблюдаются утолщение рогового слоя, участки акантоза и паракератоза. Вторая характеризуется более выраженными изменениями кожи лица и шеи с желтоватой окраской (цвета слоновой кости, лимонной, соломенной) в дерме в виде наличия в сосочковом слое дермы явлений коллагеннового эластоза (густого скопления бедных клетками базофильных, волокнистых и зернисто-губчатых масс) с другими видами дистрофии дермы (гиалиновая, коллоидная, амилоидная). Различными состояниями характеризуется кожа, подвергшаяся интенсивным длительным воздействиям солнечного света (УФ-лучам) и или периодическим таким воздействиям (Левер У.Ф., 1958). Старческие изменения в коже, нерегулярно подвергающиеся действию света, клинически выражаются истончением кожи и атрофией гиподермы. Отмечаются уплощение эпидермальных отростков, атрофия коллагенновых волокон, однако дегенеративные изменения коллагена или эластической ткани отсутствуют (Мордовцев В.Н., Цветаева Г.М., 1993). Лишь в некоторых случаях могут быть незначительные облитеративные изменения. Если кожа подвергается действию света часто, то старческие изменения в ней выражены более резко с развитием морщинистости и борозд. Еще в 1925 году Никольский П.В. описал это явление под названием "cutis rhomboidea hypertrophica cervicis", Ядассон в том году назвал аналогичные изменения "cutis rhomboidalis nuchae" (Машкиллейсон Л.Н., 1955). Эти термины обозначают бороздчатую и жесткую кожу у лиц старческого возраста, чаще локализована на задней поверхности шеи. Это один процесс с двумя типами дегенеративных изменений: базофильная дегенерация коллагена (развивающийся и трансформирующийся в аморфные глыбки и зерна, окрашиваясь гематоксилин-эозином слабо базофильно) и старческий эластоз (в очагах базофильной дегенерации коллагена в верхних участках дермы, отделенного от атрофичного эпидермиса узкой зоной нормального коллагена, находят массы перекрученных толстых волокон, окрашивающихся орсеином в черный цвет, а при их удалении трипсином кожа не окрашивается на эластическую ткань, и многочисленные нежные липоидные капли). Процесс начинается после 20 лет с локализацией в верхней трети дермы с прогрессированием по времени на всю дерму и гиподерму. Дифференцируют с эластической псевдоксантомой. При тяжелой старческой дегенерации после небольших травм развиваются экхимозы (старческая пурпура с крупными кровоизлияниями неправильных очертаний). Существуют и другие различия клинических и гистологических проявлений на коже при естественном старении и фотостарении (Benedetto A.V., 1998). Детально изучены отличия в строении клеток и их структур в дерме, эпидермисе и придатках кожи у пожилых и долгожителей (Мордовцев В.Н., Цветаева Г.М., 1993). В частности авторами отмечены значительные явления атрофического характера кожи у долгожителей (после 70 лет), прогрессирующие с возрастом, начиная с 40 лет, в следующих зависимостях:
Особенно большим изменениям на открытых участках кожи подвергаются рисунки треугольных и ромбических полей бороздок и гребешков, которые становятся менее заметными (особенно на коже ладоней и подошв) либо грубыми и морщинистыми (особенно на лице, шее, стопах и кистях), что указывает на влияние фотостарения. Оценка тяжести симптомов фотостарения систематизирована в 4 типа (Glogau R.G., 1994), основными параметрами из которых являются: морщины, возраст, кератотические изменения и наличие пигментных пятен и новообразований. Лабутина Л.В. (1999) считает, что кожа быстро старится под воздействием солнца. Ее легко отличить от постаревшей кожи по естественным причинам (под влиянием возраста и наследственности), т.к. она не грубая, а тонкая с морщинами на местах естественных мимических линий. Причем кожа северян старится быстрее, а на черной коже морщин и в старости может почти не быть. К факторам ускорения процесса старения автор относит:
В зависимости от типа кожи различается и прогноз: сухая собирается мелкими морщинами, а жирная – более крупными складками. Поскольку УФВ-лучи полностью поглощаются эпидермисом, важно понимать, что изменения при фотостарении могут быть вызваны УФА-лучами. Аналогичные изменения вызывались в фотозащищенной коже небольшим числом низкодозированной экспозиции УФА-излучения и могли быть вызваны экспозицией только одного УФА-1 (340-400 нм). Небольшие количества УФ-облучения заканчиваются стимуляцией ряда матричных металлопротеиназ (ММР) кожи, включая ММР-1, ММР-2, ММР-3, и ММР-9. После облучения кожи УФА активность металлопротеаз возрастает почти в 4 раза и сохраняется на этом уровне в течение недели после облучения. Вместе эти протеазы способны деградировать коллагенновые структуры кожи, а как следствие – ингибируется синтез проколлагена со снижением уровня проколлаген-1-белка. Эти изменения очевидно происходят через индукцию фактора транскрипции активного протеина-1 (АР-1), который активизирован рядом митоген-активируемых белковых киназ. Фактор транскрипции, нуклеарный фактор - кВ (NF-кВ), активируются посредством УФО. Этим стимулируется привлечение нейтрофилов, доставляющих нейтрофильную коллагеназу (ММР-8) в участок облучения, что увеличивает матричную деградацию с цепной реакцией свободных радикалов. Свободные радикалы и реактивные молекулы кислорода все вместе называются ROS, которые являются типичной частью анаболизма и катаболизма тканей, включая кожу. Они образуются в ферментативных реакциях метаболизма биогенных аминов, приводящих к образованию ряда биологически активных регуляторов (простагландинов), обеспечивают реакции иммунитета, активацию нейрональных клеток (ответ нейрона на возбуждение) и активацию определенных генов (Болдырев А, Мальцева В., 2002). Окислительный стресс может также увеличивать уровень эластинового мессенджера РНК в дермальных фибробластах, обеспечивающих механизм для эластических изменений в фотостареющей дерме (Pinnell S.R., 2003). ROS могут изменять белки в тканях и формировать производные двуокиси углерода. Эти карбонилы накапливаются в папиллярной дерме фотоповрежденной кожи. Липиды также могут изменяться под действием ROS. УФА-лучи могут стимулировать перекисное окисление липидов в мембранах и приводить к изменению мембранной текучести. Кроме ядерной ДНК, ДНК в митохондриях также может быть изменена окислительным стрессом. Учитывая, что репарация ДНК в митохондриях менее эффективна по сравнению с ядрами клеток, мутации накапливаются в относительно быстром темпе. Делеции в ДНК очень часто обнаруживались в фотостареющей коже по сравнению с защищенными от солнца участками. Делеции могли быть генерированы УФА-лучами и опосредованы синглетным кислородом. Эти мутации изменяют способность клетки выполнять окислительное фосфорилирование, что усиливает окислительный стресс (Королькова Т.Н., 2005). Неравномерная гипо-и гиперпигментация весьма характерны для фотостареющей кожи. Причина полностью неясна. Отмечают увеличенную активность эндотелина-1 в кератиноцитах, увеличение рецепторов эндотелина-В и тирозиназы в солнечном лентиго. Меланогенез может стимулироваться повреждением ДНК. Олигонуклеотиды одноцепочечной ДНК и тиминовые динуклеотиды могут стимулировать продукцию пигмента в меланоцитарных клетках, ассоциированную с увеличением уровня тирозиназы. Следовательно, продукты метаболизма, загрязнения и УФО могут вызывать в коже окислительный стресс, они влияют на фотоканцерогенез и на появление признаков фотостарения. На модели фотоканцерогенеза у животных обнаружена защитная роль системного и местного действия антиоксидантов. ^ в клинической практике используется классификация Хрусталевой И.Э (2005), позволяющая применить комплексный подход к планированию объёма оперативного вмешательства по коррекции возрастных изменений лица и шеи. Учитывается и оценивается состояние тканей не в отдельной зоне (часто указывает на дефекты пациент на первой консультации), но и во всех остальных частях лица и шеи. Стратегически это даёт возможность получить не только омолаживающий эффект операции, но и гармоничный результат, возвращающий признаки, присущие молодости, всему лицу, а не его отдельным областям. В зависимости от степени выраженности возрастные изменения верхней, средней, нижней зон лица и шеи распределены на следующие группы. ^ Начальные признаки старения проявляются только в верхней 1/3 лица; гравитационные изменения средней, нижней зон лица и шеи отсутствуют:
^ Признаки старения в верхней 1/3 более выражены, в средней зоне лица отграничиваются верхнемедиальном отделом; гравитационные изменения нижней зоны лица и шеи отсутствуют или не требуют хирургического лечения: Для верхней 1/3 характерно:
В средней зоне лица:
3 степень выраженности возрастных изменений лица и шеи. Характеризуется нарастанием выраженности возрастных изменений кожи, происходящих в верхней и средней зонах лица, а также присоединением минимальных изменений в нижней зоне лица и в области шеи. Изменения в верхней 1/3 лица:
В средней зоне лица:
В нижней зоне лица и в области шеи:
^ Характеризуется значительными инволюционными и гравитационными изменениями, распространяющимися на все зоны лица и шею. Изменения в верхней 1/3 лица:
В средней зоне лица:
В нижней зоне лица и в области шеи:
Из вышеизложенной классификации Хрусталевой И.Э. (2005) следует, что возрастные изменения 1-ой степени проявляются только в верхней 1/3 лица; 2-ой степени - распространяются на верхнемедиальный отдел средней 1/3 лица; для 3-ей степени характерно прогрессирование возрастных изменений в верхних 2/3 лица при минимальной выраженности в нижней зоне лица и шее; а 4-ая степень характеризуется проявлением возрастных изменений во всех отделах лица и в области шеи, причём, их выраженность в различных анатомических областях может сильно различаться у пациентов одного пола и возраста. Последнее зависит как от индивидуальной генетически обусловленной программы старения у каждого индивида, так и от множества эндо- и экзогенных факторов, влияющих на ускорение и скорость этого процесса. Необходимо отметить отчётливо прослеживающуюся условность принадлежности к той или иной группе пациентов с невыраженными возрастными изменениями в верхнесредней и в средне-нижней зонах лица. В этих ситуациях врач в праве предложить, а пациент имеет возможность выбрать либо ограниченное, но более радикальное по объёму вмешательство. Возникновению телеангиэктазий способствуют эндогенные и экзогенные факторы. Среди эндогенных факторов выделяют основные: генетическую предрасположенность, гормональные нарушения, хронические заболевания кожи, метаболические расстройства, нарушение свертываемости крови. У пациентов, имеющих предрасположенность к появлению телеангиэктазий, экзогенные факторы усугубляют имеющуюся картину. К ним относятся следующие: осложнения после косметических процедур; необоснованно длительное применение гормональных мазей; интенсивную инсоляцию; «вредные» привычки (курение, злоупотребление алкоголем, частое посещение сауны или бани, чрезмерное увлечение солярием). В результате воздействия неблагоприятных факторов происходит снижение тонуса капилляров дермы, повышение их проницаемости, потеря упругости сосудистой стенки, что в целом ухудшает транскапиллярную диффузию и метаболизм клеток сосудов, внешне проявляющиеся в формировании сосудистых звездочек или паучков, придающих коже, розовый и даже красный цвет. Такое состояние кожи определяется как купероз. Традиционно с целью укрепления сосудистой стенки капилляров применяются косметические средства, содержащие витамин К: экстракты крапивы, петрушки, перечной мяты, конского каштана, гингко билоба, гиацинта, дикого мирта, зеленого чая, сок лимона. Витамин К был открыт Г. Демом в 1929г., а уже в 1939г. Дойзи синтезировал витамин К1. В последние годы многие косметические компании (Dr. Yrena Eris, Koko и др.) разработали и предложили различные средства (гели, маски, кремы, сыворотки) по уходу за кожей с расширенными капиллярами, содержащие витамин К (Довбешко Т.П., 2005). С возрастом в сосочковом слое дермы сокращается количество фибробластов, продуцирующих структуры, необходимые для образования мембраны вокруг сосудов, уменьшается количество коллагенновых волокон, поддерживающих капиллярные сети. На лице телеангиэктазии располагаются преимущественно в области носа и прилежащих участках щек, чаще имеют линейную форму, красный цвет, их диаметр 0,1-1 мм, не выступают над поверхностью кожи. Т. Фицпатрик (1999) выделяет следующие типы светочувствительности кожи: 1. Люди белой расы (чаще рыжие с голубыми глазами), которые через 30 минут пребывания на солнце получают солнечный ожог и никогда не загорают. 2. Люди белой расы (чаще блондины с голубыми глазами), которые легко получают солнечные ожоги, но с трудом загорают. 3. Люди белой расы (чаще шатены с более темными глазами), у которых пребываний на солнце вызывает легкий ожог, переходящий затем в загар, нередко весьма интенсивный. 4. Люди белой расы (чаще смуглые с темными глазами), которые легко загорают, не получая солнечных ожогов. 5. Метисы. Арабы. 6. Африканцы. В данной классификации сразу же видно отсутствие людей других рас и этнических групп, особенно относящихся к азиатской и американской группе наций: китайцев, индийцев, индонезийцев, вьетнамцев, монголов, бурятов, чукчи, японцев, северных и южных индейцев, инков, различных аборигенов Австралии, Африки, Средней и Юго-Восточной Азии. Все они имеют различия в количественных соотношениях клеточных структур кожного покрова, а некоторые – отличия в составе крови, габаритах тела, генотипах. Учитывая, что в России в будущем будет нарастать количество людей других рас и этноса с присущими им национальными (генетическими) особенностями, необходимо разработать полную (мировую) классификацию кожного покрова по морфологическим, генетическим, физиологическим, биофизико-химическим и поло-возрастным изменениям и особенностям, а уже как следствие их - по светочувствительности кожи и предрасположенности ее к фотоканцерозам. К сожаленью, эта актуальнейшая тема далеко выходит за рамки данной монографии. В частности, приложением к этой актуальной теме относится изучение пигментных и безпигментных новообразований кожи. Лапутин Е. (2002) считает, что можно 6 главными критериями определить здоровую кожу и разделить ими молодую от стареющей кожи. К ним относятся:
Стареющая, но не подвергавшаяся длительному воздействию солнечных лучей кожа обычно сухая, тонкая, имеет большое количество морщин и явления себорейного кератоза. При фотостарении эти признаки акцентированы и преувеличены. Признаки фотоповреждения могут наблюдаться еще до появления симптомов возрастного старения кожи, но только на открытых участках, попавших под действие прямых солнечных лучей (шея, декольте, лицо, предплечье и кисти рук). При этом отмечается усиление морщинообразования, снижение эластичности, усиление травматичности и медленное ранозаживление. Большинство этих клинических проявлений обусловлено дермальными нарушениями. Яркими эпидермальными изменениями являются лентиго (нарушение нормальной цветности кожи) и диффузная гиперпигментация. Существуют факторы риска, согласно которым к фотостарению предрасположены женщины в менопаузе с кожей I-II фототипа. Связи с приемом оральных контрацептивов и с курением обнаружено не было. Установлено, что курение провоцирует образование морщин и ухудшает цвет кожи, что ускоряет процессы хронологического старения. Среди мужчин более подвержены фотостарению люди с изначально смуглой и темной кожей, что противоречит большинству принятых парадигм и теорий по фотостарению. Пигментсодержащие образования на коже встречаются у 90% населения, из которых невусы (родимые пятна, родинки) занимают 57%. Невусы традиционно рассматривают как пороки развития. В современном понимании меланоцитарные невусы определяют как доброкачественные опухоли кожи, образующиеся из меланоцитов — клеток вырабатывающих меланин. Несмотря на то, что невус является визуальной опухолью, т.е. за его изменениями можно наблюдать глазами, поставить диагноз пигментному образованию и исключить злокачественный характер клинически довольно трудно, особенно у пожилых. Невусы имеют огромное разнообразие клинических форм и по соображениям онкологической настороженности вполне понятна актуальность проблемы их своевременной и точной идентификации. В зависимости от вида невуса частота озлокачествления, т. е. формирование меланомы, колеблется от 10% до 80%. Наибольший процент приходиться на группу так называемых предраковых изменений: меланоз Дюбрейля, невус Ота, диспластический невус. Отсюда понятно, как важна правильная тактика в отношении невусов, которые имеют различные клинические, морфологические и биологические особенности. Меланома является довольно редкой опухолью. Частота ее регистрации среди всех злокачественных опухолей кожи составляет 3-5%, но именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопатологией. Общие результаты 5-летней выживаемости пролеченных пациентов не превышают 50%, которые зависят от степени распространенности опухолевого процесса. Отсюда вытекает актуальность ранней клинической диагностики первичной меланомы кожи. Установление истинного клинического диагноза позволяет без промедления направить пациента к онкологу и избежать неадекватного лечения (в виде мазевых аппликаций на опухоль, физиотерапии, деструктивных методов воздействия без гистологического исследования). Во многих клиниках, а также косметологических центрах ранняя клиническая диагностика первичной меланомы кожи преимущественно основывается на правиле ABCDЕ (Friedman et al, 1994). Количество больных с меланомой растет с каждым годом в последние десятилетия (Мартынова Е.В., 2001). С возрастом пациентов количество меланом связано кусочно-линейной зависимостью (увеличением с прямой пропорциональностью в период 30-55 лет и стабильным уменьшением после 60 лет). Данная английская аббревиатура расшифровывается следующим образом: ^ ). Обычно меланома асимметрична, т.е. линия, проведенная через середину, не разделит ее на две одинаковые части. Невусы часто симметричны и имеют округлую форму. ^ ). Границы появившейся меланомы часто неровные и могут иметь плавные гребенчатыe или пилообразные края. Края родимых пятен как правило мягко закруглены. ^ ). Родинки обычно моноцветны, часто один из оттенков коричневый. Неравномерная окраска от черного до светло-коричневого является одним из признаков меланомы. При прогрессировании меланомы могут появиться даже красные, белые или синие оттенки. ^ ). Ранняя меланома увеличивается значительно быстрее, чем безобидная родинка, может достигать размера четверти дюйма в диаметре (около 6 мм). ^ ). Экзофитный рост образования, возвышение пигментного пятна (Hazen В. et al.,1999). Для визуальной идентификации пигментного образования используется метод дерматоскопии и компьютерной диагностики, позволяющей с помощью цифровой камеры фиксировать изображение в памяти компьютера для диагностического наблюдения и своевременного выявления признаков малигнизации новообразования. Нижеприведенная последовательность клинической симптоматики в некоторой степени является условной и не всегда может иметь место у каждого конкретного больного с первичной меланомой кожи. Однако, нарастание клинической симптоматики является отражением патогенетических изменений в невусе-меланоме, т.е. клиническим проявлением этапов опухолевой прогрессии. Самые первые по порядку из нижеприведенных симптомов соответствуют начальным этапам превращения невуса в меланому. Присутствие последних из настоящего перечня клинических симптомов свидетельствует о том, что у пациента уже имеет место меланома кожи с глубокой инвазией кожи и неблагоприятным прогнозом заболевания. 1. Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса. 2. Появление блестящей, глянцевой поверхности невуса. 3. Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краев невуса, т.е. изменение его формы. 4. Горизонтальный рост невуса. 5. Появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса. 6. Шелушение поверхности невуса с образованием сухих «корочек». 7. Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса. 8. Частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы (появление участков так называемой связанной депигментации). 9. Появление мелких точечных узелков на поверхности невуса меланомы. 10. Вертикальный рост невуса-меланомы над окружающими тканями. 11. Изменение консистенции невуса-меланомы, определяемое пальпаторно, т.е. его размягчение. 12. Изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой. 13. Воспаление в области невуса-меланомы и в окружающих его тканях. 14. Мокнутие поверхности невуса-меланомы. 15. Кровоточивость невуса-меланомы. 16. Возникновение дочерних пигментированных или розовых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса-меланомы. Невусы обычно имеют правильную симметричную форму овальную и эллипсовидную, резко ограничены от поверхности кожи (акцентированный кожный край), равномерно пигментированы (цвет варьирует от желтоватого до коричневого и даже черного); они плоские или равномерно возвышающиеся над уровнем кожи, без субъективных ощущений; у взрослых, как правило, не увеличиваются в размерах. Меланомы долгое время могут быть плоскими (фаза горизонтального роста), особенно лентиго-меланома и наиболее часто встречающаяся поверхностно-распространяющаяся меланома. Однако с течением времени на фоне пятна или плоской папулы образуется узел, быстро увеличивающийся в размерах. Опухоли чаще более 6 мм в диаметре, и симметричные, окраска их неравномерная, с наличием различных оттенков коричневого, черного, красного, синеватого и белого цветов. Пациенты, как правило, отмечают быстрый рост образования, при этом могут быть кровоточивость, зуд, болезненность. Если клинически диагноз меланомы не вызывает сомнения и имеются налицо вышеперечисленные признаки, то прогноз для жизни конкретного пациента, скорее всего, плохой. Поэтому невозможно переоценить значимость пропаганды знаний о меланоцитарных невусах и злокачественной меланоме среди населения и улучшения качества их диагностики среди врачей. Для дерматокосметологов существует уже более 40 лет неукоснительное правило тактики удаления любых пигментных и безпигментных новообразований кожи:
Выполнение лишь части этих правил недопустимо законодательством МЗ РФ. ^ являются (Дворецкий Л.И., 1997):
Наличие в пожилом возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических симптомов, влиянии на прогноз и качество жизни, является объективной предпосылкой полипрогмазии. Сочетанное применение нескольких препаратов может усиливать как фармакодинамическое, так и токсическое действие некоторых их них. В то же время при полифармакотерапии возможно ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов. Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов является основной клинической проблемой медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста. Фармакокинетические нарушения связаны, с одной стороны, с возрастными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой фильтрации, увеличении массы жировой ткани), а с другой – с имеющейся гериатрической патологией (со снижением кровотока в печени на фоне застойной сердечной недостаточности). Дворецкий Л.И. (1998), Pitt B. (1999), Лазебник Л.Б. (1999), Дворецкий Л.И., Кузнецова О.П. (2000) и др. обращают внимание на то, что при ведении пожилого больного врач должен ставить перед собой реально достижимые цели. У больных пожилого и старческого возраста необходимо смещение акцентов в сторону уменьшения выраженности симптоматики и компенсации нарушенных функций (терапия выхаживания). Такой подход в большей степени отвечает современной тенденции в гериатрической практике – «лечить, не всегда излечивая». Фактически лечащий врач должен ориентироваться на сохранение и улучшение качества жизни, что и служит основной стратегической задачей гериатрии. Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только выраженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслуживанию), его психическое состояние, социальную активность, удовлетворенность состоянием собственного здоровья, физическим и психическим благополучием. Особенно обращают внимание пациенты на свой внешний вид, связывая с ним свое состояние здоровья и отношение людей, поэтому оценки состояния кожного покрова должны учитываться в интегральных показателях качества жизни пожилых. Рациональное ведение больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом (Barry PP., 1986; Morrow O., Leirer V., Sheikh J., 1988). Половина больных пожилого и старческого возраста неправильно выполняют назначения врача относительно приема медикаментов или не выполняют их вообще (Barry PP., 1986; Morrow O., Leirer V., Sheikh J., 1988; Pfuhl JP., Jansen HH., Hubshen U., 1989). Основными факторами, обуславливающими нарушение комплайенса, являются недостаточность общения с врачом, нарушение когнитивных функций, а также другие причины, включая попытки избежать побочных явлений. Врач не всегда придает должное значение достижению комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это малореальным. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе не является причиной недостаточно комплайенса, достижение которого у пожилых вполне реально при соответствующем подходе. Примерами их служат применение вербальных и письменных инструкций, уменьшение числа назначаемых медикаментов, использование ретардных форм, комбинированных препаратов, ведение промежуточных (при курсах процедур) различных (неинвазивных, дополнительных) диагностических приемов с подробными разъяснениями пожилому пациенту о значимости и эффективности проводимой терапии. Эти факты определяют возрастающую актуальность определения уровня качества жизни пожилых пациентов в дерматокосметологической практике. К сожаленью, публикаций на эту тему практически нет, что ставит "белое пятно" в научной сфере дерматокосметологии. ^ Население планеты неуклонно стареет. По данным отдела народонаселения ООН, за период 1960-2000 гг. население в возрасте 60 лет и старше увеличилось в 2,5 paза во всех основных регионах мира, включая Россию, составило около 600 млн. человек (1/10 от числа населения); а к 2020г. прогнозируется увеличение лиц этой возрастной категории до 1 млрд. человек с увеличением доли до 1/8-1/9. Ожидается, что к 2050 году продолжительность жизни достигнет в среднем 81 года. Этот показатель в значительной степени повышает риск дерматологических проблем, особенно фотостарения и рака кожи (чем дольше живешь - больше болеешь). Эта демографическая ситуация влечет за собой возникновение комплекса экономических и социальных проблем, обусловленных изменением роли пожилых людей и обществе. Изучение геронтологических аспектов социальной адаптации людей пожилого и старческого возраста приобретает в этих условиях особое значение. Исследование механизмов старения и создание новых средств и методов, способствующих увеличению продолжительности жизни человека при сохранении основных физиологических функций, является одной из наиболее актуальных проблем биологии и медицины. Возрастные изменения, происходящие в коже, формируют внешний облик человека, влияющий на процесс социальной адаптации людей и их психо-эмоциональное состояние. Значимыми процессами они проявляются в пожилом возрасте. Из вышеприведенного аналитического обзора видно, что взгляды на старение и старение кожи различны у многих авторов. Нет однозначности в определениях старения организма и кожи, нет общих критериев оценок возрастных изменений кожного покрова, не существует общей методологии для определения фотостарения. Например, так можно сказать о главном термине рассматриваемой темы: Старение – комплекс биологических процессов, запрограммированных генетически с момента зарождения, который охватывает все слои кожи, ткани, органы со снижением их жизнедеятельности и дегенераторными изменениями морфологических систем. Многие термины используются в различных значениях, что вносит путаницу при анализе и применении методов дерматокосметологии. Например, к преждевременному старению большинство врачей относят возрастные изменения и признаки фотостарения. Связи с этим становятся ясны важность значения и актуальность цели и поставленных задач данного исследования, а также составление отдельного глоссария, состоящего из терминов, применяемые различными врачами-специалистами (дерматокосметологами, геронтологами, хирургами). Исследований, посвященных особенностям больных пожилого и старческого возраста, страдающих полиморбидной патологией и сопутствующими косметическими дефектами и пороками развития кожи в научной литературе недостаточно. Связи с этим актуально рассмотрение традиционных и современных методов коррекции косметических дефектов, связанных с проявлениями старения, к которым относятся наиболее важные, с точки зрения врача дерматокосметолога и пожилого пациента: морщины, пигментные пятна, телеангиэктазии, кератоз, рубцы. Тема "Новообразования в стареющей коже" - является актуальной задачей онкокосметологии и требует отдельного исследования, поэтому в данной работе почти не рассматривается. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям