1. Основы законодательства на охране материнства и детства в Республике Беларусь
|
|
Скачать 10.33 Mb.
|
|
^ а) пациентка находится в полу-Фовлеровском положении или лежа на полу б) производится наружный мониторинг и токодинамометрия одновременно в) когда женщина ощущает шевеление, то она нажимает кнопку, что сопровождается регистрацией маточной активности г) мониторинг продолжается до выявления критерия или до 40 минут д) наиболее активен плод в течение 1-2 часов после приема пищи матерью, это идеальное время для выполнения нестрессового теста. ^ а) наиболее распространено считать тест реактивным, если 2 акцелерации до 15 ударов в минуту не менее 15 сек длительностью обнаружены за 20-минутный интервал б) нереактивный тест – показание к последующему исследованию в) должны также оцениваться базальная вариабельность и наличие децелераций в связи и без схваток Преимущества нестрессового теста перед другими: а) приемлем для амбулаторного исследования б) недорог и быстр (пригоден как скрининг) в) не имеет противопоказаний Недостатки: а) высока ложно-положительная частота нереактивного теста (75-90%) б) более низкая выявляемость страдания плода, чем у контрактильного стрессового теста. Тактика: Сроки и частота проведения теста.
Если выдерживается график, то частота гибели высокого риска снижается до 1-3 на 1000, что значительно ниже без такого обследования. В случае медикаментозной или алкогольной депрессии тест должен быть оценен еще раз. Если тест нереактивен, то можно спровоцировать ответ плода виброаккустической, мануальной или звуковой стимуляцией. Если тест и после этого нереактивен, то необходим более серьезный анализ. 18. Доплерометрия. Доплерометрия - это дополнительный метод ультразвукового исследования, применяется для оценки характера и скорость кровотока в сосудах. Обоснование: может быть использована непосредственной оценки перфузии у плода и в плаценте. У беременных риски в отношении возникновения фетоплацентарной недостаточности анализ доплеровских кривых позволяет обнаружить угрожаемые состояния плода до клинических признаков внутриутробной гипоксии. Принципы: а) принцип доплеровского сканирования в том, что скорость движущегося объекта (эритроцит) может быть определена измерением различия частот звуковых волн, излучаемых и отраженных б) доплерометрия может быть представлена как определение скорости (или амплитуда частотных перемещений) во времени. Форма полученных волн (так же как и высота пика в каких-либо сосудах) может анализироваться для получения информации о кровотоке и сопротивления в участке циркуляции в) в извитых сосудах (пуповинная артерия и маточные артерии) угол между источником и сосудом не может быть точно измерен и поэтому абсолютную скорость оценить нельзя. Поэтому используя критерии, не зависимые от угла между источником и сосудом, - соотношение систолической и диастолической частоты как показатель резистентности кровотоку. В основном снижение кровотока в диастолу указывает на возрастающую резистентность. В доплерометрии применяют ультразвуковые аппараты, снабженные комбинированным датчиком, содержащим пульсирующий допплеровский датчик и датчик реального времени, что дает возможность получить изображение сосуда с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока. Для клинической практики наибольшее значение имеет определение скорости кровотока в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии. Производится качественная оценка - анализ кривых скоростей кровотока, определяется максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока. Отношения между двумя этими скоростями отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла, т.е. капиллярной сети плодовой части плаценты. В III триместре беременности наблюдается интенсивный рост терминального сосудистого русла. Емкость капиллярной сети начинает превышать емкость артериальных сосудов плодовой части плаценты, что сопровождается снижением давления в ней и обеспечивает свободный транспорт через синцитиокапиллярную мембрану, улучшение обменных процессов в плаценте за счет повышения скорости кровотока. При неосложненном течении беременности кривые скоростей кровотока в артериальных сосудах плода и маточной артерии характеризуются непрерывным поступательным кровотоком на протяжении всего сердечного цикла без нулевых и отрицательных значений в фазу диастолы. При осложненном течении беременности, приводящем к плацентарной недостаточности, отмечается уменьшение диастолической скорости кровотока в маточной артерии и увеличение систоло-диастолическогс давления. Изменение маточно-плацентарного кровотока приводит к нарушению плодово-плацентарного кровообращения, что выражается в снижении диастолического кровотока в аорте плода и артерии пуповины. Практическое значение имеет сопоставление показателей кровотока в маточной артерии и сосудах плода, что позволяет выработать рациональную акушерскую тактику. При этом возможно первичное нарушение кровотока в маточной артерии (гестоз, экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся стойкой гипертензией), при прогрессировании патологического процесса присоединяются нарушения плодового кровотока. Это свидетельствует о декомпенсации адаптационных возможностей плода, что приводит к развитию тяжелой ФПН и ЗВРП. Гемодинамические нарушения могут выявляться только в системе плодового кровообращения при нормальном кровотоке в маточной артерии. Подобные нарушения характерны для первичной плацентарной недостаточности, связанной с нарушением процессов плацентации и формирования органов и систем плода. Нулевые или отрицательные значения диастолического компонента кровотока, регистрируемые одновременно в артерии пуповины и аорте плода или только в артерии пуповины, свидетельствуют о некомпенсированной ФПН, при которой наступает антенатальная гибель плода. Выявление подобного состояния плодово-плацентарного кровотока требует немедленного родоразрешения. ^ на основании результатов допплерометрических исследований: I вариант – удовлетворительное состояние гемодинамики плода (показатели резистентности в магистральных сосудах плода находятся в пределах нормативных значений); II вариант – начальная централизация кровообращения плода (повышение сосудистой резистентности в аорте (АОР) и/или средней мозговой артерии (СМА) плода); III вариант – выраженная централизация плодового кровообращения (повышение резистентности в AОP плода на фоне понижения в СМА); IV вариант – декомпенсация кровообращения плода («мнимая» нормализация сосудистой резистентности в АОР и СМА плода на фоне ухудшения данных кардиотокографического исследования). Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цветное допплеровское картирование - совмещение двухмерной эхоимпульсной информации и цветовой информации о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Высокая разрешающая способность используемых приборов позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии: выявление ретроплацентарного кровотечения; сосудистых нарушений плаценты (например, ангиома); сосудистых анастомозов в плаценте, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвитая пуповины, оценка пороков развития сердца и внутрисердечных шунтов на основании визуализации тока крови (т.е. из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитации через клапан); идентификация анатомии сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии плода визуализируются для исключения почечной агенезии; виллизиев круг в головном мозге плода). Цветное доплеровское картирование обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве. 19. Диагностика беременности ранних и поздних сроков. Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков. ^ субъективные ощущения. 1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.) 2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.) 3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др. 4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности 5. Учащение мочеиспускания. 6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез. Вероятные признаки беременности - объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных желез, положительные биологические иммунологические тесты на беременность: 1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста 2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных) 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки 4. Изменение величины, формы и консистенции матки. Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие. ^ �. Определяется начиная с 5—6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее - и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го - дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза. ^ . Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации. ^ . Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию. ^ . Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает. ^ �. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка. ^ . Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда. ^ Реакция Ашгейма-Цондека - биологическая проба для раннего распознавания беременности. Основана на присутствии в моче беременных хорионического гонадотропина, стимулирующего половую функцию. При введении такой мочи молодым самкам мышей у них ускоряется созревание половых органов, что и указывает на беременность. ^ - метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на обнаружении изменений в яичниках и матке крольчихи после введения ей в ушную вену женской мочи; реакция положительная, если в моче содержится хорионический гонадотропин. ^ – метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на способности вызывать появление сперматозоидов в клоаке самца лягушки после введения исследуемой мочи в его лимфатический мешок (в области спины). ^ Радиоиммунологический метод количественного определения b-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5 - 7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/мл. Новейшие радиоиммунологические методы определения b-цепи в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5—2,5 мин. ^ выявления ХГ или b-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины. ^ - в основе лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 ME ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных. Все лабораторные методы определения ХГ и р-ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92—100% случаев. ^ это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки: 1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода. 2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19 нед беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 5-6 нед беременности). 3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. Сами беременные ощущают движение плода - первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными - женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника. 4. Рентгеновское изображение скелета плода. 5. Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при УЗИ. При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при трансвагинальной эхографии — на 1 — 1,5 нед раньше. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки — благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). 20. Методы обследования беременных, рожениц и родильниц. Исследование при помощи зеркал и влагалищное исследование. При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рентгенологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ультразвуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.). Анамнез должен охватывать следующие вопросы: 1. Фамилия, имя, отчество, адрес. 2. Место рождения, где протекали детские и юные годы. 3. Возраст. 4. Перенесенные заболевания — в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные и неинфекционные заболевания, оперативные вмешательства. 5. Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, многоплодных беременностей и др. 6. Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д. 7. Менструальная функция: время появления и установления менструаций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезненность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструальном цикле, когда появились, с чем связаны, первый день последней менструации. 8. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету, продолжительность брака, если он не первый, время последнего полового сношения. 9. Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболевания, лечение, исход. 10. Генеративная (детородная) функция: подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей: дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д. 11. Течение настоящей беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема артериального давления, была ли прибавка в весе во второй половине беременности за короткий срок больше нормы и др., когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам и т.д. 12. Шевеление плода: когда почувствовала первое шевеление плода. ^ производят с целью выявления экстрагенитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и родов. Объективное обследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы. Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: а) наружное акушерское исследование: осмотр, измерение, пальпация и аускультация. Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности, эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов. При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба. Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза. Измерение. Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие. По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. В наружном тазе выделяют следующие размеры: ^ — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей; в норме оно составляет приблизительно 26 см. Dislantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей в норме оно около 28 см. ^ — расстояние между большими вертелами бедренных костей; в норме этот размер не менее 30 см. Conjugata externa — расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди — на середину верхнего края лонного сочленения. ^ — это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую — на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см. ^ — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение производят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладываются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см. ^ — окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева до 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д. ^ — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней. ^ � наружного акушерского исследования применяют для определения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. ^ наружного акушерского исследования позволяет определить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки). Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их напряжение, болезненность, симметричность. ^ наружного акушерского исследования позволяет определить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют головка это или тазовый конец. ^ наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведены под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоящей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут параллельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться. Аускультация. При аускультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беременности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода. Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебиению можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода. Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение. б) внутреннее акушерское исследование Влагалищное акушерское исследование позволяет определить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки матки во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др. ^ 1) женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; 2) таз женщины должен быть несколько приподнят; 3) мочевой пузырь и кишечник опорожнены; 4) наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором; 5) руки акушера должны быть обработаны как перед хирургической операцией. Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия, чтобы исключить патологические изменения: отек вульвы, варикозное расширение вен, остроконечные кондиломы и др. Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматривает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище. В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (т.е. полурукой) или всей рукой введенной во влагалище, но для этого необходим наркоз. Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации, внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса, измеряют диагональную конъюгату. ^ � - расстояние между мысом (промонториумом) и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если индекс Соловьева до 14 см, то вычитают 1,5 см, если больше 14 см, то вычитают 2 см. ^ � — кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точка на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см. ^ Производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи). ^ : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответственно направлению влагалища (спереди сверху - кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища я слегка оттесняет кзади промежность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боковые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемников применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, постепенно, выводя зеркало из влагалища. в) дополнительные методы исследования (см. вопр. «Современные методы исследования в акушерстве»). 21. Причины наступления родов. Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены. Существует множество теорий причин развития родовой деятельности. Гиппократ считал, что роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории "инородного тела", роды наступают потому, что нарушается интимная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия. Сторонники механической теории считали, что причинами возникновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположенных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода. ^ Роды протекают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс). Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полушарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Важная часть координационных центров родовой деятельности находится в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе - в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе. Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов. Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: 1- и 2- адренорецепторами. 1- адренорецепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия; 2- адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Перед родами увеличиваются количество и активность 1- адренорецепторов и М-холинорецепторов. Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин. Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается высокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы. ^ опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с 1- и 2- адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов в основном реализуется их воздействием на 1- адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миометрий связано с взаимодействием их с 2- адренорецепторами. Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100). ^ • увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков миометрия, энергетических соединений и утеротонических простагландинов; • повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, что увеличивает чувствительность клеток миометрия к раздражению; • депонируется кальций в саркоплазматической сети; • повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового каскада" с образованием простагландинов. Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению "созревания" ее шейки. В развитии родовой деятельности ключевую роль играют пpостагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГР2а (материнские). Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образованием арахидоновой кислоты, а затем и простагландинов. ^ • образование на мембране -адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоннческим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин); • обеспечение автоматического сокращения матки (схватки); • угнетение продукции окситоциназы. Также имеет важное значение повышение активности окситоцина, серотонина, кинина, гистамина. Окситоцин - важный регулятор сократительной деятельности матки, пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Он является синергистом ацетилхолина и простаглаидинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности. ^ • усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки; • увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния; • возбуждение 1- адренорецепторов; • угнетение активности холинэстеразы. В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток. Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина осуществляться путем непосредственного влияния на миометрий через - рецепторы и через ЦНС путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом. ^ - способствует выработке гипофизом окситотических веществ. Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотношений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормональной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завершенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода. ^ • при повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество прогестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарного лактогена); • выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогично окситоцину матери; • перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери – понижается, что ведет к формироваиию эстрогенного фона в организме беременной. • ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная повышением внутриматочного давления, активизирует "арахидоновый каскад" с выделением утеротонических простагландинов. Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед родами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том числе в матке. ^ • увеличение в мпометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода, содержания сократительного белка актомиозина, веществ, играющих роль в энергетических процессах мышечной ткани; • изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки. В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтанная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она располагается в дне матки, ближе к правому углу. Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап характеризуется состоянием зрелости гормональной регуляции плода второй этап - активацией эстрогенов и изменениями в матке третий этап - синтезом утеротонических соединений. В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации: 1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте; 2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы; 3) под влиянием медиатора ацетилхолина сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; 4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных; 5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез сократительных белков миометрия. 22. Предвестники родов. Предвестники родов - ряд клинических симптомов, предшествующих родам и появляющиеся за несколько дней до родов. ^ • за 2-3 недели дно матки опускается на 4-5 см ниже мечевидного отростка, вследствие чего беременная отмечает облегчение акта дыхания, центр тяжести тела смещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); • опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2—3 нед до родов); • выпячивание пупка; • необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины - повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов); • снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов); • понижение двигательной активности плода; • появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера; • усиление секреции слизистой оболочки канала шейки матки, выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева; • шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размягчается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (размягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5—2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей. "Зрелость" шейки матки определяется в баллах при влагалищном исследовании: определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах — от 0 до 2. Суммарная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0—2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3—4 балла — "недостаточно зрелой", 5—8 баллов — "зрелой". ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям