Издание второе, переработанное и дополненное
|
|
Скачать 4.31 Mb.
|
|
Закрытые вывихи и переломовывихи костей стопы и пальцев |
|
Глава 5 ^ Травматические вывихи в суставах стопы и изолированные вывихи ее отдельных костей составляют от 2 до 4 % от всех по- эеждений этого органа. Особенностью их является частое со- 1етание с переломами. Несмотря на относительную редкость вывихов и переломовывихов костей этой части конечности, на их долю приходится больше половины неблагоприятных исходов травм стопы. Восстановление функции стопы, как и кисти при повреждении сложных суставов (более двух сочленяющихся поверхностей), сопряжено с особыми трудностями. Наиболее благоприятны условия для вправления вывихов в суставах стопы в ранние сроки после травмы, когда отсутствуют пролиферативные изменения в параартикулярных тканях, а также ретракция мышц вследствие их растяжения костными отломками. Вправление вывихов в поздние сроки после травмы значительно сложнее и должно проводиться в специализированном отделении стационара. Лечебная тактика в первые дни после вывиха или переломовывиха костей стопы во многом определяет исход повреждения, восстановление анатомических соотношений может быть достигнуто относительно простыми методами. Правильное лечение свежих (до 3 дней после травмы) вывихов костей стопы избавляет от необходимости прибегать впоследствии к сложным оперативным вмешательствам и значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности. При повреждениях стопы недостаточно разработанным является вопрос учета состояния регионарной гемодинамики при выборе метода вправления костей, относящихся к разным отделам стопы. Это связано с тем, что до настоящего времени отсутствуют относительно простые, но достаточно надежные для повседневного использования в широкой клинической практике тесты, позволяющие объективно оценивать адекватность регионарного кровообращения и прогнозировать развитие ишемических расстройств. Оставляет желать лучшего диагностика возможных причин нарушений регионарного кровообращения, что очень важно для проведения целенаправленной терапии (коррекции) микроциркуляторных расстройств в поврежденной стопе. Сосудистые осложнения при переломовывихах костей стопы. При травме стопы могут иметь место три варианта сосудистых нарушений в очаге поражения: частичная или полная ишемия тканевых структур вследствие повреждения крупных артериальных стволов, кровоснабжающих стопу; нарушения венозного оттока крови из-за повреждения основных венозных коллекторов и сочетания нарушений артериального и венозного кровообращения в области травмы. Проведенный А.А. Беляевой раздельный анализ ангиограмм 19 больных с переломами костей стопы и повреждением мягких тканей позволил получить информацию о частоте окклюзии в артериальной, венозной или только в венозной сети с формированием соответственно артериовенозной или венозной формы сосудистой недостаточности. Установлены существенные различия в частоте окклюзии в артериях и венах при переломах костей стопы и повреждениях мягких тканей. Так, при костных повреждениях в 100 % наблюдений обнаружены окклюзии магистральных артерий и сопровождающих их глубоких вен, в то же время при повреждении мягких тканей в 19 % случаев выявлены окклюзии только глубоких вен стопы и голени и в 26,3 % - окклюзии в артериях и венах. На основании этих данных можно заключить, что посттравматическая сосудистая недостаточность, развивающаяся после травм стопы, имеет в большинстве случаев артериовенозный характер и значительно реже проявляется в виде венозной недостаточности. Автор обращает внимание на важное обстоятельство, которое следует учитывать при обследовании и лечении больных. Формирование недостаточности кровообращения происходит не только за счет сосудов стопы, но и вследствие распространения окклюзии на сосуды голени. Это означает, что кровообращение при повреждениях стопы следует оценивать по состоянию сосудов двух областей - стопы и голени. В.В.Ключевский и соавт. при переломах костей стопы различают два варианта ишемических расстройств: 1) без анатомического перерыва сосуда, когда перелом, даже закрытый и без смещения отломков, вызывает спазм магистралей или сдавление сосудов гематомой и отечными тканями; 2) с нарушением магистрального кровотока, разрывом сосудов стопы или травмой ингимы с последующим разрывом. Причем ишемия и некроз, возникающие вследствие нарушения кровообращения, часто развиваются при визуально не поврежденной коже. Специальные исследования Н.А.Корышкова показали, что выраженность расстройств кровообращения при повреждениях стопы во многом зависит от механизма травмы органа. 3 наибольшей степени страдает микроциркуляция при прямом (контактном) механизме травмы стопы, при котором из-за фиксации сосудисто-нервных пучков в своих ложах к костям плюсны и предплюсны может возникнуть полный разрыв магистральных сосудов стопы или повреждение их внутренней оболочки. При устранении действия травмирующего агента у такихбольных в связи со смещением отломков или вывихом костей наблюдается натяжение сосудов и как следствие этого их спазм. Несколько иная причина ишемических расстройств при Фиксационно-вращательном (непрямом) механизме травмы топы. В этом случае возникают кратковременное перерастя- :ение и перегиб сосудисто-нервных образований, что обу- чавливает выраженный ангиоспазм. Улучшить кровоснабже- е стопы удается лишь после проведения репозиции и вос- гановления правильных анатомических соотношений в по- еЖценном органе. Сочетанный механизм травмы, включаю- 1 в себя оба названных выше варианта травматического °здействия на стопу, ведет как к прямому разрыву сосудов, включая магистральные артерии голени, так и перекруту сосудов. Такое повреждение встречается при автоавариях, ката-травмах, падениях при фиксированном переднем отделе стопы. Нагрузка бывает столь велика, что приводит к переломам и першомовывихам в голеностопном суставе. Отсутствие мышечного массива в области стопы усиливает проявление ангиоспастической реакции сосудов, вызванной травмой. В то же время продукты распада поврежденных тканей поддерживают застойные явления в кровеносных сосудах. Суммарный кровоток в стопе определяется взаимодействием этих двух факторов. Следует отметить, что, говоря о механизме микро-циркуляторных нарушений в стопе, нельзя игнорировать основную причину трофических нарушений в этом органе - повреждение магистральных сосудов, их сдавление обширными гематомами в фасциальных футлярах стопы, а также гипертен-зионный синдром, вызванный нарастающим отеком мягких тканей. Выделяют следующие причины, влияющие на состояние периферической гемодинамики при повреждениях опорно-двигательного аппарата: тромбофлебиты и венозные тромбозы крупных сосудов, развивающиеся из-за замедления скорости кровотока и повышения свертываемости крови, тромбозы микрососудов костей и мягких тканей, длительный артериальный спазм, способный привести к полному прекращению магистрального кровотока и развитию динамической артериальной непроходимости, посттравматический отек мягких тканей, а также распирающие или «напряженные» гематомы, при которых излившаяся кровь скапливается в замкнутом пространстве и сдавливает близлежащие кровеносные сосуды. Согласно данным литературы, у 24-66,7 % больных нарушение кровоснабжения в области перелома обусловлено либо повреждением вен, либо присоединившимися осложнениями. Существует мнение, что нарушения венозного оттока или артериального притока в зоне перелома в сочетании с другими патологическими состояниями (нераспознанное повреждение сосудов, длительный артериальный спазм, посттравматический отек, артериовенозные тромбозы, напряженные гематомы) нередко создают особый тип расстройства кровообращения, получившего название редуцированного, появление которого объясняется взаимосвязью сосудистых систем - артериальной, венозной и лимфатической, что позволяет частично компенсировать возникающие при поражении одной из систем циркуляторные нарушения пластическими возможностями других систем. Полного понимания приспособительных реакций сосудистых систем и их взаимоотношений между собой при патологии до настоящего времени нет. По этой причине особенности, приписываемые редуцированному кровообращению, весьма спорны, не имеют окончательного объяснения и требуют отдельного рассмотрения. Пристального внимания заслуживает лишь тот факт, что появление редуци-Зованного кровоснабжения находит отражение в различного рода нарушениях тканевой трофики, в результате чего резко снижается репаративный потенциал тканей в зоне повреждения. Без учета этого обстоятельства нельзя рассчитывать на успешное лечение тяжелых повреждений стопы, ткани которой в силу анатомо-физиологических особенностей органа и без того имеют пониженную жизнеспособность. В последние годы накоплен большой фактический материал, характеризующий различные проявления посттравматических сосудистых нарушений и их роль в нарушении репаратив-ной регенерации тканей в области повреждения. Установлено, что для возникновения циркуляторных расстройств в травмированной конечности вовсе не обязательно наличие повреждения магистральных сосудов. Состояние регионарного кровообращения в не меньшей степени зависит также от обширности повреждения мягких тканей, вызывающего выключение различных по объему сосудистых бассейнов из регионарного кровотока. Существенное влияние на него оказывают расположение ран по отношению к зоне формирования основных коллатеральных путей на поврежденном сегменте конечности, раневая инфекция в области травмы, выраженность и продолжительность сосудисто-рефлекторных реакций, особенности нейрогуморальной регуляции тонуса сосуда и некоторые другие причины. При изучении особенностей восстановительных процессов в мягких тканях в условиях ишемии нередко обнаруживается явление биологического суммирования таких факторов, как механическое нарушение целости тканей и затруднение артериального притока по кровеносной магистрали. Неспособные в изолированном виде вызвать сколь-нибудь существенных необратимых явлений в конечности, складываясь, они приводят к отчетливому структурному повреждению клеток и тканей. Несмотря на это, необратимые очаговые нарушения при соответствующих условиях постепенно разрешаются механизмами окольного кровообращения, адекватного воспаления и регенерации тканей. И лишь присоединение третьего патогенного фактора - раневой инфекции - окончательно лишает организм возможностей обратного развития возникающих морфологических и патофизиологических расстройств. Важное значение для практики имеют данные о динамике регионарного кровообращения в разные отрезки времени после травм опорно-двигательного аппарата. Л.Г.Быстрова и С.А.Юналеева, изучавшие состояние регионарного кровообращения при переломах костей в области голеностопного сустава, отметили фазовый характер изменений периферической гемодинамики соответственно тому или иному временному отрезку посттравматического периода. Это проявлялось резким уменьшением кровоснабжения стопы в периоде острой травмы, сохранением этой ситуации в иммо-билизационном периоде и положительной динамикой показателей кровообращения в периоде восстановления функции поврежденной конечности. Полную нормализацию регионарного кровообращения (по данным реовазографии) авторы наблюдали спустя 6 мес после травмы. При повреждениях стопы наиболее выраженные сосудистые расстройства, по данным Н.А.Корышкова, наблюдаются в первые две недели после травмы. Восстановление регионарной гемодинамики в последующие сроки определяется характером костных повреждений: быстрее всего нормализация регионарного кровообращения происходит при переломах без смещения костных отломков (до 1 года). При переломах со смещением отломков и переломовывихах недостаточность кровообращения в поврежденной стопе сохраняется даже спустя более 1 года после получения травмы. Нарушения гемодинамики проявляются снижением объемного кровотока, повышением теплоотдачи кожи, а клинически - трофическими расстройствами кожи вплоть до появления некрозов. В клинической практике при лечении повреждений стопы посттравматические сосудистые расстройства чаще не учитываются практическими врачами. Новые представления о роли и значимости сосудистого фактора в обеспечении тканевого гомеостаза дают возможность правильно ориентироваться в патофизиологической сущности осложнений, возникающих при лечении больных с травмами стопы, а также научно обоснованно подходить к выбору метода их лечения. Особенности лечения вывихов и переломовывихов в суставах стопы при нарушениях регионарной гемодинамики. Для успешного лечения пострадавших со свежими переломовывиха-ми в суставах различных отделов стопы необходима четкая и научно обоснованная тактика, ориентирующая в вопросах выбора метода восстановления архитектоники поврежденного органа в зависимости от исходного состояния регионарного кровообращения. У больных со свежими повреждениями суставов стопы (до 2 нед после травмы) тяжесть клинического течения поражения определяется не столько костными повреждениями, сколько сосудистыми расстройствами. Для характеристики имеющейся патологии у таких больных вполне подходит термин осложненная травма, поскольку она включает не только скелетный, но и сосудистый компоненты. Причем нередко нарушения периферического кровообращения являются ведущим компонентом травмы стопы. В таких случаях происходит взаимоотягощение повреждений, требующее исключительно выверенного с точки зрения сохранения и поддержания жизнеспособности тканей подхода к восстановлению правильных соотношений в поврежденных суставах стопы. Травматичность предполагаемого метода лечения костных повреждений не должна усугублять сосудистые расстройства в очаге поражения, чтобы не стать причиной необратимой ишемии тканей и развития некроза. Такой подход к лечению больных ориентирует на применение безопасных методов вправления переломовывихов, при выборе которых учитывается в первую очередь состояние регионарной гемодинамики, и лишь во вторых - локализация и тип повреждений (табл. 5.1). Таблица 5.1. Безопасные методы вправления переломовывихов в суставах стопы при разных проявлениях сосудистой недостаточности органа  Разумное ограничение некоторых методов вправления костей из-за опасения принести за счет их применения дополнительную травму и тем самым спровоцировать развитие ишеми-ческих осложнений распространяется лишь на определенный отрезок времени, в течение которого наблюдаются грубые нарушения регионарной гемодинамики. Обычно это касается больных с наиболее сложными переломовывихами костей стопы, у которых без проведения открытой репозиции невозможно в силу разных причин (интерпозиция мышц и разорванных связок, неблагоприятный характер смещения костных отломков без возможности воздействовать на них средствами консервативного лечения и др.) добиться правильных со-этношений в поврежденных суставах и восстановить нормальную архитектонику органа. Нестабильная субкомпенсация и декомпенсация кровотока >бласти повреждения (температурный градиент >3 °С) явля-ся абсолютным противопоказанием к применению ручной -позиции и относительным противопоказанием для восстановления анатомии стопы с помощью чрескостного остеосинтеза. Аппаратное лечение в подобных случаях целесообразно применять лишь в режиме фиксации, исключив полностью проведение репозиции до момента существенного улучшения кровообращения в стопе. Опыт показывает, что абсолютно безопасным методом вправления переломовывихов для больных с грубыми нарушениями регионарной гемодинамики является лишь скелетное вытяжение, включая модификацию метода - шину Черкес-Заде. Из-за ограниченных репозиционных возможностей метод может быть применен лишь у относительно небольшой группы больных, в основном при переломовывихах костей переднего отдела стопы. У больных с другой локализацией повреждений стопы метод не эффективен и потому не может быть востребован. Выходом из создавшегося положения у таких больных является поэтапное лечение, предусматривающее проведение вначале мероприятий, направленных на улучшение состояния регионарной гемодинамики и лишь затем после достижения компенсации нарушений кровообращения в поврежденной стопе применение наиболее подходящего для каждого конкретного случая метода вправления переломовывиха. В подобных ситуациях для травматолога, оказывающего помощь пострадавшим с травмой стопы, важно знать временные ресурсы, при этом оценивая, насколько он осложняет лечение костных повреждений, откладывая вправление переломовывихов до момента улучшения кровообращения в поврежденном органе. Известно, что задержка с вправлением переломовывихов ведет к усилению ретракции мышц и как следствие этого необходимости использования в последующем для восстановления анатомии стопы сложных оперативных вмешательств. Как свидетельствует наш опыт, срок до 2 нед с момента травмы является предельным сроком давности травмы стопы, при которой у большинства больных еще можно рассчитывать на успех консервативного лечения при условии, что особенности повреждения этому не препятствуют. Указанный срок и является, с нашей точки зрения, тем временным ресурсом, которым располагают клиницисты для нормализации регионарной гемодинамики в очаге поражения. Вправление переломовывихов в более поздние сроки осложняется пролиферативными изменениями в параартикулярных тканях. Тактика лечения переломовывихов костей стопы в условиях удовлетворительного состояния регионарного кровообращения заключается в следующем. Лечебное пособие больным начинают с попытки восстановить архитектонику органа закрытым способом, если же две попытки консервативного вправления не приносят успеха, прибегают к открытому вправлению и реже - аппаратному лечению. Исключением из того правила являются некоторые локализации переломовы-ЭИХОБ, при которых безуспешные попытки закрытого вправления вызывают лишь дополнительную травматизацию окружающих мягких тканей и хряща суставных поверхностей костей поврежденного сустава. К таким повреждениям относятся чрестаранные вывихи стопы (переломовывихи), переломовывихи таранной кости, внутрисуставные переломы пяточной кости. При повреждениях сложных суставов (более двух сочленяющихся поверхностей) методом выбора является открытое вправление - вправить такие переломовывихи консервативным способом удается очень редко. У таких больных следует ограничиваться однократной попыткой ручного вправления. Невозможность вправления переломовывихов закрытым способом свидетельствует, как правило, об интерпозиции мышц и разорванных связках. По этой причине многие клиницисты воздерживаются от широкого применения дистрак-ционных аппаратов для лечения больных со свежими перело-мовывихами костей стопы. Их применение в подобных случаях не только нецелесообразно, но и опасно, поскольку попытка достичь полного вправления вывихнутых костей сопряжена с использованием чрезмерных усилий спиц с упорными площадками, что зачастую ведет к дополнительной травме - подвывиху неповрежденных костей, находящихся в зоне репони-рующих усилий аппаратов наружной чрескостной фиксации. Наш опыт применения компрессионно-дистракционных аппаратов при свежих повреждениях стопы выявил их эффективность в лечении больных с тяжелыми компрессионными переломами пяточной кости, сопровождающимися повреждением подтаранного сустава. Большинство из этой категории больных при лечении традиционными методами обречены на инвалидность из-за невозможности с их помощью полностью восстановить угол Белера. Точно репонировать и оптимально восстановить суставные поверхности пяточной кости удается либо с помощью открытого вправления, либо аппаратов наружной чрескостной фиксации, применение которых никак ни сказывается на движениях в голеностопном и подтаранном суставах. Приводим особенности лечения отдельных, наиболее часто встречающихся в клинической практике переломовывихов костей стопы и пальцев со сроком давности до 2 нед. 5.1. Подтаранные вывихи стопы Вывихи в подтаранном суставе, составляющие около 1 % °т всех травматических вывихов, занимают в структуре вывихов костей стопы третье место после вывихов пальцев и вывихов в суставе Лисфранка. Малая подверженность этого сустава травматическим вывихам объясняется незначительностью его в функциональном отношении и его прочностью. В большинстве случаев механизм указанных повреждений непрямой: подвертывание стопы внутрь, падение с высоты с упором на стопу в момент ее подошвенного или тыльного сгибания и подвертывания. При прямом механизме травмы повреждение подтаранного сустава часто носит характер переломовывиха. Анализ показывает, что вывих стопы является результатом воздействия очень большой силы, поэтому при нем наблюдаются не только смещение стопы по отношению к таранной кости, но и ряд сопутствующих повреждений, которые так же, как при травматическом вывихе плеча, резко осложняют течение заболевания и могут потребовать специального лечения. К такого рода сопутствующим травмам следует отнести разрывы кожи, множественные повреждения связок, повреждения нервов и кровеносных сосудов, вывихи и переломовывихи в соседних суставах. При несвоевременной диагностике и неполноценном лечении после устранения вывиха в подтаран-ном суставе сопутствующие повреждения могут послужить причиной грубых нарушений функции конечности. Поэтому лечение больных с подтаранными вывихами стопы должно проводиться с учетом сопутствующих повреждений. Клиническая картина определяется характером смещения костей (кпереди, кзади, кнаружи, кнутри). Чаще всего происходит смещение стопы кнутри. Вывиху в подтаран-ном суставе сопутствуют сильные локальные боли. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление среднего отдела стопы вызывают выраженную болезненность, особенно на уровне таранно-ладьевидного и таран-но-пяточного суставов. Вид вывиха, степень и направление смещения вывихнутых костей определяют характер деформации стопы. Так, наружный или внутренний вывих проявляется вальгусным или ва-русным положением стопы, передний вывих - удлинением переднего и незначительным укорочением заднего отдела стопы, задний подтаранный вывих - укорочением ее переднего и удлинением заднего отдела. Если отек выражен слабо, при внутреннем подтаранном вывихе ввиду подошвенного сгибания стопы и супинации пятки на тыльной поверхности стопы снаружи определяется костный выступ, образованный таранной костью, а кнутри от нее находится ладьевидная кость. Латеральная лодыжка кон-турируется хорошо, тогда как медиальная прощупывается с трудом. При наружном подтаранном вывихе сместившаяся кнутри таранная кость определяется на тыльной поверхности стопы с внутренней стороны в виде костного выступа, кнаружи от него расположена ладьевидная кость. Деформация стопы при таком вывихе по сравнению с внутренним выражена меньше. Латеральная лодыжка контурируется лучше, чем медиальная. Клиническая картина вывиха зависит также от срока, прошедшего с момента травмы, и от степени повреждения мягких тканей. Чрезвычайно быстро развивающийся отек мягких тканей на стопе и кровоизлияния, затрудняя диагностику, могут привести к ишемии мягких тканей и даже к ишемической гангрене. Окончательный диагноз в таких случаях устанавливают на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) проекциях. Во избежание ишемических осложнений при диагнозе «под-таранный вывих стопы» необходимо оказать пострадавшему неотложную травматологическую помощь. При этом следует учитывать конкретные варианты повреждений подтаранного сустава. При подтаранных вывихах обычно повреждаются два сустава - таранно-пяточный и таранно-ладьевидный, функция голеностопного сустава при этом не страдает. Реже в подтаранном суставе наблюдаются переломовывихи, когда вследствие перелома шейки таранной кости ее дистальный фрагмент смещается вместе со всей стопой. В этом случае таранно-ладьевидный сустав оказывается неповрежденным. Исходя из изложенного, целесообразно различать два варианта повреждений подтаранного сустава: подтаранный и чрестаранный вывихи стопы. Такое разделение позволяет дифференцировать лечебную тактику. Лечение. Вправление подтаранных вывихов в большинстве случаев осуществляется консервативными методами. Больного укладывают на спину, его ноги свисают со стола под прямым углом. После введения 30-40 мл 1-2 % раствора новокаина в гематому хирург, фиксируя стопу за пятку и передний отдел, производит движения, противоположные движениям, вызвавшим вывих. Помощник оказывает противодавление, фиксируя нижний отдел голени. Чаще всего приходится иметь дело с внутренним или задневнутренним вывихом. Стопе придают положение крайнего приведения, супинации и подошвенного сгибания; затем производят вытяжение по оси голени с одновременной пронацией, отведением стопы и смещением ее кнаружи. При выраженном отеке вправлять вывихи лучше под общей анестезией, обеспечивающей необходимое расслабление мышц поврежденной конечности. После вправления стопу фиксируют гипсовой повязкой типа «сапожок» с хорошо отмоделированными сводами и пригипсованным каблуком на уровне середины стопы. Срок фиксации в среднем |L нед, полная нагрузка на ногу разрешается через 8-9 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкуль- Y, массаж, плавание в бассейне. В течение 6-8 мес больной должен пользоваться ортопедическими стельками-супинаторами. Показанием к операции является дважды не удавшаяся консервативная репозиция подтаранного вывиха. Дугообразным разрезом, который начинается позади латеральной лодыжки, огибает ее, продолжается на наружнотыльную поверхность стопы и далее идет в поперечном направлении, обнажают таранно-пяточный и таранно-ладьевидный суставы. Обзор этих суставов обеспечивает контроль при открытом вправлении подтаранного вывиха, а также позволяет выявить причины неудач консервативной репозиции. Чаще всего это интерпозиция сместившегося сухожилия передней большеберцовой мышцы. Вправление чрестаранного вывиха стопы (переломовывих) необходимо производить открытым методом; безуспешные попытки закрытого вправления вызывают лишь дополнительную травматизацию окружающих мягких тканей и хряща суставных поверхностей костей сустава, что впоследствии может привести к развитию деформирующего артроза. Следует иметь в виду, что при вправленном консервативным путем вывихе стопы, как правило, сохраняется неудовлетворительное стояние отломков таранной кости. Это еще одно свидетельство в пользу открытого вправления переломовывиха таранной кости при подтаранном вывихе стопы. 5.2. Переломовывихи таранной кости Такие переломовывихи встречаются редко. Тяжесть повреждения определяется наличием сложного и трудновправляемого переломовывиха, выраженными нарушениями кровоснабжения мягких тканей стопы вследствие перерастяжения их костными отломками (что иногда приводит к омертвению кожных покровов), а также развитием асептического некроза таранной кости различной степени выраженности. В свете новых данных следует считать ошибочным утверждение ряда авторов, что неудовлетворительная консолидация отломков таранной кости у части больных обусловлена ее плохой васку-ляризацией. Неблагоприятные результаты у таких больных объясняются прежде всего не вполне удовлетворительной репозицией костных фрагментов. Следует учитывать также травматизацию мягких тканей, повреждение сосудов и нервов как следствие многочисленных безуспешных попыток закрытого вправления вывихнутого фрагмента таранной кости. Клиническая картина. Основной причиной переломовывиха таранной кости является чрезмерное, форсированное тыльное сгибание стопы, что под воздействием переднего края большеберцовой кости ведет к нарушению целостности шейки и тела таранной кости и вывиху ее проксимального фрагмента кзади. Вывихнувшийся фрагмент таранной кости обычно располагается на внутренней поверхности бугра пяточной кости, поверхность излома обращена кнаружи, а медиальный бугорок таранной кости закреплен за медиальный отросток бугра пяточной кости. На наружной поверхности бугра пяточной кости вывихнувшийся фрагмент таранной кости располагается реже. Иногда его обнаруживают впереди латеральной лодыжки. Смещение кзади тела (при переломе шейки) или проксимального отломка (при переломе тела) часто сопровождается натяжением сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы, в результате последний оказывается в положении крайнего сгибания. Для вывиха фрагмента таранной кости кзади характерно его выстояние на задней поверхности голеностопного сустава. Часто переломовывихам таранной кости сопутствует перелом медиальной, реже латеральной лодыжки.   Лечение переломовывихов таранной кости оперативное. Однако даже открытое вправление таранной кости часто бывает крайне затруднено из-за ущемления отломка между пяточным сухожилием и задним краем болыпеберцовой кости или ввиду большого смещения и разворота. Доступ к вывихнутому отломку выбирают с учетом направления его смещения (задневнутренний либо задненаружный). Область перелома после вправления отломка и точной репозиции фиксируют двумя-тремя спицами Киршнера, проведенными трансартику-лярно. Наружную иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра. Через 1 мес после операции спицы удаляют, проводят смену гипсовой повязки, которую накладывают до коленного сустава в виде «сапожка» с вмонтированным металлическим супинатором. Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают 2,5-3 мес. Во избежание асептического некроза таранной кости исключается ранняя нагрузка конечности. Дозированную нагрузку на нее разрешают не ранее 8-9-й недели, полную - через 4,5-5 мес после операции. Назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне, в течение года больному рекомендуют носить стельки-супинаторы. 5.3. Вывихи стопы в суставе Шопара В общей статистике частота вывихов стопы в суставе Шопара составляет менее 0,5 %. Это дало основание некоторым авторам назвать данную травму «эксвизитной редкостью». Однако ее чрезвычайно низкая частота весьма относительна и в немалой степени является следствием неточной диагностики. Прочность сустава Шопара обусловлена особенностями его анатомического строения. Образующие его кости плотно прилежат друг к другу и укреплены мощными связками. Вывихи стопы в суставе возникают в р езультате повреждения таран-но-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов при действии очень большой силы (чаще при непрямом механизме травмы). По этой причине вывих стопы часто сопровождается переломами ладьевидной, таранной и кубовидной костей. Дистальный отдел стопы, как правило, смещается в тыльную сторону и кнутри, реже кнаружи. При вывихе кнаружи нередко возникает перелом ладьевидной кости, при вывихе кнутри - кубовидной. Клиническая картина. При осмотре определяет-я характерная деформация стопы: выстояние на ее тыльно-внутренней поверхности таранной или ладьевидной кости; „ развитием отека стопы выраженность деформации уменьшается. Наиболее характерные симптомы вывиха стопы в суставе Шопара  Точный диагноз вывиха и переломовывиха в суставе Шопара можно установить лишь на основании рентгенограмм, выполненных в типичных проекциях. Они позволяют также определить тип вывиха, степень смещения дисталь-ного отдела стопы, локализацию переломов костей (рис. 5.1). течение. Вправление вывиха производят под общей нестезией. Закрытая репозиция должна быть однократной, в Учае неудачи прибегают к вправлению оперативным путем. крытую репозицию следует производить при отсутствии переломов костей, образующих сустав Шопара. При перело- *овывихе этим способом практически невозможно восстано-  Рис. 5.1. Типы вывихов в суставе Шопара. вить нормальные анатомические соотношения в суставе и сопоставить отломки костей. Закрытое вправление делают с помощью ручных приемов и различных аппаратных способов. В ЦИТО применяют следующий метод закрытого вправления тыльно-внутреннего вывиха. Один из помощников удерживает голень в ее нижней трети, другой правой рукой осуществляет вытяжение за пятку, а левой - сильное вытяжение переднего отдела стопы. Хирург большим пальцем одной руки производит давление на передний отдел стопы, а другой рукой давит на пятку изнутри кнаружи. Затем он переносит одну руку на подошвенную поверхность стопы, а другой производит давление на выступ тыла стопы в направлении подошвы. Чтобы убедиться, что вывих вправлен, проводят рентгенографию стопы. Для удержания костей в правильном положении прибегают к трансартикулярной фиксации двумя-четырьмя спицами Киршнера, наружную иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой типа «сапожок» в положении под прямым углом. При наложении гипсовой повязки тщательно моделируют внутренний свод. Через 4 нед удаляют спицы, производят смену гипсовой повязки. Общий срок иммобилизации гипсовой повязкой 2 мес, полная нагрузка на ногу разрешается через 4-4,5 мес. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Больному рекомендуют в течение 10-12 мес пользоваться ортопедическими стельками-супинаторами. 94 Открытому вправлению подлежат вывихи, которые не удалось вправить консервативными методами, а также вывихи в сочетании с переломами таранной, ладьевидной или кубовидной кости. В случае переломовывиха прибегают к оперативному вправлению вывиха и сопоставлению отломков без попытки ручной репозиции. Разрез делают вблизи костного выступа, устраняют препятствие к вправлению ладьевидной или кубовидной кости, производят репозицию костных отломков. Операцию заканчивают трансартикулярной фиксацией спицами. Открытую репозицию необходимо выполнять как можно раньше, с тем чтобы предупредить ишемию кожи вследствие перерастяжения ее костными отломками. Приводим клиническое наблюдение. Больной Р., 47 лет, 02.08.84 г., упав в яму, ударился левой стопой о круглый камень. На рентгенограмме левой стопы, выполненной в поликлинике по месту жительства, обнаружен компрессионный перелом ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара и отрывом костной ткани от кубовидной кости (рис. 5.2,а). Предпринята попытка произвести под местной анестезией вправление вывиха; наложена задняя гипсовая лонгета до коленного сустава. На контрольной рентгенограмме вывих в суставе Шопара не устранен. В ЦИТО 12.10.84 г. произведена операция - открытое вправление переломовывиха стопы в суставе Шопара с фиксацией спицей Киршнера (рис. 5.2,6). Послеоперационное течение гладкое. Спица удалена через 4 нед. Гипсовая иммобилизация продлена до 3 мес. После снятия гипсовой повязки проводили лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Больной осмотрен через 3 года: жалоб нет, ходит в обычной обуви с супинаторами; имеется небольшое уплощение свода стопы. На контрольной рентгенограмме вывих в суставе Шопара полностью устранен (рис. 5.2,в). 5.4. Переломовывихи в суставе Лисфранка По данным литературы, переломовывихи данной локализации составляют 1,9 % от всех травматических вывихов конечностей и 29,7 % от числа травматических вывихов стопы. В клинической практике эти повреждения встречаются весьма часто, хотя некоторые хирурги ввиду погрешностей диагностики относят их к редким. В большинстве случаев вывих в суставе Лисфранка сопровождается переломом плюсневых костей. При вывихе в этом суставе плюсневые кости могут сместиться в латеральную или медиальную, подошвенную ми тыльную сторону либо наблюдаются дивергирующие вывихи, при которых происходит расхождение плюсневых кос-гей одновременно в латеральную и медиальную сторону (расходящиеся вывихи). Однако смещение к подошве и внутрь встречается исключительно редко. Латеральные и тыльные  Рис. 5.2. Компрессионный перелом ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара и отрывом костного фрагмента от кубовидной кости слева (рентгенограммы). а - при поступлении больного; б - после открытого вправления переломовы-виха в суставе Шопара с фиксацией спицей Киршнера.  Рис. 5.2. Продолжение. в - через 3 года после лечения: вывих в суставе Шопара устранен. вывихи отмечаются чаще, причем они могут быть полными и неполными. Полные вывихи всех пяти плюсневых костей, или, как их иногда называют, общие вывихи, встречаются приблизительно вдвое реже, чем неполные, или частичные. На основании изучения литературы и анализа собственных наблюдений мы классифицируем все переломовывихи в суставе Лисфранка следующим образом. I- По характеру и локализации сопутствующих повреждений: 1) чистые вывихи плюсневых костей (полные, неполные); 2) переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные);  Рис. 5.3. Виды переломовы-вихов в суставе Лисфранка. а - неполный: 1 - вывих II-у плюсневых костей кнаружи; 2 - изолированный переломовывих I плюсневой кости кнутри и к подошве; 3 - изолированный вывих V плюсневой кости кнаружи и кзади; б - полные: 1 _ вывих всех плюсневых костей кнаружи; 2 - расходящийся, или дивергирующий, вывих; 3 - дц-вергирующий переломовывих. 3) множественные повреждения стопы, включая переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные). II. По виду и направлению смещения плюсневых костей: наружные,тыльно-наружные, внутренние, подошвенные, дивергирую-щие (расходящиеся), комбинированные (смещение плюсневых костей более чем в двух разных направлениях (рис. 5.3). Причинами возникновения переломовывихов в предплюс-не-плюсневом суставе чаще всего являются уличные, дорожно-транспортные, промышленные, спортивные травмы. Механизм переломовывиха в суставе Лисфранка может быть самым различным в деталях, но обычно наблюдается прямое воздействие большой силы (падение тяжести на стопу, переезд колесами, падение с лошади с одновременным прижатием ее телом). Реже переломовывихи возникают в результате непрямой травмы - при падении с высоты на передний отдел подвернувшейся стопы. Функцию удержания предплюсне-плюсневых суставов выполняют наряду со связками фасция, сухожилия и мышцы. Частое возникновение тыльных вывихов можно объяснить слабым развитием на тыле стопы мышечной ткани. Особенностями анатомического строения сустава Лисфранка, а именно отсутствием связки между основаниями I и II плюсневых костей, обусловлена возможность возникновения дивер-гирующих вывихов. Такие вывихи наблюдаются обычно после падения на ограниченный в размерах закругленный выступ, действие силы которого «расклинивает» плюсневые кости. Своеобразие анатомии сустава Лисфранка (залегание II плюсневой кости в нише, образованной клиновидными костя ми) объясняет и опасность перелома основания II плюсневой кости при медиальных вывихах и смещении этой кости кнут-ои При латеральном смещении плюсневых костей ввиду того, qto высота наружной стенки ниши, в которой залегает II плюсневая кость, значительно меньше высоты внутренней стенки, чаще возникает вывих без повреждения II плюсневой кости. Большинство травматологов связывают механизм переломовывихов в суставе Лисфранка с комбинированным воздействием на передний отдел стопы и сжимающей и скручивающей сил в нескольких направлениях. Клиническая картина. Вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка чаще встречаются у лиц мужского пола, что объясняется характером выполняемой ими на производстве физической работы. Для клиники переломовывихов характерны сильные локальные боли. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление переднего отдела стопы вызывают резкую болезненность на уровне сустава Лисфранка. При осмотре определяется характерная для разных типов переломовывихов деформация стопы. Так, латеральный и медиальный типы вывиха сопровождаются смещением переднего отдела стопы кнаружи или кнутри; тыльный вывих плюсневых костей проявляется штыкообразной деформацией на тыле стопы, дивергирующий переломовывих - расширением переднего отдела стопы. Наиболее характерные симптомы вывиха плюсневых костей в суставе Лисфранка   Следует отметить, что если отек выражен слабо, то при латеральных вывихах плюсневых костей в результате смещения кнаружи основания I плюсневой кости на внутреннем крае стопы определяется костный выступ, образованный медиальной клиновидной костью, а кпереди от выступа отмечается за-падание. На наружном крае стопы выступает сместившаяся кнаружи бугристость V плюсневой кости, кзади от которой определяется западание. При медиальных вывихах плюсневых костей сместившееся кнутри основание I плюсневой кости определяется на внутреннем крае стопы в виде костного выступа, кзади от которого заметно углубление. На наружном крае выступает кубовидная кость. В случае дивергирующих вывихов с внутренней стороны визуализируется костный выступ, образованный смещенным основанием I плюсневой кости, а с наружной стороны - выступ, образованный бугристостью V плюсневой кости. У больных с подошвенным вывихом плюсневых костей на тыле стопы имеется характерный костный выступ за счет проксимального ряда костей, образующих сустав Лисфранка, а на месте бывшего расположения плюсневых костей определяется западание в виде борозды. При тыльных вывихах плюсневых костей на тыле стопы определяется костный валик (или бугор - при изолированном вывихе I плюсневой кости), про-ксимальнее которого имеется или глубокая борозда, или небольшая ямка. В результате натяжения сухожилий разгибателей пальцев стопы последние обычно находятся в положении разгибания. На глаз в большинстве случаев определяется нарушение сводов стопы. При боковых смещениях передний отдел стопы, как правило, расширен, при подошвенном и особенно тыльных вывихах плюсневых костей - укорочен (до 2,5 см). Точный диагноз вывихов и переломовывихов костей, образующих сустав Лисфранка, можно установить лишь на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) и в косой (положение пронации стопы под углом 45°) проекциях. С их помощью получают достоверные данные о типе вывиха (тыльно-наружный, дивергируюший и др.), степени смещения плюсневых костей (полный или неполный вывих), локализации перелома костей (плюсневых, предплюсневых) и характера смещения отломков. Лечение. Вправление переломовывихов в суставе Ллсфранка производят под внутрикостной или общей анестезией. Закрытая репозиция удается в основном при простых Ьормах повреждения, когда отсутствует значительное смещение плюсневых костей. Из 98 лечившихся в ЦИТО и на его клинических базах больных со свежими переломовывихами в суставе Лисфранка вправление консервативными методами дало эффект у 28 (28,6 %) (табл. 5.2). Таблица 5.2. Частота применения консервативных и оперативных методов лечения при различных видах переломовывихов в суставе Лисфранка
Методика ручного вправления следующая. Тягой по длине за пальцы и передний отдел стопы с противотягой за голеностопный сустав устраняют смещение переднего отдела стопы по длине. Для создания тяги достаточной силы можно производить вытяжение за скобу с закрепленной спицей, которую проводят поперечно через шейки плюсневых костей. Следующий этап ручного вправления - устранение бокового смещения. Для этого одновременно с вытяжением переднего отдела стопы вдоль ее оси осуществляют давление в сто-э°ну, противоположную смещению вывихнутых плюсневых хтей. При успешном вправлении вывиха плюсневых костей обычно ясно слышен щелчок и исчезает видимая деформация. Основными моментами вправления тыльно-наружного вы- £ является постепенное вытяжение переднего отдела стопы вдоль ее оси и одновременное отведение и подошвенное сги- *ие, а затем приведение и разгибание стопы. Несколько 1ая методика вправления изолированных вывихов плюсне- вых костей - в основном I, реже V. Тягой по длине за один из этих пальцев с противотягой за голеностопный сустав устраняют смещение плюсневых костей по длине; одновременно производят давление в противоположную смещению вывихнутых костей сторону. При отсутствии эффекта или неполном устранении вывиха оснований плюсневых костей попытку ручного вправления повторяют. Приводим пример успешного вправления полного перело-мовывиха в суставе Лисфранка консервативным методом. Больной П., 39 лет, ему во время работы на правую стопу упала стрела экскаватора. Травмирующая сила была направлена на внутренний край стопы - на область основания большого пальца. При осмотре правой стопы: резкий отек тыла стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава, обширная гематома в среднем отделе стопы; передний отдел стопы смещен кнаружи, слегка опущен; у внутреннего и наружного краев выпячивание костной плотности; по тылу стопы в поперечном направлении прощупывается плотный валик; свод стопы уплощен; укорочение стопы на 2 см; поперечный отдел стопы на уровне проксимальных головок плюсневых костей увеличен на 5 см. На рентгенограмме (рис. 5.4,а): полный вывих всех плюсневых костей кнаружи с переломом основания II плюсневой, промежуточной клиновидной костей, отрыв костной ткани от кубовидной кости. Через 2 ч после травмы под внутрикостной анестезией (60 мл 0,5 % раствора новокаина) произведена ручная репозиция тягой по длине за передний отдел стопы с противотягой за голеностопный сустав с одновременным давлением на наружный отдел стопы в сторону, противоположную смещению. Вывих устранен. Наложен гипсовый «сапожок» в положении легкой супинации и приведения переднего отдела стопы с вмонтированным металлическим супинатором нашей конструкции (рис. 5.4,б,в). Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляли в течение 3 мес. После снятия гипсовой повязки проводили лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Через 2 года на контрольной рентгенограмме вывих полностью устранен (рис. 5.4,г), больной жалоб не предъявляет, ходит в обычной обуви, стопы симметричны. Полное анатомическое вправление вывиха и восстановление конгруэнтности сустава консервативным способом возможны, если отсутствует интерпозиция мягких тканей между суставными поверхностями костей, участвующих в образовании сустава Лисфранка. Однако закрытое вправление вывиха в суставе не всегда дает желаемый результат. Чаще всего это имеет место при сложных переломовывихах в суставе Лисфранка, особенно при комбинированных и дивергирующих с множественными переломами плюсневых костей и большим смещением отломков. В наших наблюдениях по этой причине 68 из 98 перело-мовывихов плюсневых костей пришлось вправлять открытым  Рис- 5.4. Полный наружный переломовывих в суставе Лисфранка на правой стопе у больного П. - рентгенограммы до вправления; б - вмонтирование в гипсовую повязку специального металлического супинатора.  Рис. 5.4. Продолжение. в - гипсовый «сапожок» с вмонтированным металлическим супинатором; г - рентгенограммы через 2 года: вывих полностью устранен. способом. К оперативному лечению прибегали в тех случаях, когда после повторной попытки закрытого вправления пере-ломовывиха не удавалось устранить смещение плюсневых костей или когда вправление вывиха было неполным. Оператив му лечению подлежали также больные, у которых хотя 5 их в суставе Лисфранка и был устранен, но репозиции Устных отломков достичь не удалось. Это наблюдалось в тех лучаях, когда вывиху сопутствовали множественные перело-j костей переднего и среднего отделов стопы, нередко ин-терпозиция передней болыыеберцовой мышцы, разрыв связок, что усугублялось сложностью строения самого сустава Лис-франка и его кривизной. Наиболее трудными для открытого вправления являются ливергирующие переломовывихи в суставе. Открытое вправление таких переломовывихов осуществляют по методике Черкес-Заде. На тыльной поверхности стопы параллельно первому межплюсневому промежутку делают кожный разрез длиной 8-10 см. Рассекают послойно мягкие ткани, отводят кнаружи сухожилие длинного разгибателя большого пальца и обнажают область «ключа» Лисфранка (обычно связка оказывается разорванной), освобождают ее от сгустков крови и поврежденных связок. Вправление производят в три этапа. На первом этапе вправляют I плюсневую кость с медиальной клиновидной (которые обычно смещаются кнутри, кзади и к тылу) путем тяги за большой палец по длине с противотягой за голеностопный сустав. Вправленные кости фиксируют спицей Киршнера, подводя ее с внутренней стороны от основания I плюсневой кости под углом 35-40° к головке таранной кости (эта спица должна пройти через I плюсневую, медиальную клиновидную, ладьевидную кости и головку таранной кости). На втором этапе производят вправление остальных 4 плюсневых костей (обычно вывихнутых кнаружи и к тылу) путем тяги за II, III, IV и V пальцы по длине с противотягой за голеностопный сустав. Таким образом устраняют смещение по длине. Затем из того же разреза проводят однозубый крючок к основанию II плюсневой кости и осуществляют тягу в сторону, противоположную смещению вывихнутых костей, с одновременным давлением кнутри на наружную сторону стопы. Указанным приемом полностью устраняют наружно-тыльное смещение плюсневых костей. Поскольку HI III, ГУ и V плюсневые кости у основания плотно соединены между собой связками, вправление происходит единым блоком. На третьем этапе кости (после вправления) фиксируют Другой спицей Киршнера, проведенной через основание V плюсневой кости под углом 50-70° к широкой части основа-ия V плюсневой, латеральной клиновидной и через весь поперечник ладьевидной кости, и выводят затем через кожу. грвая и вторая спицы должны перекрещиваться. Третью спицу проводят параллельно второй с наружной стороны под же углом, но дистальнее ее. Она проходит через диафиз V, основания IV, III и II плюсневых костей, медиальную клиновидную кость и выходит наружу. Таким образом вместо поврежденного «ключа» Лисфранка создается замок препятствующий смещению вправленных плюсневых костей. При необходимости направление спиц изменяют, а число увеличивают, при открытых переломовывихах производят первичную хирургическую обработку ран стопы. Кости после вправления переломовывихов, особенно сложных, должны быть хорошо фиксированы во избежание вторичного смещения плюсневых костей. Поэтому после трансартикулярной фиксации сустава спицами в таких случаях дополнительно накладывают гипсовую повязку типа «сапожок» в положении легкой супинации и приведения, что способствует сближению разорванных связок с местами их прикрепления и ускоряет заживление. Через 6 нед спицы удаляют и меняют гипсовую повязку. Общая длительность гипсовой иммобилизации 2,5- 3 мес. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, рекомендуют в течение 6-8 мес пользоваться ортопедическими стельками-супинаторами. В последние годы некоторые хирурги применяют при повреждении сустава Лисфранка компрессионно-дистракцион-ные аппараты. Наш опыт лечения свежих повреждений пред-плюсне-плюсневого сустава свидетельствует о необходимости по возможности воздерживаться от применения дистракци-онных аппаратов для вправления вывиха плюсневых костей и восстановления правильного соотношения костей, образующих сустав Лисфранка. К этому выводу мы пришли после того, как убедились, что причиной невозможности консервативного вправления вывихов плюсневых костей в суставе Лисфранка в большинстве случаев является интерпозиция мышц и разорванных связок, устранить которую можно только с помощью аппарата наружной фиксации или открытым путем. Однако применение дистракционных аппаратов при наличии интерпозиции мягких тканей в суставе Лисфранка в ряде случаев приводит к частичному (неполному) вправлению вывиха плюсневых костей. Попытка полного вправления с использованием чрезмерных усилий спиц с упорными площадками может привести к дополнительной травме - подвывиху неповрежденных плюсневых и предплюсневых костей. В таких случаях следует отдавать предпочтение открытому вправлению вывиха плюсневых костей с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера, проведенными в разных направлениях. Приводим клинические наблюдения успешного лечения переломовывихов в суставе Лисфранка аппаратами наружной чрескостной фиксации. 106  Рис. 5.5. Оскольчатый перелом основания I плюсневой кости с вывихом в суставе Лисфранка на левой стопе у больного Е. (рентгенограммы). ~ До вправления переломовывиха; 6 - после наложения аппарата наружной  Рис. 5.5. Продолжение, в - после лечения. Больной Е. поступил в травматологическое отделение Московской больницы № 54 (база ЦИТО) 05.07.88 г. Диагноз: переломовы-вих I плюсневой кости в суставе Лисфранка (рис. 5.5,а). Травму получил в результате падения тяжести на передний отдел левой стопы. Наложен аппарат наружной чрескостной фиксации нашей конструкции (рис. 5.5,6). После снятия аппарата (через 45 дней) проводили массаж, лечебную физкультуру, ванны. Больной осмотрен через 6 мес: жалоб нет, ходит в обычной обуви, работает на прежней работе. На контрольной рентгенограмме вывих в суставе Лисфранка устранен, перелом сросся (рис. 5.5,в). Больная В., 25 лет, поступила 01.11.85 г. в травматологическое отделение Московской больницы № 15. Диагноз: застарелый перело-мовывих правой стопы в суставе Лисфранка (рис. 5.6,а). Травму получила в результате падения на лестнице. Лечилась по месту жительства гипсовой повязкой с диагнозом «растяжение связок стопы». После снятия гипсовой повязки обнаружена деформация среднего отдела стопы, которая, быстро прогрессируя, делала невозможным ношение обычной обуви. При ходьбе появились боль и хромота. Решено провести двухэтапное оперативное лечение по разработанной в клинике ЦИТО методике. 15.11.85 г. выполнен первый этап: наложен аппарат наружной чрескостной фиксации нашей конструкции (рис. 5.6,6). Деформация и вывих плюсневых костей устранены (рис. 5.о,в/-25.11.85 г. произведен второй этап - частичный артродез сустава Лисфранка. Через 3 года: жалоб нет, больная ходит в обычной обуви, не хромая, занимается спортом.  5.6. Застарелый переломовывих в суставе Лисфранка кнаружи и тылу на правой стопе у больной В. (рентгенограммы). ~ при поступлении (прямой и боковой снимки); б - после наложения аппа-га наружной фиксации.  Рис. 5.6. Продолжение, в - после лечения. 5.5. Вывихи фаланг пальцев стопы Вывихи фаланг пальцев стопы - относительно редкое повреждение опорно-двигательного аппарата. Исход травмы в большой степени зависит от своевременной диагностики и лечения. Различают два вида вывиха: в межфаланговом и в плюснефаланговом суставах. Механизм указанных повреждений в большинстве случаев непрямой (падение с высоты на разогнутую стопу, удар стопой о твердый предмет). Направление смещения при вывихе - к тылу, к подошве и в сторону. Диагностика вывихов пальцев основывается на анамнезе, характерной деформации и положении пальца, его укорочении, ограничении функции, пружинящей неподвижности, а также на данных рентгенографии. У наших больных на первом месте по частоте оказались вывихи фаланг I пальца, преимущественно дистальной фаланги, чему способствует большая свобода движений в этом суставе и значительная функциональная нагрузка на I палец. Второе место по частоте занимают вывихи фаланг IV пальца. Случаи вывихов средних пальцев более редки, что можно объяснить их защищенностью благодаря центральному положению-Чаще наблюдаются вывихи фаланг пальцев к тылу и в сторону (рис. 5.7). Вывихи в подошвенную сторону крайне редки, по-видимому, благодаря мощному связочно-сумочному аппарату подошвенной области. ПО  Ряс. 5.7. Виды вывихов фаланг пальцев стопы. а - вывих проксимальной фаланги 1 пальца к тылу; б - вывих дистальной фаланги к тылу; в - вывих дистальной фаланги I пальца кнаружи; г - вывих проксимальной фаланги II пальца кнаружи. Лечение. Вправлять вывих пальца следует по возможности до появления отека мягких тканей. При развившемся отеке шансы на успех вправления уменьшаются, особенно при вывихах средней фаланги в подошвенную сторону и вывихах в проксимальном межфаланговом суставе. Лечение закрытых вывихов фаланг пальцев стопы осуществляется в основном в амбулаторных условиях, в том числе в травматологических пунктах. Здесь оказывают полный объем помощи, проводят дальнейшее наблюдение и лечение до восстановления опорной функции поврежденной части стопы и выписки больного на работу. При закрытых вывихах фаланг пальцев стопы мы придерживаемся следующей лечебной тактики. После обработки поврежденного пальца спиртовым раствором йода осуществляют местную анестезию 10 мл 1 % раствора новокаина, вводя его в область вывиха пальца и дистальной фаланги. При трудно-вправимых вывихах проводят через дистальную фалангу тонкую спицу, фиксируют ее в маленькой дуге или используют цапку нашей конструкции; это безопасная и несложная процедура. 1алее врач производит тягу по длине за поврежденный палец; [Ротивотягу за голеностопный сустав осуществляет помощник, затем, не ослабляя тяги рукой по длине, большим пальцем дру-°и руки приступает к вправлению вывиха путем надавливания |а основание смещенной фаланги в сторону, противоположную аеЩению. После вправления осторожно проверяют сгибатель-НЬ1е и разгибательные движения в пальце и накладывают лейкопластырную повязку, делают контрольную рентгенографию, с помощью указанных приемов нам удалось вправить вывих двух недельной давности. В отдельных случаях прибегают к трансар-тикулярному проведению спиц. Затем поврежденную фалангу бинтуют лейкопластырем в несколько слоев - этого достаточно для иммобилизации. На 2-3-й день повязку, если она ослабла вновь укрепляют лейкопластырем. Пластырь дает возможность пострадавшему с первых дней после травмы выполнять активные движения в суставах поврежденного пальца, что благоприятно влияет на его функции. При множественных вывихах фаланг пальцев стопы в сочетании с переломами иммобилизацию производят гипсовой повязкой типа «ботинка». Сроки иммобилизации в зависимости от числа вывихнутых пальцев составляют 1-3 нед. Трудоспособность пострадавших восстанавливается через 3-4 нед. Приводим наблюдение. Больной Е., 40 лет, оступился и ударился пальцами правой стопы о камень, почувствовал резкую боль в I и II пальцах. В тот же день обратился на травматологический пункт больницы № 33, где на основании клинических и рентгенологических данных у него диагностирован тыльный вывих проксимальных фаланг I и II пальцев правой стопы в плюснефаланговом суставе (рис. 5.8,а). Под местной анестезией 1 % раствором новокаина произведено вправление вывихов, наложена лейкопластырная повязка; через 2 нед после ее снятия назначены лечебная физкультура, массаж, ванночки. Больной осмотрен через 6 мес: жалоб нет, на контрольной рентгенограмме (рис. 5.8,6) соотношение костей, образующих первый и второй плюснефа-ланговые суставы, правильное, походка нормальная. Несвежие и застарелые вывихи пальцев следует лечить оперативным способом. При проведении операции в сроки 2-3 нед после травмы возможно восстановление удовлетворительного объема движений в плюснефаланговом суставе и переката стопы при ходьбе. При более длительных сроках после травмы даже открытое вправление не всегда дает благоприятные результаты. В таких случаях рекомендуется резекция основания проксимальной фаланги с последующим скелетным вытяжением шиной нашей конструкции для исправления контрагированных мягких тканей, создания необходимого диастаза между резецированной частью основания фаланги и головкой плюсневой кости и правильного положения пальца. В одном случае мы наблюдали привычный вывих II пальца стопы. При этом вывихнутый палец легко вправлялся и так же легко выводился в состояние вывиха, причем без боли. От операции больной отказался, так как вывих не причинял боли и работа больного не связана с длительной нагрузкой на ноги. Подводя итог, хотим подчеркнуть, что основным методом лечения закрытых вывихов фаланг пальцев стопы является  Рис. 5.8. Вывих проксимальной фаланги I пальца правой стопы у больного Е. (рентгенограммы). а - до вправления вывиха; б - после вправления вывиха. консервативный: после вправления вывиха лечение лейко-пластырной повязкой дает благоприятные анатомические функциональные результаты. Всем больным с неудавшейся попыткой закрытого вправления и с застарелыми вывихами фаланг пальцев стопы показано оперативное лечение. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям