Учебник по лечебной физической культуре написан применительно к программе подготовки инструкторов (методистов) по лечебной физической культуре для медицинской службы гражданской обороны СССР.
|
|
Скачать 7.34 Mb.
|
| Глава XIV ^ Клинико-физиологические обоснования К числу заболеваний почек и мочевыводящих путей, при которых показано применение лечебной физической культуры, относятся нефрит, пиелит, нефроз и мочекаменная болезнь. Эти заболевания могут проявляться в нарушении количества или состава мочи, выводимой почками за сутки; в ухудшении способности к фильтрации, разведению и концентрации плотных составных частей мочи; в появлении почечных отеков, в повышении артериального давления с вовлечением в процесс сосудистой системы. Нарушения количества выделяемой мочи могут быть трех видов: олигурия - уменьшение суточного количества выделяемой мочи по сравнению с нормой, полиурия - увеличение суточного отделения мочи и анурия - полное прекращение (различной длительности) мочеотделения. Изменение состава мочи может быть очень разнообразным. Выведение белка с мочой (альбуминурия) наблюдается при многих заболеваниях почек, а также при временной функциональной недостаточности почек у здоровых людей. Выделение большого количества белка с мочой приводит к значительным его потерям организмом. Белок может выпадать в форме особых образований - цилиндров, содержащих клетки эпителия канальцев, эритроциты, лейкоциты. Выделение с мочой выщелоченных эритроцитов наблюдается при поражении почек, свежих - при поражении мочевыводящих путей. Небольшое количество эритроцитов находят только при микроскопическом исследовании; если же их выделяется много, моча приобретает красно-бурую окраску (гематурия). Развитие почечных отеков происходит в силу повышения проницаемости капилляров, падения коллоидно-осмотического давления плазмы крови, задержки воды и натрия в организме. Почечные отеки локализуются в местах, снабженных рыхлой соединительной тканью (веки, кожа живота и спины и другие области). При задержке веществ, подлежащих выведению с мочой, в организме скапливаются азотистые шлаки. В таких случаях может развиться уремия - самоотравление организма токсическими веществами азотистой природы. Уремия проявляется глубоким и частым дыханием, рвотой, спутанностью сознания, нарушением деятельности сердца. Почечная гипертония проявляется стойким повышением артериального давления до высоких цифр вследствие образования в организме особого прессорного вещества - гипертензина. Нефрит - воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков. Острый нефрит возникает чаще всего после инфекционных заболеваний: ангины, гриппа, скарлатины и др. При остром диффузном нефрите больные жалуются на головные боли, боли в пояснице, слабость, одышку. В моче появляются эритроциты и белок. Количество мочи уменьшается. Иногда наблюдается анурия. Появляются отеки, повышается артериальное давление. Лечение: постельный режим, диета с ограничением поваренной соли и жидкости, гормональная терапия, сердечные средства. Хронический нефрит - следствие неизлеченного острого нефрита. При обострениях хронического нефрита симптомы те же, что и при остром нефрите. В периоды ремиссий наблюдаются преимущественно или почечные симптомы (альбуминурия, отеки и др.), или гипертонические. Лечение: устранение очагов хронической инфекции, диета, богатая белками и витаминами, жесткий гигиенический режим. Пиелит - инфекционной природы воспалительное заболевание почечных лоханок. При остром течении проявляется повышенной температурой (нередко с ознобом), болями в пояснице. Моча мутная, с большим количеством лейкоцитов. Хронический пиелит, может протекать без выраженных симптомов, проявляясь субфебрильной температурой, чувством разбитости. Диагноз ставится на основании урологического исследования. Лечение: постельный режим, диета, обильное питье, противомикробные средства, антибиотики. Нефроз - заболевание, проявляющееся дегенеративными поражениями преимущественно почечных канальцев, при интоксикации организма, тяжелых инфекциях и сепсисе, переливании несовместимой группы крови и при других неблагоприятных воздействиях. При нефрозе уменьшается выделение мочи (вплоть до анурии), появляется белок в моче, возникают отеки. Для выраженной почечной недостаточности характерны рвота, резкая слабость. Лечение: строгая, высококалорийная диета с ограничением белка и поваренной соли; при выраженной почечной недостаточности - обменные переливания крови; при тяжелых состояниях - удаление азотистых шлаков аппаратом «искусственная почка». ^ развивается при нарушении обменных процессов (в основном минерального) с образованием камней в почечных лоханках или мочеточниках. Образованию камней способствуют питьевая вода с большим содержанием солей, пища, богатая камнеобразующими веществами, витаминная недостаточность, травмы почек, переломы костей, длительный постельный режим в связи с заболеваниями. Почечнокаменная болезнь сопровождается болями в пояснице и приступами сильных болей, иррадиирующих в пах, так называемыми почечными коликами. Боли обычно бывают вызваны ущемлением камня в мочеточнике и усиливаются при движении. Во время и после почечных колик наблюдается гематурия. Камень может закупорить мочеточник и препятствовать оттоку мочи. При приступе почечной колики применяются противоспазматические и наркотические средства, согревание грелками или в горячей ванне, покой; в межприступный период - диета, активный двигательный режим с применением специальной гимнастики, способствующей низведению камня, обильное питье. Если консервативное лечение малоэффективно, необходимо оперативное вмешательство. ^ Длительный постельный режим при острой форме заболеваний и ограничение двигательной активности при хронической форме пиелита обусловливают необходимость использования тонизирующего воздействия физических упражнений. Особенно существенна стимуляция моторно-висцеральных рефлексов. В частности, повышая обмен веществ, физические упражнения активизируют выделительные процессы. При небольших мышечных нагрузках увеличивается почечный кровоток и образование мочи почками, при средней и большой физической нагрузке кровоснабжение почек и мочеобразование уменьшаются, а выведение из организма мочевины, аммиака, молочной кислоты и других продуктов обмена увеличивается, концентрация их в моче возрастает. При остром пиелите лечебная физическая культура назначается после снижения высокой температуры до субфебрильной. Перевод с режима на режим осуществляется в сжатые сроки по мере улучшения состояния больного. При остром нефрите или нефрозе лечебная физическая культура назначается после того, как существенно улучшатся функция почек и общее состояние больного и резко уменьшатся отеки. Занятия проводятся по методике, используемой при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В занятиях с больными, находящимися на постельном режиме, упражнения сначала выполняются в исходных положениях лежа на спине и на боку, а затем - сидя. Упражнения для мелких и средних мышечных групп выполняются в медленном темпе, в сочетании с дыхательными упражнениями. Продолжительность занятия 10-12 минут. При палатном режиме в исходных положениях лежа, сидя и стоя выполняются упражнения для всех мышечных групп. Темп их медленный и средний. Продолжительность занятия 15-20 минут. При свободном режиме включаются упражнения на гимнастических снарядах, дозированная ходьба, ходьба по лестнице. Продолжительность занятия 25-30 минут. При постепенном расширении двигательного режима и увеличении дозировки физической нагрузки усиленное выведение из организма продуктов белкового обмена вызывает повышение функциональной нагрузки на почки. Достигается адаптация почек к значительной мышечной работе в условиях снижения их кровоснабжения. При хронических заболеваниях почек лечебная физическая культура применяется преимущественно в период санаторного лечения. Использование лечебной и утренней гимнастики, дозированной ходьбы, игр и некоторых элементов спорта способствует формированию стойких компенсаций и приспособлению деятельности всех вегетативных органов к неполноценной функции почек. При мочекаменной болезни специальные физические упражнения могут содействовать низведению камня за счет создаваемых колебаний внутрибрюшного давления и емкости брюшной полости, стимуляции перистальтики мочеточника, сотрясений органов брюшной полости и их перемещений в различных направлениях и некоторого растягивания мочеточников. Основной формой занятий является лечебная гимнастика, которая проводится индивидуально или в группах по 2-3 человека. Продолжительность занятий 20-40 минут. Специальные упражнения чередуются с дыхательными и упражнениями общего воздействия. Особенности методики состоят в частой смене исходных положений (стоя, сидя, лежа на спине, на животе, на боку, упор стоя на коленях, стоя на коленях), применении большого числа упражнений для мышц брюшного пресса, прыжков, подскоков, соскоков. Кроме лечебной гимнастики рекомендуется многократно на протяжении дня самостоятельно выполнять хорошо усвоенные специальные упражнения, а также утреннюю гигиеническую гимнастику, включая в нее 2-3 специальных упражнения; лечебную ходьбу - обычную, с ускорениями, по лестнице, с соскоками со ступенек. Необходимо тщательно индивидуализировать физиологическую нагрузку, темп, ритм и характер упражнений в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, возраста, пола, физической подготовленности больных и клинических данных. Общая физиологическая нагрузка при отсутствии противопоказаний должна быть достаточно большой. Показанием к назначению лечебной гимнастики является наличие камня в любом из отделов мочеточника, если, судя по форме и размерам, возможно его выведение естественным путем (наибольший размер в поперечнике до 1 см). Противопоказанием является обострение мочекаменной болезни, сопровождающееся повышением температуры и резкими болями, общая почечная недостаточность, недостаточность сердечно-сосудистой системы. Лечебную физическую культуру необходимо сочетать с катетеризацией и введением в мочеточник лекарственных веществ (масла, глицерина, новокаина) с целью сделать камень более скользким или с целью возбуждения перистальтики и ослабления рефлекторного спазма стенок мочеточника. Лечебная физическая культура должна применяться на фоне приема мочегонных средств и большого количества жидкости. ^ 1. Ходьба обычная; чередование обычной ходьбы и ходьбы с высоким подниманием коленей; ходьба на носках и на пятках; передвижение прыжками на одной ноге, меняя положение ног; ходьба с постепенным замедлением темпа и дыхательными упражнениями. 3-4 минуты. 2. И.п. - стоя, пальцы рук соединены в замок. Положить руки ладонями на голову. Поднимаясь на носки, поднять руки вверх ладонями кверху, потянуться - вдох, и.п. - выдох. 4-5 раз. 3. И.п. - стоя, руки на пояс. Три пружинящих приседа, колени врозь - выдох, и.п. - вдох. 6-7 раз. 4. И.п. - стоя ноги врозь. Три пружинящих наклона вперед, доставая концами пальцев последовательно правый носок, пол перед собой и левый носок. 6-7 раз. 5. И.п. - стоя, руки к плечам, голова опущена. Руки назад в стороны ладонями вперед, поднять голову и прогнуться в грудной части позвоночника - вдох, и.п. – выдох. 5-6 раз. 6. И.п. - основная стойка. Упор присев, поочередно ноги назад в упор лежа, поднять таз, не смещая рук и ног, опуская таз, - упор лежа, прогнуться в пояснице, коснувшись тазом пола; и.п. 6-7 раз. 7. И.п. - стоя ноги врозь, руки на пояс. Углубленное дыхание с расслаблением мышц рук и шеи на выдохе. 4-6 раз. 8. И.п. - лежа на спине. Поочередные кругообразные движения прямыми ногами с возможно большей амплитудой. По 6-8 кругов каждой ногой. 9. И.п. - то же. Имитация езды на велосипеде. 15-20 раз. Дыхание произвольное. 10. И.п. - то же. Дыхание диафрагмального типа, втягивая живот на выдохе. 5-6 раз. 11. И.п. - то же. Поочередное поднимание прямой ноги с последующим опусканием в разноименную сторону, поворачивая одновременно таз, - выдох, и. п. - вдох. По 5-6 раз каждой ногой. 12. И.п. - упор лежа. Переход в упор стоя на коленях и в сед на пятках, не смещая рук,- выдох, и.п. - вдох. 6-7 раз. 13. И.п. - то же. Поочередное поднимание прямой ноги назад. По 6-7 раз каждой ногой. 14. И.п. - упор стоя на коленях. Поочередное поднимание прямой ноги вверх с последующим подтягиванием колена в сторону разноименной кисти. По 6-8 раз каждой ногой. 15. И.п. - лежа на спине, руки в стороны. Поднять согнутые в коленях ноги (до прямого угла между бедром и туловищем), коснуться ногами пола справа и слева (поворачивая одновременно таз) - выдох, и.п. - вдох. 5-6 раз. 16. И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги широко разведены. Переход в положение сидя с доставанием обеими руками поочередно правого в левого носка. 5-6 раз. 17. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты, ступни на полу. Углубленное дыхание диафрагмального типа. 7-8 раз. 18. И.п. - стоя, руки вперед - в стороны ладонями вниз. Махом правой ноги влево достать носком левую кисть, то же другой ногой. По 4-6 раз каждой ногой. 19. И.п. - стоя, руки на пояс. Прыжки на месте с акцентом (высоким подскоком) на каждом четвертом прыжке. 16-20 прыжков с последующим переходом на ходьбу на месте. 20. И.п. - основная стойка. 8 шагов вперед, 8 прыжков на месте на левой, 8 шагов вперед, 8 прыжков на месте на правой, переход на ходьбу, сочетая шаги с дыханием: на 3 шага - вдох, на 4 шага - выдох (ходьба - 1 минута). 21. И.п. - стоя ноги врозь. Руки в стороны - назад ладонями вперед - вдох; наклон вперед с расслаблением мышц шеи, рук, туловища - выдох. 5-6 раз. Глава XV ^ Общие данные Первым Всесоюзным съездом ревматологов в 1971 году принято деление заболеваний суставов на воспалительные (артриты), дегенеративные (артрозы) и особые формы. Артриты и артрозы могут быть как первичными заболеваниями, так и вторичными проявлениями заболеваний других систем органов или следствием повреждений суставов. ^ относятся: - инфекционные специфические артриты (стрептококковые, стафилококковые, после кишечных инфекций, послетифозные, туберкулезные, гоноройные, после детских инфекций и др.); - инфекционные неспецифические артриты (ревматические и ревматоидные); - анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). ^ наблюдаются при: - сывороточной и лекарственной болезнях и при других аллергических заболеваниях; - эндокринных заболеваниях (диабете, тиреотоксикозе и др.); - некоторых заболеваниях крови (гемофилии и др.); - некоторых заболеваниях обмена веществ и авитаминозах, в частности при подагре и цинге; - интоксикациях и отравлениях. К первичным артрозам относятся: - деформирующий остеоартроз; - межпозвонковый остеохондроз; - деформирующий спондилез и спондилоартроз. ^ могут сопутствовать: - травмам, артритам, врожденным аномалиям развития; - заболеваниям обмена веществ (ожирению, подагре и др.); - заболеваниям эндокринной системы (в частности, при климактерических явлениях); - заболеваниям нервной системы (невритам, параличам и др.). Могут они наблюдаться также при хронических интоксикациях и профессиональных заболеваниях. ^ При инфекционных специфических артритах воспалительные изменения вначале возникают в большинстве случаев в синовиальной оболочке. Затем процесс может перейти на капсулу и окружающие сустав (периартикулярные) ткани. Воспаление сопровождается усиленным выделением синовиальной жидкости (синовиитом). Происходящий при этом выпот в сустав растягивает и пропитывает сумку, а нередко и периартикулярные ткани. В последующем разрастающиеся ворсинки синовиальной оболочки покрывают суставные хрящи, частично прорастая в их толщу. На месте образовавшихся дефектов формируются рубцы. Капсула сустава и периартикулярные ткани спаиваются друг с другом. При прогрессировании этих процессов полость сустава зарастает и формируется фиброзный или костный анкилоз. Реже наблюдается нагноение (эмпиема) сустава. В случае расплавления отдельных участков синовиальной оболочки и сумки сустава гной попадает в прилегающие ткани. Развивается панартрит. При этом, как правило, необходимо оперативное вмешательство в виде вскрытия сустава (артротомии), опиливания суставных концов (резекции) при значительной их деструкции или внутрисуставных иссечений (некрэктомии) частично разрушенных суставных поверхностей. Если очаг артрита (туберкулезный, остеомиелитический) расположен близко к суставной поверхности и есть опасность прорыва его в сустав, показаны внесуставные иссечения пораженного участка кости. При упорных, не поддающихся консервативному лечению, синовиитах иссекают синовиальные оболочки (синовэктомия). Особенно опасны по своим последствиям гнойные артриты, остро развивающиеся в результате непосредственного проникновения в сустав стрептококка. Наиболее часто они поражают коленный сустав. В случае безуспешного применения при этих артритах антибиотиков прибегают к оперативному лечению. Значительная часть инфекционных специфических артритов (дизентерийные, бруцеллезные, скарлатинозные и др.) развивается под влиянием попадающих в сустав продуктов жизнедеятельности бактерий - токсинов. Большинство этих артритов протекает в форме синовиитов, реже в форме артралгий, т.е. болей в суставе без выраженных воспалительных явлений. В процесс, как правило, вовлекаются периартикулярные ткани. Туберкулезные артриты чаще всего носят токсикоаллергический характер. Значительно реже они развиваются под влиянием туберкулезных палочек, занесенных с кровью (гематогенным путем) из легких, лимфатических желез, кишечника. В первом случае наблюдается длительно протекающая синовиальная форма туберкулезного артрита, во втором, как правило, развивается костная форма артрита, завершающаяся частичным разрушением суставных концов. При вовлечении в процесс костей применяется оперативное лечение. ^ протекают обычно с поражением многих суставов, т.е. как полиартриты. Общепризнанной является их инфекционная природа, хотя до сего времени не удалось выявить возбудителей этих заболеваний. В клинической картине ревматических полиартритов поражение суставов чаще всего сочетается с патологическими изменениями в сердечно-сосудистой, нервно-мышечной и других системах организма. При ревматоидных артритах поражения суставов доминируют среди других проявлений заболевания. Наиболее вероятной причиной развития ревматоидных артритов являются очаги хронической инфекции в организме. Ревматические и ревматоидные полиартриты могут протекать остро и подостро. Воспалительные изменения при ревматическом артрите могут быстро и бесследно пройти. Течение ревматоидных артритов чаще переходит в хроническое. В завершающем периоде обе формы заболевания могут протекать как хронические анкилозирующие полиартриты. ^ (болезнь Бехтерева) - специфически протекающий артрит, поражающий межпозвонковые суставы и диски. Он развивается исподволь после перенесенного тяжелого гриппа, гонореи и других инфекционных заболеваний и реже при хроническом ревматизме. Течение его длительное, оно может продолжаться десятки лет. Воспаление носит продуктивный характер. Процесс завершается анкилозированием позвоночника на большем или меньшем протяжении. В большинстве случаев одновременно появляется постепенно прогрессирующая деформация, захватывающая сначала грудной, а затем шейный и поясничный отделы позвоночника. Наиболее тяжелые формы заболевания сочетаются с анкилозированием крупных суставов нижних и реже верхних конеч остей. Вторичные артриты имеют свои особенности течения. При сывороточной и лекарственной болезнях, при других аллергических заболеваниях, при интоксикациях артриты протекают преимущественно в форме синовиитов. ^ процесс в суставе начинается с отложения в поверхностных слоях суставных хрящей игольчатых кристаллов мочекислого натрия. Суставные поверхности становятся шероховатыми. Развивается реактивный синовиит. Отдельные участки суставного хряща подвергаются рассасыванию. Часть кристаллов откладывается в периартикулярных тканях, вызывая их воспаление, сопровождающееся повышением местной температуры, покраснением, припухлостью и болями. В последующем реактивный синовиит переходит в продуктивное воспаление. В отдельных случаях возможен анкилоз. При остром приступе подагры чаще всего поражается плюснефаланговое сочленение большого пальца, при хроническом течении в процесс вовлекаются суставы кистей и пальцев рук и реже более крупные суставы конечностей и суставы позвоночника. ^ наблюдаются экссудативно-геморрагические выпоты или гемартрозы. При диабете, заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе) и других проявлениях эндокринной патологии артриты чаще протекают по продуктивному типу и реже по экссудативному. В комплексном лечении артритов применяется медикаментозная терапия (антибиотики, противотуберкулезные, эндокринные, витаминные и другие препараты), диетотерапия (особенно при артритах обменной этиологии), лечение положением и фиксирующими повязками, физиотерапия и бальнеотерапия (грязелечение, сероводородные, серные, радоновые и другие ванны), оперативное лечение. Обязательной составной частью этого комплекса является лечебная физическая культура. Физические упражнения воздействуют в первую очередь на болезненные процессы, протекающие в пораженных суставах. Их влияние может проявляться в ускорении рассасывания выпота и в более быстром обратном развитии пролиферативных изменений. Этому способствует связанное с движениями улучшение местного кровообращения и биохимических процессов в тканях. Очень существенно также приспособление структур измененных тканей суставов к требованиям, предъявляемым восстанавливающейся функцией. Незначительно выражено стимулирующее воздействие упражнений на регенеративные процессы, поскольку полноценность регенерации возможна только в случаях гибели поверхностных слоев суставного хряща и синовиальной оболочки. Обратное развитие атрофических изменений происходит очень медленно как в мышцах, осуществляющих движения в пораженном суставе, так и в костных суставных концах. Общее оздоровительное воздействие физических упражнений проявляется при значительных мышечных нагрузках в активизации обмена веществ и в ускоренном выведении из организма токсических продуктов. Компенсации формируются в первую очередь для замещения двигательных нарушений. Например, при анкилозирующем спондилоартрите неподвижность в грудном отделе позвоночника компенсируется за счет увеличения амплитуды движений в поясничном и шейном его отделах и в тазобедренных суставах. Компенсации необходимо сочетать с самыми различными трудовыми и бытовыми движениями. При артритах длительное время не восстанавливается сила и координация мышц, выполняющих движения в пораженном суставе. Сформировавшиеся временные компенсации часто мешают восстановлению нормального механизма движений. Физические упражнения, применяемые в целях нормализации двигательной функции, могут обеспечивать: - разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций; - восстановление силы мышц и координации движений; - восстановление бытовых и локомоторных движений. Они, в частности, могут восстанавливать динамическую и статическую выносливость мышц, для чего их следует выполнять многократно в течение дня, в различных формах, с возрастающими нагрузками. Для артритов характерно снижение интенсивности и извращение как соматических, так и вегетативных функций. Влияние физических упражнений проявляется в активизации всех нервных процессов, стимуляции деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмена веществ и органов выделения, а также в установлении более высокого уровня координации соматических и вегетативных функций. Систематические занятия физическими упражнениями содействуют нормализации реактивности, повышению неспецифической устойчивости и десенсибилизации организма, что очень существенно для профилактики рецидивов. Следует подчеркнуть важность благоприятного воздействия упражнений на эмоциональную сферу больного. Артрозы - заболевания, протекающие с дегенеративными изменениями в тканях сустава, прежде всего в суставных хрящах. При нормальной двигательной деятельности гладкая хрящевая поверхность суставных концов костей обеспечивает их полноценное взаимоскольжение. Процессы физиологической регенерации постоянно возмещают поверхностный слой основного вещества хряща, стирающийся при движениях или в результате заболевания или травмы. Если эти процессы несовершенны, то появляется шероховатость хряща, затрудняющая свободное скольжение суставных концов. Хрящевые пластинки, расположенные несколько глубже, стираясь, не восстанавливаются. На хряще появляются трещины. В участках гибели хряща на суставных поверхностях образуются костные «гребни», а по краям вырастают «губы» с выстоящими острыми шипами. Суставные головки уменьшаются в высоту и увеличиваются в ширину. В костных суставных концах появляются очаги рассасывания, образуются полости (кисты). В синовиальной оболочке, в сумке сустава, а также в периартикулярных тканях развиваются реактивные изменения. Появляются боли и ограничения подвижности в суставах. В отдельных случаях наблюдается синовиит. При прогрессировании заболевания формируются изменения в суставных концах костей. Они могут протекать с разрастанием костной ткани по гипертрофическому типу или с рассасыванием ее по атрофическому типу. Резко изменяется форма суставных поверхностей, нарушается их соответствие (конгруэнтность) друг другу. Ухудшается подвижность в суставах. Процесс может завершиться формированием анкилоза. Могут наблюдаться также подвывихи и вывихи суставов. Различные артрозы в зависимости от формы и локализации имеют существенные особенности течения. ^ начинается с дегенеративных изменений суставных хрящей. Причину заболевания установить не удается. В той или иной мере ему способствует чрезмерная нагрузка (значительно увеличившийся вес тела при развивающемся ожирении, резко возросшая нагрузка при смене характера трудовой или спортивной деятельности и т.п.). Подвержены этому заболеванию, как правило, люди 30-40 лет. В патологический процесс могут вовлекаться как крупные суставы конечностей, так и мелкие. Артрозы тазобедренного сустава часто протекают с резко выраженным расстройством функции. При их лечении нередко прибегают к различным оперативным вмешательствам (остеотомии, резекции и протезированию головки бедренной кости, артродезу, артропластике и др.). Артрозы коленного, голеностопного суставов и суставов стопы резко ухудшают опороспособность и основные локомоторные движения. Артрозы лучезапястного сустава и суставов кисти и пальцев осложняют выполнение трудовых и бытовых движений и нередко являются причиной инвалидности. ^ развивается как последствие травм суставов, перенесенных артритов, аномалии развития (например, при врожденных вывихах бедра). Спортивные артрозы возникают вследствие систематических нагрузок, значительно превышающих оптимальные, а также под влиянием многократных травм, характерных для отдельных видов спорта. В частности, это остеоартроз коленного сустава футболистов и легкоатлетов, локтевого сустава метателей, теннисистов и фехтовальщиков, лучезапястного сустава гимнастов и штангистов. Характерной особенностью большинства разновидностей вторичного остеоартроза являются выраженные деформации суставных концов при умеренных нарушениях функции и других клинических проявлениях заболевания. ^ - заболевания, протекающие с дегенеративными изменениями, поражающими межпозвонковые диски, тела позвонков и суставы позвоночника. Отдельные позвонки сочленяются между собой одновременно по типу полусуставов (межпозвонковые диски) и истинных суставов (между суставными отростками). Патологические изменения могут наступать в дисках, пограничных с ними костных участках тел позвонков и в истинных суставах. Межпозвонковые диски, обладая достаточной эластичностью, обеспечивают амортизацию нагрузки на тела позвонков и возможность незначительных движений одного позвонка по отношению к другому при сгибании, разгибании и ротации позвоночника. При межпозвонковом остеохондрозе под влиянием дегенеративных изменений эластические свойства дисков резко ухудшаются. Снижается амортизирующая роль диска и подвижность между позвонками. Дегенеративные изменения могут являться следствием старения, закономерно развиваясь после 35-40 лет, или появляться в более молодом возрасте в результате чрезмерных производственных или спортивных нагрузок, неблагоприятно действующих профессиональных поз и перенесенных заболеваний (чаще всего инфекционных). Вначале изменения ограничиваются уплощением диска и появлением в нем щелей и надрывов. В связи с ухудшением при этом эластичности диска увеличивается нагрузка на тела позвонков. В ответ на это разрастается костная ткань по краям суставных поверхностей позвонков, часто образуя острые шипы. Развивается деформирующий спондилоз. При прогрессирующих дегенеративных изменениях диска и разрывах фиброзного кольца могут появиться частичные выпадения мякотного ядра, или, иначе, грыжи диска. Заболевание, при котором одновременно развиваются межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилоз и артроз истинных суставов позвонков, называется деформирующим спондилоартрозом. Клинические проявления всех этих поражений позвоночника сходны между собой. Общими для них являются ноющие боли в пораженных отделах позвоночника как в покое, так и (особенно) во время движений. Если в процесс вовлекаются корешки спинного мозга, боли протекают по типу радикулитов и невритов (см. главу XXIX). Характерны принимаемые больными щадящие положения: несколько наклонное вперед туловище, слегка согнутые в суставах нижние конечности, дополнительная опора на руки в положении сидя и при вставании. Движения в пораженном отделе позвоночника резко ограничены. ^ сопутствующие различным заболеваниям, имеют некоторые особенности течения. При ожирении артроз чаще всего поражает коленные суставы. При подагре, как правило, наблюдается вторичный деформирующий остеоартроз, поражающий и резко нарушающий функцию суставов кисти и пальцев. Климактерический артроз у женщин обычно поражает коленные и тазобедренные суставы. При заболеваниях нервной системы, интоксикациях и профессиональных заболеваниях артрозы чаще протекают по гипертрофическо-атрофическому типу. Для них характерна стойкость изменений с тенденцией к постоянному прогрессированию. При комплексном лечении артрозов применяется физиотерапия, бальнеотерапия (грязелечение, сероводородные, серные и радоновые ванны), медикаментозная терапия (в основном обезболивающие препараты). При заболеваниях позвоночника применяется вытяжение в воде и на специальных аппаратах («сухое» вытяжение). Важным средством лечения является лечебная физическая культура. Занятия физическими упражнениями положительно влияют на разнообразные стойкие структурные изменения, происшедшие в суставе (начиная от рубцовой ткани, заместившей суставной хрящ, и кончая фиброзными спайками при анкилозе). Наибольшее воздействие проявляется в форме пришлифовывания суставных концов с частичным восстановлением их конгруэнтности. Уменьшение выраженности атрофических изменений в тканях в первую очередь может проявиться в мышцах, осуществляющих движение в пораженном суставе. Что касается воздействия физических упражнений на обмен веществ, то при соответствующих показаниях значительные мышечные нагрузки способствуют его нормализации (в частности, при артрозе, протекающем на фоне ожирения). У людей со старческим артрозом занятия физическими упражнениями вызывают значительное снижение холестерина в крови. При артрозе, появившемся в результате нарушений в системе гипофиз - кора надпочечника, систематическое применение лечебной гимнастики способствует нормализации функции этой системы. Компенсации при артрозах для замещения двигательных нарушений, следует формировать исходя из прогноза заболевания. Например, при благоприятно текущем нейродистрофическом артрозе с поражением правой руки не следует компенсировать нарушенные навыки бытового самообслуживания только за счет движений левой верхней конечности. Часть заместительных движений нужно выполнять с участием правой руки тогда в ней может уменьшиться выраженность артрогенных изменений. При нарушении движений в пораженном суставе без перспектив на их улучшение компенсации следует создавать с возможно меньшим изменением механизма привычных движений. Двигательные компенсации должны автоматизироваться в процессе бытового самообслуживания. У больных с артрозами снижена интенсивность не только соматических, но и вегетативных функций. Поэтому по механизму моторно-висцеральных рефлексов должна активизироваться деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов выделения, обмен веществ. При этом устанавливается более высокий уровень координации соматических и вегетативных функций. Следует подчеркнуть особую важность положительного воздействия упражнений на эмоциональную сферу больного. ^ В занятиях лечебной физической культурой при артритах используются разнообразные активные движения в пораженных суставах, как в облегченных исходных положениях, так и с осевой нагрузкой и с отягощениями. Широко применяются прикладно-бытовые движения и их элементы. При резко выраженной тугоподвижности в суставах и при фиброзном анкилозе назначаются пассивные движения и механотерапия. Противопоказано сочетание упражнений с насильственными редрессациями, сопровождающимися значительными болями, так как при этом развиваются болевые рефлекторные контрактуры, усугубляющие нарушение трофики в суставе. Допустимы умеренные болевые ощущения. При далеко зашедших нарушениях подвижности большое значение приобретает формирование заместительных движений. Специальные упражнения, направленные на улучшение функции пораженных суставов и укрепление атрофичной мускулатуры, чередуются в процессе занятий с общеоздоровительными упражнениями. Занятия проводятся в форме лечебной и гигиенической гимнастики под руководством методиста. Кроме того, больные могут заниматься самостоятельно по заданию. Методика лечебной физической культуры при различных формах и течении артритов имеет ряд особенностей. При остро протекающем моноартрите лечебная гимнастика назначается, когда резко выражено уменьшение местных проявлений воспаления и значительно улучшается общее состояние больного. Наличие субфебрильной температуры и умеренно ускоренной РОЭ не является противопоказанием к занятиям. По мере повышения двигательной активности больного в них включаются кроме гимнастических упражнений лечебная ходьба, прогулки, элементы спорта. При остро протекающем полиартрите в первые дни занятий преимущественно выполняются упражнения общетонизирующего характера из исходных положений лежа и сидя с использованием движений в здоровых и малопораженных суставах. Если реакция на занятия удовлетворительная (не обостряются боли, не повышается температура и т.п.), в движения вовлекаются более пораженные суставы. Применяются упражнения, в выполнении которых больному оказывают помощь. Упражнения во всех случаях не должны усиливать болей. Осторожно включаемые пассивные движения вначале выполняются с очень небольшой амплитудой, до появления болевых ощущений. В дальнейшем они могут выполняться более энергично. Допускаются умеренные болевые ощущения. Нагрузку следует давать дробными дозами за счет многократного выполнения физических упражнений на протяжении дня, увеличивать ее нужно постепенно увеличивая число повторений и амплитуду движений. При хроническом течении полиартрита методика лечебной физической культуры основана на более активных воздействиях на пораженные суставы. Если ограничение подвижности в суставах умеренное, преимущественно применяются активные движения. Пассивные движения и механотерапия назначаются для суставов со значительными нарушениями функции. Широко используются бытовые движения и упражнения с отягощениями (гимнастическими палками, гантелями, набивными мячами и др.). Если больные хорошо переносят нагрузки, назначаются упражнения в смешанных висах и упорах, подвижные игры, ходьба. При туберкулезном артрите возможна активизация процесса под влиянием занятий лечебной физической культурой. Поэтому вовлекать в движение больной сустав следует с достаточной осторожностью. При обострении процесса (усилении болей, увеличении объема сустава и т.д.) занятия должны быть отменены. Если желаемым исходом лечения является формирование анкилоза ив связи с этим конечность иммобилизована гипсовой повязкой, используются статические напряжения мышц под повязкой для стимуляции развития костной мозоли, поддержания питания и тонуса мышц. При сформировавшемся анкилозе необходимо создание компенсаторных движений. Артритические заболевания позвоночника связаны с наибольшими трудностями в подборе упражнений и методике их проведения. Особенно это относится к анкилозирующему спондилоартриту. Основные задачи лечебной гимнастики при такого рода заболеваниях сводятся к замедлению процессов анкилозирования, увеличению подвижности в анкилозирующихся суставах и формированию различных компенсаторных движений на фоне общеоздоровительного влияния занятий. Для получения положительного эффекта нагрузка в упражнениях должна быть достаточно большой. Сказанное можно проиллюстрировать примерным занятием в условиях поликлиники с больными болезнью Бехтерева. Вводная часть Построение. Ходьба на носках: руки на затылок, вверх, перед грудью, в стороны, рывки руками назад, хлопки над головой и за спиной (по сигналам). Обычная ходьба с широким размахом рук. Основная часть 1. И.п. - ноги на ширине плеч, руки на затылок, пальцы переплетены. Потягивание, руки вверх. 8-10 раз. Темп медленный. 2. И.п. - ноги на ширине плеч. Приседание со сведением коленей, руки вперед. 5-6 раз. Темп средний. 3. И.п. - основная стойка. Наклон вперед с попыткой захватить руками голени сзади. 6-8 раз. Темп медленный. 4. И.п. - руки вверх. Приседание с возможно полным расслаблением мышц рук, туловища и ног. 3-4 раза. 5. И.п. - руки в стороны. Круговые движения руками вверх, назад, вниз, вперед. 12-16 раз. Темп средний. И. п. - руки вверх. Свободное «падение» расслабленных рук. 6-8 раз. И.п. - руки на затылок, пальцы переплетены. Выпад в сторону. Пружинистые наклоны туловища в противоположную сторону. 6-8 раз. Темп медленный. Имитация движений косца. По 8-12 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание диафрагмальное, грудное и смешанное. 5-6 раз. И.п. - ноги на ширине плеч, стоя спиной к гимнастической стенке на расстоянии полшага. Захват рейки поднятыми вверх руками. Напряженное прогибание, поднимаясь на носки. 6-8 раз. Темп медленный. И.п. - вис на гимнастической стенке лицом к ней. Прогибание назад. 4-5 раз. Темп медленный. И.п. - стоя спиной к гимнастической стенке. Захват рейки на уровне таза. Полуприседание с последующим прогибанием. 5-6 раз. Темп медленный. И.п. - стоя лицом к гимнастической стенке на расстоянии шага, одна нога закреплена на 3-4-й рейке. Повороты туловища с помощью соупражняющегося (стоит сзади и держит за сгибы локтей). 5-6 раз в каждую сторону. Темп медленный. И. п. - стоя боком к гимнастической стенке на расстоянии шага, нога на 3-4-й рейке, руки вверх с набивным мячом (вес 1-2 кг). Наклон в сторону стенки. По 4-6 раз. Темп медленный. И.п. - ноги на ширине плеч. Подбрасывание набивного мяча (вес до кг), вверх. 10-12 раз. И.п. - ноги на ширине плеч. Броски набивного мяча (вес до 2 кг) через голову. 10-12 раз. И.п. - стоя друг против друга на расстоянии 3-4 м. Одновременные броски набивных мячей друг другу снизу и от плеча. По 10-12 раз. Игра «Мяч по кругу». 5-6 мин. Эстафета с передачей набивных мячей над головой и под ногами. Заключительная часть Ходьба: обычная, на носках, с подниманием рук в стороны и вверх. Физические упражнения и методика их применения при артрозах подбираются в зависимости от сохранившихся активных движений, в пораженном суставе, выполняемых в «разгрузке» и в облегченных исходных положениях. Широко применяются прикладно-бытовые движения и их элементы. При резко выраженной тугоподвижности в суставах и фиброзных анкилозах на первых этапах занятий лечебной физической культурой используются пассивные движения и элементы механотерапии. Противопоказаны упражнения с насильственными редрессациями, сопровождающимися значительными болями, так как при этом формируются болевые рефлекторные контрактуры, усугубляющие нарушения трофики в суставе. Допустимы лишь умеренные болевые ощущения. При далеко зашедших нарушениях следует формировать заместительные движения. Методика лечебной физической культуры при артрозах имеет ряд особенностей, зависящих от формы, течения и локализации заболевания. При первичном деформирующем остеоартрозе ухудшение функции не является основанием для отмены лечебной физической культуры. Если сформированная у больного компенсация не может быть использована в связи с усилением болей и уменьшением амплитуды движений, должна быть создана новая компенсация. При нарушениях опороспособности больного следует обучить пользованию при ходьбе одной или двумя тростями или костылями. В случае оперативного лечения заниматься лечебной физической культурой необходимо как в предоперационном периоде, так и после операции (см. стр. 290). При вторичном деформирующем остеоартрозе следует добиваться сохранения с помощью физических упражнений полноценной функции суставов или сформированных компенсаций - на возможно более длительный срок. Методика занятий должна обеспечивать увеличение амплитуды движений, силы мышц, производящих движение, и формирование «мышечного корсета» пораженной конечности. Нагрузка в упражнениях должна быть околопредельной. При межпозвонковом остеохондрозе, деформирующем спондилозе и спондилоартрозе цель занятий лечебной физической культурой - сохранение движений, формирование «мышечного корсета», поддержание полноценной осанки. Занятия проводятся по методике, используемой при переломах позвоночника (см. стр. 317). Особенно важно оптимально сочетать в упражнениях полную разгрузку (в исходном положении лежа) с частичной разгрузкой (в упоре стоя на коленях, в смешанных висах) и с полной нагрузкой (в исходных положениях стоя, сидя). Очень существенно при комплексном лечении больных этими заболеваниями сочетать вытяжение и лечебное плавание с выполнением гимнастических упражнений. При этом необходимо учитывать следующее. В фазе выраженных проявлений заболевания при постельном режиме: - вытяжение должно предшествовать применению гимнастических упражнений; - гимнастические упражнения, используемые после вытяжения, должны содействовать максимальному улучшению кровоснабжения в пораженной зоне, выполняться в условиях полной разгрузки (лежа, в упоре стоя на коленях) и способствовать формированию «мышечного корсета»; - гимнастические упражнения могут быть заменены лечебным плаванием; - осевые нагрузки (положение стоя, ходьба) противопоказаны (больного после занятий следует доставлять в палату на носилках или на каталке). В фазе стихающих болей при палатном режиме: - вытяжение должно предшествовать применению гимнастических упражнений или лечебного плавания; целесообразно в конце вытяжения сочетать его с простейшими гимнастическими упражнениями; вытяжение в воде надо завершать лечебным плаванием или выполнением упражнений в воде; - гимнастические упражнения после вытяжения необходимо выполнять при чередовании разгрузки и полной осевой нагрузки (за счет исходных положений); особое внимание следует уделять формированию «мышечного корсета»; - больному после занятий разрешается самостоятельно возвращаться в палату. В фазе ликвидации болей при предстоящей выписке из стационара или при амбулаторном лечении: вытяжение целесообразно сочетать с простейшими гимнастическими упражнениями; вытяжение в воде следует завершать лечебным плаванием или выполнением упражнений в воде; при выполнении гимнастических упражнений после вытяжения необходимо чередовать разгрузку с частичной разгрузкой и с дополнительной нагрузкой (за счет изменения исходных положений); упражнения должны обеспечивать создание «мышечного корсета», полноценную осанку и хорошую подвижность позвоночника. ^ по классификации 1971 года относятся врожденные заболевания, опухоли суставов и психогенные артропатии. В отдельную группу выделяются травмы суставов. Лечебная физическая культура при особых формах заболеваний суставов, а также при заболеваниях, обусловленных причинами, не отмеченными выше, используется в соответствии с их клиническими проявлениями. Применение лечебной физической культуры при травматических артритах см. в главе XXI. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям