Учебник по лечебной физической культуре написан применительно к программе подготовки инструкторов (методистов) по лечебной физической культуре для медицинской службы гражданской обороны СССР.
|
|
Скачать 7.34 Mb.
|
^ Клинико-физиологические обоснования При травматической болезни повреждения костей (переломы, трещины) могут сочетаться с нарушением целости кожных покровов, прилегающих мягких тканей, сосудов и нервов (открытые переломы) или кожа может оставаться неповрежденной (закрытые переломы). В условиях войны большинство переломов открытые. Они всегда инфицированы. Под действием сил, вызвавших перелом, и последующей тяги мышц костные отломки часто смещаются. При незначительных повреждениях мягких тканей и надкостницы смещения концов сломанной кости может не произойти (поднадкостничные переломы). Переломы могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, раздробленными. При взаимном внедрении в зоне перелома сломанных трабекул в костях, имеющих спонгиозное строение (в позвонках, пяточных костях и в эпифизах длинных трубчатых костей), переломы называются компрессионными. Переломы, при которых конец одного отлома кости внедряется в конец другого и происходит их фиксация, называются сколоченными (вколоченными). Течение открытых переломов часто осложняется нагноением. При вовлечении в этот процесс поврежденных сосудов на концах костных отломков развивается раневой остеомиелит или остит. Основная задача лечения переломов - восстановление анатомической формы и функции поврежденного сегмента тела. При закрытых переломах в этих целях вначале чаще всего сопоставляют отломки (репозиция перелома) под наркозом или местным обезболиванием и накладывают гипсовую повязку. При большом смещении отломков, когда невозможно удержать их после репозиции, и по другим показаниям применяется вытяжение за металлическую спицу, проведенную через конец дистального отломка кости, или с помощью липкого пластыря (рис. 36). Следует отличать фазу вытяжения, применяемого для постепенной репозиции перелома (корригирующее вытяжение), и фазу вытяжения, имеющего целью предупреждение повторного смещения отломков (фиксирующее вытяжение). Последнее применяется на срок формирования костной мозоли или до замены вытяжения гипсовой повязкой. Вколоченные (сколоченные) переломы при благоприятном стоянии отломков не подлежат репозиции. Часть их не требует также иммобилизации. При лечении переломов может быть использовано оперативное вмешательство, в процессе которого производится репозиция, а для удержания отломков применяются металлические и костные штифты, гвозди, пластины, болты, винты, проволока, а также шелковые, кетгутовые, капроновые и другие нити (рис. 37). Оперативное вмешательство чаще всего завершается наложением гипсовой повязки, фиксирующей не менее двух (выше- и нижележащего) суставов. Объединяющим репозицию и фиксацию является остеосинтез с помощью специальных аппаратов - чрезкостного репозиционно-фиксационно-компрессионного аппарата Илизарова, погружного внутрикостного фиксатора Фишкина и др. При открытых переломах вначале производится хирургическая обработка поврежденных мягких тканей и костной раны, а также репозиция и гипсовая иммобилизация с вытяжением или остеосинтезом. Металлический остеосинтез и другие методы оперативного лечения применяются также и при плохо срастающихся переломах и при образовании ложных суставов. Для исправления деформаций костей при неправильно сросшихся переломах и деформаций другого происхождения применяется оперативное вмешательство в форме остеотомии - косых, клиновидных, серповидных и др. (рис. 38). После остеотомии концы отломков сопоставляются в нужных положениях, накладываются гипсовые повязки, применяется вытяжение или аппараты Илизарова и др. При осложненном течении переломов и различного рода заболеваниях костей (при остеомиелитах, опухолях и т.п.) оперативно иссекаются (резецируются) отдельные участки измененной кости. Нередко резекция сочетается с замещением образовавшегося дефекта костными трансплантатами (костная пластика). Лечение травматической болезни после репозиции и фиксации переломов и оперативных вмешательств на костях направлено прежде всего на стимуляцию процессов костеобразования и заживления поврежденных мягких тканей, на замедление процессов формирования контрактур и атрофии тканей поврежденного сегмента, на уменьшение неблагоприятного воздействия гиподинамии и других общих проявлений болезни. В завершающем периоде лечения обеспечивается формирование полноценной структуры кости на месте перелома, восстановление подвижности в суставах, силы мышц, координации движений и двигательных актов с участием поврежденного сегмента тела. В процессе лечения травматической болезни после репозиции и фиксации переломов или оперативных вмешательств на костях большое значение имеет формирование костной мозоли. Непосредственно после травмы между концами отломков образуется кровяной сгусток. В ближайшие часы наблюдается прорастание в него вновь формирующихся капилляров. Затем начинается рассасывание сгустка, на месте которого образуется ткань зародышевого типа. У концов костных отломков она вскоре превращается в остеоидную ткань, в остальных участках - в хондроидную. Почти одновременно по ходу проросших капилляров начинается частичный распад хрящевых клеток хондроидной ткани, кальцинация мозоли и проникновение в нее клеток, рассасывающих костную ткань (остеобластов), и клеток, обеспечивающих формирование костной мозоли (остеокластов). Остеокласты затем преформируются в звездчатые клетки компактного костного вещества. Остеобласты, энергично разрушая первичную мозоль, образуют в окружности капилляров костномозговые полости. Мозоль превращается в спонгиозную. В межклеточном веществе развиваются костные перекладины. На месте постепенно разрушающихся хрящевых участков мозоли создается остеоидная ткань, которая затем оссифицируется. Тканевые элементы костной мозоли, которые не отвечают статико-динамическим нагрузкам, рассасываются. Процесс завершается приспособлением структуры костной мозоли к функциональным требованиям. Во всех стадиях регенерации кости большое значение имеет полноценное кровоснабжение области перелома. Оно осуществляется по преимуществу из окружающих мышц, поэтому очень важно постоянное улучшение их васкуляризации. Крайне существенно наличие должного тонуса мышц, окружающих перелом, поскольку при этом сохраняется постоянное взаимодавление костных отломков, стимулирующее костеобразование. Значительная травматизация и частичная гибель надкостницы ухудшают процессы образования костной мозоли. Регенерация при компрессионных и вколоченных переломах протекает несколько медленнее, чем при переломах со смещением, поскольку формированию костной мозоли должно предшествовать рассасывание поврежденных при компрессии или вколоченных трабекул. Существенно влияют на формирование костной мозоли механические воздействия: давление, растяжение и трение. Оптимальное взаимодавление костных отломков при их плотном соприкосновении ускоряет все процессы. При неравномерном давлении образование костной мозоли в одних участках перелома идет быстрее, чем в других. Могут развиться вторичные деформации даже при вполне удовлетворительной фиксации отломков. Постоянное трение и взаимосмещение неплотно прилегающих отломков способствуют образованию фиброзно-хрящевого сращения и задерживают его перестройку в костную мозоль. Отсутствие взаимодавления и трения при наличии подвижности отломков ведет к образованию рубцовой спайки. При нарушениях процесса образования костной мозоли полноценного восстановления целости кости не происходит. На месте перелома может сформироваться фиброзная спайка или ложный сустав. Функция пострадавшего сегмента тела резко нарушается. Формирование костной мозоли при оперативных вмешательствах на костях (за исключением остеотомии) имеет существенные особенности. При введении металлического или костного гвоздя в костномозговой канал развитие костной мозоли замедляется. При открытом способе введения гвоздя и дополнительном повреждении в связи с этим надкостницы развивается массивная, губчатого типа периостальная мозоль. Она формируется преимущественно на той стороне кости, где надкостница была повреждена. Завершение процесса формирования костной мозоли задерживается. Гвоздь, пластинка, винт, введенные в кость, вначале могут стимулировать процессы костеобразования. Длительное пребывание в тканях гвоздя или других металлических предметов приводит к рассасыванию кости вокруг них. При этом утрачивается обеспечиваемая ими фиксация. При полноценной репозиции, фиксации и оптимальном взаимодавлений костных отломков формирование костной мозоли может протекать, минуя хрящевую и хондроидную стадии, в форме первичного костного сращения. Сроки формирования мозоли в таком случае укорачиваются. Сращение кости по типу первичной костной мозоли, в частности, наблюдается при применении компрессионного остеосинтеза с помощью аппаратов Илизарова и др. ^ При переломах и операциях на костях в первый период занятий лечебной физической культурой на фоне общетонизирующих упражнений используются упражнения, вовлекающие в движение все неповрежденные сегменты и неиммобилизованные суставы травмированной конечности. Эти упражнения применяются при условии, если они не нарушат наложенного вытяжения или не вызовут смещения отломков в гипсовой повязке, плохо фиксирующей конечность после спавшего отека и т.д. Статические напряжения мышц в области повреждения (под гипсом или при вытяжении) и движения в иммобилизованных гипсовой повязкой суставах включаются при хорошем и удовлетворительном стоянии отломков и полноценной фиксации перелома. При открытых переломах с повреждением мягких тканей упражнения подбираются в зависимости от степени заживления раны. В этот период проводится обучение компенсаторным навыкам в пределах, допускаемых клиническими данными (повороты в кровати при наложенной гипсовой повязке, приподнимание таза и т.д.). Упражнения выполняются с малой или средней нагрузкой (в зависимости от общих и местных проявлений травматической болезни). ^ особое внимание уделяется стимуляции процессов регенерации и профилактике вторичных изменений в поврежденных органах. Эти задачи решаются за счет статического напряжения мышц, активных движений поврежденным сегментом и участия его в бытовых движениях (ходьба с костылями, еда поврежденной конечностью и т.д.). Подбор и методика упражнений определяются клиническими данными (характер перелома, стояние отломков, полноценность фиксации при остеосинтезе, течение процесса костеобразования) и методикой лечения (гипсовая иммобилизация, вытяжение, съемная повязка и т.п.). С особой осторожностью применяются упражнения, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на процессы регенерации (нагрузка не по длинной оси конечности и нагрузка «на излом»). Большое внимание уделяется предупреждению приращения мышц к костям в области перелома. В этих целях начинают рано использовать напряжение мышц под гипсом в области перелома и включать поврежденный сегмент в активные движения с большой амплитудой. Так же как и в первом периоде, при открытых переломах подбор упражнений определяется в первую очередь степенью заживления раны. Для воздействия на общие проявления травматической болезни выполняют упражнения с нагрузкой умеренной и большой мощности (величина нагрузки определяется характером проявлений болезни, локализацией перелома, а также ходом процессов регенерации). ^ стимуляция процессов регенерации должна обеспечить завершение формирования костной мозоли полноценной структуры или вторичную ее перестройку (например, после снятия вытяжения, при ходьбе после перелома обеих костей голени, при осевой нагрузке после костного остеосинтеза и т.п.). Одновременно ликвидируются вторичные изменения и нарушения функции поврежденного сегмента. Это обеспечивается с помощью методики, которую применяют при повреждении мягких тканей. С особой осторожностью следует применять упражнения, восстанавливающие подвижность в суставах при замедленно протекающем формировании костной мозоли. При артрогенных контрактурах используются в комплексе активные и пассивные движения. Роль пассивных движений тем больше, чем значительнее ограничение движений и чем слабее мышцы, производящие движения. Восстановление адаптации к производственно-бытовым нагрузкам осуществляется при тщательном учете влияния применяемых упражнений на процессы костеобразования и ликвидацию остаточных нарушений функции поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата. ^ Клинико-физиологические обоснования Травматическая болезнь может развиться при самых различных повреждениях суставов. Могут иметь место: ушибы и ранения окружающих сустав (периартикулярных) тканей; надрывы и разрывы связок (внесуставных и внутрисуставных); закрытые и открытые вывихи суставов (взаимосмещение концов костей, составляющих сустав, сопровождающееся разрывом сумки и связочного аппарата, а при открытых вывихах, кроме того, разрывом периартикулярных тканей и покрывающей сустав кожи), разрывы и вывихи менисков; открытые и закрытые внутрисуставные переломы и пероломо-вывихи; проникающие ранения суставов (чаще всего огнестрельные). При консервативном лечении повреждений суставов наиболее широко применяется иммобилизация и физиотерапия. При растяжении и надрывах связок, а также при незначительных травмах периартикулярных тканей лечение слагается из кратковременной иммобилизации пораженного сустава и физиотерапии, способствующей быстрейшему рассасыванию кровоизлияния в мягких тканях и в полости сустава. При разрывах связок необходимо их сшивание или пластическое замещение (трансплантатами из сухожилий или фасций, шелковыми, лавсановыми и из другого материала шнурами и нитями). При повреждениях менисков производится их иссечение (менискэктомия) или резекция оторвавшейся части мениска. После вправления вывихов суставов применяется иммобилизация на период образования рубцовой ткани в участках повреждения сумки сустава и связочного аппарата. ^ без смещения отломков лечат гипсовыми повязками или различными шинами, косынками и мягкими повязками. Показано раннее применение лечебной физической культуры. Если при смещении отломков не удается произвести их бескровное вправление, это делают оперативным путем с последующей фиксацией (кетгутовыми швами, проволокой, металлическими и костными штифтами и др.). На все открытые повреждения суставов после тщательной хирургической обработки накладывают послойно глухие швы. При поздних сроках вмешательства, а также при большинстве повреждений военного времени кожу не зашивают. Повреждения суставов часто осложняются накоплением синовиальной жидкости при повышенной продукции ее синовиальной оболочкой (синовиитом) и скоплением в суставе изливающейся из поврежденных сосудов крови (гемартрозом). В таких случаях производится пункция сустава и отсасывание жидкости или крови с последующим введением противовоспалительных лекарственных веществ (гидрокортизона и др.). Наиболее тяжелым осложнением является нагноение сустава (гнойный артрит). Лечение его начинается с отсасывания гноя и введения в сустав больших доз антибиотиков. Если не удается быстро достигнуть успеха, сустав вскрывают. Если в процесс вовлекаются суставные концы костей, осуществляется резекция (опиливание суставных концов) сустава, а при бурно прогрессирующем нагноении, которое захватывает все ткани сустава (панартрит), - ампутация конечности. Из оперативных вмешательств на суставах следует отметить иссечение синовиальной оболочки при хронических синовиитах и удаление суставных мышей. Оперативное восстановление подвижности в суставе (артропластика - рис. 39) производится при фиброзных и костных анкилозах. Операции, выключающие подвижность в суставе (артродезы и резекции), проводятся при разболтанности, тяжелых деформациях суставов и при резко нарушающих функцию артрозах. ^ имеют свои особенности. Формирование костной мозоли при внутрисуставных переломах затруднено в силу ряда причин. Кровяной сгусток между отломками при наличии синовиальной жидкости образуется с большим трудом. Врастание капилляров в сгусток идет только со стороны проксимального отломка. Поскольку суставные концы костей лишены надкостницы, периостальная мозоль не образуется. Формирующаяся мозоль неустойчива к нагрузке. Ранняя интенсивная нагрузка может способствовать запустеванию сосудов и трансформации мозоли в рубцовую ткань. При повороте дистального отломка хрящевой поверхностью к плоскости перелома образование костной мозоли невозможно. Поврежденный суставной хрящ, представляющий собой бессосудистую ткань, замещается при регенерации волокнистым хрящом. В первые 6-7 суток в нем происходит распад тканевых элементов, пораженных некрозом. Со второй недели отмечается разрастание основного вещества хряща и образование фибрилл. Они частично замещают дефект, а в последующем трансформируются в волокнистый и гиалиновый хрящ. При дефекте хряща нарушается скольжение суставных поверхностей в отношении друг друга. В последующем в нем развиваются дегенеративные изменения. Процесс завершается формированием артроза (см. главу XV). Когда одна из суставных поверхностей в связи с травмой теряет хрящевой покров и приобретает шероховатую поверхность, суставной хрящ на неповрежденной поверхности подвергается при движениях разволокнению и частично гибнет. При оперативном удалении суставного хряща обнаженный эпифиз вначале покрывается грануляционной тканью, которая быстро трансформируется в хрящ со структурой, приспособленной к функции суставного хряща. При этом, однако, нередко отдельные участки хряща омертвляют. Кость под ними обнажается. В результате развивается артроз. На месте разрывов на поврежденных менисках образуются краевые рубцы. Разорванные части не срастаются. При удалении менисков их замещает выпячивание синовиальной оболочки, которая под влиянием движений постепенно трансформируется в соединительнотканный мениск. Функционально он достаточно полноценен. Если при менискэктомии не удаляют прилегающий к синовиальной оболочке край мениска, то регенерация осуществляется частично за его счет. После артропластик под влиянием функции происходит трансформация тканей; формируется суставная сумка с укрепляющими ее тяжами (замещающими связки), снабженная синовиальной оболочкой, и суставные хрящи волокнистой структуры. Лечебная иммобилизация, обеспечивая на необходимый срок неподвижность в суставе, позволяет во всех случаях напрягать мышцы под гипсом, выполнять различные движения больной конечностью, ходить с дозированной осевой нагрузкой. Эти функциональные воздействия способствуют улучшению процессов регенерации. Степень выраженности и обратимости изменений, вызываемых иммобилизацией, находится в прямой зависимости от ее длительности. Эти изменения меньше выражены при использовании лечебной физической культуры в период иммобилизации. ^ При травматической болезни, развивающейся после повреждения сустава, в первый период занятий на фоне общетонизирующего воздействия упражнений ведущей задачей является сохранение в пределах возможного подвижности в суставе. Применяются по преимуществу упражнения в положениях разгрузки, в том числе выполняемые под влиянием действия силы тяжести. Очень осторожно используются пассивные движения. При внутрисуставном переломе их назначают при хорошем стоянии или фиксации отломков или когда движение может улучшить стояние отломков, например при надмыщелковом (сгибательном или разгибательном) переломе плечевой кости. При резекции сустава или при раздробленном переломе, когда лучшим исходом является анкилозирование сустава, применяется методика, используемая при переломах костей на протяжении, и формируются компенсации, возмещающие выключение движений в анкилозированном сочленении. ^ основной задачей является восстановление активной подвижности в суставе. Для решения ее применяются гимнастические и прикладные упражнения, выполняемые с возрастающей нагрузкой, а также (в ограниченном числе) пассивные движения. Поврежденный сегмент постепенно включается в бытовое самообслуживание. При выполнении всех упражнений основное требование к методике - осторожное и медленно возрастающее взаимодавление суставных концов при сохранении возможно большей амплитуды движений и постепенное восстановление силы мышц, производящих движение в суставе. Задача третьего периода - стимулировать приспособление тканей сустава (костной мозоли, суставных хрящей, менисков и т.п.) к полноценной функции, восстановление силы окружающих сустав мышц и утраченных двигательных навыков. ^ лечебная гимнастика в первый период проводится по методике, используемой при иммобилизации. Во втором периоде основное внимание следует уделять укреплению мышц, окружающих поврежденный сустав (создание «мышечного корсета» сустава), в целях предотвращения его разболтанности и повторных (привычных) вывихов. Форсировать восстановление амплитуды движений в суставе не рекомендуется. В третьем периоде необходимо восстановить возможно большую амплитуду движений в суставе и полноценную функцию конечности, одновременно закрепляя эффект формирования «мышечного корсета». ^ сустава лечебная гимнастика начинается с 4-5-го дня при растяжениях и с 10-12-го дня при надрывах и разрывах связок (первый и второй периоды). Применяются активные движения в поврежденном суставе, выполняемые медленно и с небольшой амплитудой. Постепенно объем движений увеличивается. После иммобилизации, в третьем периоде, особое внимание следует уделять укреплению всех мышц, производящих движение в поврежденном суставе, не форсируя восстановление максимальной амплитуды движений. Необходимо обеспечить восстановление силы этих мышц и их способности к перенесению значительных статических напряжений. Сильные мышцы, укрепляющие сустав, предупреждают повторные растяжения. Если амплитуда движений в суставе осталась ограниченной, не следует злоупотреблять пассивными движениями на растягивание. ^ применяется комбинированная методика лечебной физической культуры (с учетом методик, применяемых при изолированных повреждениях сустава и мягких тканей). Ведущей является задача восстановления функции поврежденного сустава. ^ в первую очередь решается задача формирования полноценной костной мозоли, даже если при этом не будет восстановлена функция сустава. ^ ведущей задачей вначале является обеспечение сращения перелома, затем - восстановление в пределах возможного функции сустава на фоне стимуляции заживления раны мягких тканей. В большинстве таких случаев полноценного восстановления функции достичь не удается. Поэтому большое значение приобретает формирование полноценных компенсаций. ^ При повреждении костей и сочленений тазового кольца в той или иной мере нарушается способность сидеть и стоять. При повреждении мягких тканей в области таза страдают движения нижними конечностями и ходьба, в меньшей мере - опорная функция. Односторонние повреждения костей, мышц и связочного аппарата тазового кольца приводят к нарушению опоры на одноименную конечность; при двусторонних поражениях больной, как правило, стоять и ходить не может. ^ , исключают или ограничивают движения в суставе и опору на конечность. Повреждения мышц и связочно-сумочного аппарата сустава могут вызвать нарушения опороспособности и невозможность или ограничение активной и пассивной подвижности в нем. ^ при одновременном повреждении мышц передней и задней поверхности бедра на длительный срок лишают больного опороспособности, вызывают значительные ограничения движений в коленном суставе и несколько меньше в тазобедренном и голеностопном суставах и в суставах стопы. ^ преимущественно страдают движения в коленном суставе. Опороспособность нарушается в связи с тем, что трудно фиксировать коленный сустав в выпрямленном положении или при небольшом сгибании. Полноценная опорная функция нижней конечности возможна лишь при целости крестообразных, боковых и расположенных в капсуле коленного сустава связок. При разрыве боковых связок в положении стоя и во время ходьбы наблюдается пассивное отведение или приведение голени при разогнутом коленном суставе; при разрыве крестообразных связок возможно смещение голени по отношению к бедру: вперед - при разрыве передней связки и назад - при разрыве задней связки. Разрывы и растяжения связочного аппарата коленного сустава приводят к его разболтанности и резкому снижению опороспособности. У больных с повреждениями менисков ограничены сгибание и разгибание, ротационные движения голени и рессорная функция коленного сустава. Движение невозможно при смещении поврежденного мениска (полная блокада сустава). Чаще нарушается разгибание, сустав остается полусогнутым. Травмы периартикулярных тканей и сумки сустава сопровождаются контрактурами. ^ приводят к формированию контрактур и порочных положений голени и стопы. Опорная функция особенно страдает при переломах. Надрывы и разрывы связочного аппарата вызывают разболтанность сустава. Наружный свод стопы выполняет опорную функцию, внутренний - рессорную. Стопа и пальцы обеспечивают отталкивание тела при ходьбе, беге и прыжках. Повреждения мягких тканей и костей стопы затрудняют или исключают опору, резко отражаются на рессорной функции стопы. Повреждения костей и мягких тканей пальцев нарушают отталкивание. ^ и стопы нередко ведут к травматическому плоскостопию. При этом страдают опорная и рессорная функции конечности и механизм походки. Плоскостопие развивается и на здоровой конечности под влиянием длительной перегрузки ее при резко сниженной опороспособности поврежденной ноги. Ухудшение опороспособности вследствие разболтанности суставов, вызванной травмой его связочного аппарата, наблюдается при повреждении любого из крупных суставов нижних конечностей. Она может быть несколько увеличена за счет усилия мышц, фиксирующих сустав в положении, нужном для опоры. Сниженная рессорность конечности может быть частично замещена уступающей работой мышц. При травмах одной ноги увеличенную нагрузку несут не только мышцы стопы, голени, и бедра другой ноги, но и мышцы туловища и таза. ^ При лечении поэтому необходимо широко использовать общетонизирующее влияние физических упражнений, обращая внимание на профилактику застойных явлений в легких и усиление перистальтики кишечника, а также на формирование навыков в приеме пищи лежа, поднимании таза, поворотах на живот, переходе в положение сидя, вставании, ходьбе с костылями. Первые попытки вставать нередко вызывают головокружение, поэтому необходимо выполнять специальные упражнения, подготавливающие к переходу в положение стоя. Поскольку значительно увеличивается нагрузка на здоровую ногу, в период постельного режима следует выполнять упражнения в упорах этой ногой в доску, ящик и т.д., а также упражнения для мышц свода стопы. Пользование костылями требует укрепления мышц рук и пояса верхних конечностей. Необходима, кроме того,  систематическая тренировка аппарата равновесия. В процессе обучения ходьбе с костылями должны быть освоены правильная постановка костылей (нельзя «висеть» на них), механизм ходьбы и сформирована уверенность в движениях.Во время ходьбы, как правило, появляется отечность на больной конечности. В связи с этим необходимо постепенно восстанавливать адаптацию сосудистого аппарата пострадавшей конечности путем поднимания и опускания ноги в исходном положении лежа, а затем в положении стоя (вначале кратковременно). Целесообразно сочетать смену положений с движениями пальцев и в свободных суставах, с напряжением и расслаблением мышц под гипсом. Эту тренировку следует усиливать перед тем, как снять гипсовую повязку. Перечисленные упражнения наиболее эффективны, когда после освобождения от гипса на конечность накладывается на 12-14 дней цинк-желатиновая повязка (Уновская повязка), эластичный бинт или надевается эластичный чулок. При переломе костей голени и стопы к гипсовой повязке нередко крепят металлическое стремя. Это сохраняет подошвенную часть повязки при ходьбе, обеспечивает частичный перенос осевой нагрузки кверху от места перелома, позволяет раньше начать ходить, приступая на больную ногу, с костылями или тростью. Следует отметить, однако, что конечность, уже удлиненная гипсовой повязкой, еще больше удлиняется за счет стремени. При ходьбе больной вынужден отставлять ногу в сторону, нагружая внутреннюю часть свода стопы; ось нагрузки на конечность смещается внутрь; создаются условия для неравномерной оссификации костной мозоли; появляется опасность сращения перелома под углом. В связи с этим целесообразно надевать на здоровую ногу сандалий с подошвой из губчатой резины, пенопласта или другого подобного материала такой толщины, чтобы свободно опущенная больная нога в гипсе лишь касалась почвы. При укорочении поврежденной конечности в результате травмы необходимо после снятия гипса подкладывать косок или увеличивать высоту каблука в обуви. Это позволяет не хромать и не перегружать как больную, так и здоровую ногу при ходьбе. ^ Наиболее часто наблюдаются отведение и ротация поврежденной ноги кнаружи, перенесение опоры на внутренний свод стопы, постановка стопы только на носок или только на пятку без последующего переката на носок, на наружный свод стопы. Больную ногу обычно переносят по дуге (в сторону и вперед), одновременно поднимаясь на носок здоровой ноги (прыгающая походка). Фазность ходьбы нарушается: здоровую ногу приставляют к больной или, наоборот, укорачивается время заднего толчка и удлиняется безопорная фаза больной ноги и т.д. Полная осевая нагрузка на больную ногу вначале, как правило, невозможна. Разгрузка обеспечивается за счет ходьбы с костылями. Обучать правильному проносу и постановке больной ноги следует с момента перехода больного на костыли. Необходимо обратить при этом внимание на возможно раннее восстановление рессорной функции конечности, приучая соответствующие мышцы к «уступающей» работе. Для выявления величины допустимой осевой нагрузки определяется вес тела больного. Затем больной становится поврежденной ногой на площадку пружинных медицинских весов, а здоровой - на одинаковую по высоте деревянную подставку и переносит тяжесть тела на больную ногу до появления небольшой болезненности. Определяется, какой процент составляют полученные данные к общему весу больного; Величина нагрузки, рекомендуемая при ходьбе, исчисляется в процентах к весу тела больного. С учетом клинических данных (стояние отломков, сроки, прошедшие с момента перелома, ход процессов костеобразования по данным рентгенографии, качество гипсовой повязки, и др.) она снижается по сравнению с данными, полученными при пробе. Когда данные пробы достигают веса больного (перед снятием повязки или при ходьбе без нее), назначают нагрузку, превышающую 100% веса за счет ходьбы с грузом или ускорения темпа ходьбы. При весе тела 60 кг, при темпе 60 шагов в минуту давление равно 65,7 кг; при том же весе и 90 шагах - 72,8 кг, при 120 шагах - 82,8 кг (Н.А. Бернштейн). Безболезненная ходьба в быстром темпе определяет возможность перехода к бегу и использованию элементов спорта. Занятия при травмах нижней конечности проводятся в форме лечебной и гигиенической гимнастики, самостоятельно выполняемых заданий, прогулок, а в последующем - прикладных и спортивных упражнений. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям